INDICATIONS ACTUELLESINDICATIONS ACTUELLES

DE LA DE LA

CRANIECTOMIE DE CRANIECTOMIE DE DECOMPRESSIONDECOMPRESSION

Géraldine DESSERTAINE

Introduction

Technique ancienne, émergeante depuis quelques années

Principales indications :

- HTIC sévère (Définition ??)

- AVC malin

Traumatismes Craniens (1)Méthode décrite dès 1905 par Cushing (Surg Gynecol Obstet).

Etude européenne (24 centres) : 15% de craniectomie décompressive quand HTIC incontrolable (sans masse au scanner)

P Enblad ; Intensive Care Medecine 2004

Devenir (GOS) des oedèmes cérébraux majeurs (compression citernes) : Polin RS ; Neurosurgery 1997

Traumatismes Craniens (2)

Intérêt ?

Sur la PIC : Taylor A ; Child’s Nerv syst 2001

21,917,4

Traumatismes Craniens (3) Sur le pronostic (GOS) :

Nombreux cas rapportés avec un bon pronostic (GOS 4-5)

J Albanèse ; Critical Care Medecine 200340 patients, sur 5 ans

E Munch ; Neurosurgery 2000 : 45 patients, rétrospectif

Traumatismes Craniens (4)

Sur le scanner :

Traumatismes Craniens (5) A qui ?

Nombreuses études incluant des enfants et des adultes

Seule étude randomisée : A Taylor ; Child’s Nerv Syst 2001Effet bénéfique chez l’enfant

Polin RS ; Neurosurgery 1997Enfant > Adulte

Münch E ; Neurosurgery 2000Adulte < 50 ans +++

Traumatismes Craniens (6)

Quand ?Toutes les études = le plus précoce possible, dès le ttt médical maximal inefficace ( < 24h chez l’enfant ; < 48h chez l’adulte )

Münch E ; Neurosurgery 2000

Traumatismes Craniens (7)

Quelle chirurgie ?

Craniectomie bilatérale ou unilatérale, bitemporale, bifrontale…

Technique de Gaab : large hémicraniectomierégion fronto-temporo-parieto-occipitaleavec ouverture de la dure-mère et patch

Traumatismes Craniens (8)

Meier U ; Acta Neurochir 2000

Guidelines pour la CD :

- < 50ans si monotraumatisme- < 30ans si polytraumatisme

- PIC > 40 mmHg sous ttt medical maximal

- Chirurgie Iaire si hématome (HSD++) Chirurgie IIaire si HTIC , dans les 48 heures

Accidents Vasculaires Cérébraux (1)

Infarctus sylvien «malin» : 2-3% des AVC

Occlusion de l’ACM +/- ACA

Hémiplégie + Hémianopsie latérale homonyme+/- aphasie et déviation des yeuxDégradation neurologique en 2-5 jours

Signes TDM précoces

Mortalité = 80% malgré ttt médical optimal

Accidents Vasculaires Cérébraux (2)

Intérêt de la craniectomie de décompression ?? Engagement par œdème cérébral : hémicraniectomie large avec plastie de la dure-mère

Etude prospective non controlée63 patients mortalité 27%

Changement de protocole pendant l’étude : [A] = délai chirurgie 39h / [B] = délai 21h

[A] : Mortalité 34% (engagement 75%)[B] : Mortalité 16% (engagement 13%)

Rieke K ; Critical Care Medecine 1995 Schwab S ; Stroke 1998

Accidents Vasculaires Cérébraux (3)

Facteurs prédictifs : Gupta R ; Stroke 2004

- Age < 50 ans +++ : GOS 1-2-3 80% si > 50ans

32% si < 50ans

Etude sur patients > 55ans = résultats Holtkamp M ; J Neurol Neurosurg Psychiatry

2001

- Délai chirurgical ?+ = Schwab Cho DY ; Surg Neurol 2003 (délai < 6h)

Intérêt de la précocité du g par imagerie de diffusionvolume lésionnel dans les 14h > 145cm3 = prédictif de malignité

Oppenheim ; Stroke 2000

Accidents Vasculaires Cérébraux (4)

Enfant 11 ans ; AVC sylvien sur dysplasie carotidienneDégradation neurologique secondaire avec HTIC incontrolable

Accidents Vasculaires Cérébraux (4)

Infarctus cérébelleux :

Occlusion PICA

10-20% réaction oedémateuse avec compression

Craniectomie sous-occipitale

Chabriat H ; SRLF 2004

Encéphalites

Aucune étude randomisée

1er cas rapporté en 1976 : jeune homme atteint d’une encéphalite herpétique = effet bénéfique

10 cas cliniques : 17-45 ansÉtiologies = HSV et Mycoplasme pneumoniae

25% inconnue

Mortalité 0 Pas de déficit neurologique majeur

Taferner E ; Intensive Care Medecine 2001 Schwab S ; Neurology 1997

Conclusions

Technique de plus en plus utiliséeNombreux cas rapportés dans la littératurePas de réelle étude randomisée

Principales indications : - Traumatisme cranien avec HTIC incontrolable- AVC malin- Encéphalite avec HTIC incontrolable

Le plus précoce possibleSujet plutôt jeune

Cranioplastie ou remise du volet osseux : 6 semaines

Bibliographie

- Münch E ; Neurosurgery 2000 ; 47 (2) : 315-23- Polin RS ; Neurosurgery 1997 ; 41 (1) : 84-94- Enblad P ; Intensive Care Med Mar 2004 ; - Albanèse J ; Crit Care Med 2003 ; 31 (10) : 2535-38- Taylor A ; Child’s Nerv Syst 2001 ; 17 : 154-62- Meier U ; Acta Neurochir 2000 suppl ; 76 : 475-78- Rieke K ; Crit Care Med 1995 ; 23 (9) : 1576-87- Schwab S ; Stroke 1998 ; 29 : 1888-93- Gupta R ; Stroke 2004 ; 35 (2) : 539-43- Holtkamp M ; J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001 ; 70 : 226-28- Cho DY ; Surg Neurol 2003 ; 60 (3) : 227-32- Taferner E ; Intensive Care Med 2001 ; 27 : 1426-28- Schwab S ; Neurology 1997 ; 48 : 412-17