www.estem.fr

Conc

eptio

n gr

aphi

que

: Prim

o&Pr

imo

FRAN

ÇOIS

LEF

RÈRE

HÉM

ATOL

OGIE

&TRA

NSFU

SION

TOUS LES ITEMS DU PROGRAMME DU DCEMEN HÉMATOLOGIE ET TRANSFUSION POURPRÉPARER LES ECN.

Ouvrage de référence, Hématologie et transfusion de François Lefrèrepropose dans cette 7e édition un contenu actualisé, découpé en troisgrandes parties :• Orientation diagnostique et conduite à tenir• Pathologies• Thérapeutiques

Les différents chapitres présentent l’essentiel des connaissances de manière complète, synthétique et précise. Pour chaque pathologie vous trouverez :- la définition,- la physiopathologie,- le diagnostic,- le traitement.

Les items hors programme les plus fréquemment rencontrés dans la pratique médicale sont également abordés. Ils vous permettront decompléter les connaissances nécessaires à l’externat et à l’internat.

ISBN : 978-2-84371-566-2

HEMMED

Imagerie médicale pratique : un guideméthodologique pourl’externat

50 dossiers : la collection pour préparer les ECN

Pneumologie :La référence enpneumologie

HEMMED_Mise en page 1 08/08/11 13:21 Page1

V

SommaireTable des iTems du programme ..........................................................................................................................................................................................VI

Préambule – Constantes biologiques .................................................................................................................................................................................................1

parTie 1 : orienTaTion diagnosTique eT conduiTe à Tenir Chapitre 1 – Adénopathies superficielles (N° 291) ...............................................................................................................................................5 Chapitre 2 – Anémie (N° 297) ..................................................................................................................................................................................................................8 Chapitre 3 – Hyperéosinophilie (N° 311) .................................................................................................................................................................................19 Chapitre 4 – Hémogramme : indications et interprétation (N° 316) ..........................................................................................21 Chapitre 5 – Aplasie médullaire (HP)* ...............................................................................................................................................................................................26 Chapitre 6 – Purpura non thrombopénique (N° 330) .................................................................................................................................................29 Chapitre 7 – Thrombopénie et purpura thrombopénique (N° 335) .......................................................................................................33 Chapitre 8 – Thrombocytose (N° 316) ...............................................................................................................................................................................................38 Chapitre 9 – Splénomégalie (N° 332) .................................................................................................................................................................................................41 Chapitre 10 – Syndrome mononucléosique (N° 334) .................................................................................................................................................44 Chapitre 11 – Trouble de l’hémostase et de la coagulation (N° 339) ..................................................................................................48 Chapitre 12 – Syndrome hémorragique (HP) ..........................................................................................................................................................................60 Chapitre 13 – Thromboses veineuses et artérielles récidivantes (N° 135) ....................................................................................63 Chapitre 14 – Augmentation de la vitesse de sédimentation (VS) (N° 112) ..............................................................................66

parTie 2 : paThologiesHématologie

Chapitre 15 – Anémie par carence en fer (N° 222) ........................................................................................................................................................72 Chapitre 16 – Anémies macrocytaires carentielles (N° 297).............................................................................................................................77 Chapitre 17 – Sphérocytose héréditaire (Minkowski-Chauffard) (N° 316) ...................................................................................81 Chapitre 18 – Thalassémie : physiopathologie (N° 316) .........................................................................................................................................84 Chapitre 19 – Drépanocytose (N° 316).............................................................................................................................................................................................87 Chapitre 20 – Anémie hémolytique auto-immune (N° 116) .............................................................................................................................90 Chapitre 21 – Anémies hémolytiques mécaniques, infectieuses, toxiques

et immuno-allergiques (N° 316) ......................................................................................................................................................................94 Chapitre 22 – Hémolyse par déficit enzymatique (N° 316) .................................................................................................................................97 Chapitre 23 – Purpura thrompénique immunologique (PTI) (N° 116, 330 et 335) .........................................................100 Chapitre 24 – Maladie de Willebrand (N° 339)......................................................................................................................................................................106 Chapitre 25 – Hémophilie (N° 339) .......................................................................................................................................................................................................109

Onco-hématologie Chapitre 26 – Agranulocytose iatrogène (N° 143) ............................................................................................................................................................114 Chapitre 27 – Anémies réfractaires ou syndromes myélodysplasiques (N° 161) .................................................................117 Chapitre 28 – Pancytopénie (HP) ..............................................................................................................................................................................................................121 Chapitre 29 – Leucémie aiguë (N° 162) ...........................................................................................................................................................................................124 Chapitre 30 – Leucémie lymphoïde chronique (N° 163) .........................................................................................................................................133 Chapitre 31 – Lymphomes (N° 164) ......................................................................................................................................................................................................138 Chapitre 32 – Polyglobulie (N° 165) ......................................................................................................................................................................................................148 Chapitre 33 – Myélome multiple (N° 166) ...................................................................................................................................................................................154 Chapitre 34 – Splénomégalie myéloïde (myélofibrose primitive) (HP)..............................................................................................163 Chapitre 35 – Leucémie myéloïde chronique (HP) ..........................................................................................................................................................166

parTie 3 : ThérapeuTique Chapitre 36 – Héparine (N° 175) ................................................................................................................................................................................................................173 Chapitre 37 – Antivitamine K (AVK) (N° 175 et 182) ....................................................................................................................................................177 Chapitre 38 – Transfusion sanguine (N° 178) ..........................................................................................................................................................................182 Chapitre 39 – Exposition accidentelle au sang (N° 202) .........................................................................................................................................195 Chapitre 40 – Chimiothérapie (N° 141) .............................................................................................................................................................................................196

Table des maTières .................................................................................................................................................................................................................................................203index ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................220lisTe des abréviaTions ................................................................................................................................................................................................................................223

* HP : hors programme

VI

Table des items du programmeparTie 1 : modules Transdisciplinaires module 8 : immunopathologie – réaction inflammatoire item 112. Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques : conduite à tenir .............................................................66item 116. Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et

principes de traitement ......................................................................................................................................................................................................... 90, 100

module 9 : athérosclérose – hypertension – Thromboseitem 135. Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire ............................................................................................................................63

module 10 : cancérologie – onco-hématologieitem 141. Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie.

La décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade ......................................................................196item 143. Agranulocytose médicamenteuse : conduite à tenir ................................................................................................................................114item 161. Dysmyélopoïèse .........................................................................................................................................................................................................................................117item 162. Leucémies aiguës ................................................................................................................................................................................................................................... 124item 163. Leucémie lymphoïde chronique ......................................................................................................................................................................................... 133item 164. Lymphomes malins ................................................................................................................................................................................................................................138item 165. Maladie de Vaquez .................................................................................................................................................................................................................................148item 166. Myélome multiple des os ..............................................................................................................................................................................................................154

module 11 : synthèse clinique et thérapeutique

de la plainte du patient à la décision médicale – urgences situations cliniques fréquentes et/ou d'urgence

item 175. Prescription et surveillance des antithrombotiques ..................................................................................................................... 173, 177item 178. Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications – Hémovigilance .......................................................................................................................................................................................................................................................182item 182. Accidents des anticoagulants ...................................................................................................................................................................................................177item 202. Exposition accidentelle au sang : conduite à tenir ......................................................................................................................................195

parTie 2 : maladies eT grands syndromesitem 222. Anémie par carence martiale .......................................................................................................................................................................................................72

parTie 3 : orienTaTions diagnosTiquesitem 291. Adénopathie superficielle ....................................................................................................................................................................................................................... 5item 297. Anémie ................................................................................................................................................................................................................................................................8, 77item 311. Éosinophilie ............................................................................................................................................................................................................................................................19item 316. Hémogramme : indications et interprétation .............................................................................................21, 38, 81, 84, 87, 94, 97item 330. Purpura chez l’enfant et chez l’adulte ...................................................................................................................................................................29, 100item 332. Splénomégalie ...................................................................................................................................................................................................................................................41item 334. Syndrome mononucléosique ..........................................................................................................................................................................................................44item 335. Thrombopénie ....................................................................................................................................................................................................................................33, 100item 339. Trouble de l'hémostase et de la coagulation .................................................................................................................................48, 106, 109

Chapitre 5

Aplasie médullaire ι Hors programme

1. Définition et physiopathologie – Atteinte quantitative, généralement sévère et durable, de la production des trois lignées myéloïdes avec une moelle hypocellulaire, voire déserte.

– Elle est liée à une raréfaction et/ou une baisse d’activité mitotique des cellules souches médullaires.

– Les étiologies sont multiples, mais la maladie est souvent idiopathique.

2. Circonstances révélatrices – Découverte fortuite sur un hémogramme systématique, ou lors de la surveillance d’un sujet à risque.

– Complications infectieuses ou hémorragiques.

– Syndrome anémique.

3. Diagnostic

3.1. Examen clinique – Souvent normal : absence d’hépatosplénomégalie et d’adénopathies.

– Syndrome hémorragique (inconstant) : purpura, épistaxis.

– Syndrome anémique.

3.2. Hémogramme : pancytopénie de profondeur variable – Anémie normochrome, normocytaire, arégénérative (oriente vers une cause centrale).

– Thrombopénie.

– Leuconeutropénie.

– Ailleurs : bicytopénie ou baisse isolée d’une des trois lignées.

3.3. MyélogrammeLa moelle est pauvre avec une atteinte quantitative de toutes les lignées, une absence de cellules étrangères à la moelle et de cellules blastiques. Il existe une augmentation relative des lignées non myéloïdes (lymphocytes, plasmocytes).

3.4. Biopsie ostéo-médullaireElle est indispensable : – tissu médullaire pauvre ou même désert ; – elle élimine les diagnostics différentiels d’une moelle pauvre au myélogramme : myélofibrose ou envahissement par des cellules malignes.

275. Aplasie médullaire 27

3.5. En marge du bilan diagnostiqueUn typage HLA du patient et de sa fratrie doit être réalisé en vue d’une éventuelle allogreffe de moelle.

4. Bilan étiologique

4.1. Causes acquises – Infectieuses : VIH, hépatite virale non A non B non C non D non E (en fait virus hépatotrope inconnu), parvovirus B19 chez le sujet immunodéprimé, virus de la dengue (tuberculose des organes hématopoïétiques à part car peut se manifester par une pancytopénie, mais sans aplasie proprement dite).

– Toxiques : solvants (benzène), insecticides.

– Médicamenteuses (à distinguer des chimiothérapies ou radiothérapie à l’origine d’aplasies « volontaires ») : chlo-ramphénicol, amydopyrine, hydantoïnes, antithyroïdiens de synthèse, colchicine, sels d’or, etc.

– Aplasies pré-leucémiques : un tableau d’aplasie peut précéder de plusieurs mois l’apparition d’une blastose médullaire et sanguine.

– Associées à une hémoglobinurie paroxystique nocturne ou à un thymone.

– Idiopathiques (les plus fréquentes) : souvent imputées à un mécanisme auto-immunitaire mal défini.

4.2. Causes constitutionnellesMaladie de Fanconi : anomalie héréditaire du système des DNA-réparases (de transmission autosomique réces-sive), plusieurs mutations distinctes sont identifiées : – syndrome polymalformatif : pouces, reins, dysmorphie faciale, retard de croissance ; – taches cutanées café au lait (notion familiale) ; – caryotype : cassures chromosomiques majorées par les alkylants (in vitro) ; – évolution : aggravation progressive de l’insuffisance médullaire qui apparaît entre 5 et 10 ans. Décès dans l’ado-lescence (sans traitement) par aplasie ou par évolution vers une leucémie aiguë.

– Syndrome de Zinsser-Engman-Cole (ou dyskératose congénitale) : beaucoup plus rare.

5. Évolution et pronostic

5.1. Critères pronostiques – Étiologie : gravité des aplasies post-hépatitiques (non A ⇒ non E).

– Numération :

Formes sévères Formes atténuées

Polynucléaires (3 109/L) < 0,5 0,5-1,5

Réticulocytes (3 109/L) < 20 20-50

Plaquettes (3 109/L) < 20 20-100

5.2. Évolution – Les guérisons spontanées sont rares. Les corrections des cytopénies rapides (< 3 mois) spontanément ou sous traitement sont de bon augure.

– Les formes sévères ont 80 % de décès à 6 mois par complications infectieuses ou hémorragiques.

– Rarement, on observe l’apparition ultérieure d’une hémopathie sous-jacente (leucémie aiguë ou hémoglobinurie paroxystique nocturne).

Partie 1 – Orientation diagnostique et conduite à tenir28

6. Traitement

6.1. Traitement symptomatique – Concentrés de globules rouges, phénotypés irradiés, concentrés plaquettaires irradiés. Les apports transfusion-nels doivent être réduits au minimum si une allogreffe de moelle est envisagée (afin de ne pas favoriser un rejet ultérieur).

– Traitement symptomatique des infections par antibiothérapie à large spectre, décontamination digestive selon les cas, hospitalisation en chambre stérile, voire sous flux laminaire, bains de bouche, nourriture stérile.

– Proscrire biopsie, injection intramusculaire, rasage à la main.

– Le recours à des transfusions de concentrés leucocytaires est rare et est réservé à des infections graves non contrôlées par une antibiothérapie à large spectre.

6.2. Traitement spécifique – Étiologique dans certains cas : arrêt d’un médicament.

– Les traitements immunosuppresseurs sont utilisés dans l’hypothèse d’un mécanisme auto-immun de l’aplasie :•sérum anti-lymphocytaire ;•sandimmun (Cyclosporine®) associés.

– Les délais de réponse hématologique aux traitements sont longs, de plusieurs semaines à plusieurs mois. Les effets indésirables ne sont pas négligeables (maladie sérique, immunosuppression, risque de choc anaphylactique avec les sérums anti-lymphocytaires ; toxicité rénale, gingivopathie, arthralgies avec la Cyclosporine®).

– Androgénothérapie : intéressante dans les aplasies de gravité moyenne ; le délai de réponse thérapeutique incons-tante est de l’ordre de 3 mois. Les effets secondaires possibles sont : crampes, action virilisante, hépatopathie.

– Les facteurs de croissance hématopoïétiques (G-CSF, GM-CSF) s’avèrent décevants.

– La greffe de moelle allogénique après un conditionnement destiné à éviter le rejet de greffe (Endoxan® et sérum antilymphocytaire) est indiquée dans les aplasies graves, après échec des thérapeutiques précédentes chez les patients jeunes disposant d’un donneur HLA identique.

Chapitre 6

Purpura non thrombopénique ι Item 330 Purpura chez l'enfant et chez l'adulte

– Le purpura est un syndrome clinique fait de taches hémorragiques pourpres, non effaçables par la pression (à la différence des angiomes et des érythèmes), lié à l’extravasation spontanée des hématies hors des vaisseaux dans la peau, disparaissant en quelques jours sans séquelle avec les stades de la biligénie.

– On distingue quatre types de purpura :•pétéchial : taches pourpres rondes, bien limitées, de la taille d’une tête d’épingle ;•ecchymotique : taches hémorragiques plus larges, aux contours moins bien limités ;•nodulaire : caractérisé par une infiltration palpable ;•nécrotique : pétéchies ou ecchymoses surélevées par une zone de nécrose.

– Un purpura signe un trouble de l’hémostase primaire et pose un problème étiologique. L’élément discriminant essentiel est le taux de plaquettes : •s’il est diminué : thrombopénie (cf. chapitre 7) ;•s’il n’est pas diminué : il peut s’agir d’un dysfonctionnement plaquettaire ou d’un purpura vasculaire.

– Le temps de saignement distingue ces deux mécanismes.

1. Le temps de saignement est allongéLes causes principales d’allongement du temps de saignement sans baisse du taux de plaquettes sont (dysfonction-nement plaquettaire) acquises ou liées aux thrombopathies constitutionnelles (cf. chapitre 11, p. 53).

1.1. Causes acquises – Médicaments : aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens, pénicilline ou céphalosporine à forte dose, anti-agrégants plaquettaires.

– Insuffisance rénale chronique.

– Myélome et Waldenström. L’Ig monoclonale par hyperviscosité gêne l’agrégation.

– Cirrhose éthylique.

– Syndromes myéloprolifératifs, dysmyélopoïèses acquises.

– Anémie importante (troubles rhéologiques).

1.2. Thrombopathies constitutionnelles (hors programme)(Cf. p. 35.)

2. Le temps de saignement est normalLe purpura est vasculaire : – un purpura vasculaire est lié aux lésions des parois des vaisseaux cutanés ; – le bilan d’hémostase est normal : les tests de coagulation, le taux et les fonctions des plaquettes sont normaux ; la seule anomalie peut être une baisse de la résistance capillaire (mesurée au pli du coude sur le nombre de pété-chies apparues cinq minutes après la compression par tensiomètre ou après dépression par ventouse) ;

– les purpuras vasculaires sont le plus souvent pétéchiaux, parfois infiltrés au toucher comme dans le purpura rhumatoïde, mais sans hémorragie muqueuse associée. Dans le purpura fulminans toutefois, le purpura est ecchy-motique et nécrotique, associé à des hémorragies de CIVD ;

– un purpura vasculaire typique est parfois évocateur par son caractère mécanique, dont témoigne sa topographie : partie inférieure du corps, avec poussées déclenchées par l’orthostatisme.

Partie 1 – Orientation diagnostique et conduite à tenir30

2.1. Purpura vasculaire infectieuxÀ évoquer devant tout purpura fébrile ou associé à un état de choc, car certaines formes sont de pronostic vital comme le purpura fulminans. Ce type de purpura peut être dû à une atteinte de l’endothélium vasculaire par l’agent infectieux ou par les toxines qu’il produit, et/ou à des lésions de vascularite par dépôts de complexes immuns : – purpura fulminans méningococcique : grande urgence pédiatrique (cf. p. 31) ; – septicémie à Gram positif ou négatif : le purpura peut être ici bulleux et ecchymotique (le prélèvement d’une sérosité permet parfois d’isoler un germe en cause comme un staphylocoque) ;

– endocardite d’Osler : intérêt diagnostique du purpura et de sa localisation particulière (sus-claviculaire, conjonc-tivale) dans l’enquête étiologique d’un souffle chez un malade fébrile ;

– syndrome malin des maladies infectieuses éruptives : il peut s’observer dans les formes graves de varicelle, de rougeole, de scarlatine.

2.2. Purpura vasculaire d’origine immunologiqueIl est lié à une vascularite induite par le dépôt de complexes immuns circulants aboutissant à l’inflammation et à la nécrose de la paroi vasculaire : – lupus, polyarthrite rhumatoïde, périartérite noueuse ; – prise médicamenteuse : par un mécanisme immuno-allergique, certains médicaments (pénicilline, sulfamides, AINS, aspirine) peuvent être responsables de rashs allergiques qui se purpurisent ;

– purpura rhumatoïde de Schœnlein-Henoch ; – purpura hyperglobulinémique : pétéchial, parfois ecchymotique, évoluant par poussées, touchant les régions déclives, responsable de traces pigmentées séquellaires (dermite ocre). Il peut survenir dans deux contextes :•une hypergammaglobulinémie sans pic monoclonal : prédominance féminine, peut évoluer sur des années par

poussées, survient parfois dans le contexte d’une pathologie auto-immune générale (lupus, polyarthrite, etc.) ou d’une cirrhose hépatique ;

•une cryoglobuline monoclonale (chercher un Waldenström ou un myélome) ou polyclonale ; – purpura par auto-sensibilisation des hématies (rare) : purpura ecchymotique, prédominant dans les régions déclives, évoluant par poussées, douloureux, de mécanisme inconnu. Prédominance féminine, avec contexte psychologique particulier. L’injection intradermique des propres hématies de la patiente reproduit les lésions.

2.3. Purpura lié à une fragilité capillaire acquise ou constitutionnelle

– La « fragilité capillaire » ne peut être explorée que par des tests de surpression (brassard) ou de dépression (ventouse), qui n’ont de valeur que s’ils sont franchement positifs.

– On ne peut conclure à une fragilité capillaire que si le reste du bilan d’hémostase est strictement normal.

2.3.1. Fragilité capillaire acquise – Purpura « sénile » (taches purpuriques sur les avant-bras et les mains) : bénin et très fréquent chez le sujet âgé.

– Corticothérapie prolongée, maladie de Cushing.

– Fragilité capillaire du sujet diabétique.

– Carence vitaminique C majeure (Scorbut).

– Les malades atteints d’insuffisance rénale ou de cirrhose peuvent présenter une certaine fragilité capillaire.

– Amylose.

2.3.2. Fragilité capillaire constitutionnelle – Maladie héréditaire du tissu conjonctif (Ehler-Danlos, syndrome de Marfan).

– « Fragilité capillaire isolée » (femme, notion familiale).

2.4. Dermatose avec purpura Dermite ocre des membres inférieurs (secondaire à une stase veineuse prolongée).

316. Purpura non thrombopénique 31

2.5. Purpura vasculaire associée à l’infection par le virus de l’hépatite C avec cryoglobuline

Diagnostic différentiel d’un purpura vasculaire

1. Éliminer ce qui n’est pas un purpura – Un angiome est une tumeur vasculaire, congénitale ou acquise, s’effaçant à la vitropression. L’angiome stellaire est fréquent au cours de la cirrhose et de la grossesse.

– Une tache rubis est un angiome nodulaire de couleur rouge rubis, légèrement saillant, ne s’effaçant pas à la vitropression et à l’étirement de la peau.

– Une télangiectasie est une dilatation pulsatile permanente de petits vaisseaux de la peau et des muqueuses, s’effaçant à la vitropression et pouvant saigner longtemps après un traumatisme.

2. Éliminer les purpuras non vasculaires – Purpuras thrombopéniques : cf. chapitre 7, p. 33. Attention à l’association entre un purpura vasculaire et un purpura thrombopénique comme dans le purpura fulminans avec CIVD.

– Dysfonctionnements plaquettaires : taux de plaquettes normal, mais allongement du temps de saignement par perturbation du fonctionnement des plaquettes (cf. chapitre 11, p. 52).

Purpura fulminans méningococcique : grave !

– Grande urgence pédiatrique de pronostic gravissime. – Le purpura fulminans peut survenir dans le contexte d’une septicémie à méningocoque ou être révélateur de la méningococcie (autres germes possibles : pneumocoque, BG-).

– Début brutal chez un enfant en bonne santé antérieure : purpura ecchymotique et nécrotique, diffus, en contours géographiques, survenant dans un contexte d’aggravation rapide vers un choc infectieux (pouls rapide, tension effondrée, extrémités froides, hypothermie, torpeur), avec un syndrome méningé généralement discret.

– Souvent association à une CIVD responsable d’hémorragies muqueuses et d’une gangrène des extrémités. – Demander en urgence : NFS-plaquettes, groupe-RAI, bilan d’hémostase à la recherche d’une CIVD, hémo-cultures et prélèvements bactériologiques (pustules, LCR), gaz du sang.

– Grande urgence thérapeutique : le pronostic dépend de la rapidité de la réanimation : . voie veineuse et réanimation du choc (macromolécules) sous surveillance de la PVC ; . antipyrétiques en prévention des convulsions ; . traitement de la CIVD : plaquettes en cas de thrombopénie majeure, plasma, héparine ; . céphalosporine de 3e génération.

– Chez les malades qui survivent, la principale séquelle est l’amputation nécessitée par la gangrène des extrémités. – Prophylaxie de l'entourage.

Purpura rhumatoïde de Schœnlein-Henoch

– Terrain : enfant et adulte jeune. – Étiologie inconnue. Fréquent. – Un syndrome infectieux bénin, d’allure virale, est parfois retrouvé comme facteur déclenchant.

– Des immuns complexes à IgA sont retrouvés dans les lésions de vascularite. – Le diagnostic est clinique :

. purpura pétéchial (parfois nodulaire, en léger relief) et d’allure « mécanique » : déclive (membres inférieurs, abdomen), avec poussées déclenchées par l’orthostatisme (éléments d’âge différents), bilatéral et grossière-ment symétrique, sans aucun signe hémorragique associé ;

. parfois association d’un érythème, d’un urticaire, d’un œdème inflammatoire. L’état général est conservé (discret syndrome infectieux) ;

. possibilité de douleurs abdominales intenses, d’arthralgies mobiles et fugaces dans le même territoire que le purpura (grosses articulations des membres inférieurs) et souvent marquées par un œdème péri-articulaire ;

(…)

Partie 1 – Orientation diagnostique et conduite à tenir32

Purpura rhumatoïde de Schœnlein-Henoch (suite)

. complications évolutives possibles : - digestives : invagination intestinale aiguë (chez l’enfant), occlusion, perforation intestinale (chez l’adulte), - rénales : glomérulonéphrite pouvant évoluer vers une insuffisance rénale, - orchite, - biopsie d’un élément cutané : infiltrat périvasculaire polymorphe (lymphocytes, polynucléaires, mono-cytes) avec complexes immuns à IgA.

– Biologie : . bilan d’hémostase normal (sauf baisse isolée de la résistance capillaire, parfois baisse du taux du facteur XIII) ; . syndrome inflammatoire biologique : VS augmentée, hypera-2 et hypergammaglobulinémie, hyperleuco-cytose à polynucléaires ;

. complément sérique normal, sérologie lupique négative ; . bilan rénal systématique (créatinine, urée, ECBU, protéinurie des 24 heures).

– Traitement : . repos horizontal pour éviter l’orthostatisme qui favorise les poussées ; . corticoïdes dans trois indications : atteinte rénale sévère, douleurs abdominales intenses, orchite.

Chapitre 37

Antivitamine K (AVK) ι Item 175 Prescription et surveillance des antithrombotiques ι Item 182 Accidents des anticoagulants

– Les facteurs de coagulation vitamine K (VK)-dépendants sont le facteur II (prothrombine), le facteur VII (procon-vertine), le facteur IX (facteur anti-hémophilique B), le facteur X (Stuart), et les protéines C et S. Une carboxylase hépatocytaire VK-dépendante g-carboxyle les acides glutamiques de ces facteurs. Ces groupements carboxyls sont nécessaires à la fixation des facteurs aux phospholipides intervenant dans la coagulation, en présence de calcium.

– Les antivitamines K (AVK) interfèrent avec le métabolisme de la VK : ils entraînent la synthèse de PIVKA (« Protein Induced by VK Antagonist »), qui sont les facteurs VK-dépendants ne possédant pas les groupements g-carboxyls, et donc non fonctionnels (sans activité coagulante). Les AVK induisent ainsi la baisse du taux plasmatique des formes fonctionnelles des facteurs VK-dépendants, dans l’ordre chronologique suivant : VII, IX, X, II (de 6 heures à 60 heures).

– Un tel mécanisme explique la latence d’action, la durée d’action et l’activité in vivo exclusive des AVK. – Environ 1 % de la population française reçoit des AVK.

1. Métabolisme des AVK – Administration orale, absorption duodénale passive, rapide (quelques heures) et complète. Dans le plasma, la majeure partie des AVK est liée réversiblement à l’albumine (donc déplaçable par un médicament pris simulta-nément) et inactive ; seule la fraction libre est active.

– Demi-vie plasmatique variable suivant le type d’AVK (conditionnant la durée d’action).

– Fixation hépatique, avec une affinité variable selon les AVK.

– Catabolisme par des enzymes microsomiales hépatiques.

– Excrétion biliaire de métabolites inactifs, avec cycle entéro-hépatique : réabsorption intestinale et élimination urinaire (sauf l’acénocoumarol, excrété uniquement dans les urines, sous forme non métabolisée).

– Les AVK passent la barrière fœto-placentaire et sont donc contre-indiquées au cours de la grossesse.

– Il existe deux classes d’AVK, de délai d’action et de durée d’action différents.

Tableau : Les deux classes d'AVK

Délai d'action Durée d'action

Dérivés de la 4.OH-coumarine

– Biscoumacétate d’éthyle (Tromexane®) – Acénocoumarol (Sintrom®) – Warfarine (Coumadine®)

1-2 jours2 jours

2-3 jours

Brève (1-2 jours)Semi-lente (2-4 jours)

Longue (4-6 jours)

Dérivés de l'indane-dione – Phénindione (Pindione®) – Fluindione (Previscan®)

1-2 jours1-2 jours

Brève (1-2 jours) Semi-lente (2-3 jours)

Partie 3 – Thérapeutique178

2. Interférences avec les AVKCes interférences sont importantes à connaître : la potentialisation d’une AVK fait courir un risque hémorragique par surdosage, l’inhibition un risque thrombotique par inefficacité de l’AVK.

2.1. Régime alimentaireLes aliments riches en VK inhibent l’effet des AVK.

2.2. Médicaments associés2.2.1. Médicaments potentialisant l’action des AVK

– Par suppression de la synthèse intestinale de la VK : antibiotiques à large spectre.

– Par inhibition de l’absorption digestive de la VK : huile de paraffine.

– Par déplacement de la liaison de l’AVK avec l’albumine : hypocholestérolémiants (clofibrate, Lipavlon®, Lipanthyl®), phénylbutazone et dérivés, sulfamides.

– Par inhibition du catabolisme de l’AVK : allopurinol.

– Divers : quinine et quinidine, salicylés, cordarone, hormones thyroïdiennes.

À part : médicaments perturbant par eux-mêmes l’hémostase : l’aspirine et les AINS (étant des antiagrégants plaquet-taires) majorent le risque hémorragique lié à la prise d’AVK.

2.2.2. Médicaments inhibant l’action des AVK – Par inhibition de l’absorption digestive des AVK : cholestyramine.

– Par stimulation du catabolisme hépatique des AVK par induction enzymatique : barbituriques, rifampicine, œstro-gènes et œstroprogestatifs, méprobamate.

2.3. Contextes pathologiques particuliersL’insuffisance rénale peut être responsable d’une accumulation plasmatique des AVK (risque de surdosage).

3. Contre-indications des AVK

3.1. Contre-indications absolues – Hypertension artérielle mal contrôlée.

– Péricardite, dissection aortique, endocardite d’Osler.

– Accident vasculaire cérébral récent d’origine non embolique.

– Rétinopathie diabétique.

– Syndrome hémorragique.

– Grossesse.

– Grand âge.

– Lésion grave du parenchyme rénal ou hépatique.

– Ulcère gastrique évolutif.

3.2. Contre-indications relatives – Elles nécessitent des précautions particulières.

– Intervention chirurgicale récente.

– Insuffisance hépatique ou rénale.

– Diarrhée chronique (risque de carence en VK).

– Pathologie biliaire.

– Thrombopénie ou thrombopathie.

– Antécédents d’ulcère gastro-duodénal.

– Associations médicamenteuses : ajuster la posologie (INR) en cas d’interférence avec les AVK.

– Trouble psychiatrique…

17937. Antivitamine K (AVK)

4. Prescription du traitement – Les AVK sont prescrites en relais d’une héparinothérapie : ce relais est généralement précoce (du 1er au 4e jour selon le type de thrombose), afin de prévenir le risque de survenue d’une thrombopénie induite par l’héparine (cf. chapitre 36, p. 173). Un chevauchement de quelques jours est nécessaire entre les deux thérapeutiques anticoagulantes, afin de maintenir un état permanent et stable d’hypocoagulabilité.

– Après élimination d’une contre-indication et bilan biologique préthérapeutique (plaquettes, TP, TCK), est prescrite une prise orale quotidienne à une posologie standard (1 comprimé, correspondant à la dose d’entretien chez la majorité des sujets le soir à la même heure).

– Le test biologique utilisé pour la surveillance du traitement par AVK est l’INR (« International Normalized Ratio »), qui correspond au temps de Quick du patient sur celui du témoin, élevé à la puissance ISI (« International Sensitivity Index »), qui est un index définissant la sensibilité du réactif utilisé. Un sujet sain non anticoagulé a un INR ~= 1.

– Pendant le relais, la surveillance est faite par le TCA pour l’héparine.

– Nécessité d’une adaptation de la dose (en raison de la grande variabilité interindividuelle pour les AVK) : premier INR au 2e ou 3e jour de la première prise, puis un INR par jour pendant le relais de l’héparine : la dose initiale est modifiée ou non en fonction du résultat de l’INR (qui sera répété de la même manière après chaque changement de dose par palier d’un quart de comprimé), jusqu’à obtention de l’hypocoagulabilité souhaitée, tandis que l’héparine est interrompue lorsque l’INR est dans la zone voulue à 24 heures d’intervalle.

Rythme de surveillance : – 1 INR par jour pendant le relais ; – 2 INR dans la semaine qui suit l’arrêt de l’héparine ; – 1 INR par semaine sur 3 semaines ; – 1 INR mensuel (ou 1 semaine après modification de dose).

– Proscrire intramusculaires et ponctions.

– Éduquer le patient : respecter la dose et du rythme des contrôles biologiques, connaître les signes hémorragiques d’alarme, les facteurs interférant avec le traitement (médicament, alimentation), tenir un carnet de traitement.

5. Indications des AVK et index thérapeutiquesIl y a deux niveaux suivant le risque : – INR entre 2 et 3 :•traitements des accidents thrombo-emboliques après héparine (3 à 6 mois de traitement) ;•suite d’un infarctus du myocarde (1 à 3 mois) ;•valvulopathie mitrale ;•fibrillation auriculaire chronique non vasculaire ;•prothèse valvulaire biologique (3 mois) ;

– INR entre 3 et 4,5 :•valves mécaniques ;•fibrillation auriculaire sur valvulopathie mitrale ;•syndrome des antiphospholipides.

6. Accidents des AVK6.1. Hémorragies par surdosage

Chercher une interaction médicamenteuse potentialisant l’effet de l’AVK, la prise d’une dose excessive : – accidents mineurs (épistaxis, ecchymoses, gingivorragies) : ils ont valeur d’alarme : demander en urgence un bilan de coagulation, arrêt du traitement pendant 24 à 48 heures, réajuster la dose à l’aide de contrôles biologiques ;

– accidents graves (neurologique, digestif, profond, etc.) : demander en urgence un bilan de coagulation, arrêt du traitement, possibilité d’injection de la fraction PPBS (CCP : concentré de complexe prothrombinique), réajuster la dose à l’aide de contrôles biologiques. L’injection de VK1 par voie intraveineuse lente est utile en cas d’intoxication

Partie 3 – Thérapeutique180

massive par AVK, mais est d’effet retardé (quelques heures) et son accumulation tissulaire gênera la reprise du traitement par AVK au décours de l’accident.

6.2. Résistance aux AVKDifficulté ou impossibilité d’amener l’INR à la zone souhaitée (interaction médicamenteuse, régime alimentaire riche en VK, mauvaise compliance au traitement, résistance génétique).

6.3. Complications propres à chaque AVK

6.3.1. Avec les indanediones – Coloration orangée des urines (effet secondaire).

– Graves : agranulocytose ; hépatite cholestatique ; néphropathie interstitielle aiguë : arrêt définitif du médicament et des produits de la même famille.

6.3.2. Avec les coumariniques – Troubles digestifs (nausées, diarrhées) et cutanés (réaction allergique).

– Possibilité de nécrose cutanée à l’induction des AVK chez les malades ayant un déficit constitutionnel en protéine C.

6.4. Conduite à tenir devant un surdosage (selon l’HAS)

Pas d’hémorragieHémorragie sans gravité

Hémorragie grave

Cible 2-3 Cible > 3 Hospitalisation

INR < 4 / / Objectif INR < 1,5

4 < INR < 6 Sauter une prise / Stop AVK

6 < INR < 10 – Stop AVK – 1 mg vit. K oral – Sauter une prise

– ± vit. K – Selon avis spécialisé

10 mg AVK oral

INR > 10 – Stop AVK – 5 mg vit. K oral

– Une dose de PPSB – INR à 30 minutes – ± 2e dose de PBSB

7. Les nouveaux anticoagulants – Une nouvelle génération d’anticoagulants de fabrication synthétique est à présent disponible, même si elle reste pour le moment indiquée dans la seule prophylaxie primaire des thromboses en chirurgie orthopédique de la hanche et du genou.

– Avantages :•prise orale unique quotidienne ;•pas d’adaptation au poids (entre 50 et 110 kg) ;•aussi efficace que les héparines de bas poids moléculaires ;•pas de nécessité de surveillance des tests de la coagulation (TCA, INR) ni du taux des plaquettes (pas de risque

de thrombopénie à l’héparine).

18137. Antivitamine K (AVK)

Le Pradaxa® (Dabigatran) Le Xarelto® (Rivaroxaban)

Mécanisme d’action Activité anti-IIa directe Activité anti-Xa directe

Posologie – 220 mg/jour - 4 h après l’intervention – 10 à 35 jours selon l’opération

– 10 mg/jour - 10 h après l’intervention – 2 à 5 semaines selon l’opération

Métabolisme Foie/rein Rein

Contre-indications

– Syndrome hémorragique – Insuffisance rénale (clairance < 30 mL/min) – Insuffisance hépatique + trouble coagulation – Prise de quinidine – Grossesse

– Syndrome hémorragique – Insuffisance rénale (clairance < 15 mL/min) – Insuffisance hépatique + trouble coagulation

– Grossesse

Effets secondaires courants

– Anémie, hémorragie – Élévation transaminases

– Anémie, hémorragie – Nausées – Élévation transaminases

Attention aux interférences médicamenteuses qui peuvent potentialiser l’action anticoagulante !

AAbl-bcr 38, 130, 149, 164, 165, 166, 168, 170ABO 55, 125, 186, 188Accidents transfusionnels 189Adénopathies 41, 42, 126, 129, 131, 134, 138, 142, 146, 155, 159, 163, 166, 169Agglutinines 91, 92, 134, 188Agranulocytose 114, 129, 168, 180Aldomet® 92, 96Alkylants 27, 156, 200, 202Allo-immunisation 90, 102, 183, 186, 187, 190, 192Amylose 30, 43, 51, 159, 160

éthanol (à l') 55Androgènes 104Anémie 8, 72

aiguë hémorragique 13Biermer (de) 80hémolytique 15, 35, 39, 42, 45, 85, 94, 136hémolytique auto-immune 87, 90inflammatoire 11, 12, 73macrocytaire 10, 77microcytaire 72, 73, 85par carence en fer 72par carence en folates 11, 13par carence en vitamine B12 11réfractaire 8, 34, 77, 117vasculaire 34

Anthracyclines 129, 131, 140, 197, 200, 202Anticoagulant circulant 52, 54, 61, 62, 65, 110, 111, 155Anticorps antimonoclonaux 147Anticorps monoclonaux 99, 125, 134Antiplasmine 57Antithrombine III 173, 175, 176Antivitamine K 14, 48, 62 , 64, 177Aplasie médullaire 26, 99, 122Auer (corps d’) 115, 127

BB12 (vitamine) 2, 10, 34, 123Bence-Jones 156Benzène 27, 117, 121, 126, 128, 166BFU 149Biermer (anémie de) 80Bilirubine 2, 10, 16, 78, 189Biopsie

anticorps monoclonaux 143ganglionnaire 7, 42, 143, 146os téo-médullaire 34, 38, 42, 122, 125, 131, 134, 139,

149, 156Burkitt (lymphome de) 44, 130, 131, 144, 146

CCellule de Sternberg 138, 139Cellules souches 26, 126, 142, 147, 148 , 161, 166Céphaline (temps de) 48Chaînes

légères 157, 154, 161lourdes 130, 144, 154, 159

Chimiothérapie 22, 27, 35, 39, 55, 77, 114, 120, 121, 125, 126, 129, 131, 137, 141, 152, 165, 170, 183, 196Chlorambucil 136, 196Chloramphénicol 114Chrome 51 82, 149Chromosome 164

anomalies chromosomiques 118, 119, 125, 131, 169LAL primitive 130Philadelphie 128, 130, 149, 164, 167

Cis-mercaptopurine (Purinéthol®) 165CIVD 29, 31, 34, 36, 51, 55, 56, 58, 59, 63, 64, 101, 115, 124, 125, 174, 185, 189, 199Classification FAB 125, 127Coloration

Perls (de) 11, 72, 73, 118sidéroblaste 73, 118

Complément 45, 90, 92, 96, 99, 114, 136Complexes

immuns 30, 54, 100solubles 34, 36, 54, 55, 56

Concentrésgl obulaires 15, 36, 59, 61, 75, 79, 83, 92, 99, 176, 182,

186leucocytaires 28plaquettaires 15, 28, 56, 105, 126, 182, 184

Co ombs (test de) 17, 45, 80, 82, 90, 92, 96, 98, 134, 136, 137, 188, 190

CorpsAuer (d’) 115, 127Jolly (de) 39, 40, 78, 91, 93

Corticothérapie 30, 46, 67, 91, 93, 103, 105, 136hémorragique 104

Cryoglobuline 31, 155Cyclophosphamide (Endoxan®) 131, 137, 147, 196Cytomégalovirus 36, 46, 92Cytopénie 41, 127, 140, 144, 200Cytosine-arabinoside (Aracytine®) 129, 197

DDesferrioxamine B (Desféral®) 85, 120, 193Drépanocytose 16, 87Dystrophie thrombocytaire hémorragipare 35, 53

Index

221Index

EEBV 45, 47, 138, 144EDTA 33, 37, 61, 95, 101Él ectrophorèse de l’hémoglobine 13, 17, 73, 82, 85, 86,

88, 89, 151Érythroblastes 84, 118 Érythropoïèse 11, 13, 78, 84, 148, 152Érythropoïétine 11, 13, 85, 148, 150Ethanol (test à l’) 55, 185Evans (syndrome d’) 35, 102, 123Exposition accidentelle au sang 195

FFacteur anti-hémophilique B 57, 177Fanconi (maladie de) 24, 27, 35Felty (syndrome de) 24, 43Fer 2, 9, 72, 79, 118, 151, 164, 1931Ferritine 11, 13, 39Fi brinogène 6, 23, 34, 48, 51, 52, 54, 55, 56, 59, 61, 67,

101, 110Fibrinolyse aiguë 56, 61Folates 2, 8, 10, 74, 77, 83, 93, 122Fraction de PPSB 58, 59, 185

GG-CSF 28, 116, 120, 126, 200G6PD 96, 97Gammapathie monoclonale 159Glivec® 170GM-CSF 28Greffe de moelle 28, 183Groupes sanguins 61, 112, 187

HHaptoglobine 2, 10, 16, 42, 67, 189Hémochromatose 13, 85, 119, 165Hémoglobinémie 16, 189Hémoglobinurie 16

paroxystique nocturne 27, 34 , 91, 98, 122Hé molyse 9, 11, 23, 42, 55, 78, 82, 86, 91, 92, 93, 94, 95,

96, 102, 164, 188Hémophilie 60, 61, 107, 109, 184, 185, 190Héparine 31, 51, 56, 63, 173, 175, 179Hépatite 27, 31, 46, 67, 89, 97, 122, 180, 185, 191, 195HLA 27, 28, 125, 167, 170, 190Ho dgkin (maladie de) 7, 12, 19, 23, 43, 126, 132, 138, 165,

183, 196, 197HTLV-I 130, 144, 183, 191Hydroxyurée (Hydrea®) 40, 152, 170Hypercalcémie 130, 146, 157, 160, 162Hyperéosinophilie 18, 79, 176 Hyperhémolyse 8, 10, 15, 77, 88, 117Hypersplénisme 24, 34, 36, 41, 42, 56, 102, 136, 164Hyperviscosité (syndrome d’) 154, 155, 162Hypovitaminose K 57, 62

IImmunoélectrophorèse 155, 158INR 179Interféron 11, 146, 170

JJAK-2 : 148, 149, 151, 153Jolly (corps de) 39, 40, 78, 91, 93

KKahler (maladie de) 154

LL-asparaginase 51, 63LDH 16, 17, 78, 94, 144, 189, 198Leucémie

a iguë 6, 10, 22, 27, 35, 45, 55, 99, 101, 115, 118, 122, 123, 124, 132, 136, 149, 164, 165, 169, 196, 197

ly mphoïde chronique 6, 7, 21, 35, 92, 123, 132, 133, 196

my éloïde chronique 19, 22, 38, 119, 127, 132, 149, 164, 166

myélomonocytaire chronique 119, 132, 168Leucopénie 45, 101, 115, 141, 163Lymphomes 135, 138, 165, 168, 196

Burkitt (de) 44, 130, 131, 144, 146non hodgkiniens 132, 138, 142, 159, 165, 196

Lymphopénie 141

MMacrocytose 1, 10, 77, 118, 122Maladie

Fanconi (de) 24, 27, 35Ho dgkin (de) 7, 12, 19, 23, 43, 126, 132, 138, 165, 183,

196, 197Kahler (de) 154Marchiafava-Micheli (de) 98Vaquez (de) 22, 38, 43, 148, 149, 151, 153, 165, 168Wa ldenström (de) 21, 29, 30, 43, 51, 52, 67, 92, 135,

159Wi llebrand (de) 35, 52, 53, 60, 61, 62, 74, 106, 110,

185Marchiafava-Micheli (maladie de) 98Masse

globulaire 2, 42, 148, 149, 151, 153tumorale 154, 157, 160, 199

Mégacaryocyte 34, 35, 38, 101, 106, 118, 136Mégaloblaste 10, 78Méthotrexate 11, 77, 79, 131, 200, 202Microangiopathie 94, 102, 184Minkowski-Chauffard 81Mononucléose infectieuse 36, 44, 115, 131, 146Moschowitz (syndrome de) 36Myélémie 22, 115, 116, 130, 149, 163, 166, 168, 170My élodysplasie 8, 10, 77, 117, 122, 123, 126, 128, 132,

141, 168, 197

Index222

My élofibrose 8, 22, 26, 34, 122, 125, 127, 135, 141, 163, 165, 167, 169

My élogramme 8, 10, 26, 34, 38, 45, 73, 78, 80, 99, 101, 102, 115, 118, 122, 125, 127, 130, 133, 156, 164, 167, 169

Myélome 8, 29, 35, 67, 132, 154, 196, 197

NNeutropénie 10, 24, 45, 114, 119, 135, 136, 200

PPancytopénie 26, 117, 121, 130, 135, 164Parvovirus B19 27, 81, 82, 88, 111, 192PDF (produits de dégradation de la fibrine) 54, 56, 61Perls (coloration de) 11, 72, 73, 118Pétéchies 29, 44Plasma 182, 184, 192Polyglobulie 23, 66, 73, 85, 148Polynucléose 22, 130, 140, 151, 163PPSB (fraction) 58, 59, 185Produits sanguins 182Protéine C 63, 64, 65, 67, 180, 185Protéine S 63, 65Purpura

fulminans 30, 31, 55non thrombopénique 29rhumatoïde 30, 31thrombopénique 31, 33, 100thrombotique thrombocytopénique 36vasculaire 30, 31Waldenström (maladie de) 30

Pyruvate-kinase 16, 98

QQuick (temps de) 48, 61, 62, 107, 110, 179

RRadiographie 139, 201Radiothérapie 19, 24, 27, 126, 137, 142, 158, 161Rhésus 136, 183, 187Richter (syndrome de) 136

SSaignées 152Saignement (temps de) 48, 61, 62, 107, 110Sidéroblaste 118Sidérophiline 2, 72, 76Sphérocytose héréditaire 16, 81Splénectomie 19, 23, 39, 83, 91, 93, 98, 101, 165Sp lénomégalie 10, 15, 23, 41, 44, 46, 73, 85, 97, 119, 122,

134, 149, 151, 163, 166, 170Splénomégalie myéloïde 22, 38, 43, 132, 149, 163ß-2-microglobuline 157

Sternberg (cellule de) 138, 139Syndrome

Evans (d’) 35, 102, 123Felty (de) 24, 43hé morragique 26, 33, 37, 54, 57, 59, 60, 100, 105, 107,

121, 126, 160, 175, 178, 189hyperviscosité (d’) 144, 155, 160mononucléosique 6, 21, 43, 44, 115Moschowitz (de) 36Richter (de) 136

TTemps de

Céphaline 48Quick 47, 48, 61, 62, 107, 110, 179saignement 48, 61, 62, 107, 110

Test à l’éthanol 55, 185 Te st de Coombs 17, 45, 80, 82, 90, 92, 96, 98, 134, 136,

137, 188, 190Thalassémie 13, 73, 84Thalidomide 161Th rombocytose 12, 23, 39, 52, 53, 73, 76, 83, 104, 140,

149, 151, 153, 168, 170Thrombopathie 169Th rombopénie 10, 14, 24, 26, 29, 33, 45, 52, 55, 61, 101,

102, 114, 117, 118, 123, 131, 136, 142, 169, 178, 200Thrombose 38, 43, 54, 64, 88, 99, 149, 151, 164, 169, 175Tomodensitométrie 41Transferrine 12, 72, 74, 164Tr ansfusion 17, 28, 33, 36, 56, 61, 79, 83, 89, 92, 99, 105,

111, 126, 182

VVa quez (maladie de) 22, 38, 43, 148, 149, 151, 153, 165,

168Velcade® 161VI H 6, 7, 21, 27, 35, 43, 47, 102, 104, 112, 140, 144, 146,

159, 165, 183, 191, 195Vincristine 131, 147, 200, 202Vitamine B12 77Vitamine K 14, 48, 62, 64, 177Vitesse de sédimentation 12, 66

WWa ldenström (maladie de) 21, 29, 30, 43, 51, 52, 67, 92,

135, 159Wi llebrand (maladie de) 35, 52, 53, 60, 61, 62, 74, 106,

110, 185

ZZometa® 162

www.estem.fr

Conc

eptio

n gr

aphi

que

: Prim

o&Pr

imo

FRAN

ÇOIS

LEF

RÈRE

HÉM

ATOL

OGIE

&TRA

NSFU

SION

TOUS LES ITEMS DU PROGRAMME DU DCEMEN HÉMATOLOGIE ET TRANSFUSION POURPRÉPARER LES ECN.

Ouvrage de référence, Hématologie et transfusion de François Lefrèrepropose dans cette 7e édition un contenu actualisé, découpé en troisgrandes parties :• Orientation diagnostique et conduite à tenir• Pathologies• Thérapeutiques

Les différents chapitres présentent l’essentiel des connaissances de manière complète, synthétique et précise. Pour chaque pathologie vous trouverez :- la définition,- la physiopathologie,- le diagnostic,- le traitement.

Les items hors programme les plus fréquemment rencontrés dans la pratique médicale sont également abordés. Ils vous permettront decompléter les connaissances nécessaires à l’externat et à l’internat.

ISBN : 978-2-84371-566-2

HEMMED

Imagerie médicale pratique : un guideméthodologique pourl’externat

50 dossiers : la collection pour préparer les ECN

Pneumologie :La référence enpneumologie

HEMMED_Mise en page 1 08/08/11 13:21 Page1