DOSSIER D’INSCRIPTION

Réunion infos/inscRiptions :

Vendredi 19 AVRiL 2013

centre socio-culturel - salle Atlantide

LA poMMERAYE

n 18 h - 18 h 30 : Même pas cap/Caisses à savon/

St Flo express

n 18 h 30 - 19 h : Sports mécaniques/Noirmoutier/

Paris

n 19 h - 19 h 30 : Royan/Franco-marocain/Top Resto

n 19 h 30 - 20 h : Estifoot/Aurillac/Photo Breizh

Contact/inscriptions : Centre Social Val’MaugesPlace du Bourg Davy - BP20026 - 49620 LA POMMERAYETél. 02 41 77 74 29 - Mail : val.mauges@wanadoo.fr www.valmauges.centresocial.org

D’autres documents vous seront demandés courant juin (brevet de natation, attestation médicale, ...)

11-18 ans

Animations jeunesse- canton de St Florent le Vieil -

anim

ations jeunesse ***** cam

ps été 2012 ***** canton de St Florent le V

ieil *

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****

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CAmPS été 2013

comment s’inscrire ?Rendez-vous le 19 avril avec :

- le bulletin d’inscription ainsi que la fiche sanitaire complétés et signés- la totalité du règlement (possibilité de faire plusieurs chèques)- un justificatif de quotient familial (si celui-ci est inférieur à 990)

Adhésion obligatoire au Centre Socialo Je joins mon règlement de 8 €o Je suis déjà adhérent pour la saison 2012/2013 (du 1/09/12 au 31/08/13) et précise

le numéro figurant sur ma carte.............

BULLETIN D’INSCRIPTION - CAmPS ÉTÉ 20131. EnfAntNom ....................................................................... Prénom ....................................................................Date de naissance................................................. Garçon o Fille o s’inscrit au(x) camp(s) suivant(s) :

o Sports mécaniques o Royan o Noirmoutier o Même pas cap’ o Paris o Caisses à savon o Echange franco-marocain o Estifoot o Top resto Bretagne o Aurillac o St Flo express o Photo Breizh

2. REsponsABLE DE L’EnfAntNom Prénom ............................................................................................................................................

Adresse complète ....................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

Tél. fixe .......................................... Portable ..............................................................

E-mail .....................................................................................................................................................

3. coÛt Du séJouRQuotient familial :................................................... (avec justificatif si quotient < à 990) N° allocataire CAF :................................................ N° allocataire MSA :..............................................

L’inscription ne sera

définitive qu’avec ce

document accompagné

du réglement total

(possibilité de régler

en 2 ou 3 fois)

Date : ................................. Signature :

Merci d’entourer le montant correspondant :

MontAnt totAL : ................... €

Canton Hors canton

0/500 501/720 721/990 > 991 0/500 501/720 721/990 > 991

Même pas cap 50 55 60 65 60 65 70 75

Echange franco-marocain60 66 72 78 72 78 84 90

Estifoot

St Flo express70 77 84 91 84 91 98 105

Caisses à savon

Noirmoutier

130 143 156 169 156 169 182 195Top Resto Bretagne

Photo Breizh

Sports mécaniques

185 204 222 241 222 241 259 278Paris

Aurillac

Royan 250 275 300 325 300 325 350 375

ficHE sAnitAiRELes fiches sont valables du 1er septembre au 30 août de l’année suivante.

1. EnfAntNom ....................................................................... Prénom ....................................................................

Date de naissance ........................................... Garçon o Fille o

2. REsponsABLE DE L’EnfAntNom Prénom ...........................................................................................................................................

Adresse complète ....................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

Tél. fixe .......................................... Portable ..............................................................

E-mail ...............................................................

3. VAccinAtions

Vaccins obligatoires Dates des derniers rappels

Vaccins recommandés Dates

Diphtérie Hépatite B

Tétanos ROR

Poliomyélite Coqueluche

ou DT Polio Autres (préciser)

ou Tétracoq

BCG

4. REnsEiGnEMEnts MéDicAuX DE L’EnfAnt

. L’enfant suit-il un traitement médical ? OUI o NON o

(si oui, joindre une ordonnance récente des médicaments correspondants)

. L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ? (les entourer)

rubéole - varicelle - angine - rhumatisme articulaire aigu - scarlatine - coqueluche - otite

rougeole - oreillons

. Allergies

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

Madame, Monsieur ........................................................ père, mère ou tuteur légal de l’enfant :

w AUTORISE L’ANIMATEUR / RESPONSABLE DU SÉJOUR, DE L’ACTIVITÉ :

- à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation,

intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de mon enfant

(déclarant exacts les renseignements portés sur la fiche sanitaire)

- à photographier ou filmer librement mon enfant dans le cadre des activités (photos ou films qui peuvent être diffusés sur le blog jeunesse - presse - bilans d’été ...)

w AUTORISE MON ENFANT :

- à participer aux rencontres et activités jeunesses encadrées par les animateurs du

Centre Social Val’Mauges.

- à se déplacer dans les véhicules du Centre Social dans le cadre des activités

encadrées par les animateurs jeunesse.

- à circuler librement ou à effectuer certaines activités en autonomie sans la présence

des animateurs lors de certains temps d’animations spécifiques et sous certaines

conditions :

- groupe de 3 jeunes minimum

- connaissance ou repérage des lieux - horaire de rendez-vous - numéro de téléphone des animateurs

Fait à ................................... ......... ........ Le ...............................

SIGNATURE (S) :

Difficultés de santé particulières et précautions à prendre :

.................................................................................................................................................................................... ....

......................................................................................................................................................................... ...............

......................................................................................................................................................................... ...............

Recommandations utiles des parents (lunettes, lentilles, prothèses auditives ou dentaires, etc) :

.................................................................................................................................................................................... ....

......................................................................................................................................................................... ...............

......................................................................................................................................................................... ...............

AutoRisAtion pAREntALE