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FICHE INSCRIPTIONFICHE INSCRIPTIONSaison 2013 / 2014Saison 2013 / 2014
NOM / FAMILLE NOM / FAMILLE : _________________________________________________Nationalité :_____________________________ Sexe Type d’adhésionPrénom :_________________________________ Né le :___________ M / F Loisirs / Cours Prénom :_________________________________ Né le :___________ M / F Loisirs / Cours
Prénom :_________________________________ Né le :___________ M / F Loisirs / Cours
Adresse : _____________________________________________________________________________________
Tél / Mobile: _____________________________________Mail : _________________________________________
Saison 2012/2013 ; étiez vous inscrit dans un autre club ? Si oui lequel ? ___________________________________
Classement FFT actuel : Meilleur classement obtenu :
Carte d’accès n° (6 PREMIERS chiffres) : _________________
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Je soussigné(s) …………………………………..…………………………………….agissant en qualité de représentant légal
de………………………………………………………………………. :
-Reconnaît que l’adhésion au Tennis Club de Courdimanche entraîne l’acceptation de son règlement intérieur et des règlements de la Fédération française de Tennis (FFT),
-Atteste être en possession d’un certificat médical (datant de moins de 1 an) de non contre-indication à la pratique du tennis, y compris en compétition, et m’engage à remettre une copie au club au premier cours.
-M’engage, en cas d’inscription à des compétitions de la/des personnes, objet(s) de la présente fiche, à me rendre disponible pour les déplacements en dehors de Courdimanche et selon les besoins du club,
-Autorise le TC Courdimanche, pour sa communication interne et/ou externe, à utiliser, pour la saison 2013/2014, l’image de la/des personnes, objet(s) de la présente fiche, et cela pour tout type de support (notamment le site internet du club),L’adhésion au club entraîne de facto l’adhésion du membre à la FFT dont ses organes déconcentrés ligues et comités départementaux.Le club et la FFT pourront être amenés à utiliser vos données personnelles (notamment l’adresse électronique) à des finalités fédérales (notamment l’envoi de l’attestation de licence). A cette fin, les informations collectées seront susceptibles de donner lieu à un traitement informatique par le club et la FFT.Par ailleurs, acceptez-vous de recevoir des propositions commerciales de la part de la FFT (billetteries pour Roland-Garros…) et de ses partenaires : ( ) oui ( ) non
En tout état de cause, conformément à l’article 39 de la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant. Pour l’exercice de ces droits, vous êtes invité à vous adresser :-Au club : Alexandra Bibard, [email protected] à la FFT : service « organisation et systèmes d’information », [email protected] / 2, avenue Gordon-Bennett, 75016 Paris.
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement de vos données. Pour toutes informations sur la protection des données individuelles, veuillez consulter le site de la Cnil (www.cnil.fr).
Date : ……………………….. Signature du membre (ou de son représentant légal pour un mineur):
N / R
ADHESION TENNIS LOISIRS (ADHESION TENNIS LOISIRS (dont licence) Obligatoire pour les coursAdulte Courdimanche………………………………………………………… 110 € ______Adulte parent mini tennis **…………………………………………………… 45 € ______Enfant né en 2008/2009/2010.................................................................... 40 € ______Enfant né entre 2007 et 2003 …………………………………………………. 60 € ______Jeune né entre 2002 et 1996 ………………………………………………….. 75 € ______Etudiant Courdimanche…………………………………………………………. 85 € ______------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Adulte / Jeune hors commune…………………………….Supplément 15 €/personne _____________________________________________________________________________________Remises sur CotisationsRemises sur Cotisations : -20 € à partir du 2ème inscrits, -40 € à partir du 3ème inscrits et -60 € à partir du 4ème inscrits ……………………………………………………………… ______
SOUS TOTAL COTISATIONS………………………………………………………… ______
COURS JEUNES COURS JEUNES (27 Séances - Terrains Couverts ) :(27 Séances - Terrains Couverts ) :
1 - Mini tennis 1h/sem1 - Mini tennis 1h/sem Tarif annuel : 95 € ……………………………………….. ______
2 - Mini tennis Plus 2h/sem 2 - Mini tennis Plus 2h/sem (*)(*) Tarif annuel : 200 € Formule 1h de mini tennis classique
& 1h en petit groupe Max 6 ……………….……. ______
3 - Cours 1h/sem 3 - Cours 1h/sem Tarif annuel : 200 € ……………………………………… . ______
4 - Entraînement 1h30/sem 4 - Entraînement 1h30/sem Tarif annuel : 230 € ………………………………….. . ______
5 - Club Junior 2h/sem5 - Club Junior 2h/sem Tarif annuel : 260 €………………………........................ ______
6 - Pole Compétition 5h/sem 6 - Pole Compétition 5h/sem (*)(*) Tarif annuel : 330 € dont 3h30 de tennis ........... ______(*)(*) Une sélection sera faite par le (s) DE en fonction du niveau Une sélection sera faite par le (s) DE en fonction du niveau
COURS ADULTES COURS ADULTES (27 Séances - Terrains Couverts ) :(27 Séances - Terrains Couverts ) :
1 - Initiation /1 - Initiation / Perfectionnement 1h30/semPerfectionnement 1h30/sem Tarif annuel : 270 € ……………….. ______
2 - Formule Compétition 3h30/sem 2 - Formule Compétition 3h30/sem (*)(*) Tarif annuel : 350 € ………………………… ______
3 - Option physique 1h30/sem (20 séances)3 - Option physique 1h30/sem (20 séances) Tarif annuel : 50 € ……………………… ______(*)(*) Une sélection sera faite sur le niveau de classement (10 places femmes / 10 hommes)Une sélection sera faite sur le niveau de classement (10 places femmes / 10 hommes)
SOUS TOTAL COURS ……………………………………………………………………….. ________. Caution Carte d’accès (15 €) …………….……………………………………………. _______
TOTAL A PAYER………………………………………………………….
Payable en 3 fois (préciser si autre), soit ………………………………………………………….….
TALON de PAIEMENT :TALON de PAIEMENT : Attestation CE : oui / nonAttestation CE : oui / non
Nom - Prénom Nom - Prénom : _______________________________________: _______________________________________
** : cotisation spécifique soumise à des restrictions dans la pratique
NB : Pour les familles, préciser le prénom de la personne prenant des cours et le créneau choisi.
