Infection du site opératoire

Dr DiamantisUnité d’hygiène et de lutte contre les infections

nosocomiales, Hôpital Bichat

Définition (CTIN 1999) Inf. superficielle : Inf. superficielle :

• Présence de pus à l’incision ouPrésence de pus à l’incision ou

• Présence de micro-organismes ouPrésence de micro-organismes ou

• Signes locaux inflammatoire et Signes locaux inflammatoire et ouverture par le chirurgienouverture par le chirurgien

Inf. profonde :Inf. profonde :• Écoulement purulent (drain)Écoulement purulent (drain)

• Signes locaux + ouverture + micro-Signes locaux + ouverture + micro-organismesorganismes

• Infection : réintervention ou Infection : réintervention ou radio/historadio/histo

Inf. organe espace :Inf. organe espace :• Idem, mais touche l’espace abordé Idem, mais touche l’espace abordé

Aponévrose

Définition (CTIN 1999) Inf. superficielle : Inf. superficielle :

• Présence de pus à l’incision ouPrésence de pus à l’incision ou

• Présence de micro-organismes ouPrésence de micro-organismes ou

• Signes locaux inflammatoire et Signes locaux inflammatoire et ouverture par le chirurgienouverture par le chirurgien

Inf. profonde :Inf. profonde :• Écoulement purulent (drain)Écoulement purulent (drain)

• Signes locaux + ouverture + micro-Signes locaux + ouverture + micro-organismesorganismes

• Infection : réintervention ou Infection : réintervention ou radio/historadio/histo

Inf. organe espace :Inf. organe espace :• Idem, mais touche l’espace abordé Idem, mais touche l’espace abordé

Aponévrose

Survenue dans les 30 jours post-opératoires, ou dans

l’année en cas d’implantation de matériel

Physiopathologie

• Le plus souvent : contamination du site opératoire durant l’intervention :– Présente avant l’incision (CC II, III ou IV)

– Apportée par le geste opératoire (Chirurgie de CC I, propre)

– Association portage nasal de S. aureus – ISO à S. aureus

– Facteurs favorisant : nécrose tissulaire, hématome, corps étranger, ischémie

• Plus rarement : post-opératoire :– « Lâchage de sutures » de viscère creux,

– Foyer non fermé en fin de chirurgie (perte de substance)

– Très rarement : pansements, voie hématogène

• Transmission :– Aéroportée ? Manuportée ? Contamination de contiguïté ?

Élargissement du champ : IAS

Pour les infections du site opératoire, on considère habituellement comme associées aux soins les infections survenant dans les 30 jours suivant l’intervention, ou, s’il y a mise en place d’un implant ou d’une prothèse, dans l’année qui suit l’intervention.

Toutefois, et quel que soit le délai de survenue, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre l’intervention et l’infection, notamment en prenant en compte le type de germe en cause.

Infection du site opératoire

Infection superficielle (révision 2007)

- Cas 1 : écoulement purulent

- Cas 2 : micro-organismes isolé par culture obtenue de façon aseptique, associé à des PNN à l’examen direct

- Cas 3 : ouverture par le chirurgien et signes inflammatoires, et micro-organismes isolé par culture (ou culture non faite)

- Suppression du cas 4 (diagnostic établi par le chirurgien)

Infection du site opératoire

Infection profonde et de l’organe espace (révision 2007)

- Regroupement des deux définitions en une seule

- Cas 1 : écoulement purulent

- Cas 2 : - déhiscence spontanée ou ouverture par le chirurgien

- Et au moins un signe inflammatoire local ou général

- Et micro-organisme isolé par culture (ou culture non faite)

- Cas 3 : abcès ou autre signes d’infection lors d’une réintervention, d’un examen histopathologique ou d’imagerie ou de radiologie interventionelle

- Suppression du cas 4 (diagnostic établi par le chirurgien)

Epidémiologie

• 3ème cause d’infection nosocomiale (environ 10%),

• Mais fréquence proche de l’infection urinaire en chirurgie

• 6 à 7 M d’interventions chirurgicales par an en France

• Incidence – Globale : environ 2 %

– variable selon la classe de contamination (<1% à plus de 20%)

• Infection superficielle (50%), profonde/organe espace (50%)

• Conséquences :– Létalité : environ 4% (direct ou indirect)

– Prolongation de durée d’hospitalisation : 4 à 8 jours

Diagnostic

• Délais habituels : J5 – J20 post-opératoire

• Signes locaux inflammatoires, puis écoulement purulent– Infection superficielle : diagnostic microbiologique non

nécessaire

• Fièvre inconstante, mais parfois isolée (infection organe-espace) :– Exploration radiographiques

– Ponctions dirigée (échographie, TDM) : diagnostic microbiologique indispensable

– Diagnostic différentiel d’une fièvre en post-opératoire : thrombophlébite, fièvre post-transfusion, autre infection nosocomiale (urines, cathéter)

ISO superf. après chirurgie cardiaque

ISO après chirurgie du tendon

Infections du site opératoire

Épidémiologie microbienne

NNIS CCLIN SE (1999-2001)(1990-96) Total Orthop.Digestive

- S. aureus 20 22 42 11- SCN 14 12 16 7- Autres cocci Gram+ 15 14 8 17- Entérobactéries 22 36 19 44 - P. aeruginosa 8 8 9 7

Infections du site opératoire

Épidémiologie microbienne en chirurgie cardiaque

Reg. Paris., 97-98 Trouillet, 1988 BCB 96-2002

(7 sces, 198 med) (130 med) (123 med)

- S. aureus 34% 36% 59%

- S. coagulase neg. 19% 26% 9%

- Autres cocci Gram+ 20% 7% 9%

- BGN (Eb, aérobies stricts)26% 26% 21%

- Autre 1% 4% 2%

- Culture négative 7% 5% 4%

Facteurs de risque

Score ASA• ASA 1 :

– Pas d’affection autre que celle nécessitant l’acte

• ASA 2 :– Perturbation modérée

d’une grande fonction

• ASA 3 : – Perturbation grave d’une

grande fonction

• ASA 4 : – Risque vital imminent

2,8

7,6

11,2

3,9

0

4

8

12

1 2 3 4

Tau

x d

'ISO

Facteurs de risqueFacteurs de risque• Ages extrêmesAges extrêmes• diabète, obésitédiabète, obésité• ImmunodépressionImmunodépression• DénutritionDénutrition• Infection à un autre siteInfection à un autre site• Hospitalisation prolongéeHospitalisation prolongée• Chir en urgenceChir en urgence

Facteurs de risqueClasses de contamination• Classe I (propre)

– Pas de traumatisme, d’inflammation, d’ouverture de viscère creux

– Risque d’ISO : < 2%

• Classe II (propre-contaminée)– Ouverture d’un viscère creux avec contamination

minime, ou rupture minime d’asepsie– Risque d’ISO : 2-5%

• Classe III (contaminée)– Viscère infectés (urines, bile), traumatisme ouvert <

4h.– Rupture franche d’asepsie– Risque d’ISO : 5-10%

• Classe IV (sale) :– Pus ou traumatisme ouvert > 4 h.– Risque d’ISO > 10%

2,1

8,49,9

5,7

0

4

8

12

I II III IV

Taux

d'IS

O

Facteurs de risque

Scores de risque (NNIS)• Score ASA > 3• Classe de contamination III ou IV• Durée de chirurgie prolongée

2,2

12,6

26,7

5,60

10

20

30

0 1 2 3

Tau

x d

'ISO

Surveillance des ISO

6,3

3,4

0

4

8

Ch. Urgente Ch. Programmée

Tau

x d

'ISO

ISO et chirurgie en urgence (CCLIN Paris-Nord, 1998)

Transmission par l’environnement

Hépatites B après transplantation cardiaque• 10 ans (juillet 1984 – mai 1994) : 770 TC, 86 conversions Ag

HBs (taux d’attaque : 11.2%)

0

5

10

15

20

25

Rosenheim M, Bull Epidémiol Hebdo, 1997

8 génotypes différents, responsables de 3 à 24 cas groupés

Facteurs de risque :- Même Nbre de biopsies- Croisement de patients AgHBS+ : 10.3 (C) vs 8.5 (T)

CONTAMINATION AERIENNE AU BLOC OP.

Bichat - Cl. Bernard, PAC x 3

1

10

100

1000

10000

100000

1 11 21 31 41 51 61 71 81 91 101 111 121 131 141

Temps successifs de prélèvement

Nbr

e de

par

t>0.

5um

/L

part>0,5um

poseKTC

incision etouverture sternale

pontage pose drains

prél veine mammaire

fermeture

Traitement curatif

• ISO superficielle : – Débridement, cicatrisation dirigée (pansements)

– Pas d’antibiothérapie

• Évacuer les collections abcédées

• Antibiothérapie – En cas d’ISO profonde ou organe-espace

– Toujours prélèvements avant antibiothérapie (pas de pari sur les germes responsables des infections associées aux soins)

• Discuter l’ablation du matériel

Prévention

En pré-opératoire

• Durée courte d’hospitalisation pré-op

• Traiter les infections pré-existantes

• Renutrition, kinésithérapie

• Douche antiseptique juste avant l’intervention

• Dépilation :– Ne pas en faire autant que possible

– Jamais de rasage, toujours la tondeuse

Rasoir ou tondeuse ?

PREVENTION DES ISOMéthode de dépilation • 1013 patients, chirurgie générale• Randomisation, stratification par classe de chirurgie (I vs II+III)

Alexander et al, Arch Surg, 19835,2

6,4

4

1,8

0 2 4 6 8

Rasage>2h.

Rasage pré-op

Tonte>2h.

Tonte pré-op

Dépilation

Les faits• L’absence de dépilation est la meilleure méthode

(Taux d’ISO, %) 0 Tonte Rasage

– Cruse (1980) 0.9 1.4 2.5– Court-Brown (1981) 7.8 7.9 12.4– Mishriki (1990) 6.4 9.2– Horgan (1997) 3.3 6.9– Ratanalert (1998) 3.7 6.5– Moro (1998) 1.5 4.6– CCLIN SE (2001) 0.5 1.1 1.2

Dépilation

Les faits• Choix de la méthode de dépilation, si nécessaire :

(Taux d’ISO, %) Crème Tonte Rasage

– Seropian (1971) 0.6 5.9– Westermann (1979) 2.0 8.5– Alexander (1983) 5.5 9.4– Sellick (1991) 0.2 1.2– Ko (1992) 0.6 1.3– CCLIN SE (2001) 0.8 1.1 1.2

• Délai de la dépilation :Le jour La veille

– Seropian 3.2 8.2– Mehta 4.9 12.4

Dépilation

Recommandations• Il est recommandé de privilégier la non dépilation, à

condition de ne pas nuire aux impératifs per- et post-opératoires (B-1)

• Si les conditions locales justifient la dépilation, il est recommandé de privilégier la tonte ou la dépilation chimique (B-1)

• Il est fortement recommandé de ne pas faire de rasage mécanique la veille de l’intervention (E-1)

Désinfection cutanée au bloc opératoire

Recommandations• Il est fortement recommandé de pratiquer une

détersion à l’aide d’une solution moussante antiseptique suivie d’une désinfection large du site opératoire (A-1)

• La phase de détersion doit être suivie d’un rinçage abondant à l’eau stérile et d’un essuyage avant la désinfection (B-3)

• Il est recommandé de privilégier la désinfection avec un antiseptique alcoolique (B-3)

• Il est recommandé d’attendre le séchage spontané complet du champ opératoire avant le collage des champs (B-3)

3. LES ANTISEPTIQUESDETERSION

PEAU SAINE CICATRICE/PEAU LESEE MUQUEUSES

Bétadine® alcoolique

(alcool 70%, PVPI 5%)

Bétadine® dermique (PVPI 10%)

Bétadine®

gynécologique

(PVPI 10%)

Bétadine® bains de bouche

(PVPI 10%)

P

O

L

Y

V

I

D

O

N

E

I

O

D

E

E

C

H

L

O

R

H

E

X

I

D

I

N

E

Hibitane® champ

(alcool 70%, CHX 0,5%)

Hibiscrub®, solution

moussante à 4%,

pompe doseuse

ANTISEPSIE

Bétadine® scrub, Solution moussante,

Pompe doseuse

Chlorhexidine aqueuse à 0,05%

Le Dakin peut être utilisé sur peau lésée ou muqueuse

(détersion préalable au savon doux)

Respecter les indications !!! Noter la date d’ouverture sur le flacon

La chlorhexidine est contre-

indiquée sur les muqueuses

Désinfection cutanée au bloc opératoire

Recommandations

• Il est déconseillé de recourir à une préparation quelconque du champ opératoire la veille de l’intervention (technique dite de l’emballage) (D-3)

• Il est déconseillé de dépiler le patient en salle d’opération (D-3)

• Il est déconseillé d’essuyer le produit antiseptique avant séchage (D-3)

• Au final : trois ou quatre applications d’antiseptique (vs 5 dans les « 100 recommandations »)

Prévention

Au bloc opératoire

• Préparation cutanée :– Détersion

– Puis antisepsie avec antiseptique alcoolique

– Champs stériles

• Equipe chirurgicale :– Lavage ou friction chirurgicale des mains

– Habillage chirurgical (masque, charlotte, casaques, gants stériles)

• Entretien des salles opératoires

• Traitement de l’air (filtration absolue, surpression)

• Respect des règles d’hygiène et de la discipline en salle opératoire

Impact of NI surveillance

914

19

26

18

-27

-35-31

-35-32

-40

-20

0

20

40

LRTI SSI UTI BSI All

SENIC Project (1970-1975)

Relative changes of NI rates

Without infection control programs

With infection control programsHaley RW et al, Am J Epidemiol, 1985

Surveillance des ISO

1,1

0,90,83

0,730,68

0,58

0

0,4

0,8

1,2

1995 1996 1997 1998 1999 2000

SS

I ra

te

Surgical site infection• Patients at very low risk for SSI (NNIS=0, < 60 years, scheduled surgery, hosp. < 24 h.)

Savey A et al, HygièneS, 2002

Nouveaux moyens de prévention

• Normothermie• Ventilation en FiO2 > 80% ?• Contrôle de la glycémie

– Il est recommandé de maintenir une glycémie < 2g/L pendant la période post-opératoire (48 heures) (A-1)

– Mais difficultés de mise en œuvre et de surveillance

• Décontamination d’un portage nasal de S. aureus (ch. cardiaque)

Prévention du risque infectieux au bloc opératoire

1 – Préparation cutanée Douche(s) préopératoire(s) (protocole) Dépilation : absence, tonte, épilation chimique, rasage? Préparation cutanée au bloc opératoire Coordination salle d’hospitalisation – bloc opératoire

2 – Antibioprophylaxie Choix de la molécule Indications (chirurgies propres, propres - contaminées) Dose et heure de la première injection, réinjections Voie d’administration intraveineuse Durée de prophylaxie

Prévention du risque infectieux au bloc opératoire (suite)

3 – Organisation du bloc opératoire Ventilation du bloc opératoire (surpression, filtration, débits) Lavage des mains, habillage, gants, champs op. Limitations des présences et des mouvements Respect des circuits Nettoyage et entretien de la salle et du matériel

- entre deux interventions,- en fin de journée,…

4 – Surveillance des infections du site opératoire

Antibioprophylaxie

• Objectif :– Inhiber la croissance de germes pathogènes présents durant le

geste opératoire

• Pour les chirurgies :– Propres-contaminées (Classe II)

– Propres (classe I), en cas de chirurgie longue, de conséquences graves, ou de mise en place de matériel

– Classes de contamination III ou IV : ATB curatifs

SURGICAL PROPHYLAXIS

1 1 1

0,2

0,63

0,89

0

0,25

0,5

0,75

1

Ctrl vs AB 1stGC vs 2ndGC < 2d. vs > 2d.

Od

ds

ratio

s

Meta-analysis of 28 randomized trials in cardiothoracic surgery

Impact of antibiotic prophylaxis on surgical wound infections

Kreter et al., J Thorac Cardiovasc Surg, 1992

p < 0.001 P < 0.05

Antibioprophylaxie : quand ?

Temps d'administration Nbre de patients N (%) infection

• 2 à 24h avant

• Moins de 2h avant l'incision

• Durant les 3h après l'injection

• Entre 3h et 24h après l'incision

369

1708

282

488

14 (3,8)

10 (0,59)

4 (1,4)

16 (3,3)

Total 2847 44 (1,5)

Autres travaux : dans l’heure précédant la chirurgie

Classen et al, NEJM, 1992

A l'induction de l'anesthésie

Antibioprophylaxie

• Caractéristiques des antibiotiques :– Demi-vie longue

– Spectre adapté aux germes habituellement retrouvés

– Effets indésirables minimes

– Coûts modérés

– Faibles risque de sélection de résistance

– Non utilisés en curatif

– Le plus souvent en per-opératoire, jamais plus de 24 heures : injections dans l’heure précédant l’incision

• Principaux antibiotiques :– Céphalosporines de 1re ou 2nde génération,

– avec activité anti-anérobie (cefoxitine)

– ou sans activité anti-anérobie (cefazoline, céfamandole)

Antibioprophylaxie : combien de temps ?

• Efficacité de la dose unique démontrée

• Chirurgie digestive

(Dipiro, Am J Surg 1986, Song, BJS, 1998)

• Chirurgie orthopédique

• Chirurgie thoracique

• Durée limitée, jamais> 48 heures

• Pas de prolongation pour drainage