Bulletin d’inscriptionGarderie Trail du Val de Loue 2013

Renseignements sur la familleNOM :…………………………………………… PRENOM :…………………………………

ADRESSE :………………………………………………………………………………………………………………

CODE POSTAL :…………………… COMMUNE ……………….........……………………

Tel fixe : …………………………………………….

Tel portable :…………………………………….

Profession mère :……………………………………………………….Tel prof. :…………….....

Profession père :…………….............................…………………… Tel prof. …………....……

Déclare inscrire mon enfant :

NOM :…………………………………… PRENOM :………………………..

Né(e) le :……………………………………………

A la garderie mise en place durant le Trail du Val de Loue le 17 mars 2013 en partenariat entre les Francas et le Trail Club du Val de LoueAutorise tout médecin à pratiquer tout traitement ou intervention en cas d’urgence

J’autorise les personnes suivantes à venir chercher mon enfant :• ……………………………………………………………………………….• ……………………………………………………………………………

Le………………………………….. Signature (lu et approuvé)