Intérêt de l’expansion pour la fermeture cutanée des larges myéloméningocèles

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ANNPLA-864; No. of Pages 5

ARTICLE ORIGINAL

Intérêt de l’expansion pour la fermeture cutanéedes larges myéloméningocèlesExpansion for skin closure of large myelomeningoceles

Djaffar Ould-Ali a,*, Bruno Salazard b, Jonathan Londner a, Didier Scavarda c,Jacques Bardot a

aUnite de chirurgie plastique pediatrique, hopital Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, FrancebUnite de chirurgie plastique pediatrique, hopital Saint-Joseph, 26, boulevard de Louvain, 13008 Marseille, FrancecUnite de neurochirurgie pediatrique, hopital Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France

Recu le 9 novembre 2011 ; accepte le 3 avril 2012

MOTS CLÉSExpansion cutanée ;Myéloméningocèle ;Spina bifida ;Reconstruction

Résumé La fermeture des myéloméningocèles larges nécessite une couverture cutanéestable et durable de la réparation dure-mérienne. Vingt-sept cas de myéloméningocèles ontété traités dans le service de neurochirurgie pédiatrique à l’hôpital de la Timone à Marseilledepuis 17 ans. Six enfants ont bénéficié de l’apport des techniques de chirurgie plastique etréparatrice. Parmi ces six enfants, quatre enfants, vus plusieurs mois après la naissance avecun myéloméningocèle large, ont bénéficié d’une expansion cutanée préalable à la fermeture.Un enfant, vu en période néonatale a bénéficié d’incisions latérales de décharge. Le sixièmeenfant, vu à 15 ans pour un écoulement persistant de LCR malgré de nombreuses tentativesde fermeture dure-mérienne a bénéficié d’un lambeau fasciocutané dorsal de rotation, avecplastie dure-mérienne. Ces techniques ont permis dans tous les cas une fermeture cutanéestable et durable avec un recul maximum de suivi de 11 ans. Une complication d’expansion aété observée avec exposition de la prothèse sans surinfection. L’expansion cutanée est unetechnique de choix pour la fermeture des myéloméningocèles larges vus tardivement. Ellepermet de limiter les cicatrices et de conserver le capital musculocutané chez des enfants àrisque d’escarre.# 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSSkin expansion;Myelomeningocele;Reconstruction;

SummaryBackground. — Closure of a large myelomeningocele requires stable durable coverage of thedural reconstruction.Methods. — Twenty-seven cases of myelomeningoceles have been treated in the department ofpediatric neurosurgery at the Timone Children’s Hospital in the last 17 years. Six children have

Annales de chirurgie plastique esthétique (2012) xxx, xxx—xxx

* Auteur correspondant. Service de chirurgie plastique, hôpital La-Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 05, France.Adresse e-mail : [email protected] (D. Ould-Ali).

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

0294-1260/$ — see front matter # 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Ould-Ali D, et al. Intérêt de l’expansion pour la fermeture cutanée des larges myéloméningocèles. Ann Chir PlastEsthet (2012), doi:10.1016/j.anplas.2012.04.002

doi:10.1016/j.anplas.2012.04.002

http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2012.04.002


mailto:[email protected]

http://www.sciencedirect.com/science/journal/02941260


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Spinal cord;Newborn

undergone plastic and reconstructive surgery. Among these six children, four were receivedseveral months after birth with a large myelomeningocele and underwent cutaneous expansionprior to closure. One child received lateral discharge incisions during the neonatal period. Thesixth child, received at 15 years of age for persistent CSF leak despite numerous attempts toclose the dura, was treated by rotational dorsal fasciocutaneous flap with dural plastic surgery.Results. — In all of the cases, these techniques provided stable and durable closure with amaximum follow-up of 11 years. An expansion complication was observed with exposure of theprosthesis without secondary infection.Conclusions. — Cutaneous expansion is the technique of choice for late closure of largemyelomeningoceles. It makes it possible to limit wound-healing problems and preserve muscleand skin resources in children who risk pressure sores.# 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

2 D. Ould-Ali et al.

Introduction

Les spina bifida sont l’expression d’une dysraphie spinale. Ausens strict, ce terme désigne le défaut de fusion des lamesvertébrales sur la ligne médiane, ce qui peut entraîner uneabsence d’épineuse ou bien une épineuse bifide. Dans lapratique, ce terme a une signification beaucoup plus largepuisqu’il inclut les myéloméningocèles et les méningocèlesqui sont les plus fréquents et plus graves que le simple défautde fusion des lames [1].

Le myéloméningocèle intéresse environ une naissance sur1000 [2—5]. Dans les pays industrialisés, ce chiffre diminueavec les progrès du diagnostic prénatal échographique et lasupplémentation gestationnelle en acide folique. En revan-che, les pays industrialisés voient arriver des enfants nésdans des pays en voie de développement, non opérés à lanaissance. Ces enfants présentent des myéloméningocèleslarges en partie épidermisés dont la fermeture cutanée estimpossible sans l’apport des techniques de chirurgie plas-tique.

Un myéloméningocèle large est défini selon les auteurspar un diamètre supérieur à 5 cm [6—8], 8 cm [1] ou par unesurface supérieure à 8 % de la surface thoracolombaire [3].

Les myéloméningocèles larges nécessitant des techniquesde chirurgie plastique représentent 5 à 25 % des cas [5,6]. Cestechniques doivent assurer une protection des élémentsneurologiques ainsi qu’une couverture cutanée durable etsûre. Plusieurs techniques ont été décrites utilisant la greffede peau mince [9], les incisions de décharge latérales [10],les lambeaux fasciocutanés de rotation [8,11,12], d’expan-sion cutanée [3,8,13,14], les lambeaux musculaires ou mus-culocutanés. Parmi ces derniers, le lambeau bilatéralmusculocutané de latissimus dorsi avec une fermeture enV-Y est le plus fréquemment utilisé [2], en lambeau bilobé [5]ou associé à un lambeau de gluteus maximus [3] ou detrapezius [15].

Nous rapportons ici notre expérience à propos de six casde myéloméningocèles larges vus tardivement traités aucours des 17 dernières années dont quatre ont bénéficiéd’une expansion cutanée.

Patients et méthodes

Entre 1994 et 2011, 27 cas de myéloméningocèles ont été prisen charge à l’hôpital de la Timone-Enfants à Marseille par

Pour citer cet article : Ould-Ali D, et al. Intérêt de l’expansion pour laEsthet (2012), doi:10.1016/j.anplas.2012.04.002

l’équipe de neurochirurgie pédiatrique. Pour 21 d’entre eux,une fermeture cutanée par suture directe a été possible lors dutemps neurochirurgical. Pour les six autres cas, l’apport detechniques de chirurgie plastique a été nécessaire (22 %).Quatre enfants nés à l’étranger étaient non opérés à lanaissance et vus tardivement (deux à 36 mois). Les deux autresenfants, vus à l’âge de 14 et 15, opérés à la naissance dans unautre centre, présentaient une cicatrice instable avec fistuleméningocutanée, apparue précocement après la fermeture.

Il s’agissait de cinq garçons et une fille avec une sex-ratiode 1/5.

Tous présentaient des myéloméningocèles lombosacrésassociés à une paraplégie flasque et une incontinence sphinc-térienne. Parmi les six enfants, cinq avaient bénéficié d’unedérivation ventriculopéritonéale ou d’une ventriculocister-nostomie à la naissance ou dans les premiers mois de vie.Deux enfants présentaient une malformation de Chiari type2 associée.

Quatre enfants ont bénéficié d’une fermeture cutanéeavec expansion préalable aux âges de quatre, six, 36 mois et14 ans. Pour chaque enfant, nous avons utilisé deux pro-thèses d’expansion Perouse1 rectangulaires à valve interne.Les contenances étaient de 100 mL pour l’enfant de quatremois, 200 mL pour l’enfant de six mois, 400 mL pour l’enfantde 36 mois et 500 mL pour l’enfant de 14 ans. Une anti-biothérapie préopératoire intraveineuse par céphalosporinede troisième génération a été pratiquée systématiquement.Après une courte incision radiaire, longitudinale le long de laligne médiane dorsale quelques centimètres au dessus dumyéloméningocèle, un décollement latéral dans un plansusfascial a été pratiqué de part et d’autre du myéloménin-gocèle à l’aide de décolleurs, préservant une collerette detissu mou autour du myéloméningocèle de manière à préve-nir toute communication. Un expandeur a été mis en placedans chacune des deux loges. Un drainage par drain de Redonaspiratif a été mis en place de manière systématique danschaque loge.

Immédiatement après la fermeture cutanée, un remplis-sage à 10 % de la contenance des expandeurs a été réalisé demanière à améliorer l’hémostase.

Les séances de remplissage ont toutes débuté au 15e jourpostopératoire.

La durée d’expansion a été respectivement de trois moispour le premier, deux mois pour le deuxième et quatre moispour les deux derniers, au rythme d’une inflation parsemaine.

fermeture cutanée des larges myéloméningocèles. Ann Chir Plast


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Figure 1 Myéloméningocèle en fin d’expansion cutanée.

Figure 2 Fermeture de la placode neurale.

Figure 3 Fermeture cutanée par deux incisions de déchargeslatérales.

Intérêt de l’expansion pour la fermeture cutanée des larges myéloméningocèles 3

Au deuxième temps opératoire, après antibiothérapie parcéphalosporine de troisième génération, la fermeture dumyéloménigocèle et le recouvrement cutané par la peauexpansée ont été réalisés par une double équipe associantneurochirurgiens et chirurgiens plasticiens (Fig. 1 et 2).

Après ablation des expandeurs, l’équipe neurochirurgi-cale a procédé à la fermeture du myéloméningocèle ; uneincision circonférentielle a permis une résection du tissuarachnoïdien épithélialisé sur le dôme de la lésion, permet-tant ainsi d’exposer la placode neurale. L’incision a été par lasuite étendue sur la ligne médiane dans un trajet ascendantpermettant d’exposer la lame sus-jacente. Ce plan a permisd’exposer la dure-mère en zone « saine » afin de reconstruireun fourreau dural autour de la placode neurale. Cette fer-meture durale a été réalisée si possible par une suturedirecte « bord à bord » ou par une plastie durale. Dans notresérie d’expansion cutanée, trois enfants sur quatre ontbénéficié d’une plastie durale par greffon autologueemployant du fascia lata. L’étape suivante a consisté àprotéger la fermeture durale du contact direct avec la peauen transposant des plans musculaires sur la ligne médiane.Enfin, la peau expansée a été mobilisée, et a permis lerecouvrement cutané. La fermeture cutanée en cas d’expan-sion n’a jamais posé de problème, au contraire, nous avonsdû réséquer un excédent cutané à plusieurs reprises.

Un drainage systématique a été réalisé par un drain Redonen siphonage, de manière à permettre un drainage efficacesans léser la reconstruction étanche de la dure-mère.


Pour l’enfant vu à l’âge de deux mois avec un myélomé-ningocèle moins large (6 cm), nous avons réalisé une ferme-ture en un temps avec deux incisions latérales de déchargesréalisant deux lambeaux fasciocutanés verticaux bipédiculés(Fig. 3). Les incisions latérales ont été laissées en cicatrisa-tion dirigée, sans nécessité de greffe de peau. L’incisionmédiane a été suturée sans tension par des points séparés demonofilament non résorbable. Dans ce cas, la dure-mèren’étant pas suturable, une greffe de fascia lata a été néces-saire.

La patiente de 15 ans présentait un écoulement chroniquede liquide céphalorachidien, avec plusieurs essais de ferme-ture réalisés à l’étranger. Cette patiente présentait, parailleurs, une obésité importante. La dure-mère non suturablea nécessité une greffe de fascia lata. La couverture cutanée aété réalisée par un lambeau fasciocutané dorsolombaire derotation à charnière inférieure qui permettait une couver-ture épaisse et un « capitonnage » de la réparation dure-mérienne. Les difficultés anatomiques et l’état généralaltéré de la patiente ont rendu nécessaire la réalisationde deux temps préalables d’autonomisation avant mise enplace du lambeau. La zone donneuse a bénéficié d’une greffede peau mince.

Dans les jours qui suivent cette fermeture de myélomé-ningocèle, l’enfant a été installé en décubitus ventral la têteen légère position déclive pour décharger la cicatrice de lapression du liquide céphalorachidien. L’hydrocéphalie,complication théorique de cette pathologie, qui peut êtreaussi décompensée par cette chirurgie, a été surveillée,même si cinq des six patients bénéficiaient d’une dérivationventriculopéritonéale ou d’une ventriculocisternostomiepréalable.

Résultats

Pour les quatre patients traités par expansion cutanée préa-lable, la fermeture de l’incision médiane a été réalisée pardes points séparés de monofilament non résorbable. En post-opératoire, des soins locaux ont été réalisés pendant 21 joursau rythme d’un pansement toutes les 48 heures.

La cicatrisation des incisions de décharge a nécessité45 jours avec des soins locaux quotidiens adaptés. Le



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Figure 4 Exposition d’une prothèse d’expansion en fin deprocédure.

Figure 5 Résultat à 16 mois d’une fermeture avec expansioncutanée.

4 D. Ould-Ali et al.

lambeau fasciocutané a nécessité, après mise en placedéfinitive, 21 jours de cicatrisation.

Aucune transfusion sanguine n’a été nécessaire.Tous les patients ont été revus en consultation. La qualité

de la fermeture et de la protection durale a pu être évaluée.Le délai moyen de suivi est actuellement de 54 mois (sept à128 mois).

Les complications sont rares dans notre série et n’ont pasmis en péril le résultat de la fermeture cutanée. Un patient aprésenté une exposition d’une prothèse d’expansion en finde procédure (Fig. 4), sans surinfection, ce qui a nécessitéune ablation rapide de l’expandeur. Le lambeau fasciocu-tané s’est compliqué d’une ischémie de l’extrémité distalenécessitant son excision. Dans ces deux cas, le résultat finalétait satisfaisant.

La durée d’hospitalisation moyenne a été de quatre jourspour la mise en place des expandeurs et huit jours pour lafermeture définitive.

Aucun enfant n’a présenté de fuite résiduelle de liquidecéphalorachidien en postopératoire.

Pour les six patients, le résultat obtenu en termes decouverture cutanée et de protection durale a été jugé debonne qualité avec une rançon cicatricielle minime dans lesquatre cas d’expansion (Fig. 5), satisfaisante avec lesincisions de décharge et importante avec le lambeau derotation.


Discussion

Les dysraphies spinales regroupent de très nombreuses mal-formations habituellement classées en deux groupes, lesspina bifida aperta et spina bifida occulta.

Classiquement, les spina bifida occulta désignent la déhis-cence d’une lame (C1, L5, S1 pour les plus fréquentes) décou-verte de façon fortuite sur une radiographie du rachis et sontasymptomatiques. Par opposition, les spina bifida apertadésignent les méningocèles et les myéloméningocèles ; ellessont symptomatiques et les plus fréquentes [1].

Pour certains auteurs, un myéloméningocèle est définicomme large si son diamètre est supérieur à 5 ou 8 cm [2,6—8]. Il nous semble plus simple de le définir comme unmyéloméningocèle dont la peau ne peut pas être ferméepar suture simple. Cette définition permet d’éliminer lesdifférences liées à l’âge et à la laxité cutanée, variablesselon les enfants et diminuant fortement après la périodenéonatale. En effet, les six enfants qui, dans notre série ontnécessité une technique de couverture, ont tous été vusplusieurs mois ou années après la naissance, alors que les21 enfants vus à la naissance ont tous pu bénéficier d’unesuture simple. Le myéloméningocèle grandit avec l’enfant etla laxité cutanée présente durant les premiers mois de viediminue rapidement.

Les greffes de peau mince ont été utilisées, mais ellesentraînent des cicatrices instables, avec un risque de sepsis[9]. L’utilisation d’incisions de décharge latérales permet defermer en un temps, avec peu de risque de nécrose [10], maisen évitant soigneusement de les placer dans la région tro-chantérienne. En effet, ces patients souvent paraplégiquessont candidats à l’apparition d’escarre d’appui. Il est doncimportant de préserver cette région potentiellement vulné-rable. Cette précaution sera aussi respectée en cas delambeaux régionaux. Elles conviennent parfaitement pourdes myéloméningocèles de taille moyenne opérés rapide-ment après la naissance.

L’utilisation de lambeaux fasciocutanés a l’avantage dene pas laisser de cicatrice médiane au niveau de la suturedure-mérienne [5]. Ils permettent aussi d’apporter un tissuépais qui permet de « capitonner » une réparation neuralefragile. L’inconvénient est le risque de nécrose partielle dulambeau, jusqu’à 20 % dans certaines séries [3,10].

Les lambeaux musculaires et musculocutanés ont l’avan-tage d’apporter un tissu épais, de qualité même pour desmyéloméningocèles très larges. Le risque de nécrose estfaible, mais le saignement peropératoire important néces-site quasiment toujours une transfusion sanguine [3]. Lesconséquences du sacrifice d’un ou des muscles latissimusdorsi sont mal définies. Le risque de scoliose et d’anomaliede la croissance thoracique semble faible [16]. En revanche,des difficultés sont retrouvées pour la marche avec béquilleset pour l’utilisation d’un fauteuil roulant [5]. L’utilisation delambeau musculaire de la région glutéale est une techniquequi permet d’apporter un tissu épais mais elle sacrifie unezone donneuse fondamentale pour la reconstruction desulcères de décubitus, très fréquents chez ces patients para-plégiques [17].

L’expansion cutanée permet d’obtenir un résultat iden-tique à une fermeture cutanée directe en diminuant lesrisques liés à une suture sous tension [13,14]. Dans notre



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série, la fermeture cutanée n’a jamais posé de problème, aucontraire une excision de peau excédentaire a été systéma-tiquement réalisée. Cependant, nous préconisons de mini-miser l’excision cutanée en vue de la rétraction spontanée,qui est constamment observée après la dépose des pro-thèses. De plus, elle limite le nombre de cicatrices etpréserve le capital musculaire et cutané. C’est une inter-vention simple, avec un saignement faible, prévenue par unremplissage peropératoire [8]. Les principales complicationssont l’exposition de prothèse et l’infection. Les inconvé-nients sont essentiellement liés aux deux temps opératoiresnécessaires et à la rigueur technique. Les critères géogra-phiques, familiaux et sociaux sont importants pour cettetechnique. Les contraintes, liées aux séances de remplissagehebdomadaires de même qu’un investissement parental pourune surveillance locale attentive, nécessitent une évaluationdu contexte familial et social.

L’âge du patient est le critère essentiel de choix de latechnique (Matériel complémentaire Arbre décisionnel 1).Ensuite il faut tenir compte des contre-indications del’expansion cutanée (cicatrices préexistantes, infection).

Les myéloméningocèles sont une pathologie rare et peu-vent être traités le plus souvent par suture directe. L’expan-sion cutanée est une alternative thérapeutique intéressantepour la fermeture des myéloméningocèles larges non opérésà la naissance en apportant un tissu de bonne qualité et sanstension cutanée.

Son avantage est la préservation du capital musculocu-tané chez ces patients à risque d’escarre.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Annexe A. Matériel complémentaire

Le matériel complémentaire (Arbre décisionnel 1)accompagnant la version en ligne de cet article est dispo-nible sur http://www.sciencedirect.com et doi:10.1016/j.anplas.2012.04.002.

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