FICHE D’INSCRIPTION 2011/2012 Réinscription : OUI / NON

NOM : _______________________________________________

Prénom : ________________________________________________

Date de Naissance : ___________________________ Genre : Féminin Masculin

Adresse : _________________________________________________________

Code Postal : ____________ Ville : ___________________________________

Profession (père) : _______________________ Profession (mère) : ________________________

Tél. domicile : ___/___/___/___/___ Tél. portable : ___/___/___/___/___

Autre contact (M, Mme, Mlle ____________________ Tél. : ___/___/___/___/___

Adresse mail : _____________________________________ @_________________________ (*)

(*) Adresse mail : Ecrire lisiblement SVP !

Certificat médical : Photo : (1 photo identité couleur et de bonne qualité)

2 enveloppes timbrées (à l’adresse des parents) si adresse mail

3 enveloppes timbrées (à l’adresse des parents) si adresse mail non connue

J’autorise n’autorise pas le responsable de l’Intrépide encadrant mon enfant à prendre toute disposition qui nécessiterait

une urgence lors des compétitions, lors des entraînements, lors des déplacements pour les activités du club

Nom du médecin traitant : ____________________________ Tél. ___/___/___/___/___

J’autorise n’autorise pas l’utilisation des images (photos, vidéos) de mon enfant pour tous les supports médiatiques en

rapport avec le club (presse, panneau d’affichage, site Internet http://tonyxtra.wix.com/intrepide-carvinoise

J’autorise n’autorise pas mon enfant à sortir seul (e) à la fin de la séance (heure de sortie des vestiaires).

Personnes autorisées à venir rechercher l’enfant : ____________________________________________________

Cotisation à compléter (conditions : lors de paiement échelonné) - tous les chèques sont à remettre au club, datés du jour de l’émission

Saison

2011/2012

ESPECES =

1 seul paiement

CHEQUES =

1, 2, 3,4, … ou 10

autorisés sans conditions

de

revenus

Cotisation Espèce ou Chèque n°_______________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________

Baby : 95 €

Ecole de gym

loisirs :

125 €

Compétition :

145 €

Tee-shirt

Intrépide:

__ * 10€

Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________

Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________

Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________

Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________

Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________

Joindre

tous les

cheques

lors du

dépôt

du

dossier

à l’ordre de

l’INTREPIDE

Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________

Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________

Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________

Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________

Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____Montant : ________

Total cotisation : _________ € (réduction de 10% pour le 2ème

adhérent, 15% pour le 3ème

adhérent)

Je prends note que ma cotisation sera tenue pour acquise après une séance de cours

Par ailleurs, la cotisation peut-être réglée en 1, 2,3 … ou 10 mensualités maximum

la cotisation ne pourra en aucun cas être remboursée pour quel que motif que ce soit

.Je déclare avoir pris connaissance du règlement saison 2011- 2012 (soit par mail ou au moyen de l’affichage dans la salle).

Fait à Carvin le :.... /…../201…

Signature du Responsable légal de l’enfant (précédée de la mention « Lu et approuvé »)