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H.F.O.v.H.F.O.v.
chez l’adultechez l’adulte
HHigh igh FFrequency requency OOscillationscillation
VVentilationentilation
Laurent Chiche DESC réanimation médicale 2004Laurent Chiche DESC réanimation médicale 2004
I/ Définition:I/ Définition: Un mode ventilatoire Un mode ventilatoire nouveaunouveau chez l’adulte chez l’adulte
– 1ere HFO en 1ere HFO en 19721972 par Lukenheimer par Lukenheimer
– 1ere étude pilote chez l’adulte 1ere étude pilote chez l’adulte 19971997
– 1ere étude randomisée versus CV chez l’adulte 1ere étude randomisée versus CV chez l’adulte 20022002
Un mode de ventilation Un mode de ventilation à haute fréquenceà haute fréquence
Caractéristiques:Caractéristiques:
Fréquence très élevée 3 à 15 HzFréquence très élevée 3 à 15 Hz
Vt très bas 1 à 4 ml/KgVt très bas 1 à 4 ml/Kg
Expiration activeExpiration active
Pression moyenne « constante » (Pmoy.) élevéePression moyenne « constante » (Pmoy.) élevée
II/ Justification:II/ Justification:
V.A.L.I.V.A.L.I. ( (vventilator entilator aassociated ssociated llung ung iinjury)njury)– Phénomène ouverture-fermeturePhénomène ouverture-fermeture– Volo-traumatismeVolo-traumatisme– Bio-traumatisme(MODS,cytokines)Bio-traumatisme(MODS,cytokines)
Influence sur la Influence sur la survie survie des patients !des patients !» Amato et al. NEJM 1998Amato et al. NEJM 1998» The ARDS NETWORK NEJM 2000The ARDS NETWORK NEJM 2000
Stratégie de « Stratégie de « ventilation protectriceventilation protectrice » dans le » dans le cadre des ALI/ARDScadre des ALI/ARDS
H.F.O. : AvantagesH.F.O. : Avantages
Pression constante Pression constante élevéeélevée
Petit volume courant Petit volume courant (Vt) (Vt)
Fréquence (f) très Fréquence (f) très élevéeélevée
Expiration activeExpiration active
Meilleur recrutementMeilleur recrutement
Moins de Moins de volo-traumatismevolo-traumatisme
Découplage Découplage oxygénation/épuration CO2oxygénation/épuration CO2
Moins de Moins de trapping (auto-PEEP)trapping (auto-PEEP)
III/ Mécanismes:III/ Mécanismes:
IV/ En pratique!IV/ En pratique! Bruyante…auscultation Bruyante…auscultation
impossibleimpossible EncombranteEncombrante ChèreChère Non familière (sentiment Non familière (sentiment
d’agressivité pour les nouveaux d’agressivité pour les nouveaux utilisateurs)utilisateurs)
Impossibilité de quitter le Impossibilité de quitter le service…service…
Paramètres et réglages:Paramètres et réglages:
mPaw=Pmoy.mPaw=Pmoy. :(Pression de distension permanente) :(Pression de distension permanente) FiO2FiO2
ff DeltaPDeltaP : « pic à pic » : « pic à pic »
(power)(power)
I/E ou TiI/E ou Ti
Quelles valeurs initiales ?Quelles valeurs initiales ?
OygénationOygénation
FiO2FiO2 1 diminuer….Sat 88-95% 1 diminuer….Sat 88-95%
PmoyPmoy.= Pmoy.(VMC) + 5 cmH2O.= Pmoy.(VMC) + 5 cmH2O
recrutement (40 sec à 40 cm)recrutement (40 sec à 40 cm)
EpurationEpuration
FF = 5 Hz = 5 Hz
DeltaPDeltaP = PaCO2 désirée + 30 cmH2O = PaCO2 désirée + 30 cmH2O
dégonflage partielle ballonnetdégonflage partielle ballonnet
complications :précautionscomplications :précautions
casque anti-bruitcasque anti-bruit optimiser l’hémodynamique avantoptimiser l’hémodynamique avant Humidification Humidification (contrôle visuel)(contrôle visuel) aspiration protégée / fibroscopie avant?aspiration protégée / fibroscopie avant? monitorage gaz du sang continumonitorage gaz du sang continu (Trendcare) (Trendcare) sédation profonde / curarisationsédation profonde / curarisation radiographie thorax avant (pneumothorax?)radiographie thorax avant (pneumothorax?) diamètre sonde intubationdiamètre sonde intubation alarmesalarmes / mouvements / mouvements thorax / répéter radiosthorax / répéter radios
V/ Efficacité clinique:V/ Efficacité clinique:
Peu d’études Peu d’études randomisées randomisées chez l’adulte chez l’adulte machinemachine (adaptation modèles pédiatriques) (adaptation modèles pédiatriques)
Effet de « Effet de « modemode » »
InclusionsInclusions de patient en échec de ventilation de patient en échec de ventilation conventionnelle (CV) donc peu précoceconventionnelle (CV) donc peu précoce
Chez l’animal…Chez l’animal…
Lapins déficients surfactant (lavage solution saline)Lapins déficients surfactant (lavage solution saline)
7 H HFO Hi HFO Lo CV controles(tués)
Mortalité 0 % 100%
Compliance +++ ++ +
PaO2 +++ + +
Lésions histo. 0 + +++
Toujours chez le lapin…Toujours chez le lapin…
Même modèle de lapins surfactant-Même modèle de lapins surfactant- CV versus HFO (FiO2 et MAP =)CV versus HFO (FiO2 et MAP =) LBA: HFOLBA: HFO
– NeutrophilesNeutrophiles
– Platelet Activating FactorPlatelet Activating Factor
– Thromboxane B2Thromboxane B2
Chez l’adulte…Chez l’adulte…
17 ARDS17 ARDS (16 à 83 ans; sepsis,pneumonie,trauma…)(16 à 83 ans; sepsis,pneumonie,trauma…)
CV sédation+curarisation
HFO sensormedics 3100B
+ Protocole de ventilation
Réglages initiaux:
FiO2 1.0
F 5 Hz
I/E 50%
Bias flow 30 l/min
MAP >MAP CV+2cmH2O
DeltaP selon PaCO2 (60 à 90)
Objectifs:
Sat > 90% FiO2 <0.6
Sat < 90% MAP de 1-2(max 45cmH2O)
PaCO2 35-60 F (min 3 Hz)
PH >7,25 DeltaP(max 90 cmH2O)
Survie: 8/17 (47%) décès: 9/17 4=Ins.Respiratoire (33%) 5=MODS,saignements
Hémodynamique: ok
Survivants:
Amélioration échanges gazeux +
Durée de C.V. –
OI initial meilleur (+bas)
Complications:
1 double PNO (PM avant!)
1 surchauffe machine
1 secrétions obstruction (fibro?)
Échanges gazeux: amélioration 13/17
148 ARDS148 ARDS PaO2/FiO2<200 PEEP>10PaO2/FiO2<200 PEEP>10
C.V. (73) H.F.O.V.(75)Objectifs: sat>88% avec FiO2<0,6 PaCO2 40-70 PH>7,15
À qui la proposer?À qui la proposer?
Pas de recommandation en première Pas de recommandation en première intentionintention
Absence d’amélioration sous VMCAbsence d’amélioration sous VMC– FiO2>0,6FiO2>0,6– PEP>15 cmH2OPEP>15 cmH2O– PPlat>30 cmH20PPlat>30 cmH20– Acidose sévèreAcidose sévère– FR>25FR>25
Précocité ….Précocité ….
VI/ conclusions : HFOVI/ conclusions : HFO Mode ventilatoire à haute fréquence Mode ventilatoire à haute fréquence utilisable utilisable
chez l’adultechez l’adulte
Instauration Instauration précoceprécoce plus rentable plus rentable
Amélioration en terme d’Amélioration en terme d’oxygénationoxygénation
Pas d’impact significatif sur la Pas d’impact significatif sur la mortalitémortalité à ce jour à ce jour
Ventilation « Ventilation « idéale idéale » en théorie en terme de » en théorie en terme de stratégie protectricestratégie protectrice
D’autres études randomisées plus puissantesD’autres études randomisées plus puissantes
Des études sur l’impact « inflammatoire » Des études sur l’impact « inflammatoire » pulmonaire et systémiquepulmonaire et systémique
Une étude HFO versus le « gold standard » de la Une étude HFO versus le « gold standard » de la ventilation mécanique protectriceventilation mécanique protectrice
Protocoles d’utilisation mieux définisProtocoles d’utilisation mieux définis
Une initiation précoce des internes de réanimationUne initiation précoce des internes de réanimation