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GROSSESSE ET GROSSESSE ET DIABETE DIABETE Châteauroux Châteauroux 2 Juin 2009 2 Juin 2009 Andrea LABAUNE-KISS Andrea LABAUNE-KISS

GROSSESSE ET DIABETE Châteauroux 2 Juin 2009 Andrea LABAUNE-KISS

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GROSSESSE ET GROSSESSE ET DIABETEDIABETE

ChâteaurouxChâteauroux

2 Juin 20092 Juin 2009

Andrea LABAUNE-KISSAndrea LABAUNE-KISS

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2 situations différentes par leurs aspects diagnostiques et 2 situations différentes par leurs aspects diagnostiques et thérapeutiques, mais similaires par leurs conséquences thérapeutiques, mais similaires par leurs conséquences foetales:foetales:

La grossesse survenant chez une femme diabétique connue La grossesse survenant chez une femme diabétique connue avant la grossesse: le diabète type I insulino-dépendant (le avant la grossesse: le diabète type I insulino-dépendant (le plus souvent ) ou type II non insulino-dépendantplus souvent ) ou type II non insulino-dépendant

Le diabète gestationnel représentant une anomalie de la Le diabète gestationnel représentant une anomalie de la tolérance au glucose d’importance variable qui est révélée tolérance au glucose d’importance variable qui est révélée ou diagnostiquée pendant la grossesse, quelle que soit ou diagnostiquée pendant la grossesse, quelle que soit l’évolution dans le post-partuml’évolution dans le post-partum

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GROSSESSE CHEZ LA FEMME GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUEDIABETIQUE

Grossesse à haut risque aussi bien pour la mère que pour Grossesse à haut risque aussi bien pour la mère que pour l’enfant, nécessitant un suivi rigoureux par une équipe l’enfant, nécessitant un suivi rigoureux par une équipe multidisciplinaire multidisciplinaire

Le pronostic de la grossesse est essentiellement lié àLe pronostic de la grossesse est essentiellement lié à* l’équilibre de la glycémie de la période pré-* l’équilibre de la glycémie de la période pré-

conceptionnelle à l’accouchement conceptionnelle à l’accouchement * l’état vasculaire maternelle, l’existence ou non d’une * l’état vasculaire maternelle, l’existence ou non d’une

HTAHTA

Diabète de type I, insulino-dépendant, le plus souventDiabète de type I, insulino-dépendant, le plus souvent

Diabète de type II, non insulino-dépendant, sous régime ou Diabète de type II, non insulino-dépendant, sous régime ou antidiabétiques orauxantidiabétiques oraux

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A.A. INFLUENCE DE LA GROSSESSE SUR LE INFLUENCE DE LA GROSSESSE SUR LE DIABETEDIABETE

L’Instabilité métabolique L’Instabilité métabolique

- au premier trimestre: - au premier trimestre: tendance à une hypoglycémietendance à une hypoglycémie liée à liée à un état d’anabolisme facilité, visant à la constitution de un état d’anabolisme facilité, visant à la constitution de réserves glycogéniques et lipidiquesréserves glycogéniques et lipidiques

- à partir du deuxième trimestre et jusqu’à la fin de la grossesse - à partir du deuxième trimestre et jusqu’à la fin de la grossesse : : tendance à une hyperglycémietendance à une hyperglycémie liée à un état de liée à un état de catabolisme privilégiant la fourniture au fœtus de substrats tel catabolisme privilégiant la fourniture au fœtus de substrats tel que glucose, acides gras libres et acides aminés.que glucose, acides gras libres et acides aminés.Il existe une diminution progressive de la sensibilité Il existe une diminution progressive de la sensibilité périphérique à l’insuline ce qui explique: périphérique à l’insuline ce qui explique:

*d’une part le déclenchement du diabète *d’une part le déclenchement du diabète gestationnel à partir de la fin du deuxième trimestre chez les gestationnel à partir de la fin du deuxième trimestre chez les femmes prédisposées et femmes prédisposées et

*d’autre part la nécessité d’augmenter les doses *d’autre part la nécessité d’augmenter les doses d’insuline chez les diabétiques insulino-traitéesd’insuline chez les diabétiques insulino-traitées

- en post-partum:- en post-partum:* après la délivrance, les besoins d’insuline diminuent * après la délivrance, les besoins d’insuline diminuent

brutalement, exposant au brutalement, exposant au risque d’hypoglycémie risque d’hypoglycémie maternelle;maternelle;* l’allaitement et les complications infectieuses * l’allaitement et les complications infectieuses

augmentent le nécessaire d’insuline augmentent le nécessaire d’insuline

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Aggravation des lésions dégénérativesAggravation des lésions dégénératives

une une rétinopathierétinopathie peut s’aggraver durant la grossesse, peut s’aggraver durant la grossesse, essentiellement dans sa forme proliférante. Dans ces situations essentiellement dans sa forme proliférante. Dans ces situations une pan-photocoagulation rétinienne en période pré une pan-photocoagulation rétinienne en période pré conceptionnelle ou au début de la grossesse est indiquée.conceptionnelle ou au début de la grossesse est indiquée.

*Seule la rétinopathie proliférative floride représente une contre-*Seule la rétinopathie proliférative floride représente une contre-indication à la grossesseindication à la grossesse

la grossesse ne semble pas accélérer à long terme la grossesse ne semble pas accélérer à long terme l’évolution de la l’évolution de la néphropathie néphropathie diabétique incipiente, limitée à la diabétique incipiente, limitée à la présence d’une micro-albuminurie ou même d’une atteinte rénale présence d’une micro-albuminurie ou même d’une atteinte rénale plus avancé avec macro-protéinurie ou une altération modérée de plus avancé avec macro-protéinurie ou une altération modérée de la fonction rénale .la fonction rénale .

*Les formes sévères de néphropathies avec insuffisance rénale *Les formes sévères de néphropathies avec insuffisance rénale (créatininémie supérieure à 1,5mg/dl, protéinurie supérieure à (créatininémie supérieure à 1,5mg/dl, protéinurie supérieure à 3g/24h) et associés à une HTA mal contrôlée sont des contre-3g/24h) et associés à une HTA mal contrôlée sont des contre-indications à la grossesse ou à son maintien.indications à la grossesse ou à son maintien.

*une *une coronaropathiecoronaropathie contre indique la grossesse contre indique la grossesse

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B. INFLUENCE DU DIABETE SUR LA GROSSESSEB. INFLUENCE DU DIABETE SUR LA GROSSESSE

Les infections urinaires:Les infections urinaires:

- des formes asymptomatiques jusqu’aux pyélonéphrites, sources - des formes asymptomatiques jusqu’aux pyélonéphrites, sources de MAP, du déséquilibre du diabètede MAP, du déséquilibre du diabète

Les avortements spontanésLes avortements spontanés

- plus fréquentes quand le diabète est mal équilibré ;- plus fréquentes quand le diabète est mal équilibré ;- en partie dus aux malformations léthales. - en partie dus aux malformations léthales. - si le diabète est bien équilibré il n’y a pas de différence par - si le diabète est bien équilibré il n’y a pas de différence par rapport aux grossesses normalesrapport aux grossesses normales

L’HTA gravidique, la prééclampsie ou l’HTA chronique avec L’HTA gravidique, la prééclampsie ou l’HTA chronique avec une prééclampsie surajoutéeune prééclampsie surajoutée

- dues à l’atteinte vasculaire- dues à l’atteinte vasculaire- facteur de pronostic foetal péjoratif - sources importantes de - facteur de pronostic foetal péjoratif - sources importantes de souffrance fœtale chronique ( RCIU, oligoamnios), de souffrance souffrance fœtale chronique ( RCIU, oligoamnios), de souffrance fœtale aigue (par HRP ou éclampsie) et de prématuritéfœtale aigue (par HRP ou éclampsie) et de prématurité

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Les malformations fœtalesLes malformations fœtales

- leur fréquence dépend essentiellement de la qualité de - leur fréquence dépend essentiellement de la qualité de l’équilibre glycémique au moment de la fécondation et l’équilibre glycémique au moment de la fécondation et pendant les 8 premières semaines de la grossessependant les 8 premières semaines de la grossesse

*Il semble que un bon équilibre glycémique pendant *Il semble que un bon équilibre glycémique pendant cette période en diminue nettement la fréquencecette période en diminue nettement la fréquence

- surviennent chez 7,5 à 12,9% des enfants des mères - surviennent chez 7,5 à 12,9% des enfants des mères diabétiques ce qui constitue un taux 7 à 10 fois supérieur à diabétiques ce qui constitue un taux 7 à 10 fois supérieur à celui de la femme non diabétiquecelui de la femme non diabétique - corrélées à: - corrélées à:

*l’effet tératogène de l’hyperglycémie maternelle, *l’effet tératogène de l’hyperglycémie maternelle, *les variations importantes de la glycémie, *les variations importantes de la glycémie, *les épisodes d’hypoglycémie, *les épisodes d’hypoglycémie, *le passage anormal à travers le placenta de *le passage anormal à travers le placenta de

métabolites intermédiaires tels que les acides gras, le métabolites intermédiaires tels que les acides gras, le glycérol, les acides aminés, les corps cétoniquesglycérol, les acides aminés, les corps cétoniques

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Les malformations fœtales les plus fréquentes sont :Les malformations fœtales les plus fréquentes sont :

les malformations cardiovasculaires (transposition des gros les malformations cardiovasculaires (transposition des gros vaisseaux, communication inter-ventriculaire, situs inversus, vaisseaux, communication inter-ventriculaire, situs inversus, ventricule unique, hypoplasie du ventricule gauche, ventricule unique, hypoplasie du ventricule gauche, coarctation de l’aorte),coarctation de l’aorte),

les malformations SNC (anomalies de fermeture du tube les malformations SNC (anomalies de fermeture du tube neural, holoprosencéphalie), neural, holoprosencéphalie),

Syndrome de régression caudale,Syndrome de régression caudale,

les malformations rénales (agénésie, dysplasie les malformations rénales (agénésie, dysplasie multikystique),multikystique),

gastro-intestinales (atrésie ano-rectale, syndrome du petit gastro-intestinales (atrésie ano-rectale, syndrome du petit colon),colon),

pulmonaires (hypoplasie pulmonaire)pulmonaires (hypoplasie pulmonaire)

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La myocardiopathie hypertrophique par hypertrophie La myocardiopathie hypertrophique par hypertrophie septale asymétriqueseptale asymétrique

*VN 3 à 5 mm, ( <6mm à terme), hypertrophie majeure > *VN 3 à 5 mm, ( <6mm à terme), hypertrophie majeure > 10 mm10 mm

*apparaît au cours de la seconde moitié de la grossesse *apparaît au cours de la seconde moitié de la grossesse *fréquence moyenne de 15%*fréquence moyenne de 15%*risque plus important en cas de diabète mal équilibré*risque plus important en cas de diabète mal équilibré

*étiopathogénie plurifactorielle: *étiopathogénie plurifactorielle: ° l’augmentation de l’activité sympathique par ° l’augmentation de l’activité sympathique par

sécrétions catécholergiques répétées en réponse aux variations sécrétions catécholergiques répétées en réponse aux variations de la glycémie et de la glycémie et °l’hyper-insulinisme fœtal ( le °l’hyper-insulinisme fœtal ( le myocarde et surtout le septum possédant de nombreux myocarde et surtout le septum possédant de nombreux récepteurs à l’insuline à affinité élevée)récepteurs à l’insuline à affinité élevée)

*lorsqu’elle est négligée, peut avoir des conséquences *lorsqu’elle est négligée, peut avoir des conséquences hémodynamiques très graves: obstacle intra-ventriculaire, hémodynamiques très graves: obstacle intra-ventriculaire, diminution de la compliance ventriculaire, défaillance cardiaque et diminution de la compliance ventriculaire, défaillance cardiaque et décès fœtal par trouble de rythmedécès fœtal par trouble de rythme

*l’originalité de cette myocardiopathie acquise in utero est *l’originalité de cette myocardiopathie acquise in utero est sa régression spontanée complète et sans séquelles après la sa régression spontanée complète et sans séquelles après la naissance en quelques semaines à quelques mois naissance en quelques semaines à quelques mois

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L’hydramniosL’hydramnios

– – plus fréquent : 5% des diabètes gestationnels et 18% des plus fréquent : 5% des diabètes gestationnels et 18% des grossesse diabétiquesgrossesse diabétiques

- mécanismes possibles: - mécanismes possibles: *augmentation de la diurèse fœtale, *augmentation de la diurèse fœtale, *diminution de la déglutition fœtale,*diminution de la déglutition fœtale,* déséquilibre osmotique amniotico-maternel et* déséquilibre osmotique amniotico-maternel et* des malformations fœtales surtout du * des malformations fœtales surtout du

SNC(anencéphalie, spina bifida),cardiaques avec anasarque SNC(anencéphalie, spina bifida),cardiaques avec anasarque fœtale, du thorax (hernie diafragmatique, sequestration fœtale, du thorax (hernie diafragmatique, sequestration pulmonaire ou maladie adénochistique pulmonaire) ou pulmonaire ou maladie adénochistique pulmonaire) ou digestives(atrésie de l’œsophage, omphalocèle, digestives(atrésie de l’œsophage, omphalocèle, gastroschisis)gastroschisis)

- il favorise l’accouchement prématuré, les présentations - il favorise l’accouchement prématuré, les présentations atypiques la procidence de cordon et l’HRP par atypiques la procidence de cordon et l’HRP par décompression brutale lors de la rupture des membranesdécompression brutale lors de la rupture des membranes

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La macrosomie fœtaleLa macrosomie fœtale

- la complication la plus fréquente rapportée chez le - la complication la plus fréquente rapportée chez le nouveau-né de mère diabétique , liée à l’importance du nouveau-né de mère diabétique , liée à l’importance du déséquilibre glycémiquedéséquilibre glycémique

- consécutive à l’hyperinsulinisme fœtal lié l’hyperglycémie - consécutive à l’hyperinsulinisme fœtal lié l’hyperglycémie maternelle, qui stimule l’anabolisme et la croissance fœtale maternelle, qui stimule l’anabolisme et la croissance fœtale (le passage sélectif transplacentaire du glucose entraîne (le passage sélectif transplacentaire du glucose entraîne une hypertrophie et un hyperplasie des îlots de Langerhans une hypertrophie et un hyperplasie des îlots de Langerhans fœtaux responsables d’un hyperinsulinisme qui entraînera fœtaux responsables d’un hyperinsulinisme qui entraînera lui-même un développement anormal des cellules lui-même un développement anormal des cellules adipeuses, musculaires et viscérales du fœtus)adipeuses, musculaires et viscérales du fœtus)

- le fœtus présente un taux de graisse plus important et il - le fœtus présente un taux de graisse plus important et il est considéré obèse, une viscéromégalie et un diamètre de est considéré obèse, une viscéromégalie et un diamètre de ses épaules largement supérieur aux autres bébés du ses épaules largement supérieur aux autres bébés du même poidsmême poids

- prédispose aux complications pendant le travail:travail - prédispose aux complications pendant le travail:travail dystocique, taux plus élévé de césarienne, dystocie des dystocique, taux plus élévé de césarienne, dystocie des épaules, hémorragie de la délivrance et à long terme il épaules, hémorragie de la délivrance et à long terme il existe un risque d’obésité chez l’enfantexiste un risque d’obésité chez l’enfant

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L’hypotrophie fœtaleL’hypotrophie fœtale

-harmonieuse, précoce - liée aux anomalies -harmonieuse, précoce - liée aux anomalies chromosomiques, malformations, infectionschromosomiques, malformations, infections

-disharmonieuse, tardive - liée à une insuffisance -disharmonieuse, tardive - liée à une insuffisance placentaire déterminée par la pathologie vasculo-rénale placentaire déterminée par la pathologie vasculo-rénale induite par le diabèteinduite par le diabète

La souffrance fœtale chroniqueLa souffrance fœtale chronique

-la pathologie vasculo-rénale - principale source de SFC -la pathologie vasculo-rénale - principale source de SFC

- les désordres métaboliques (hyperglycémie, cétose ou - les désordres métaboliques (hyperglycémie, cétose ou acidocétose maternelles avec hyperglycémie, acidocétose maternelles avec hyperglycémie, hyperinsulinisme fœtal)hyperinsulinisme fœtal)

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La mort fœtale in uteroLa mort fœtale in utero: :

- 2,8% des diabétique et 20% en cas d’acidocétose, - 2,8% des diabétique et 20% en cas d’acidocétose, - les causes:- les causes:

*les malformations léthales*les malformations léthales*les désordres métaboliques avec cétose massive ou *les désordres métaboliques avec cétose massive ou

acidocétose avec passage transplacentaire des corps acidocétose avec passage transplacentaire des corps cétoniques -surtout dans les dernières semaines de cétoniques -surtout dans les dernières semaines de grossesse chez des patientes dont le diabète est mal grossesse chez des patientes dont le diabète est mal équilibré équilibré

*la pathologie vasculo-rénale source d’une *la pathologie vasculo-rénale source d’une hypotrophie fœtale avec souffrance fœtale chroniquehypotrophie fœtale avec souffrance fœtale chronique

La prématuritéLa prématurité

- fréquence multipliée par 6 dans le diabète type I- fréquence multipliée par 6 dans le diabète type I-spontanée: hydramnios-spontanée: hydramnios-induite: prééclampsie, déséquilibre du diabète-induite: prééclampsie, déséquilibre du diabète

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La détresse respiratoire du nouveau-néLa détresse respiratoire du nouveau-né

- plus fréquente chez les nouveaux-nés de mère diabétique - plus fréquente chez les nouveaux-nés de mère diabétique liée à:liée à:

*un retard de maturation du surfactant pulmonaire *un retard de maturation du surfactant pulmonaire (à 37-38 SA par rapport à 34-36 SA pour les grossesse (à 37-38 SA par rapport à 34-36 SA pour les grossesse normales) du fait de l’hyperinsulinisme fœtalnormales) du fait de l’hyperinsulinisme fœtal

*la prématurité*la prématurité

Les troubles métaboliques néo-natauxLes troubles métaboliques néo-nataux

--l’hypoglycémie néonatalel’hypoglycémie néonatale due à l’hyperinsulinisme due à l’hyperinsulinisme fœtal d’autant plus important que le diabète a été mal fœtal d’autant plus important que le diabète a été mal équilibré dans les jours qui ont précédé l’accouchementéquilibré dans les jours qui ont précédé l’accouchement--la polyglobuliela polyglobulie due à l’hyperglycémie fœtale qui stimule due à l’hyperglycémie fœtale qui stimule la sécrétion fœtale de l’érythropoïétine et elle prédispose à la sécrétion fœtale de l’érythropoïétine et elle prédispose à une hyperviscosité sanguineune hyperviscosité sanguine--l’hyperbilirubinémiel’hyperbilirubinémie due à la prématurité et à la due à la prématurité et à la polyglobulie, elle est cause d’icter chez ces enfants et polyglobulie, elle est cause d’icter chez ces enfants et augmente le risque d’icter nucléaireaugmente le risque d’icter nucléaire--l’hypocalcémiel’hypocalcémie due à une hyperparathyroïdie due à une hyperparathyroïdie fonctionnelle due à la prématurité, l’asphyxie à la naissance fonctionnelle due à la prématurité, l’asphyxie à la naissance ou à la suppression de la parathyroïde par l’hypercalcémie ou à la suppression de la parathyroïde par l’hypercalcémie in uteroin utero

Obésité et diabète de l’enfantObésité et diabète de l’enfant

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CONSULTATION PRECONCEPTIONNELLECONSULTATION PRECONCEPTIONNELLE

Informer la patienteInformer la patiente sur les risques de la grossesse, pour sur les risques de la grossesse, pour elle et pour son enfant elle et pour son enfant

Programmer la grossesseProgrammer la grossesse: contraception efficace et : contraception efficace et accord pour démarrer une grossesse si le diabète est bien accord pour démarrer une grossesse si le diabète est bien équilibrééquilibré

Consultation avec le diabétologueConsultation avec le diabétologue, essentielle pour la , essentielle pour la programmation de la grossesse. programmation de la grossesse.

Il évalue:Il évalue:

-l’état des lésions dégénératives, le statut ophtalmologique, -l’état des lésions dégénératives, le statut ophtalmologique, la fonction rénale et l’état coronarien de la patiente qui la fonction rénale et l’état coronarien de la patiente qui influenceront le pronostic fœtal, notamment l’existence influenceront le pronostic fœtal, notamment l’existence d’une HTA et/ou d’une néphropathied’une HTA et/ou d’une néphropathie

-l’équilibre du diabète en fonction -l’équilibre du diabète en fonction *des glycémies capillaires( objectif AJ<1g/l et *des glycémies capillaires( objectif AJ<1g/l et

PP2<1,2 g/l ) et PP2<1,2 g/l ) et *du taux d’hémoglobine glyquée ( objectif *du taux d’hémoglobine glyquée ( objectif

HbA1c<6,5mg/dl)HbA1c<6,5mg/dl)

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Ne pas trop tarderNe pas trop tarder pour mettre en route une pour mettre en route une grossesse:idéalement <30 ans pour les nullipares et <35 grossesse:idéalement <30 ans pour les nullipares et <35 ans pour les multiparesans pour les multipares

Contre-indications de la grossesseContre-indications de la grossesse: la rétinopathie : la rétinopathie proliférative floride, la néphropathie avancée avec proliférative floride, la néphropathie avancée avec insuffisance rénale et HTA sévère, la coronaropathieinsuffisance rénale et HTA sévère, la coronaropathie

Pour les patientes qui présentent un diabète de type II non Pour les patientes qui présentent un diabète de type II non insulino-dépendant, il est important, idéalement avant la insulino-dépendant, il est important, idéalement avant la grossesse, sinon dés le diagnostique de grossesse de grossesse, sinon dés le diagnostique de grossesse de relayer le traitement antérieur par une relayer le traitement antérieur par une insulinothérapie, les antidiabétique oraux étant insulinothérapie, les antidiabétique oraux étant contre-indiquéscontre-indiqués pendant la grossesse (tératogènes). Si pendant la grossesse (tératogènes). Si une grossesse est débutée sous antidiabétiques oraux, il une grossesse est débutée sous antidiabétiques oraux, il n’y a pas d’indication d’interruption thérapeutique, car le n’y a pas d’indication d’interruption thérapeutique, car le risque tératogène est faiblerisque tératogène est faible

Acide foliqueAcide folique 5mg/jour, 2 mois avant la conception et 5mg/jour, 2 mois avant la conception et pendant les 3 premiers mois de grossesse, compte tenu du pendant les 3 premiers mois de grossesse, compte tenu du risque augmenté d’anomalie de fermeture du tube neuralrisque augmenté d’anomalie de fermeture du tube neural

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SURVEILLANCE DE LA GROSSESSESURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

Diagnostique précoce et datation de la grossesseDiagnostique précoce et datation de la grossesse!! !!

*par la mesure de la longueur cranio-caudale de *par la mesure de la longueur cranio-caudale de l’embryon à l’échographie du premier trimestre (11-13 SA) l’embryon à l’échographie du premier trimestre (11-13 SA)

*est indispensable pour le suivi ultérieur de la *est indispensable pour le suivi ultérieur de la grossesse en raison de la possibilité d’anomalies de grossesse en raison de la possibilité d’anomalies de croissance (retard de croissance in utero ou macrosomie) et croissance (retard de croissance in utero ou macrosomie) et de l’importance du terme de l’accouchementde l’importance du terme de l’accouchement

SuiviSuivi d’autant plus lourd que le diabète est mal équilibré d’autant plus lourd que le diabète est mal équilibré

°Consultation bimensuelle avec l’obstétricien et le °Consultation bimensuelle avec l’obstétricien et le diabétologue - alternée tous les 15 jours en cas de diabétologue - alternée tous les 15 jours en cas de grossesse non compliquéegrossesse non compliquée

°Plus souvent en cas de complications ou mauvais °Plus souvent en cas de complications ou mauvais équilibre glycémiqueéquilibre glycémique

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Surveillance de l’équilibre du diabète!Surveillance de l’équilibre du diabète!

autosurveillance par glycémies capillaires 6/jour,autosurveillance par glycémies capillaires 6/jour,* * objectifs: AJ 0,6 à 1 g/l (3,3 à 5,6 mmol/l) et PP < objectifs: AJ 0,6 à 1 g/l (3,3 à 5,6 mmol/l) et PP <

1,2g/l (6,7 mmol/l)1,2g/l (6,7 mmol/l)

adapter les doses d’insuline (!tendance à l’hypoglycémie au adapter les doses d’insuline (!tendance à l’hypoglycémie au premier trimestre et à l’hyperglycémie à partir du deuxième premier trimestre et à l’hyperglycémie à partir du deuxième trimestre)trimestre)

établir les prescriptions diététiques: les principes généraux sont:établir les prescriptions diététiques: les principes généraux sont:°1600 kcal/jour chez l’obèse et en cas de prise de poids °1600 kcal/jour chez l’obèse et en cas de prise de poids

excessiveexcessive°1800-2000 Kcal/jour°1800-2000 Kcal/jour°2200 kcal/jour au maximum en cas d’activité physique °2200 kcal/jour au maximum en cas d’activité physique

importanteimportante°50% de glucides, en privilégiant les glucides de faible °50% de glucides, en privilégiant les glucides de faible

index glycémique et les fibresindex glycémique et les fibres°ration répartie en 3 repas principaux et 3 collations°ration répartie en 3 repas principaux et 3 collations

BU à la recherche d’une acétonurie dans les urines tous les joursBU à la recherche d’une acétonurie dans les urines tous les jours

HbA1c tous les mois, permet l’évaluation rétrospective du niveau HbA1c tous les mois, permet l’évaluation rétrospective du niveau glycémique des 2 mois écoulésglycémique des 2 mois écoulés

* * objectif <6,5mg/dlobjectif <6,5mg/dl

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Rechercher les complicationsRechercher les complications::

*infectieuses surtout: *infectieuses surtout:

°vaginales par PV en début de grossesse à la °vaginales par PV en début de grossesse à la recherche d’une vaginose bactérienne et au 8recherche d’une vaginose bactérienne et au 8èmeème mois à la mois à la recherche du Strepto Brecherche du Strepto B

°urinaires par ECBU tous les mois, BU tous °urinaires par ECBU tous les mois, BU tous les jours (nitrites)les jours (nitrites)

*vasculo-rénales: signes fonctionnels, TA, poids, *vasculo-rénales: signes fonctionnels, TA, poids, protéinurie, fonction rénale tous les moisprotéinurie, fonction rénale tous les mois

*oculaires: fond d’œil au moins deux fois pendant la *oculaires: fond d’œil au moins deux fois pendant la grossesse aux 6grossesse aux 6èmeème et 8 et 8èmeème mois mois

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Le dépistage des malformationsLe dépistage des malformations

par l’échographie à 12, 22, 32 SA. par l’échographie à 12, 22, 32 SA. *Certains recommandent une échocardiographie *Certains recommandent une échocardiographie

systématique. D’autres ne la demandent que s’il y a un systématique. D’autres ne la demandent que s’il y a un doute à l’échographie obstétricale ou si le contrôle du doute à l’échographie obstétricale ou si le contrôle du diabète était très mauvais au moment de la conceptiondiabète était très mauvais au moment de la conception

La surveillance de la croissance fœtaleLa surveillance de la croissance fœtale

par l’examen clinique( mesure de la hauteur utérine) et les par l’examen clinique( mesure de la hauteur utérine) et les échographies à 22 et 32 (mesure du périmètre abdominale échographies à 22 et 32 (mesure du périmètre abdominale et l’estimation du poids fœtale) et l’estimation du poids fœtale)

*lorsqu’une macrosomie fœtale est suspectée, une *lorsqu’une macrosomie fœtale est suspectée, une échographie à 36-37SA est réalisée pour discuter du échographie à 36-37SA est réalisée pour discuter du moment et de la voie d’accouchement. moment et de la voie d’accouchement.

*la sensibilité et la spécificité de l’échographie pour *la sensibilité et la spécificité de l’échographie pour le dépistage de la macrosomie sont faibles, il est difficile le dépistage de la macrosomie sont faibles, il est difficile donc de proposer une conduite à tenir basée sur la donc de proposer une conduite à tenir basée sur la biométrie fœtale dans le but de prévenir la dystocie des biométrie fœtale dans le but de prévenir la dystocie des épaulesépaules *l’hypotrophie fœtale sera suspectée lorsqu’il existe *l’hypotrophie fœtale sera suspectée lorsqu’il existe des complications vasculo-rénales: HTA, néphropathiedes complications vasculo-rénales: HTA, néphropathie

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La surveillance de la vitalité fœtaleLa surveillance de la vitalité fœtale et le dépistage de et le dépistage de la souffrance fœtale:la souffrance fœtale:

surveillance intensive à partir de 32 SA, ou plus tôt, 28 SA surveillance intensive à partir de 32 SA, ou plus tôt, 28 SA en cas d’HTA chronique ou gravidique, traitement en cas d’HTA chronique ou gravidique, traitement insulinique, antécédent de MFIU insulinique, antécédent de MFIU

*compte des mouvements fœtaux quotidiens *compte des mouvements fœtaux quotidiens

* ERCF 2 à 3 fois par semaines par une sage femme * ERCF 2 à 3 fois par semaines par une sage femme à domicileà domicile

*le profil biophysique fœtal 1 fois par semaine *le profil biophysique fœtal 1 fois par semaine recommandé par certains: MAF, MR, T, LA et RCFrecommandé par certains: MAF, MR, T, LA et RCF

*le Doppler Ombilical n’a pas d’intérêt en l’absence *le Doppler Ombilical n’a pas d’intérêt en l’absence d’HTA, d’autres le recommande 1 fois/semained’HTA, d’autres le recommande 1 fois/semaine

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Pas d’hospitalisation systématiquePas d’hospitalisation systématique en fin de grossesse en fin de grossesse si le diabète est bien équilibré ou en l’absence de si le diabète est bien équilibré ou en l’absence de complicationscomplications

Hospitalisation en cas de complicationHospitalisation en cas de complication: pyélonéphrite, : pyélonéphrite, MAP, HTA non contrôlée, prééclampsie, mauvais équilibre MAP, HTA non contrôlée, prééclampsie, mauvais équilibre du diabètedu diabète

en cas d’HTA et prééclampsie:en cas d’HTA et prééclampsie:°même attitude thérapeutique que chez la femme °même attitude thérapeutique que chez la femme

enceinte non diabétique enceinte non diabétique

en cas de MAP:en cas de MAP:° comme tocolytiques: utiliser de préference les ° comme tocolytiques: utiliser de préference les

anti-calciques (Loxen, Adalate) ou l’atosiban: (Tractocile). anti-calciques (Loxen, Adalate) ou l’atosiban: (Tractocile). Les Betamimétiques (Salbumol) induisent un déséquilibre Les Betamimétiques (Salbumol) induisent un déséquilibre glycémique, une hyperglycémie voire une acidocétoseglycémique, une hyperglycémie voire une acidocétose

°la corticothérapie (Célestène) pour la maturation °la corticothérapie (Célestène) pour la maturation pulmonaire fœtale induit aussi une hyperglycémie avec pulmonaire fœtale induit aussi une hyperglycémie avec risque d’acidocétose, nécessitant l’adaptation du risque d’acidocétose, nécessitant l’adaptation du traitement insuliniquetraitement insulinique

en cas de mauvais équilibre glycémiqueen cas de mauvais équilibre glycémique::°recherche de facteurs déclenchants (infection) et °recherche de facteurs déclenchants (infection) et

des complications (acidocétose avec risque de MFIU)des complications (acidocétose avec risque de MFIU)

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Conduite à tenir devant une cétose urinaireConduite à tenir devant une cétose urinaireSi on trouve 2 croix ou plus d’acétone dans les urines chez Si on trouve 2 croix ou plus d’acétone dans les urines chez une femme enceinte diabétique, faire une glycémie une femme enceinte diabétique, faire une glycémie capillaire:capillaire:

*si la glycémie est < 2g/l : il s’agit d’une cétose de *si la glycémie est < 2g/l : il s’agit d’une cétose de jeun qui n’est pas gravejeun qui n’est pas grave

*si la glycémie est > 2g/l : suspecter une cétose ou *si la glycémie est > 2g/l : suspecter une cétose ou une acidocétose diabétique et faire tout de suite une une acidocétose diabétique et faire tout de suite une réserve alcaline (ionogramme sanguine) ou un prélèvement réserve alcaline (ionogramme sanguine) ou un prélèvement de gaz du sang:de gaz du sang:

°si la réserve alcaline>18mEq/l: ajouter de °si la réserve alcaline>18mEq/l: ajouter de l’insuline en petites quantité et surveiller les glycémies l’insuline en petites quantité et surveiller les glycémies toutes les heures jusqu’à la disparition de la cétose et la toutes les heures jusqu’à la disparition de la cétose et la normalisation approximative de la glycémienormalisation approximative de la glycémie

°si la réserve alcaline <18 mEq/l: il s’agit °si la réserve alcaline <18 mEq/l: il s’agit d’une acidocétose diabétique avec risque de coma d’une acidocétose diabétique avec risque de coma acidocétosique diabétique chez la mère et de MFIU : acidocétosique diabétique chez la mère et de MFIU : contacter les internistes ou les réanimateurscontacter les internistes ou les réanimateurs

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La décision du moment de l’accouchementLa décision du moment de l’accouchement

-dans la grossesse non compliquée, habituellement -dans la grossesse non compliquée, habituellement programmée à 38-39 SAprogrammée à 38-39 SA-déclenchement si conditions obstétricales sont -déclenchement si conditions obstétricales sont favorables,sinon maturation cervicale par prostaglandines favorables,sinon maturation cervicale par prostaglandines suivie du déclenchementsuivie du déclenchement-dans les grossesses compliquées,une HTA non contrôlée ou -dans les grossesses compliquées,une HTA non contrôlée ou une souffrance fœtale doivent conduire à une extraction une souffrance fœtale doivent conduire à une extraction fœtale dans les plus brefs délais fœtale dans les plus brefs délais

La décision de la voie d’accouchementLa décision de la voie d’accouchement

-dans la grossesse non compliquée elle dépend de -dans la grossesse non compliquée elle dépend de considérations purement obstétricalesconsidérations purement obstétricales-en cas de suspicion de macrosomie fœtale il n’existe pas -en cas de suspicion de macrosomie fœtale il n’existe pas de consensus, l’attitude proposée par CNGOF est la de consensus, l’attitude proposée par CNGOF est la suivante:suivante:

°si le poids fœtal estimé est supérieur ou égal à °si le poids fœtal estimé est supérieur ou égal à 4500 g, une césarienne de principe est indiquée4500 g, une césarienne de principe est indiquée

°dans les autres cas le choix de la voie °dans les autres cas le choix de la voie d’accouchement dépend de la confrontation foeto-pelvienne d’accouchement dépend de la confrontation foeto-pelvienne basée sur une biométrie fœtale réalisée à 36-37 SA et une basée sur une biométrie fœtale réalisée à 36-37 SA et une mensuration du bassin maternel par un pelviscan. mensuration du bassin maternel par un pelviscan.

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L’accouchementL’accouchement

L’insulinothérapieL’insulinothérapie

°°en cas d’accouchement programméen cas d’accouchement programmé le matin à l’heure le matin à l’heure habituelle du petit déjeuner (8H):habituelle du petit déjeuner (8H):

-perfusion G10 28 gouttes /min= 84 ml/h = 500 ml/6h-perfusion G10 28 gouttes /min= 84 ml/h = 500 ml/6h-en Y seringue électrique avec de l’Insuline Novorapid ou -en Y seringue électrique avec de l’Insuline Novorapid ou

Humalog ou Actrapid ou Humuline au pousse-seringue à 1UI/h Humalog ou Actrapid ou Humuline au pousse-seringue à 1UI/h (50ui Insuline rapide dans 50 ml sérum physiologique)(50ui Insuline rapide dans 50 ml sérum physiologique)

-dextros (D) toutes les heures et adapter l’insuline, -dextros (D) toutes les heures et adapter l’insuline, objectif: glycémies entre 0,80 et 1,20 g/l:objectif: glycémies entre 0,80 et 1,20 g/l:

*D<1,5g/l: arrêt du pousse seringue*D<1,5g/l: arrêt du pousse seringue*D 1,5 à 1,75 g/l: 1UI/h*D 1,5 à 1,75 g/l: 1UI/h*D 1,75 à 2g/l: 2UI/h*D 1,75 à 2g/l: 2UI/h*D 2 à 2,5g/l: 3UI/h*D 2 à 2,5g/l: 3UI/h*D 2,5 à 3 g/l: 4UI/h*D 2,5 à 3 g/l: 4UI/h*D 3 à 4 g/l: 5 UI/h*D 3 à 4 g/l: 5 UI/h*D 4 à 5 g/l: 6UI/h*D 4 à 5 g/l: 6UI/h*D >5g/l: 8 UI/h*D >5g/l: 8 UI/h

°°

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°en cas d’accouchement spontané°en cas d’accouchement spontané-en premier temps surveiller la glycémie toutes les -en premier temps surveiller la glycémie toutes les

heures (patiente encore sous l’effet de l’insuline)heures (patiente encore sous l’effet de l’insuline)-NaCl ou Ringer si nécessaire-NaCl ou Ringer si nécessaire-à l’heure du prochain repas commencer la perfusion -à l’heure du prochain repas commencer la perfusion

de G10 et de l’Insuline rapide cf plus haut de G10 et de l’Insuline rapide cf plus haut

°°en cas de césarienne programmée:en cas de césarienne programmée:-prévoir la césarienne le plus tôt possible le matin -prévoir la césarienne le plus tôt possible le matin

(8h30)(8h30)-la veille injecter à la même heure la moitié de la -la veille injecter à la même heure la moitié de la

dose d’insulinedose d’insuline-perfusion G10 à 28 gouttes/min=84ml/h à -perfusion G10 à 28 gouttes/min=84ml/h à

commencer à 8hcommencer à 8h-seringue électrique en Y avec Insuline cf plus haut -seringue électrique en Y avec Insuline cf plus haut

pendant l’actependant l’acte-dextros toutes les heures-dextros toutes les heures-les autres injections d’insuline aux heures -les autres injections d’insuline aux heures

habituelles, à demi-dosehabituelles, à demi-dose-continuer la perfusion G10 jusqu’à la reprise du -continuer la perfusion G10 jusqu’à la reprise du

transittransit

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Si la voie basse est acceptée:Si la voie basse est acceptée:

*analgésie péridurale*analgésie péridurale

*épreuve dynamique du travail*épreuve dynamique du travail

*méfiance en cas d’arrêt de progression au détroit *méfiance en cas d’arrêt de progression au détroit moyen et de nécessité de forcepsmoyen et de nécessité de forceps

*médecin présent à l’accouchement, en cas de nécessité *médecin présent à l’accouchement, en cas de nécessité de manœuvrede manœuvre

*anesthésiste et pédiatre sur place*anesthésiste et pédiatre sur place

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En post-partumEn post-partum

-continuer la perfusion de G10 jusqu’à la reprise de -continuer la perfusion de G10 jusqu’à la reprise de l’alimentationl’alimentation

-injecter aux heures habituelles de la patiente à chaque fois -injecter aux heures habituelles de la patiente à chaque fois la moitié de la dose d’insuline de fin de grossessela moitié de la dose d’insuline de fin de grossesse

-continuer avec la surveillance des dextros 6 fois/jour-continuer avec la surveillance des dextros 6 fois/jour*si hypoglycémie augmenter transitoirement le débit *si hypoglycémie augmenter transitoirement le débit

de G10de G10*si hyperglycémie>2g/l chercher les corps *si hyperglycémie>2g/l chercher les corps

cétoniques dans les urines et si corps cétoniques à ++ ajouter 4UI cétoniques dans les urines et si corps cétoniques à ++ ajouter 4UI d’insuline par croix et demander l’avis du diabétologued’insuline par croix et demander l’avis du diabétologue

-l’allaitement est recommandé, sous réserve que le diabète -l’allaitement est recommandé, sous réserve que le diabète ne soit traité que par le régime ou une insulinothérapie. Il faut que ne soit traité que par le régime ou une insulinothérapie. Il faut que le régime alimentaire tienne compte des besoins spécifiques à la le régime alimentaire tienne compte des besoins spécifiques à la femme qui allaite: femme qui allaite:

°majoration des apports de 500 kcal/jour par rapport °majoration des apports de 500 kcal/jour par rapport à la fin de la grossesseà la fin de la grossesse

°privilégier les glucides à faible index glycémique °privilégier les glucides à faible index glycémique °veiller à un apport suffisant de Ca, Fe, Vit. °veiller à un apport suffisant de Ca, Fe, Vit.

-en cas de complications infectieuses les besoins d’insuline -en cas de complications infectieuses les besoins d’insuline augmententaugmentent

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La prise en charge du nouveau-né de mère diabétiqueLa prise en charge du nouveau-né de mère diabétique

-considéré comme un « colosse aux pieds d’argile » dont la -considéré comme un « colosse aux pieds d’argile » dont la mortalité était de 20 à 30 % il y a quelques décenniesmortalité était de 20 à 30 % il y a quelques décennies-il reste un nouveau-né plus fragile que les autres avec une -il reste un nouveau-né plus fragile que les autres avec une mortalitémortalité qui reste élevée 2-3% et une qui reste élevée 2-3% et une morbiditémorbidité à 60% à 60%

--la macrosomiela macrosomie°peut être responsable de complications à °peut être responsable de complications à

l’accouchement, liées à la dystocie:fractures de la clavicule, l’accouchement, liées à la dystocie:fractures de la clavicule, de l’humérus, élongation voire rupture du plexus brachial de l’humérus, élongation voire rupture du plexus brachial avec paralysie transitoire ou définitive, asphyxie ou avec paralysie transitoire ou définitive, asphyxie ou souffrance fœtale aigue avec séquelles neurologiques souffrance fœtale aigue avec séquelles neurologiques possiblespossibles

- - l’hypertrophie du septum inter ventriculairel’hypertrophie du septum inter ventriculaire - à rechercher - à rechercher par une échographie cardiaque,peut être la cause des par une échographie cardiaque,peut être la cause des troubles de rythme cardiaque et d’une insuffisance cardiaque troubles de rythme cardiaque et d’une insuffisance cardiaque du nouveau-né. Méconnue avant l’accouchement , peut du nouveau-né. Méconnue avant l’accouchement , peut poser des difficulté de diagnostic différentiel avec des poser des difficulté de diagnostic différentiel avec des malformations cardiaques malformations cardiaques

Page 30: GROSSESSE ET DIABETE Châteauroux 2 Juin 2009 Andrea LABAUNE-KISS

- - la détresse respiratoirela détresse respiratoire

- - l’hypoglycémiel’hypoglycémie ! vigilance surtout en cas de mauvais ! vigilance surtout en cas de mauvais contrôle glycémique pendant la grossessecontrôle glycémique pendant la grossesse

°il est admis que la glycémie doit rester supérieure à °il est admis que la glycémie doit rester supérieure à 0,40 g/l chez l’enfant à terme et 0,30 g/l chez le prématuré 0,40 g/l chez l’enfant à terme et 0,30 g/l chez le prématuré ou l’hypotropheou l’hypotrophe

°la glycémie doit être contrôlée dans l’heure °la glycémie doit être contrôlée dans l’heure suivante la naissance puis toutes les 2 heures pendant 48 hsuivante la naissance puis toutes les 2 heures pendant 48 h

°l’alimentation doit être débutée dès la naissance , °l’alimentation doit être débutée dès la naissance , au sein ou au biberonau sein ou au biberon

°la présence d’hypoglycémies récidivantes conduira °la présence d’hypoglycémies récidivantes conduira à un transfert en néonatologie à un transfert en néonatologie

- - l’hypocalcémiel’hypocalcémie lorsque <1,80 mMol/l doit être traitée lorsque <1,80 mMol/l doit être traitée

- - la polyglobuliela polyglobulie doit être traitée par saignée pour ramener doit être traitée par saignée pour ramener le taux d’hématocrite à moins de 60%le taux d’hématocrite à moins de 60%

- - l’hyperbilirubinémiel’hyperbilirubinémie nécessite une photothérapie.. nécessite une photothérapie..

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La contraceptionLa contraception

Chez les femmes ayant un diabète de type I, insulino-Chez les femmes ayant un diabète de type I, insulino-dépendantdépendant

- Préférer les méthodes locales, préservatif ou stérilet- Préférer les méthodes locales, préservatif ou stérilet- Les oestro-progestatifs(OP) dosés à 20 ou 30 µg d’éthinyl-Les oestro-progestatifs(OP) dosés à 20 ou 30 µg d’éthinyl-

oestradiol ne peuvent être utilisés que si :oestradiol ne peuvent être utilisés que si :*la femme n’allaite pas *la femme n’allaite pas *le bilan lipidique est normal, sans *le bilan lipidique est normal, sans

hypertriglycéridémiehypertriglycéridémie*la TA est normale*la TA est normale*il n’existe pas de néphropathie*il n’existe pas de néphropathie*le diabète n’évolue pas depuis plus de 15 ans*le diabète n’évolue pas depuis plus de 15 ans

- Si la femme allaite ou les OP sont contre indiqués, on peut Si la femme allaite ou les OP sont contre indiqués, on peut prescrire des microprogestatifsprescrire des microprogestatifs

Chez les femmes ayant un diabète de type II, non insulino-Chez les femmes ayant un diabète de type II, non insulino-dépendantdépendant

- Les OP sont contre indiquésLes OP sont contre indiqués- Le DIU représente la méthode privilégiéeLe DIU représente la méthode privilégiée- Les micro et macroprogestatifs peuvent être proposés sous Les micro et macroprogestatifs peuvent être proposés sous

surveillance de l’équilibre glycémique, de la TA et du poidssurveillance de l’équilibre glycémique, de la TA et du poids

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DIABETE GESTATIONNELDIABETE GESTATIONNEL

DéfinitionDéfinition

Trouble de la tolérance au glucose d’importance variable, Trouble de la tolérance au glucose d’importance variable, révélé ou diagnostiqué pour la première fois au cours de la révélé ou diagnostiqué pour la première fois au cours de la grossesse, quel que soit le traitement nécessaire (régime grossesse, quel que soit le traitement nécessaire (régime ou insulinothérapie) et quelle que soit son évolution après ou insulinothérapie) et quelle que soit son évolution après l’accouchement (les glycémies peuvent se normaliser ou l’accouchement (les glycémies peuvent se normaliser ou rester élevées, il s’agit alors d’un diabète permanent rester élevées, il s’agit alors d’un diabète permanent démasqué par la grossesse)démasqué par la grossesse)

PrévalencePrévalence

Pathologie fréquente: dans les populations européennes 3 à Pathologie fréquente: dans les populations européennes 3 à 6% de toutes les grossesses6% de toutes les grossesses

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Conséquences du diabète gestationnelConséquences du diabète gestationnel

A court termeA court terme

-chez la mère: -chez la mère: l’HTA gravidique,la prééclampsie, la l’HTA gravidique,la prééclampsie, la césarienne et les complications à l’accouchement, les césarienne et les complications à l’accouchement, les infectionsinfections

-chez l’enfant: -chez l’enfant: la macrosomie, l’hydramnios, la MFIU, la la macrosomie, l’hydramnios, la MFIU, la prématurité, la dystocie des épaules, la détresse prématurité, la dystocie des épaules, la détresse respiratoire, les scores Apgar bas, les complications respiratoire, les scores Apgar bas, les complications métaboliques néonatales: hypoglycémie, métaboliques néonatales: hypoglycémie, hyperbilirubinémiehyperbilirubinémie

A long termeA long terme

-chez la mère: les femmes ayant un DG développent fréquemment -chez la mère: les femmes ayant un DG développent fréquemment un diabète non insulino-dépendentun diabète non insulino-dépendent (dans 15 à 60% des cas (dans 15 à 60% des cas selon les groupes étudiés et la durée de suivi). selon les groupes étudiés et la durée de suivi). Faire le diagnostic de DG = dépister précocement une grande Faire le diagnostic de DG = dépister précocement une grande partie des femmes qui développeront à distance un diabète non partie des femmes qui développeront à distance un diabète non insulino-dépendant, pathologie qui affecte environ 2 à 3% des insulino-dépendant, pathologie qui affecte environ 2 à 3% des adultes en France et qui peut rester longtemps asymptomatique, adultes en France et qui peut rester longtemps asymptomatique, jusqu’au stade de complications vasculairesjusqu’au stade de complications vasculaires

-chez l’enfant: -chez l’enfant: l’obésité, le diabète non insulino-dépendantl’obésité, le diabète non insulino-dépendant

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Stratégie de dépistageStratégie de dépistage

Pas de consensus universelPas de consensus universel

CHEZ QUI?CHEZ QUI?Pour être efficace, le dépistage doit être systématique car Pour être efficace, le dépistage doit être systématique car 30 à 50% des femmes atteintes du DG n’ont pas de 30 à 50% des femmes atteintes du DG n’ont pas de facteurs de risque connufacteurs de risque connu

QUAND?QUAND?- la période idéale est entre 24 et 28 SA- la période idéale est entre 24 et 28 SA- chez les femmes ayant des facteurs de risque de diabète- chez les femmes ayant des facteurs de risque de diabète

°antécédents familiaux de diabète °antécédents familiaux de diabète °obésité, (IMC>27kg/m²)°obésité, (IMC>27kg/m²)°âge>35 ans°âge>35 ans°glycosurie°glycosurie°antécédents obstétricaux de DG, °antécédents obstétricaux de DG,

prééclampsie, MFIU, macrosomie, malformation, infections prééclampsie, MFIU, macrosomie, malformation, infections urinaires répétés, plus de 2 avortements, hydramnios urinaires répétés, plus de 2 avortements, hydramnios inexpliqué,inexpliqué, il est alors licite de réaliser le dépistage au premier il est alors licite de réaliser le dépistage au premier trimestre, dès la première visite, puis s’il est négatif, de le trimestre, dès la première visite, puis s’il est négatif, de le renouveler à 24-28 SA voire à 32SArenouveler à 24-28 SA voire à 32SA

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COMMENT?COMMENT?

Le test O’SullivanLe test O’Sullivan: consiste à doser la glycémie veineuse : consiste à doser la glycémie veineuse 1 heure après une charge orale de 50g de glucose, quelles 1 heure après une charge orale de 50g de glucose, quelles que soit l’heure du dernier repas ou le moment de la que soit l’heure du dernier repas ou le moment de la journée (que la femme soit à jeun ou non; il n’est pas journée (que la femme soit à jeun ou non; il n’est pas nécessaire de mesurer la glycémie à jeun)nécessaire de mesurer la glycémie à jeun)

*le test est positif si la glycémie est supérieure à *le test est positif si la glycémie est supérieure à 1,30 g/l (7,2 mmol/l)1,30 g/l (7,2 mmol/l) seuil au-delà duquel un test seuil au-delà duquel un test diagnostique représenté par diagnostique représenté par l’épreuve d’hyperglycémie l’épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO)provoquée par voie orale (HGPO) est réalisée est réalisée

*l’utilisation de la valeur seuil de 1,30 g/l a une sensibilité *l’utilisation de la valeur seuil de 1,30 g/l a une sensibilité de 80% et une spécificité de 90%de 80% et une spécificité de 90%*l’utilisation d’un seuil à 1,40g/l réduit la sensibilité du test *l’utilisation d’un seuil à 1,40g/l réduit la sensibilité du test de 10%, mais réduit les faux positifs, donc le pourcentage de 10%, mais réduit les faux positifs, donc le pourcentage de la population qui devra subir une HGPO de 23% à 14%de la population qui devra subir une HGPO de 23% à 14%

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DiagnosticDiagnostic si la glycémie lors du test O’Sullivan est supérieure ou égale à 2g/l, le si la glycémie lors du test O’Sullivan est supérieure ou égale à 2g/l, le

diagnostic de DG est posé et on débute alors le traitementdiagnostic de DG est posé et on débute alors le traitement

Sinon, quand le test O’Sullivan est positifSinon, quand le test O’Sullivan est positif l’HGPO l’HGPO est indiquéest indiqué *le lendemain ou dans les jours qui suivent (pour optimiser la *le lendemain ou dans les jours qui suivent (pour optimiser la

prise en charge thérapeutique le délai entre OS et HGPO ne doit pas prise en charge thérapeutique le délai entre OS et HGPO ne doit pas dépasser 7J), en demandant à la femme de ne pas modifier son dépasser 7J), en demandant à la femme de ne pas modifier son alimentation habituelle alimentation habituelle

* la méthode consensuelle (proposé par National Diabetes Data * la méthode consensuelle (proposé par National Diabetes Data Group et confirmé par ALFEDIAM) consiste à doser la glycémie à jeun, à Group et confirmé par ALFEDIAM) consiste à doser la glycémie à jeun, à 1 heure, à 2 heures et à 3 heures après une charge orale de 100g de 1 heure, à 2 heures et à 3 heures après une charge orale de 100g de glucose chez une femme à jeune et au repos pendant toute la durée du glucose chez une femme à jeune et au repos pendant toute la durée du testtest

*le diagnostic de DG est posé si deux valeurs sont supérieures *le diagnostic de DG est posé si deux valeurs sont supérieures ou égales aux limites suivantes (critères de O’Sullivan et Mahan, ou égales aux limites suivantes (critères de O’Sullivan et Mahan, modifiés par Carpenter et Coustan):modifiés par Carpenter et Coustan):

°0,95 g/l à jeun°0,95 g/l à jeun°1,80 g/l à 1 heure°1,80 g/l à 1 heure°1,55 g/l à 2 heures°1,55 g/l à 2 heures°1,40 g/l à 3 heures°1,40 g/l à 3 heures

*pour certains une seule valeur anormale à l’HGPO est *pour certains une seule valeur anormale à l’HGPO est considéré comme un anomalie de la tolérance au glucose qui expose considéré comme un anomalie de la tolérance au glucose qui expose aux complications du DG et justifie une prise en charge minimaleaux complications du DG et justifie une prise en charge minimale

Une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,4 g/l affirme le diagnostic Une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,4 g/l affirme le diagnostic et ne rend pas nécessaire le test O’Sullivan ou l’HGPOet ne rend pas nécessaire le test O’Sullivan ou l’HGPO

Page 37: GROSSESSE ET DIABETE Châteauroux 2 Juin 2009 Andrea LABAUNE-KISS

Prise en charge du DGPrise en charge du DG Dès que le diagnostic est posé, la patiente doit être Dès que le diagnostic est posé, la patiente doit être adressée au adressée au

diabétologue le plus tôt possiblediabétologue le plus tôt possible, idéalement sans dépasser 1 , idéalement sans dépasser 1 semaine, car l’efficacité d’un traitement précoce est la meilleuresemaine, car l’efficacité d’un traitement précoce est la meilleure

Dans un premier temps Dans un premier temps des mesures diététiquesdes mesures diététiques sont proposés sont proposés et la patiente est initiée à l’autosurveillance glycémique et à la et la patiente est initiée à l’autosurveillance glycémique et à la recherche d’acétonurie matin et soir pour dépister des apports recherche d’acétonurie matin et soir pour dépister des apports caloriques trop restreintscaloriques trop restreints

Il est nécessaire de mettre en route Il est nécessaire de mettre en route une insulinothérapieune insulinothérapie, , débutée au cours d’une courte hospitalisation:débutée au cours d’une courte hospitalisation:

Si la glycémie à jeun, lors du test diagnostique est Si la glycémie à jeun, lors du test diagnostique est supérieure à 1,30g/l ousupérieure à 1,30g/l ou

Si après une à deux semaines de régime,Si après une à deux semaines de régime, *la glycémie à jeun reste supérieure ou égale à *la glycémie à jeun reste supérieure ou égale à

0,95 g/l ou0,95 g/l ou*la glycémie à 2 heures après le repas est *la glycémie à 2 heures après le repas est

supérieure ou supérieure ou égale à 1,20 g/l égale à 1,20 g/l

Les doses sont adaptées pour maintenir les valeurs de la glycémie Les doses sont adaptées pour maintenir les valeurs de la glycémie en dessous de ces seuils=objectifen dessous de ces seuils=objectif

!Tout retard de mise en route de l’insulinothérapie ou dans !Tout retard de mise en route de l’insulinothérapie ou dans l’adaptation des doses avec un mauvais équilibre du diabète, l’adaptation des doses avec un mauvais équilibre du diabète, exposent aux complications liées à l’hyperinsulinisme fœtal: exposent aux complications liées à l’hyperinsulinisme fœtal: macrosomie, hydramnios, hypertrophie séptale etcmacrosomie, hydramnios, hypertrophie séptale etc

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La surveillance obstétricale de la grossesseLa surveillance obstétricale de la grossesse

*si le DG est sous régime seul, bien équilibré: surveillance *si le DG est sous régime seul, bien équilibré: surveillance habituellehabituelle

*si le DG est sous insuline: la surveillance sera identique à celle *si le DG est sous insuline: la surveillance sera identique à celle réalisée chez une femme diabétique insulino-dépendante réalisée chez une femme diabétique insulino-dépendante

Pas d’hospitalisation systématiquePas d’hospitalisation systématique en fin de grossesse si le DG est en fin de grossesse si le DG est bien équilibré et en absence des complicationsbien équilibré et en absence des complications

L’accouchementL’accouchement avant le terme n’a pas d’indication sauf en cas de avant le terme n’a pas d’indication sauf en cas de complications surajoutés: prééclampsie, RCIU, anomalie de la vitalité complications surajoutés: prééclampsie, RCIU, anomalie de la vitalité fœtalefœtale

*si DG sous régime seul bien équilibré: accouchement à terme ou *si DG sous régime seul bien équilibré: accouchement à terme ou à partir de 38-39 SA si conditions obstétricales favorablesà partir de 38-39 SA si conditions obstétricales favorables

* si DG sous insuline: la même attitude que chez la femme * si DG sous insuline: la même attitude que chez la femme diabétiquediabétique

Pendant l’accouchementPendant l’accouchement

*s’il n’y a pas eu d’insulinothérapie, perfusion de Ringer lactate*s’il n’y a pas eu d’insulinothérapie, perfusion de Ringer lactate*si les besoins d’insuline sont faibles pendant la grossesse, *si les besoins d’insuline sont faibles pendant la grossesse,

l’insulinothérapie doit être interrompue au moment de l’accouchement, l’insulinothérapie doit être interrompue au moment de l’accouchement, la dernière injection étant réalisée la veille d’un accouchement la dernière injection étant réalisée la veille d’un accouchement programméprogrammé

*si les besoins d’insuline sont importants, attitude pendant *si les besoins d’insuline sont importants, attitude pendant l’accouchement identique à celle de la femme diabétique, puis arrêt de l’accouchement identique à celle de la femme diabétique, puis arrêt de l’insuline après l’accouchementl’insuline après l’accouchement

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La prise en charge du nouveau-né La prise en charge du nouveau-né est la mêmeest la même

En post-partumEn post-partum*arrêt de l’insuline et surveillance des dextros *arrêt de l’insuline et surveillance des dextros

pendant quelques jours pour vérifier le retour à la pendant quelques jours pour vérifier le retour à la normale des glycémies.normale des glycémies.

°En cas de persistance d’une °En cas de persistance d’une hyperglycémie la possibilité d’un diabète pré-hyperglycémie la possibilité d’un diabète pré-gestationnel démasqué par la grossesse doit être gestationnel démasqué par la grossesse doit être évoquée et la prise en charge en diabétologie doit être évoquée et la prise en charge en diabétologie doit être poursuivie rapidementpoursuivie rapidement

°Si les glycémies sont correctes, trois à six °Si les glycémies sont correctes, trois à six mois après l’accouchement, après l’arrêt de l’allaitement mois après l’accouchement, après l’arrêt de l’allaitement et avant la prise éventuelle d’oestroprogestatives, il est et avant la prise éventuelle d’oestroprogestatives, il est nécessaire de contrôler la tolérance au glucose par une nécessaire de contrôler la tolérance au glucose par une hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75 g de hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75 g de glucose, selon les critères de l’OMS.glucose, selon les critères de l’OMS.

*allaitement recommandé*allaitement recommandé

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La contraceptionLa contraception

- Préférer les méthodes locales ou le stériletPréférer les méthodes locales ou le stérilet

- Si la femme allaite et ne veut pas de contraception locale Si la femme allaite et ne veut pas de contraception locale on peut prescrire des microprogestatifs (Microval , on peut prescrire des microprogestatifs (Microval , Cerazette)Cerazette)

- Les oestro-progestatifs(OP) dosés à 20 ou 30 µg d’éthinyl-Les oestro-progestatifs(OP) dosés à 20 ou 30 µg d’éthinyl-oestradiol peuvent être utilisés que si :oestradiol peuvent être utilisés que si :

*la femme n’allaite pas *la femme n’allaite pas * la glycémie normale * la glycémie normale *le bilan lipidique est normal, sans *le bilan lipidique est normal, sans

hypertriglycéridémie, hypertriglycéridémie, *la TA est normale*la TA est normale

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Surveillance à long termeSurveillance à long terme

le DG étant un marquer précoce du risque de survenue le DG étant un marquer précoce du risque de survenue d’un diabète non insulino-dépendant, il est nécessaire de d’un diabète non insulino-dépendant, il est nécessaire de

*surveiller régulièrement la tolérance au glucose, *surveiller régulièrement la tolérance au glucose, une HGPO à 75 g de glucose tous les 12 à 24 mois peut une HGPO à 75 g de glucose tous les 12 à 24 mois peut être proposéeêtre proposée

*proposer des mesures préventives:normalisation du *proposer des mesures préventives:normalisation du poids, activité physique régulière, limiter d’autres facteurs poids, activité physique régulière, limiter d’autres facteurs de risque vasculaires (tabac, OP)de risque vasculaires (tabac, OP)

dépistage et traitement précoce en cas de nouvelle dépistage et traitement précoce en cas de nouvelle grossesse: 40% de récidive du Diabète gestationnelgrossesse: 40% de récidive du Diabète gestationnel

surveillance régulière de l’enfant qui présente un risque surveillance régulière de l’enfant qui présente un risque augmenté d’obésité et de diabète non insulino-dépendantaugmenté d’obésité et de diabète non insulino-dépendant

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MERCIMERCI