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Gastroentérologie Clinique et Biologique (2009) 33, 535—538
ÉDITORIAL
Hépatite B : le regard francais sur les
recommandations européennesHepatitis B: The French point of view on EASL guidelinesptmddd
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Dans ce numéro de Gastroentérologie clinique et biologiqueest publiée la traduction francaise in extenso des recom-mandations de pratique clinique de l’European Associationfor the Study of the Liver (EASL) sur la prise en charge del’hépatite chronique B [1]. Nous remercions chaleureuse-ment le professeur Albert Tran qui a assuré la traductionde ces recommandations. Contrairement à d’autres socié-tés savantes, l’Association francaise pour l’étude du foie(AFEF) n’a pas souhaité se mettre en concurrence avecl’EASL en émettant des recommandations nationales avantcelles de l’EASL. Néanmoins, l’AFEF s’était laissé la possibi-lité d’amender celles-ci si elles ne paraissaient pas adaptéesà la situation francaise. En fait, ces recommandations ontété bien accueillies par la communauté « hépatologique »francaise car elles sont modernes, basées sur les connais-sances les plus récentes, et elles restent ouvertes à lapossibilité d’utiliser à court terme de nouveaux outils dediagnostic et de suivi comme par exemple les marqueurs noninvasifs de fibrose ou la titration des antigènes HBe et HBs.Nous pouvons remercier les experts européens, et notam-ment le professeur Patrick Marcellin et le professeur FabienZoulim, pour cet excellent travail.
Nous avons profité de la publication de ces recommanda-tions pour faire une enquête nationale de pratique portantsur deux aspects de la prise en charge de l’hépatite B auquotidien :
• les éléments histologiques pris en compte pour débuterun traitement ;
• la place des marqueurs non invasifs de fibrose.
Enquête de pratique
Sur les 52 hépatogastroentérologues experts interrogés pare-mail, 48 (92 %) ont répondu à l’enquête (liste des partici-pants en annexe [Annexe A]).
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0399-8320/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rdoi:10.1016/j.gcb.2009.05.008
Plus de 50 % des experts sont en désaccord avec cettehrase : « L’activité histologique est un élément très impor-ant dans la décision du traitement et le plus souvent laise en route d’un traitement anti-VHB peut être déci-ée uniquement sur l’existence d’un score histologique’activité supérieur ou égal à A2, indépendamment du scoree fibrose » (Fig. 1).
L’avis des experts est divergent quant à l’indication deébuter un traitement de l’hépatite chronique virale B uni-uement si le score de fibrose est supérieur à F2 (Fig. 2). Iln est de même quant à l’indication du traitement antiviralniquement si le score d’activité est supérieur ou égal à A2t le score de fibrose supérieur ou égal à F2 (Fig. 3).
Le cas clinique proposé avait pour but de savoir si lesxperts allaient ou non traiter un malade atteint d’hépatitehronique virale B. Il s’agissait d’une femme de 31 ans,ans enfant, prise en charge pour hépatite chronique virale
avec un antigène HBs positif, un taux de l’alanineminotransférase (ALAT) à une fois et demie la limite supé-ieure de la normale à trois reprises sur une période deix mois, un taux de l’ADN du virus de l’hépatite B à00 000 UI/mL environ à deux reprises (sans co-infection pare virus de l’hépatite C, le virus de l’hépatite Delta ou leirus de l’immunodéficience humaine). À l’interrogatoire, il’existait pas de facteur de risque de contamination par leirus de l’hépatite B et son ami était vacciné contre le viruse l’hépatite B. La ponction-biopsie hépatique montrait uncore Metavir A2F1. Les experts ont traité cette patienteans 71 % des cas.
Dans le bilan initial d’une hépatite chronique virale B,es experts utilisent régulièrement ou parfois les marqueurson invasifs de fibrose dans respectivement 73 % et 37 % des
as. Parmi ceux qui utilisent les marqueurs non invasifs debrose, 12 % n’utilisent qu’un seul test alors que 87 % uti-isent plusieurs tests (deux tests en général). Le FibroScan®
st utilisé dans 90 % des cas, le FibroTest® dans 80 % des cas,e FibroMètre® dans 38 % des cas alors que les tests gratuits
éservés.
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Figure 1 Niveau d’accord des experts sur l’affirmation sui-vante : « L’activité histologique est un élément très importantdans la décision du traitement et le plus souvent la mise enroute d’un traitement anti-VHB peut être décidée uniquementsur l’existence d’un score histologique d’activité supérieur ouégal à A2, indépendamment du score de fibrose (faire abstrac-tion des autres facteurs comme la cytolyse, la charge virale, lescomorbidités. . .) ».
Figure 2 Niveau d’accord des experts sur l’affirmation sui-vante : « Le plus souvent, un traitement antivirus de l’hépatiteBsc
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doit être mis en route uniquement si le score de fibrose estupérieur ou égal à F2 (faire abstraction des autres facteursomme la cytolyse, la charge virale, les comorbidités. . .) ».
omme l’APRI, le FIB4, l’Hepascore et le Forns n’ont étéités que par deux participants. Les experts utilisent cesests pour poser l’indication d’une ponction-biopsie hépa-ique (au même titre que d’autres indicateurs comme laytolyse, la charge virale. . .) dans 53 % des cas et pour évi-er une ponction-biopsie hépatique inutile dans 87 % desas. En revanche, la décision de traiter selon les résultatses marqueurs non invasifs sans faire de ponction-biopsie
épatique varie selon les experts : 36 % font toujours uneonction-biopsie hépatique, 27 % ne font pas de ponction-iopsie hépatique si les deux tests sont concordants, 33 %rennent parfois la décision de traiter sur le résultat d’unigure 3 Niveau d’accord des experts sur l’affirmation sui-ante : « Le plus souvent, un traitement antivirus de l’hépatitedoit être mis en route uniquement si le score d’activité est
upérieur ou égal A2 et le score de fibrose est supérieur ou égalF2 (faire abstraction des autres facteurs comme la cytolyse,
a charge virale, les comorbidités. . .) ».
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Éditorial
arqueur non invasif et 4 % prennent le plus souvent la déci-ion de traiter sur le résultat d’un marqueur non invasif.
Les experts qui font appel parfois aux marqueurs nonnvasifs pour débuter un traitement le font quand lesalades refusent la ponction-biopsie hépatique. Dans laajorité des cas, les experts qui débutent un traitement
orsque les deux tests sont concordants le font en cas deirrhose.
En cas d’absence de traitement, une large majoritées experts (98 %) font une évaluation non invasive de labrose pour évaluer la corrélation avec les résultats de
a ponction-biopsie hépatique et pour assurer un suivi. Leythme du suivi est semestriel dans 64 % des cas (maisa surveillance est proposée trois et quatre fois par anans respectivement 16 % et 16 % des cas). Au cours duuivi, les éléments considérés comme péjoratifs par lesxperts sont l’augmentation significative et constante de laharge virale (53 %), l’augmentation significative et cons-ante des transaminases (84 %) et l’aggravation du ou desarqueurs non invasif(s) de fibrose (89 %). Dans ces cas,
es experts proposent alors systématiquement une ponction-iopsie hépatique dans 40 % des cas avant de débutern traitement tandis que 60 % des experts commencent’emblée le traitement.
En l’absence de traitement, en cas de stabilité bio-ogique et virologique, une grande majorité des experts96 %) surveillent la malade par les méthodes non invasives’évaluation de la fibrose et seulement 36 % des experts pré-oient une ponction-biopsie systématique à trois ans dans8 % des cas et à cinq ans dans 50 % des cas.
rguments histologiques pour débuter unraitement
es recommandations de l’EASL utilisent souvent la conjonc-ion « et/ou », ce qui pourrait être interprété en francais deifférentes manières alors qu’en anglais le « et/ou » est lelus souvent redondant par rapport au simple « ou ». Ainsi,uand les experts écrivent que : « . . .les patients doiventtre traités si la ponction-biopsie hépatique montre unectivité nécrotico-inflammatoire au moins égale à A2 et/oune fibrose au moins égale à F2. . . », ils auraient pu écrire deanière plus simple « . . .les patients doivent être traités si laonction-biopsie hépatique montre une activité nécrotico-nflammatoire au moins égale à A2 ou une fibrose au moinsgale à F2. . . ». Cela est illustré dans le texte par l’exempleuivant : « . . .au moins un grade A2 ou un stade de fibrose2 Metavir ». En revanche, quand les experts parlent desalades avec hépatite chronique minime qui ne doiventas être traités, ils évoquent des malades avec une élé-ation minime des transaminases (moins de deux fois laimite supérieure de la normale) et des lésions histologiquesinimes (moins de A2F2 selon Metavir). Il aurait été plus
lair d’écrire « moins de A2 et moins de F2 Metavir ». À moinsue l’utilisation du « et/ou » ait servi à masquer certainesivergences entre les experts sur la possibilité de mettre
n route un traitement uniquement sur le score d’activitéécrotico-inflammatoire. En effet, on peut se demanderourquoi l’activité histologique garde un tel poids dans laécision de traiter une hépatite B alors que dans l’hépatitela décision de traiter ne repose pratiquement plus que
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Hépatite B : le regard francais sur les recommandations euro
sur la fibrose, ce qui a sans doute permis le développementet le succès des marqueurs non invasifs de fibrose dont lamajorité n’évalue que la fibrose et non pas l’activité [2,3].De plus, les variabilités intra- et interobservateurs sont plusimportantes pour le score d’activité qu’elles ne le sont pourle score de fibrose [4,5]. Comme le suggèrent les expertsdans le chapitre « problème non résolus », le rapport béné-fice/risque d’un traitement au long cours avec un nouvelanalogue reste à définir ; cela est encore plus vrai chez despatients avec une fibrose minime traités en raison d’uneactivité modérée. Pour toutes ces raisons, l’AFEF a souhaitéfaire une enquête de pratique sur ce point précis. Les deuxexperts francais ayant participé à la rédaction des recom-mandations européennes ont répondu de facon discordanteau cas clinique de l’enquête. Le débat reste donc ouvert etle « et/ou » a été maintenu dans la traduction francaise.
Les marqueurs non invasifs de fibrose
Dans le texte des recommandations, il est écrit : « Laponction-biopsie hépatique est recommandée pour déter-miner la sévérité des lésions nécrotico-inflammatoires et defibrose chez les malades avec soit une élévation de l’ALATsoit une charge virale supérieure à 2000 UI/mL (ou les deux),car les lésions hépatiques peuvent aider à la décision de trai-ter ». Le texte dit aussi : « La ponction-biopsie hépatiquen’est habituellement pas nécessaire chez les malades quiont une cirrhose cliniquement évidente ou chez ceux dontl’indication du traitement ne dépend ni de la sévérité del’activité ou de la fibrose hépatique. Il y a un intérêt crois-sant pour l’utilisation de méthodes non invasives comme lesmarqueurs sériques ou la mesure de l’élasticité hépatiquepour évaluer la fibrose hépatique en complément ou pouréviter la biopsie du foie ».
Au cours de l’hépatite B, la performance du FibroTest®
et du FibroScan® a déjà été évaluée dans plusieurs études.Pour le FibroTest®, dans l’étude initiale, la valeur prédictivenégative et positive pour le diagnostic de fibrose significa-tive était de 92 % avec un seuil à respectivement 0,2 et 0,8[6]. En n’effectuant une ponction-biopsie hépatique qu’auxmalades ayant une valeur de FibroTest® comprise entre cesdeux seuils, seulement 54 % des patients auraient eu uneponction-biopsie hépatique. Un autre score non invasif, leFIB-4, a été évalué au cours de l’hépatite B [7]. Le seuilde 1,45 permettait d’exclure le diagnostic de fibrose sévèreavec une valeur prédictive négative de 86 % et une sensibi-lité de 71 %. Pour exclure le diagnostic de fibrose sévère, lescore FIB-4 était corrélé au FibroTest® dans 89 % des cas.
La première étude de performance du FibroScan® pour lediagnostic de cirrhose a montré qu’avec une valeur seuil de18,2 kPa, la valeur prédictive négative du FibroScan® étaitde 96 % et la valeur prédictive positive de 67 % avec une spé-cificité de 97 % [8]. Pour le diagnostic de fibrose significative,le seuil de 7,2 kPa avait une valeur prédictive positive de80 % avec une spécificité de 83 %. Tout particulièrement aucours de l’hépatite B, les valeurs de mesure de la dureté du
foie doivent être interprétées en fonction de l’inflammationet peut-être en fonction de la charge virale du virus del’hépatite B [9].Pendant ou après le traitement antiviral, il est difficilepour l’instant d’interpréter les résultats des méthodes non
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nvasives. Durant le traitement par Lamivudine, il existene diminution significative de la valeur de FibroTest®
10]. L’étude de l’évolution des valeurs d’élasticité hépa-ique au cours du traitement antiviral n’a pas encore étéubliée.
Même si la place, et surtout l’interprétation, des mar-ueurs non invasifs de fibrose au cours de l’hépatite Braitée ou non traitée est à mieux définir, d’ores et déjà,es examens permettent soit d’éliminer une fibrose signifi-ative, soit d’affirmer une cirrhose avec de bonnes valeursrédictives négatives et positives. Elles peuvent donc êtretilisées en première intention pour éviter de faire uneonction-biopsie hépatique à un certain nombre de maladest ainsi ne faire une ponction-biopsie hépatique qu’auxalades pour lesquels une incertitude persiste. Cepen-ant, l’AFEF rappelle que la Haute Autorité de santé n’aalidé les marqueurs non invasifs de fibrose que danse bilan initial d’une hépatite chronique virale C sansomorbidité. Pour les malades co-infectés par le virus de’hépatite C et le virus de l’immunodéficience humainea Haute Autorité de santé n’a validé que le FibroScan®
11]. Lorsque les techniques non invasives seront définiti-ement validées au cours de l’hépatite chronique virale B,’indication du traitement ne reposera pratiquement plusue sur l’évaluation de la fibrose et non plus sur l’activité, àoins que les tests non invasifs d’évaluation de l’activité
nflammatoire intrahépatique comme l’ActiTest® soientalidés.
onflits d’intérêts
as de conflits d’intérêts à signaler.
nnexe A. Liste des experts interrogés
acq Yannick (Tours), Barange Karl (Toulouse), Botta-ridlund Danielle (Marseille), Bourlière Marc (Marseille),resson-Hadni Solange (Besancon), Bronowicki Jean-PierreNancy), Cadranel Jean-Francois (Creil), Calès Paul (Angers),anva Valérie (Lille), Castéra Laurent (Bordeaux), Causseavier (Orléans), Chandelier Catherine (Lille), Dao Manh-ong (Caen), de Lédinghen Victor (Bordeaux), Desmoratervé (Toulouse) Di Martino Vincent (Besancon), Dof-
oel Michel (Strasbourg), Feray Cyrille (Nantes), Goriadile (Rouen), Grangé Jean-Didier (Paris), Guyader Domi-ique (Rennes), Habersetzer Francois (Strasbourg), Hagègeervé (Créteil), Hézode Christophe (Créteil), Hillon Patrick
Dijon), Larrey Dominique (Montpellier), Leroy Vincent (Gre-oble), Mallat Ariane (Créteil), Marcellin Patrick (Clichy),athurin Philippe (Lille), Nani Abdelbasset (Nancy), Nguyen-hac Eric (Amiens), Ouzan Denis (Saint-Laurent-du-Var),ageaux Georges (Montpellier), Pariente Alex (Pau), Paw-otsky Jean-Michel (Créteil), Pol Stanislas (Paris), Poynardhierry (Paris), Raabe Jean-Jacques (Metz), Rosa Isabelle
Créteil), Roulot Dominique (Bobigny), Samuel Didier (Ville-uif), Serfaty Lawrence (Paris), Silvain Christine (Poitiers),ran Albert (Nice), Trepo Christian (Lyon), Wartelle-Bladoulaire (Aix-en-Provence), Zarski Jean-Pierre (Grenoble),oulim Fabien (Lyon).
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éférences
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AFEF1
AFEF, 3, rue Troyon, 75017 Paris, France
Adresse e-mail : [email protected]1 Groupe d’experts de l’Association francaisepour l’étude du foie.
Disponible sur Internet le 7 juin 2009
