Association Raymond TeyrouzDr Adrien Ernoul, psychiatre CSE Pierre

DaguetLe 14 octobre 2014 à Sablé-sur-Sarthe

OBJECTIFS PEDAGOGIQUESClassification des syndromes psychotiquesPharmacopée

Indications, contre-indications, E2 et surveillance

Indications des molécules en fonction des situations

Coordination entre généraliste et psychiatreCAT devant un état d’agitation chez un

psychotique

UN PEU D’HISTOIRE…Découverte de la chlorpromazine,

années 1950Rhône-Poulenc, LABORIT

« hibernation artificielle » « cocktail lytique »

DELAY, DENIKER Application aux patients psychotiques

de Sainte-Anne Psychopharmacologie

UN PEU D’HISTOIRE…Transformation de l’ambiance

des hôpitaux psychiatriques Camisole physique, bromure,

barbituriques Camisole chimique… … Dialogue soignants-soignés

UN PEU D’HISTOIRE…Développement des neuroleptiques classiques –

années 1950 19701957

DELAY et DENIKER : définition opérante des neuroleptiques Indifférence psychomotrice spéciale

Neutralité émotionnelle, action angolytique Réduction de l’excitation

Action antimaniaque, agressolytique Action antipsychotique

Action antiproductive, désinhibitrice (anti-autistique) Syndromes extrapyramidaux et neurovégétatifs Effets sous-corticaux dominants

Action antidopaminergique sur les récepteurs du système limbique

Découverte de l’haldol

UN PEU D’HISTOIRE…Développement des neuroleptiques classiques

– années 1950 19701962 : effets antagonistes sur les récepteurs

dopaminergique (CARLSSON)

UN PEU D’HISTOIRE…Développement des neuroleptiques classiques

– années 1950 1970Années 1960 : « clozapine story »

Dyskinesie – retrait de la clozapine (agranulocytose) – « chlorpromazine équivalence »

KANE : ttt des schizophrénies résistantes

UN PEU D’HISTOIRE…NAP, années 1970

EY : « C’est tout naturellement l’introduction des neuroleptiques d’action prolongée qui a rendu à la cause de la thérapeutique extrahospitalière ou ambulatoire les plus grands services »

UN PEU D’HISTOIRE…A partir des années 1980 : APA

Meilleure tolérance neurologique (d’où atypique)

Moins de CI+/- meilleure efficacité sur les symptômes

négatifs et affectifs XeroquelAbilifyZyprexaRisperdal

SolianLeponex

DEFINITION

« Qui prend le nerf »

5 critères (Delay et Deniker)

Neuron = nerf / Leptos = qui affaiblit

Indifférence psychomotrice spéciale Neutralité émotionnelle, action

angolytiqueRéduction de l’excitation

Action antimaniaque, agressolytique

Action antipsychotique Action antiproductive,

désinhibitrice (anti-autistique)Syndromes extrapyramidaux et

neurovégétatifsEffets sous-corticaux dominants

Action antidopaminergique sur les récepteurs du système limbique

EFFETS NEUROBIOLOGIQUESMécanismes d’action

Blocage des récepteurs dopaminergiques D2 (Carlsson) Voie mésolimbique (noyau acumbens) = action thérapeutique Sd extrapyramidal (striatum), hyperprolactinémie

(hypophysaire)Autres

Effet anticholinergique Bouche sèche, constipation, rétention urinaire, trouble de

l’adaptation visuelle, troubles cognitifs et syndrome confusionnel

Effet adrénolytique Vertiges, hypotension orthostatique, sédation

Effet antihistaminique Gain de poids, sédation

Action antagoniste des récepteurs 5-HT2 (APA)

CLASSIFICATIONSelon l’effet clinique

Sédatif, complément appréciable (largactil, tercian, loxapac, clopixol, nozinan) Application intéressante pour l’urgence, pour avoir un

effet sédatif et anxiolytique en association à un APA. Incisif (haldol)

Application intéressante pour symptômes productifs marqués ou délire très fixé (type paranoiaque)

Anti-autistique (tementil, solian, abilify) Application intéressante pour symptômes négatifs

Thymorégulateurs (zyprexa, xeroquel, abilify) Application intéressante en cas de composante

thymique

Utilisation en urgence(Per -os ou IM)

LargactilTercianLoxapacClopixolNozinanHaldolTiapridal

CLASSIFICATIONSelon la structure chimique

Neuroleptiques classiques Les phénothiazines (les « azines »)

Aliphatiques : chlorpromazine-largactil, levomepromazine-nozinan, cyamémazine-tercian

Pipérazinées : modécate Pipéridinées : piportil, neuleptil

Sédatifs, effet anticholinergique Les butyrophénones

Haldol Les thioxanthènes

Fluanxol, clopixol Les benzamides

Solian, dogmatil, tiapridal Les dibenzo-oxazépines

Loxapac

CLASSIFICATIONSelon la structure chimique

APA Les dibenzodiazépines

(Clozapine-leponex), olanzapine-zyprexa, quétiapine-xeroquel

Incisifs, effets antihistaminiques Les benzisoxazoles

Risperidone-risperdal, aripripazole-abilify

CLASSIFICATIONClassification des neuroleptiques

Formes retards Neuroleptiques

Haldol decanoas Clopixol AP

APA Risperdal consta Xeplion Zypadhera

TROUBLES PSYCHOTIQUESPsychoses chroniques de

l’adulteCaelius Aurelianus (V

siècle avant JC) « Celui-ci se croit Dieu, un

autre se prend pour un grand orateur ou pour un acteur tragique ; tel autre enfin, tenant à la main une badine, se figure qu’il porte un spectre royal »

Psychoses chroniques de l’adulte

Schizophrénie Paranoïa PHC Paraphrénie

1 %Début chez le jeune adulte

H > 40, OHTraits de personnalité paranoïaque ou sensitive

F >50, H > 40Isolement social

RareDébut avant 40 ans

Délire non systématiséHallucination

Délire systématisé(rigide, interprétatif, mégalomanie)

Processus hallucinatoire automatisme mental

Délire riche relativement systématisé (fabulation, imagination)

DiscordanceSymptômes déficitaire (émoussement affectif, anhédonie, alogie, avolition, retrait social)

Relative bonne adaptation sociale, peu de troubles cognitifs

Scz simpleScz paranoïdeScz hébéphréniqueScz catatoniqueScz pseudo-névrotiqueScz dysthymique (TSA)

Délire d’interprétation systématisé (réseau)Délire passionnel (érotomanie, jalousie, de revendication)Délire de relation des sensitifs

Forme confabulanteForme fantastique

TROUBLES PSYCHOTIQUESAutres syndromes délirants

Sd d’EkbomDélire d’illusion des sosies de CapgrasSd de FregoliFolie à deux

TROUBLES PSYCHOTIQUESTroubles psychotiques aigus

BDAPsychoses toxiquesPsychose du post-partumTrouble thymique délirant

TROUBLES PSYCHOTIQUESPsychoses de l’enfant et de l’adolescent

(TDC)TED (haldol, risperdal, abilify après 13 ans)

Autismes Psychoses infantiles

Symbiotique, déficitaire Troubles désintégratifs

RettDysharmonies psychotiquesSchizophrénie (symptômes prodromaux)

Formes précoces et infantiles APA faible dose

AUTRES TROUBLESAutres troubles psychiques

Troubles thymiques (type xeroquel et APA) Trouble bipolaire Trouble thymique délirant

AUTRES TROUBLESAutres troubles psychiques

Troubles de la personnalité Impulsivité, agressivité (tercian ou clopixal) Etat limite (abilify)

Troubles névrotiques (risperdal) TOC Phobie sociale

Sevrage (sauf OH) (tercian)Troubles du comportementEtat d’agitation

AUTRES TROUBLESTroubles

neuropsychiatriquesSd confusionnel Démence (TDC)Troubles neuropsy de

l’enfant

AUTRES TROUBLESAutres

Nausées, vomissements

CONTRE-INDICATIONSAbsolues

HypersensibilitéSMN

CI classe ou famille +/- CI tout NL +/- instauration NL + Parlodel

GAF, troubles urétro-prostatiques Phénothiazines Thioxanthènes Zyprexa

Neutropénies et hémopathie toxique Leponex

Tumeurs prolactino-dépendante (cancer du sein, adenome hypophysaire à prl) Solian

Hypokaliémie non corrigée

CONTRE-INDICATIONSRelatives

Troubles cardiaques Manifestation cardiaque cliniquement significative (IDM

récent), QTc allongé, TDR ventriculaireSyndrome métabolique

Obésité, diabète, dyslipidémieMyasthénieEpilepsieMaladie neurologique évolutiveDépression du SNCPorphyrieInsuffisance hépato-cellulaire (réduire les posologie)

CONTRE-INDICATIONSInteractions médicamenteuses

Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, lévodopa)

Antiarythmiques, bradycardisants, tricycliques (solian) Risque de TP

Tégrétol (leponex) Agranulocytose

Lithium (phénothiazines, haldol) Sd confusionnel, hypertonie, hyperréflexivité Augmentation rapide de la lithiémie

EFFETS SECONDAIRES E2 neurologiques

Effet extrapyramidal précoce (36h) Dyskinésie aigüe Hypertonie, rigidité, tremblements Akathisie, tasikinésie

Anticholinergiques

Lepticur sédation

Parkinane LP stimulation

Artane Stimulation, risque d’abus

Akineton retard

confusion

benzodiazépine

Beta-bloquant

EFFETS SECONDAIRES E2 neurologiques

Effet extrapyramidal tardif Sd parkinsonien Dyskinesies tardives

Invalidantes, +/- irréversibles Sd orofacial, sd axial

Somnolence, sédationAbaissement du seuil épileptogène

EFFETS SECONDAIRESPsychiques

Indifférence psychomotriceSd dépressifSomnolenceEffet psychodysleptique (angoisse, délire)

E2 extrapyramidaux NL désinhibiteur

Accès confuso-onirique

EFFETS SECONDAIRESE2 cardio

Hypotension orthostatiqueTroubles du rythme

FDR : QT long congénital, bradycardie, > 40, hypokaliémie, antécédents cardio, solian

Heptamyl

EFFETS SECONDAIRESE2 végétatifs

Sd malin des neuroleptiques Rare mais grave (20 % de mortalité, /2 si ttt) Sujet jeune, début de ttt, molécule incisive ou

administration d’une molécule LP en première intention

Hyperthermie massive, sueurs profuses, pâleur, déshydratation, polypnée, confusion

T° 40, hypotension, tachycardie ↑ CPK, LDH, ASAT, ALAT, leucoToute hyperthermie inexpliquée =

arrêt tttSMN = transfert réaCI NL de la même famille (+/- parlodel)

EFFETS SECONDAIRESE2 digestifs

Sécheresse buccale (sauf leponex) Conséquences stomato

Constipation Occlusion

Dysurie et RAUNausées, vomissements ! (début de ttt)

SulfarlemSpray

Son, fibres, hydratation et laxatifs

Alpha-bloquant

EFFETS SECONDAIRES

E2 endocriniensPrise de poids

Problématique avec zyprexa, leponexDyslipidémie, diabèteBaisse de la libidoAménorrhéeGynécomastie, galactorrhéeHyperprolactinémie

RHD +++

Hyperprolactinémie Prévalence = 33,1 % des patients (NL classiques,

risperdal, solian)

> 150 ng/ml< 150 ng/ml

Surveillance

Si persistance de + de 3 mois et/ouSignes cliniques

GynécomastieGalactorrhéeTroubles sexuels↓ Densité osseuse

< 50 ng/ml > 50 ng/ml

Diminution posologie

Switch

IRM hypophysaire

BILAN PRE-THERAPEUTIQUE ET MODALITES DE SURVEILLANCEClinique

AntécédentsPA, FC, IMC

ECG(Si > 40 ou FDR cardiaques)

Para-cliniqueNFS plaquettesNa+, K+, créatinémie, ASAT-ALATGlycémie à jeun, EALBeta-HCG

M1, M2, M3Puis tous les trois mois

+/- tous les ans (fonction du QTc)

Glycémie à jeun à M3Surveillance annuelle

EFFETS SECONDAIRESAutres

Agranulocytose Carnet leponex

PhotosensibilisationHépatite cholestatique (infraclinique, rare,

reversible)

MODALITES DE PRESCRITIONChoix du NL dépend de multiples variables

APA en général en première intentionPrivilégier monothérapie+ faible posologie possible

↑ progressiveSi switch = changement progressif

Croisement sur plusieurs semainesPlateaux si instauration abilify

Si nécessité ou possibilité d’arrêt = arrêt progressif si possible

MODALITES DE PRESCRIPTIONArrêt brutal

Phénomène de rebond Dopaminergique

Symptômes psychotiques, maniaques, agitation, agressivité, akathisie

Histaminergique Anxiété, agitation, insomnies,

symptômes extra-pyramidaux Cholinergique

Agitation, confusion, symptômes extra-pyramidaux

POPULATIONS SPECIFIQUESSujet âgé

Tiapridal, risperdal (attention troubles cardio-vascu)

EnfantsRisperdal, haldol, orap, solianTiapridal, tercianAbilify (> 13 ans)

Femme enceinte (CRAT)Haldol, largactil, leponexZyprexa, risperdal

… QUELQUES QUESTIONSDu psy au MT Du MT au psyECGSurveillance clinique et

paraclinique du ttt : qui surveille quoi ?

Implications des maladies somatiques et ttt associésCI ou précautions

d’emploiConséquences somatiques

des E2Rupture dans le suivi

DiagnosticQuestions relatives au ttt

E2 des tttAvis (E2)

QUELQUES REPERESDéfinition

Trouble du comportement psychomoteur avec hyperactivité motrice

Perte de contrôle des actes, de la parole et de la pensée

= Urgence absolue Risque auto-agressif, hétéro-agressif et de mise en danger

EpidémiologieFréquent

1 % des motifs d’admission au SAUPartout65 % de causes toxiques ou organiques

Confusion, brutalité du début, intoxication ou arrêt d’un ttt, absence d’antécédents psy

Règles de l’entretien avec le patient agitéGarder son calmeNe pas se mettre en dangerLaisser un espace de sortieSe placer à une longueur de bras, se mettre à hauteur du patientSe présenter, expliquer, parler clairement et doucementTenter de désamorcer la crise

Evaluation immédiate

Patient armé

Appel de la police

Agitation incompréhensive, incontrôlableRisque auto ou hétéro-agressif majeur

Agitation compréhensible, contrôlable, sensible au dialogue

TTT per os(NL de l’urgence +/- benzo)

Contention mécanique (si matériel et personnel dispo) ou appel du 15TTT IM

SAU, recherche étiologie et ttt

Examen cliniqueConstantes, Sat O2, glycémie capillaireEthylotestAutres ECP en fonction des antécédents et de l’examen clinique

ETIOLOGIESSomatiques (65 %) Psychiatriques (35%)OH (60%)

NL + BenzoAutres toxiquesHypoglycémie (4 %)Cardio, neuro, uro-

digestives, endoc

Accès psychotiquesEtat maniaqueTrouble de la

personnalité! Effet désinhibiteur des

benzoCrise anxieuseCrise suicidaire