Interprétation des examens biologiques habituellement prescrits en pathologie rhumatologique inflammatoire

Interprétation des examens biologiqueshabituellement prescrits en pathologierhumatologique inflammatoire

Interpretation of standard biological investigationsprescribed in inflammatory rheumatic diseasesA. SarauxCHU de la Cavale Blanche, 29609 Brest cedex, France

MOTS CLÉSInflammation ;Tests biologiques ;Rhumatismesinflammatoires

KEYWORDSInflammation;Biological tests;Inflammatoryrheumatic diseases

Résumé La cause des polyarthrites récentes est difficile à identifier et il n’y a pas deconsensus sur les examens biologiques et radiologiques à pratiquer dans ce contexte. Unerevue de la littérature récente a montré que moins de 30 articles ont porté sur ce sujetdans des cohortes de rhumatismes débutants, et ce sont surtout les facteurs rhumatoïdes,les anticorps anticitrulline et le typage HLA qui en ont fait l’objet. Même s’il y a de nettesvariations, une enquête d’opinion montre qu’un panel finalement limité d’examensbiologiques (NFS, VS, CRP, fibrine, créatinine, ASAT, ALAT, protéinurie, fer, CPK, sérolo-gie d’hépatite B, d’hépatite C et de Lyme, TCA, anticorps antinucléaires, facteursrhumatoïdes, anticorps antikératine ou anti-CCP et HLA B27) est fait dans les rhumatismesinflammatoires débutants. Après le diagnostic, les examens biologiques restent impor-tants pour la détection des atteintes viscérales et le suivi de l’inflammation.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract The cause of recent-onset polyarthritis is hardly identifiable and there is noconsensus on imaging and laboratory tests to be performed in early arthritis. A recentliterature review demonstrated that less than thirty articles studied the diagnosis value ofbiological tests in cohorts of early arthritis, mostly rheumatoid factors, anti-citrullineantibodies, HLA. Despite wide variations, an opinion study suggests that a limited panel oflaboratory analyses (blood cell counts, CRP, ESR, fibrin, creatinin, ASAT, SGOT, protei-nuria, iron, CPK, hepatitis B, C and Lyme serology, APPT, anti-nuclear antibodies,rheumatoid factors, anti keratin or anti-CCP antibody, and HLA B27) are performed byrheumatologists in recent-onset polyarthritis irrespective to the clues pointing to aspecific diagnosis. After diagnosis, biological testing remains important in evaluating theimportance of visceral impairment and inflammation.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Adresse e-mail : [email protected] (A. Saraux).

EMC-Médecine 2 (2005) 512–523

http://france.elsevier.com/direct/EMCMED/

1762-4193/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.emcmed.2005.08.002

Position du problème

Mesure de la validité des tests

Les examens biologiques peuvent être utiles pour :• apprécier l’importance de l’inflammation ;• apprécier la diffusion de la maladie (atteinteviscérale) ;

• porter un diagnostic :C différentiel (infectieux ou autre),C positif immunologique ;

• ou suivre l’évolution de la maladie.Compte tenu du nombre d’examens à notre dis-

position (de nouveaux sont régulièrement créés etles anciens sont maintenus), de leur coût et descontraintes économiques, on ne peut plus deman-der tous les examens possibles (dossier internistecomplet) sans un raisonnement logique conduisantà un choix argumenté.L’étude de l’utilité des tests doit obligatoire-

ment être faite dans un contexte précis (poly-arthrite, syndrome de Raynaud...), en combinaisonavec d’autres tests dont l’usage peut être complé-mentaire ou redondant, avec un objectif précis(devenir en termes de diagnostic, devenir en ter-mes de pronostic...)Un test utilisé dans le diagnostic ou le suivi d’une

pathologie inflammatoire a une valeur d’autantplus grande que sa mesure est reproductible etsensible au changement, ce qui est habituellementle cas lorsqu’il est validé.La mesure de la validité des tests à visée diagnos-

tique est indispensable avant l’utilisation des outilsproposés pour la pratique clinique. La validité rela-tive est la proportion de sujets bien classés par untest. La validité absolue est le nombre de sujetsbien classés par ce test.La sensibilité et la spécificité sont les indicateurs

de la validité relative d’un test :• la sensibilité est la proportion de sujets ayant letest positif parmi ceux qui ont la maladie étu-diée définie par un gold standard (étalon-or,autrement dit diagnostic de la maladie consi-déré certain). C’est donc le rapport des vraispositifs sur la somme des vrais positifs et desfaux négatifs ;

• la spécificité est la proportion de sujets ayant letest négatif parmi ceux qui n’ont pas la maladieétudiée selon le gold standard de la maladie.C’est le rapport des vrais négatifs sur la sommedes vrais négatifs et faux positifs.Certains tests peuvent aussi être utilisés combi-

nés, soit en série, soit en parallèle.Néanmoins, on gardera à l’esprit que pour le

clinicien, les notions de valeur prédictive négative(probabilité que la maladie soit absente quand le

test est négatif, c’est-à-dire la proportion de non-malades parmi ceux qui ont le test négatif) etpositive (probabilité que la maladie soit présentequand le test est positif, c’est-à-dire proportion demalades parmi ceux qui ont le test positif) sont plusutiles que les notions de sensibilité et spécificité(Tableau 1).Seuls quelques articles portant sur la valeur dia-

gnostique des tests remplissent les critères de qua-lité requis et il importe donc d’interpréter les ré-sultats avec précautions.En l’absence d’article répondant à une question

posée, c’est soit un avis d’expert, soit un consen-sus, soit une étude des pratiques qui permettent dedicter une attitude cohérente entre les médecins.

Pathologies inflammatoires

On comprend, sous le terme de pathologie inflam-matoire, un ensemble de pathologies ayant pourcaractéristique de pouvoir s’associer à la présenced’une inflammation détectable ou non clinique-ment et par des examens biologiques. En rhumato-logie, ce sont essentiellement les pathologies pou-vant donner une inflammation de la membranesynoviale (arthrite), des muscles (myosite), desenthèses (enthésites, notamment dans les spondy-larthropathies) et des vaisseaux (vascularites) quel’on peut être amené à suivre.Les cliniciens, dans ces contextes, utilisent des

examens complémentaires biologiques pour dépis-ter l’inflammation et en évaluer les fluctuations aucours du suivi, pour détecter des atteintes viscéra-les de différents sièges (notamment dans les vascu-larites), et pour en rechercher des marqueurs spé-cifiques de l’étiologie et/ou de l’évolution.Nous listerons et détaillerons brièvement les

examens utilisés dans ces pathologies pour ensuitepréciser quels sont les principaux examens utilisésselon le contexte clinique.

Examens biologiques utilisésdans les pathologies inflammatoires

L’inflammation biologique est le fruit d’un méca-nisme complexe qui dépend de différents paramè-

Tableau 1 Étude de la valeur diagnostique des tests : lesoutils.

Malades Non-maladeGold standard + Gold standard -

Test positif Vrais positifs (VP) Faux positifs (FP)Test négatif Faux négatifs (FN) Vrai négatifs (VN)

Sensibilité = vrais positifs/malades ; spécificité = vrainégatifs/non-malades ; valeur prédictive positive = vraispositifs/malades ; valeur prédictive négative = vrainégatifs/non-malades.

513Interprétation des examens biologiques en pathologie rhumatologique inflammatoire

tres dont la nature de l’agent initiateur, la recon-naissance de celui-ci, le type de médiateurs produitsen réponse, les cellules impliquées dans le proces-sus, et le délai d’action des différents médiateurs.En pratique, les paramètres biologiques utilisés

pour quantifier l’inflammation au cours des affec-tions rhumatismales sont essentiellement aspécifi-ques et reflètent plus les conséquences de l’inflam-mation en aval du mécanisme initial que sonmécanisme lui-même.

Marqueurs de l’inflammation

Tests

Inflammation systémiqueLa méthode la plus globale est la mesure de lavitesse de sédimentation. Le principe repose sur lefait que les hématies du sang rendues incoagulableset versées dans un tube immobile, forment plus oumoins rapidement des agrégats qui ont une densitésupérieure à celle du plasma, ce qui permet leursédimentation. Cette dernière ne dépend cepen-dant pas uniquement du volume, de la morphologieet de la teneur en hémoglobine des globules rouges,mais aussi des protéines du plasma. La vitesse desédimentation reflète donc à la fois des composantsglobulaires et plasmatiques. Ceci explique que lesanomalies morphologiques ou une modification dunombre de globules d’une part, et les modificationsplasmatiques d’autre part, modifient les résultatsde cette vitesse de sédimentation. Le Tableau 2résume les principaux facteurs qui l’influencent.L’inflammation est un facteur important d’augmen-tation de la vitesse de sédimentation dans la mesureoù elle entraîne une anémie et une augmentationdes protéines inflammatoires sanguines. Néan-moins, il est impératif de tenir compte des autresfacteurs qui peuvent modifier la vitesse de sédimen-

tation puisqu’ils peuvent faire surévaluer ou sous-évaluer cette dernière quand ils sont présents.La technique de mesure communément utilisée

est la méthode de Westergren en suivant les recom-mandations de l’International Committee for Stan-dardisation in Hematology. La limite supérieure dela vitesse de sédimentation normale, exprimée enmillimètre à la première heure, est de l’ordre de lamoitié de l’âge (en années) pour les hommes et dela moitié de l’âge plus 10 pour les femmes.La vitesse de sédimentation dépendant d’une

part des paramètres globulaires et d’autre part desparamètres plasmatiques, une appréciation gros-sière des deux volets peut être obtenue par destechniques de mesure appréciant les paramètreshématologiques et plasmatiques :

• l’hémogramme peut être utilisé pour expliquerla participation globulaire dans l’élévation de lavitesse de sédimentation sans pour autant pré-ciser s’il s’agit d’un mécanisme inflammatoireou non. Il permet de rechercher une anémie,une hyperleucocytose et une hyperplaquettose ;

• l’électrophorèse des protéines est utile pourrechercher une gammapathie monoclonale,dans le cadre de la recherche d’une explicationd’une vitesse élevée, mais elle permet aussi derechercher une hyper-alpha2-globulinémie quisuggère l’existence d’une inflammation.De nombreuses protéines augmentent à la phase

aiguë de l’inflammation (Tableau 3). Parmi elles,c’est la protéine C réactive (CRP) qui est de loin laplus utile pour le clinicien.1 Synthétisée par leshépatocytes, elle a une demi-vie sérique trèscourte, de l’ordre de 6 heures, ce qui permet de ladétecter presque immédiatement après le débutd’une inflammation et de surveiller la diminutionde l’inflammation qui évolue parallèlement avec ladiminution du taux de la CRP. Le dosage peut êtreréalisé en immunodiffusion radiale, par néphélo-

Tableau 2 Principaux facteurs influençant la vitesse de sédimentation des globules rouges.

Diminution AugmentationLiée aux caractéristiques du patient Liée aux caractéristiques du patientPolyglobulie AnémieAnisocytose MacrocytoseSphérocytose Inflammation (infection, affection microcristalline, maladie

systémique, néoplasie)MicrocytoseHypofibrinogénémie Gammapathie monoclonale et polyclonaleHyperleucocytose Hémodilution (grossesse, insuffisance cardiaque)Corticothérapie Age élevéCachexieCryoglobulinémieLiée à la méthodologie Liée à la méthodologieTempérature basse de la pièce où est réalisé le test Température élevée de la pièce où est réalisé le testDélai prélèvement-test (normalement inférieur à 2 h)Coagulation du prélèvement

514 A. Saraux

métrie, par immunodiffusion, par radio-immuno-logie et en test Elisa.Les autres protéines de l’inflammation, sauf

peut-être le fibrinogène, ne sont pour ainsi dire pasutilisées en pratique pour évaluer l’inflammation.Le concept de profil protéique, avec dosage de

plusieurs de ces protéines de l’inflammation pouraider au diagnostic ou à l’évaluation de l’impor-tance de l’inflammation est abandonné du fait deson manque d’utilité pour un coût élevé.De nombreux kits de dosage de cytokines de

l’inflammation ont été développés au cours desdernières années, avec un espoir de leur utilisationcomme outils de surveillance de l’inflammationmais ils n’ont pas encore d’intérêt pratique.Parmi les autres protéines ayant un taux modifié

par l’inflammation, on retrouve la bêta2-micro-globuline, le complément, le composant amyloïdeB, et la procalcitonine. L’augmentation de chacunde ces marqueurs est observée au cours de l’inflam-mation, mais leur utilisation pratique n’a jamais étédémontrée. Parmi ces dernières, la procalcitonineest peut-être la protéine la plus intéressante dans lamesure où elle pourrait être plus un marqueur d’in-fection que d’inflammation, ce qui pourrait êtreutile lorsque l’on suspecte une infection au coursd’une maladie inflammatoire non infectieuse.2

À côté des protéines de l’inflammation classi-que, la ferritine occupe une place particulière pourtrois raisons :

• tout d’abord, elle augmente de façon généraledans les inflammations, ce qui peut faire d’elleune protéine de l’inflammation, sans qu’onl’utilise habituellement dans cet objectif ;

• surtout, elle est nécessaire pour apprécier lemécanisme d’une anémie associée à une éléva-tion de la vitesse de sédimentation : un taux baspermet de retenir la responsabilité d’une ca-rence en fer dans le mécanisme de l’anémiealors qu’un taux élevé fait conclure à un rôledirect de l’inflammation dans le mécanisme del’anémie ;

• enfin, si elle augmente au cours de toute inflam-mation, elle atteint des taux particulièrement

élevés dans la maladie de Still, ce qui peut enfaire un outil d’orientation diagnostique. Ilexiste parallèlement une diminution de la sialy-lation de la ferritine qui pourrait aider à distin-guer une maladie de Still des autres maladiessystémiques.3

Inflammation localeL’inflammation locale peut aussi être évaluée bio-logiquement, notamment par l’étude du liquidesynovial lorsqu’il existe un épanchement.D’un point de vue biochimique, il existe une

élévation du taux de protéines (donc supérieure à40 g/l) en cas d’inflammation, avec parallèlementune augmentation du nombre de cellules (qui dé-passe 1500 éléments/mm3).Il n’y a pas actuellement d’intérêt à doser des

protéines dans le liquide synovial pour préciser leurnature.

Interprétation des résultats

Pour détecter les pathologies inflammatoiresLa mise en évidence d’un syndrome inflammatoiresanguin peut être utile pour faire la différenceentre une pathologie articulaire inflammatoire etmécanique. En effet, lorsqu’une ponction n’est paspossible, parce que les articulations atteintes sonttrop petites ou non ponctionnables du fait du faiblevolume de liquide, on peut parfois s’aider de larecherche du syndrome inflammatoire dans le sangpour donner un argument supplémentaire au dia-gnostic clinique d’arthrite ou d’arthralgies inflam-matoires. Le syndrome inflammatoire biologiqueest affirmé par l’existence d’une élévation de lavitesse de sédimentation associée à une élévationd’au moins une des protéines de l’inflammation, enpratique la CRP. Lorsque les deux sont élevées defaçon concomitante, au cours d’une polyarthriteclinique ou d’une polyarthralgie inflammatoire, onpeut évoquer l’existence d’un rhumatisme inflam-matoire. En revanche, l’importance de l’inflamma-tion ne permet pas particulièrement de s’orientervers un rhumatisme inflammatoire ou un autre.

Tableau 3 Principales protéines de l’inflammation.

Protéine Poids moléculaire(kDa)

Demi-vie(h : heure, j : jours)

Valeurs normales

Protéine C réactive 21,5 6 h < 3,6 mg/lOrosomucoïde 40 2-3 j 0,4-0,8 g/lAlpha 1-antitrypsine 54 4 j 2-3,5 g/lAlpha 1-chymotrypsine 68 - 0,3-0,6 g/lHaptoglobine 86 4 j 0,6-1,6 g/lCéruléoplasmine 135 2,5 j 0,2-0,5 g/lFibrinogène 34,1 4-6 j 2-4 g/lProtéine sérique A 12 2 j traces


Lorsque l’élévation de la vitesse de sédimenta-tion et celle de la CRP sont discordantes, il faut enrechercher l’explication. Si c’est la vitesse de sédi-mentation seule qui est élevée, on parle de syn-drome sédimentaire et non de syndrome inflamma-toire, ce qui signifie qu’il y a une élévation de lavitesse de sédimentation qui n’est pas expliquéepar une inflammation, et doit donc faire rechercherles différentes causes possibles d’élévation de lavitesse de sédimentation indépendante de l’inflam-mation. Si la CRP est augmentée de façon isolée, onpeut évoquer soit le caractère récent ou peu impor-tant de l’inflammation, soit l’existence d’uncofacteur ayant une influence sur la vitesse desédimentation dans le sens de la diminution quicontrebalance l’effet de l’inflammation.Dans le cadre des maladies rhumatismales, il est

classique que le lupus augmente beaucoup plus lavitesse de sédimentation que la CRP, ce qui peut enfaire un outil indirect de diagnostic. Certains consi-dèrent que la CRP augmentée dans le lupus est unmarqueur d’infection, ce qui n’est cependant paspathognomonique.

La ponction articulaire, dans un contexted’épanchement, est néanmoins l’examen le plusfiable pour affirmer le diagnostic de rhumatismeinflammatoire. L’étude du taux des protéines, maissurtout du nombre des cellules, est l’examen leplus utile pour affirmer l’existence d’une arthrite,puisqu’un taux de globules blancs intra-articulairessupérieur à 2000 éléments/mm3 (pour certains1500) est pathognomonique d’une arthrite. Cetexamen a l’avantage de laisser une trace a poste-riori, très utile lorsque le diagnostic d’arthrite évo-qué cliniquement est remis en cause. Il est doncfortement conseillé de faire une ponction articu-laire pour authentifier le diagnostic d’arthrite lorsd’un premier épanchement articulaire.Cette ponction a en outre l’intérêt d’aider au

diagnostic étiologique, notamment par la recher-che de germe et de microcristaux.

Pour le suivi des pathologies inflammatoiresLe suivi de l’inflammation peut être fait sur lavitesse de sédimentation, une des protéines de

l’inflammation, et l’hémogramme lorsqu’il s’agitd’une pathologie rhumatismale chronique.La vitesse de sédimentation et une des protéines

de l’inflammation permettent de suivre l’inflam-mation dans le temps, la vitesse de sédimentationtémoignant plutôt du passé et la CRP du jour J.L’hémogramme est surtout utile pour juger de l’im-portance des conséquences de l’inflammation surl’hémoglobine.Le syndrome inflammatoire fait partie des critè-

res de suivi de l’évolutivité de certaines maladies :• pour le suivi de la polyarthrite rhumatoïde, et onretrouve au moins la vitesse de sédimentationparmi tous les critères d’évaluation de l’acti-vité ;4,5

• pour le suivi des lupus érythémateux, la vitessede sédimentation est utilisée dans certains cri-tères d’activité du lupus et notamment le SLAM(systemic lupus activity measure) et l’ECLAM(European Consensus Lupus Activity Measure-ment).6,7

Le syndrome inflammatoire est aussi utile danstous les autres rhumatismes inflammatoires aucours desquels l’inflammation a pu être démontréelors de la prise en charge initiale, et ce de façonquasi indépendante du diagnostic étiologique.

Pour évaluer le pronostic du rhumatismeinflammatoireL’importance de l’inflammation déterminée par ledosage de la CRP apparaît comme un des marqueursprédictifs de l’évolution des polyarthrites rhumatoï-des, ce qui a été objectivé par plusieurs équipes.8,9

Pour remplir les critères de classificationL’élévation de l’inflammation ne fait pas partie descritères habituels de classification des maladies in-flammatoires rhumatoïdes à deux exceptions près :

• l’hyperleucocytose à prédominance de polynu-cléaires est un des critères majeurs de la classi-fication de Yamagushi pour la maladie de Still ;10

• la vitesse de sédimentation supérieure à 50 estun critère de la classification proposée parl’American College of Rheumatology (ACR) en1990 pour la maladie de Horton11 et fait aussipartie des critères utilisés pour la classificationdes pseudopolyarthrites rhizoméliques12.

Point important

Il faut toujours garder à l’esprit que l’inflam-mation biologique peut ne jamais être observéeau cours de certains rhumatismes inflammatoi-res, plus particulièrement dans les spondy-larthropathies, et que l’absence de syndromeinflammatoire ne doit pas faire exclure la pos-sibilité d’un rhumatisme inflammatoire.

Point important

Le syndrome inflammatoire ne doit cepen-dant pas être utilisé comme un outil diagnosti-que en pratique, compte tenu de son manquede spécificité. Il est en effet plutôt lié à laprésentation clinique de l’affection qu’à l’étio-logie elle-même en pratique quotidienne.

516 A. Saraux

Examens utiles pour la détectiondes atteintes viscérales

La recherche d’une atteinte viscérale infracliniqueau cours d’une pathologie inflammatoire, au moyende tests biologiques, est surtout utile pour les at-teintes hépatiques, rénales et musculaires. Le foieest exploré par les dosages des aminotransférases,des phosphatases alcalines, des gamma-GT. Lesatteintes rénales sont explorées par la créatininé-mie, la protéinurie et le test d’Addis. Une évalua-tion de la clairance de la créatinine est certaine-ment souhaitable, en particulier chez le sujet âgé.L’atteinte musculaire est surtout détectée par ledosage des créatines phosphokinases (CPK).Aucune étude n’a validé l’utilité de leur utilisa-

tion, mais tous les cliniciens s’accordent pour sou-ligner l’importance de leur réalisation dans uncontexte d’arthrite ou de vascularite.

Examens immunologiques

Facteurs rhumatoïdes1,13

Ils peuvent apparaître au cours de différentes af-fections. Il s’agit le plus souvent d’une polyarthriterhumatoïde, mais ils sont aussi détectés au cours dulupus érythémateux systémique, du syndrome deGougerot-Sjögren, et éventuellement d’autres ma-ladies auto-immunes. Ils peuvent aussi survenir in-dépendamment d’une connectivite, notamment aucours d’états infectieux (tuberculose, syphilis, en-docardite bactérienne, leishmaniose), d’hépatopa-thies (cirrhose hépatique, hépatite chronique), deshémopathies lymphoïdes.Enfin, ils peuvent être retrouvés dans la popula-

tion générale indépendamment de toute affectionavec une prévalence qui augmente au cours del’âge jusqu’à 70 ans, âge à partir duquel la préva-lence diminue graduellement.L’indication principale de la recherche de fac-

teurs rhumatoïdes est centrée sur la recherched’une connectivite et plus particulièrement d’unepolyarthrite rhumatoïde. On n’utilise habituelle-ment pas les facteurs rhumatoïdes pour rechercherles autres affections.Leur recherche fait surtout appel à des techni-

ques d’agglutination, soit sur des particules depolystyrène recouvertes par les immunoglobulinesG (IgG) (latex), soit des globules rouges de moutonsensibilisés par des IgG de lapin antiglobules rougesde mouton (Waaler Rose). Les facteurs rhumatoïdespeuvent aussi être dépistés par néphélométrie etpar Elisa. Dans ces derniers tests, les facteurs rhu-matoïdes que l’on mesure peuvent être dirigéscontre des IgG de lapin ou d’homme. La norme estdéfinie par chacun des laboratoires proposant latechnique.

La présence de facteurs rhumatoïdes dans lesérum doit être interprétée à la lumière ducontexte clinique.Les facteurs rhumatoïdes, quelle que soit la mé-

thode utilisée, constituent actuellement une desméthodes les plus performantes pour le diagnosticde polyarthrite rhumatoïde. La sensibilité est del’ordre de 55 % et la spécificité de l’ordre de 93 %dans un contexte de rhumatisme inflammatoiredébutant.

Anticorps antiprotéines citrullinées14–18

Les anticorps antipérinucléaires ont été les pre-miers anticorps de la famille à être décrits etutilisés pour le diagnostic de polyarthrite rhuma-toïde, sans que leurs cibles antigéniques soientconnues. Quinze ans plus tard, les anticorps antiké-ratine ont été décrits par Young et al., sans que lelien soit fait avec les anticorps antipérinucléairesen termes de cible antigénique. Les deux autoanti-corps ont été utilisés conjointement pour le dia-gnostic de polyarthrite rhumatoïde durant plusieursannées.Au cours de la dernière décennie, il a été démon-

tré que les cibles moléculaires de ces autoanticorpsantikératine et antipérinucléaires étaient en faitrespectivement la filaggrine et la profilaggrine. Cesdeux autoanticorps, jusqu’alors considérés indé-pendants, se sont donc avérés être des sous-ensembles d’une même famille d’anticorps, ce quia permis de les regrouper sous le terme d’anticorpsantifilaggrine. C’est alors que l’on a pu démontrerque les formes moléculaires de filaggrine et deprofilaggrine étaient déiminées, autrement dit por-teuses de modifications post-traductionnelles duesà l’action d’une peptidyl arginine déiminase, cettedernière transformant les résidus arginines des pro-téines en résidus citrullines. Depuis lors, il a étédémontré que d’autres protéines déiminées, tellesque la fibrine, étaient reconnues par les mêmesautoanticorps, et donc qu’il serait plus logique deparler d’anticorps antiprotéines citrullinées qued’autoanticorps antifilaggrine. Plus encore, despeptides cycliques citrullinés ont été réalisés defaçon à permettre l’utilisation de tests Elisa pour ladétection des anticorps anticitrulline.La recherche de ces autoanticorps selon les mé-

thodes classiques (anticorps antipérinucléaires surkératinocytes jugaux superficiels humains, et an-tikératine sur épithélium d’œsophage de rat) ouselon des méthodes rendues possibles du fait del’identification des formes moléculaires cibles(filaggrine soluble d’épiderme humain, protéinescitrullinées) ne donne pas des résultats parfaite-ment équivalents, ce qui justifie que l’on nommeencore aujourd’hui les anticorps antipérinucléaires


et antikératine selon leur mode d’identification etnon selon la cible antigénique définie de manièrebiochimique.Les études prospectives publiées montrent que

ces anticorps ont une valeur diagnostique plutôtsupérieure à celle des facteurs rhumatoïdes (sensi-bilité de l’ordre de 55 % pour une spécificité de95 %) et que la combinaison de deux tests derecherche de facteurs rhumatoïdes, avec une (oudeux) méthode(s) de recherche des anticorps anti-citrulline au sens large (et les anticorps anticitrul-line sont parmi les mieux placés), permet lemeilleur compromis. C’est avant tout la positivitéconjointe des facteurs rhumatoïdes et des anti-corps anticitrulline qui offre la meilleure perfor-mance pour le diagnostic avec une sensibilité del’ordre de 45 % pour une spécificité de 99 %.

Anticorps antinucléairesLes anticorps antinucléaires font partie des outilsimmunologiques utilisés au quotidien par les rhu-matologues et les internistes dans la prise encharge des pathologies auto-immunes.Le dépistage est réalisé par immunofluorescence

indirecte sur lames de cellules humaines Hep2. Letitre est donné par la dernière dilution du sérumdonnant encore une image positive. La normale estinférieure à 1/160. Lorsqu’ils sont positifs, on re-cherche alors leur spécificité et notamment lesanticorps anti-ADN natif, les anticorps antihistoneset les anticorps dirigés contre les antigènes solu-bles SSA/Ro, SSB/La, Sm, Sm/RNP, Scl 70 et Jo-1.Le Tableau 4 résume les principaux tableaux

cliniques associés aux spécificités antigéniques.Une grande partie des chiffres obtenus reflétantdes recherches d’anticorps en dehors d’un contexteclinique, il est difficile d’interpréter ces données.De ce fait, les travaux qui ont porté sur leur utilitéen pratique quotidienne obtiennent des résultatshétérogènes. Aussi, le Collège Américain de Rhu-matologie a-t-il mis en place un comité ad hoc afind’évaluer l’intérêt des tests immunologiques.19

Trois articles portant spécifiquement sur les anti-corps antinucléaires ont été rédigés par ce comitéet publiés par Arthritis Care Research.20–22

La première publication issue du travail de cecomité avait pour vocation d’expliquer le principeretenu par les membres du comité pour évaluer lestests immunologiques. Les données ont été systé-matiquement analysées de façon à établir la sensi-bilité et la spécificité des anticorps dans différen-tes situations. Les Tableaux 5 à 8 résument cesrésultats et illustrent combien le contexte est im-portant pour interpréter la signification d’un test.Les auteurs ont tout d’abord abordé la valeur dia-gnostique des anticorps antinucléaires. Celle-ci est

relativement médiocre en termes de spécificité(Tableau 5), ce qui leur confère essentiellement unintérêt pour le dépistage des connectivites et pourposer l’indication de l’étude des spécificités anti-nucléaires. Il était donc logique d’évaluer dans undeuxième temps la valeur diagnostique de chacundes anticorps dirigés contre les différents antigènesnucléaires et le comité a tout d’abord étudié lesdeux groupes les plus utiles aux cliniciens : lesanti-ADN (dans le lupus) et les anticentromères etanti-Scl 70 (dans la sclérodermie).La fréquence des anticorps anti-ADN apparaît

inférieure à 5 % hors du lupus dans toutes lesétudes, et lorsqu’ils sont présents, c’est générale-ment à faible taux. Les anticorps anti-ADN ont uneréelle utilité pour le diagnostic de lupus avec unesensibilité de l’ordre de 57 % pour une spécificité de97,4 %. Les anticorps anti-ADN ont à plusieurs repri-ses été montrés positifs avant que le diagnostic delupus soit porté. La spécificité des tests augmenteavec la concentration des anticorps ADN. Plusieurstravaux ont porté sur l’utilité potentielle des anti-ADN chez les patients sans anticorps antinucléairesau dépistage. En utilisant les cellules Hep2 commesubstrats, la prévalence des patients avec un anti-ADN positif en dépit d’un anticorps antinucléairenégatif a été rapportée entre 0 et 0,8 %. En consé-quence, à moins d’avoir une suspicion raisonnablede faux négatifs des antinucléaires, les anti-ADN nesont généralement pas prescrits en l’absence d’an-ticorps antinucléaires. Les auteurs concluent queles anti-ADN sont des outils très utiles pour lediagnostic de lupus et qu’ils ont plus particulière-ment une utilité pour confirmer le diagnostic lors-que le patient a des signes cliniques de lupus. Ilssoulignent en revanche qu’un test négatif n’exclutpas le diagnostic de lupus. Enfin, ils insistent pourdire que les anti-ADN ne sont pas utiles pour lediagnostic d’une autre pathologie que le lupus.Après revue de la littérature, il a été considéré

qu’il y avait suffisamment d’études pour évaluerl’utilité des anti-ADN dans la mesure du pronostic.Il en ressort que ces anticorps sont corrélés avecl’activité globale de la maladie, et qu’ils sont utilesdans cet objectif. Les anti-ADN sont aussi associés àune atteinte rénale et corrélés au degré de l’at-teinte histologique. En revanche, les anti-ADN nesont pas corrélés avec la survie globale et le devenirdes lupus et ne peuvent pas être utilisés à cette fin.Pour les anticorps anticentromères et anti-

ScL 70, les auteurs concluent que les anticorpsanticentromères sont rarement retrouvés chez lespatients ayant une connectivite autre qu’une sclé-rodermie ou une pathologie apparentée, ou chezles sujets sains, si bien que leur utilité diagnostiqueest réelle, particulièrement dans le CREST syn-

518 A. Saraux

drome. Les anticorps anticentromères sont en effetutiles pour différencier les patients porteurs d’unCREST de ceux ayant une autre sclérodermie ou unphénomène de Raynaud. Il n’y a pas de donnéesuffisante pour recommander la détermination desanticentromères par une autre méthode que l’im-munofluorescence indirecte.La valeur diagnostique des anti-Scl 70 a été éva-

luée à partir de 32 travaux et permet de conclure

que ces anticorps sont aussi rarement retrouvésdans les connectivites autres que les sclérodermies,ce qui leur confère une bonne valeur diagnostique.Les méthodes par immunodiffusion ou immunoblotsont les mieux évaluées alors que les tests Elisarestent à étudier.Les anticorps antinucléolaires ont fait l’objet

d’un moins grand nombre de publications et leurfaible sensibilité limite leur utilité diagnostique, si

Tableau 4 Fréquences des différentes spécificités des anticorps antinucléaires selon la présentation clinique.1

Spécificité antigénique Associations cliniques FréquenceADN Natif LED 40-98 %

Syndrome de Gougerot-Sjögren 2-10 %Hépatite chronique auto-immunePolyarthrite rhumatoïdeSyndrome de Sharp 0-10 %Syndrome des antiphospholipides

Histones LED 20-40 %Lupus médicamenteux 60 à 100 %Polyarthrite rhumatoïde 5 à 15 %Sclérodermie 5 à 45 %Arthrite chronique juvénile 20 à 75 %

Sm LED 10 à 30 %U1-RNP Connectivite mixte 90 à 100 %

LED 30 %Sclérodermie 10 %Forme de chevauchement (Sclérodermie + dermatopolymyosite) 20 %Syndrome de Gougerot-Sjögren 4 %Polyarthrite rhumatoïde 1 %

Ro/SSA Syndrome de Gougerot-Sjögren 40 à 60 %LED 30 à 40 %Sclérodermie 5 à 15 %Polyarthrite rhumatoïde 3 à 10 %

La/SSB Syndrome de Gougerot-Sjögren 40 %LED 10 %Polyarthrite rhumatoïde 3 à 10 %Sclérodermie < 1 %

Scl 70 Sclérodermie diffuse 20 à 50 %Centromère Syndrome de Crest 40 à 50 %

LED et polyarthrite rhumatoïde 0-5 %PM-Scl Forme de chevauchement (sclérodermie + dermatopolymyosite) 25 %

Sclérodermie 10 %Dermatomyosite 10 à 20 %Polymyosite 8 %

M i-1 Dermatomyosite 10 %LED 5 %

Ribosomes LED 10 à 20 %Sclérodermie + LED 30 %Connectivite mixte RarePolyarthrite rhumatoïde Rare

Mitochondrie M2 Cirrhose biliaire primitive 93 %Syndrome de Crest 15 %Syndrome de Gougerot-Sjögren 6 %LED 1 %

JO1 Polymyosite 20 à 40 %Dermatomyosite 5 %

Ku Forme de chevauchement (sclérodermie + dermatopolymyosite) 55 %Dermatopolymyosite 5 à 12 %Sclérodermie 1 à 14 %LED 10 %

LED : lupus érythémateux disséminé.


bien qu’il n’est pas approprié actuellement de lesrecommander pour le diagnostic de sclérodermie.

Anticorps anticytoplasme des polynucléairesneutrophiles

La recherche des anticorps anticytoplasme des po-lynucléaires neutrophiles (ANCA) est faite par im-munofluorescence indirecte sur lames de cytocen-trifugation de polynucléaires humains. Le titreretenu est la plus forte dilution donnant plus de

10 % de cellules positives. Enfin, l’aspect de lafluorescence est déterminé sur lames fixées àl’éthanol. Trois types de fluorescence sont obser-vés :

• p-ANCA ou périnucléaire, le plus courant ;• c-ANCA ou cytoplasmique, granuleux ;• x-ANCA, atypique ou en congère, plus rare.La spécificité antigénique est recherchée par

immunodosage enzymatique indirect (Elisa). Lesdeux plus fréquentes sont la myéloperoxydase(MPO) et la protéinase 3 (PR3) donnant respective-ment un aspect p-ANCA et c-ANCA.La présence d’ANCA est décrite dans de nom-

breuses pathologies : vascularite type Wegener (engénéral ce sont des c-ANCA de type PR3), maladiede Churg et Strauss et polyangéite microscopique(en général p-ANCA de type MPO), mais ils peuventaussi être retrouvés dans la maladie de Crohn, lapolyarthrite rhumatoïde, le lupus, les connectivitesmixtes, ce qui limite leur interprétation en l’ab-sence de vascularite et d’orientation clinique clairevers une maladie précise.La valeur diagnostique dans un contexte d’arth-

rite est mauvaise, alors que leur utilité est incon-testable dans le diagnostic étiologique des vascula-rites.3

Autres examens3

De nombreux autres examens peuvent être pres-crits mais leur valeur diagnostique n’a jamais étéévaluée ou démontrée en l’absence de signesd’orientation. Ainsi, le dosage du complément peutavoir un intérêt dans le suivi des lupus érythéma-teux, la recherche d’une infection lorsque lecontexte l’impose. On peut être amené à recher-cher une infection biologiquement :

• par prélèvement :C articulaireC génito-urinaireC des sellesC hémocultures

Tableau 5 Valeur diagnostique des anticorps antinucléaires selon le contexte en termes de sensibilité et spécificité.

Sensibilité Spécificité vsConnectivite autre RI Sains

LED 93 49 75 78Sclérodermie 85 44 75 71PM-DM 61 52 91 82Sjögren 48 44 91 71Raynaud secondaire vs primitif 64 48 15 41ACJ 57 ? ? 39ACJ et uvéite 80 ? ? 53PR 41 38 82 56

LED : lupus érythémateux disséminé, PM-DM: polymyosite-dermatomyosite, ACJ: arthrite chronique juvénile, PR: polyarthriterhumatoïde.

Tableau 6 Valeur des anti-ADN pour le diagnostic de lupusérythémateux disséminé.

Sensibilité(%)

Spécificité(%)

Crithidia 13 à 97 93 à 100Elisa 19 à 82 96 à 98FARR 40 à 100 70 à 98Total 57,3 97,4

Tableau 7 Valeur diagnostique des anticorps anticentromè-res par immunofluorescence indirecte.

Sensibilité(%)

Spécificité(%)

Sclérodermie vs normal 20 99,8Sclérodermie vs autres connectivites 2 à 59 83,4 à 100Sclérodermie vs Raynaud 2 à 31 60 à 100Sclérodermie vs membre de famillede Sclérodermie

19 97 à 100

Tableau 8 Valeur diagnostique des anticorps anticentromè-res (IFI) et anti-Scl 70 selon le contexte.

Sensibilité(%)

Spécificité(%)

Anticentromères : CREST vsRaynaud

18 à 96 69 à 100

Scl 70 : sclérodermie vs autresconnectivites

18 à 56 97,8 à 100

520 A. Saraux

• et par sérologie :C hépatite CC hépatite BC LymeC VIHC Parvovirus B19C ChlamydiaeC mycoplasmeC salmonelleC antistreptolysine O.Il n’est pas possible en quelques lignes de dé-

tailler les contextes qui imposent cette recherchemais, par exemple, au cours des arthrites réaction-nelles potentiellement déclenchées par une infec-tion génitale, on recherche une infection à myco-plasme et Chlamydiae par sérologie et la présencede Chlamydiae par PCR sur les urines du matin.

Utilisation des examens biologiques enpratique : l’exemple des rhumatismesinflammatoires débutants

Le diagnostic de rhumatisme inflammatoire débu-tant est utile de façon précoce pour trois raisonsmajeures : tranquilliser le patient, éviter les at-teintes viscérales et les lésions articulaires irréver-sibles, et enfin débuter un traitement de fondadapté précocement lorsque la sévérité de la mala-die le justifie. Pour cela, il faut donc faire undiagnostic précoce en sachant qu’il n’existe pasaujourd’hui de critère de diagnostic fiable et queles critères de classification ne peuvent être utili-sés à cette fin, d’autant qu’ils ne comportent pasde critères d’exclusion.Le raisonnement va donc se baser sur trois ques-

tions.S’agit-il d’une polyarthrite ? Le diagnostic de

polyarthrite est certain lorsqu’il y a eu une analysedu liquide articulaire confirmant qu’il y a plus de2000 éléments/mm3. Cette ponction articulaire al’avantage de donner un diagnostic pathognomoni-que d’arthrite et d’être vérifiable a posteriori. Laponction d’une seule des articulations est considé-rée comme suffisante pour retenir le diagnosticd’arthrite aux autres sièges détectés cliniquement.Les principaux diagnostics différentiels, en l’ab-sence de preuve par ponction, sont l’hémochroma-tose, l’algodystrophie et le syndrome de PierreMarie qui peuvent donner des tableaux cliniquesd’arthrite avec un liquide pourtant mécanique.Existe-t-il des signes d’orientation pour une étio-

logie ? Le clinicien recherche tout d’abord dessignes en faveur d’une des différentes étiologiesdes arthrites, en raisonnant comme pour touteobservation sur des données du contexte et du

terrain, de la topographie des atteintes articulai-res, et d’un examen physique organe par organe, lebut étant d’identifier des signes d’orientation quidicteront la prescription des examens complémen-taires.Lorsque le clinicien a fini son inventaire organe

par organe, il repasse en revue toutes les causesd’arthrite (infectieuses, microcristallines, mala-dies générales et connectivite, rhumatisme inflam-matoire primitif) en vérifiant qu’il a bien recherchétous les signes organe par organe correspondant àchacune de ces maladies. Lorsque aucun signed’orientation n’a été retrouvé, les deux étiologiesles plus vraisemblables restent la polyarthrite rhu-matoïde et les spondylarthropathies, en sachantque leurs diagnostics passent autant par l’exclusiondes diagnostics différentiels que par des signespositifs compte tenu du manque de spécificité de laplupart des signes de ces affections. Lorsque lesdiagnostics de polyarthrite rhumatoïde et de spon-dylarthropathie restent les deux seuls envisagés, ilest important de savoir vers lequel on s’orientepuisque le traitement propre à chacun des deuxgroupes est différent.Existe-t-il des atteintes pouvant devenir irréver-

sibles au niveau articulaire et viscéral ? L’examenclinique ne peut éliminer que des atteintes clini-ques sévères (notamment vasculaires et neurologi-ques) et ce sont surtout les examens complémen-taires qui permettent de s’assurer de l’absenced’atteintes potentiellement graves au niveau arti-culaire (érosions osseuses) et viscéral (rénal notam-ment).Les examens complémentaires biologiques ser-

vent à éliminer les atteintes potentiellement irré-versibles, mais aussi à apporter un diagnostic, soitselon l’orientation lorsqu’il y en a une, soit defaçon systématique lorsqu’il n’y en a pas.Toute la difficulté réside dans le fait qu’il n’y a

pas de règles précises dans la détermination desexamens complémentaires à proposer aujourd’hui.Plusieurs travaux réalisés par le Club Rhumatismeet Inflammation (CRI), sous section de la SociétéFrançaise de Rhumatologie (SFR), permettent ce-pendant d’apprécier dans quelle direction se tour-ner sur la foi des revues de la littérature, de lanotion du coût des examens complémentaires etdes résultats d’enquête d’opinion et de pratique.Les revues de la littérature du CRI et les premiè-

res études de cohorte ont permis de démontrer queseuls les facteurs rhumatoïdes, les anticorps an-tikératine et anticorps antiprotéines citrullinées,et à un moindre degré les radiographies de mains etde pieds, ont démontré leur intérêt dans les cohor-tes de polyarthrite débutante.23 Ce n’est donc pasla revue de la littérature qui permet aujourd’hui de


dire où doit s’arrêter la prescription des examenscomplémentaires.Compte tenu du coût de ces examens, il ne paraît

pourtant pas raisonnable d’avoir des conduites hé-térogènes entre rhumatologues sans être critiqua-bles.Deux enquêtes d’opinion et de pratique24,25 ont

donc été réalisées et ont permis de démontrer queles rhumatologues français ont des attitudes qui nesont pas homogènes mais que le nombre d’examenscomplémentaires réalisés par plus de 25 % d’entreeux reste finalement limité devant un rhumatismedébutant sans orientation clinique (Tableau 9).L’enquête de pratique a en outre permis de démon-trer que l’orientation vers un diagnostic donnéavait une importance non négligeable dans la pres-cription des examens complémentaires, notam-ment pour les radiographies de bassin et l’HLA B27dans les spondylarthropathies, la biopsie des glan-des salivaires dans le syndrome sec, les anticorpsantinucléaires, les antiphospholipides et la cryoglo-bulinémie dans les connectivites.Au total, l’ensemble de ces données permet de

confirmer la relative validité de l’arbre décisionnel

classiquement proposé dans les rhumatismes in-flammatoires débutants au moins dans un premiertemps (Fig. 1).

Références

1. Youinou P, Le Goff P, Saraux A. Les examens biologiques aucours des maladies systémiques. In: Kahn MC, Peltier AP,Meyer O, Piette JC, editors. Maladies systémiques. Paris:Flammarion; 2000. p. 77–128.

2. Eberhard OK, Haubitz M, Brunkhorst FM, Kliem V, Koch KM,Brunkhorst R. Usefulness of procalcitonin for differentia-tion between activity of systemic autoimmune disease(systemic lupus erythematosus/systemic antineutrophilcytoplasmic antibody-associated vasculitis) and invasivebacterial infection. Arthritis Rheum 1997;40:1250–6.

3. Fautrel B, Le Moel G, Saint-Marcoux B, Taupin P, Vignes S,Rozenberg S, et al. Diagnostic value of ferritin and glyco-sylated ferritin in adult onset Still’s disease. J Rheumatol2001;28:322–9.

4. Felson DT, Anderson JJ, Boers M, Bombardier C, Furst D,Goldsmith C, et al. Preliminary definition of improvementin rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995;38:727–35.

5. Prevoo ML, Van’t Hof MA, Kuper HH, Van Leeuwen MA, Vande Putte LB, Van Riel PL. Modified disease activity scoresthat include twenty-eight-joint counts. Development and

Tableau 9 Examens conseillés et faits par les rhumatologues français devant un rhumatisme inflammatoire débutant.

Conseillés Faits≥ 75 % Facteurs rhumatoïdes, AAN, radiographies des mains NFS, VS, CRP, facteurs rhumatoïdes, AAN, radiographies

des mains50-74 % NFS, VS, CRP, ASAT/ALAT, radiographies (pieds,

genoux, poumons)ASAT/ALAT, créatinine, uricémie, radiographies despieds

25-49 % Créatinine, protéinurie, HLA B27, AKA, ponction,radiographies de bassin

AKA, sérohépatite, CPK, fer, protéinurie, HLA B27,radiographies (bassin, poumons, genoux)

AAN : anticorps antinucléaires, NFS : numération formule sanguine ; VS : vitesse de sédimentation ; CRP : protéine C réactive ;ASAT/ALAT : aspartate aminotransférase/alanine aminotransférase ; CPK : créatine phosphokinase.

Figure 1 Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant une polyarthrite débutante.

522 A. Saraux

validation in a prospective longitudinal study of patientswith rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995;38:44–8.

6. Liang MH, Socher SA, Larson MG, Schur PH. Reliability andvalidity of six systems for the clinical assessment of diseaseactivity in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum1989;32:1107–18.

7. Vitali C, Bencivelli W, Isenberg DA, Smolen JS, Snaith ML,Sciuto M, et al. Disease activity in systemic lupus erythe-matosus: report of the Consensus Study Group of theEuropean Workshop for Rheumatology Research. II. Identi-fication of the variables indicative of disease activity andtheir use in the development of an activity score. TheEuropean Consensus Study Group for Disease Activity inSLE. Clin Exp Rheumatol 1992;10:541–7.

8. Combe B, Dougados M, Goupille P, Cantagrel A, Eliaou JF,Sibilia J, et al. Prognostic factors for radiographic damagein early rheumatoid arthritis. A multiparameter prospec-tive study. Arthritis Rheum 2001;44:1248–53.

9. Janssen LM, Van der host Bruinsma IE, Van Shaardenburg D,Bezemer PD, Dijkmans BA. Predictors of radiographicdamage in patients with early rheumatoid arthritis. AnnRheum Dis 2001;60:924–7.

10. Yamagushi M, Ohta A, Tsunematsu T, Kazukawa R,Nazushima Y, Kashigawi H, et al. Preliminary criteria forclassification of adult Still’s disease. J Rheumatol 1992;19:424–30.

11. Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, Stevens MB, Arend WP,Calabrese LH, et al. The American College of Rheumato-logy 1990 criteria for the classification of giant cell arteri-tis. Arthritis Rheum 1990;33:1122–8.

12. Jones JG, Hazleman BL. Prognosis and management ofpolymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 1981;40:1–5.

13. Saraux A, Berthelot JM, Le Henaff C, Mary JY, Chales G,Thorel JB, et al. Value of laboratory tests for diagnosingearly rheumatoid arthritis. Arthritis Care 2002;47:155–65.

14. Girbal-Neuhauser E, Durieux JJ, Arnaud M, Dalbon P, Seb-bag M, Vincent C, et al. The epitopes targeted by therheumatoid arthritis-associated antifilaggrin autoantibo-dies are posttranslationally generated on various sites of(pro)filaggrin by deimination of arginine residues. J Immu-nol 1999;162:585–94.

15. Schellekens GA, Visser H, de Jong BA, van den Hoogen FH,Hazes JM, Breedveld FC, et al. The diagnostic properties ofrheumatoid arthritis antibodies recognizing a cyclic citrul-linated peptide. Arthritis Rheum 2000;43:155–63.

16. Saraux A, Berthelot JM, Devauchelle V, Bendaoud B, Cha-les G, Le Henaff C, et al. Value of antibodies to citrulline-containing peptides for diagnosing early rheumatoid arth-ritis. J Rheumatol 2003;30:2535–9.

17. Vittecoq O, De Bandt M, Meyer O, Hachulla E, Le Loet X.Les facteurs rhumatoïdes sont-ils utiles au diagnostic noso-logique d’un rhumatisme inflammatoire évoluant depuismoins de 12 mois en l’absence de signes cliniques d’orien-tation? Rev Rhum Mal Ostéartic 2002;69:135–8.

18. Vittecoq O, Incaurgarat B, Jouen-Beades F, Legoedec J,Letourneur O, Rolland D, et al. Autoantibodies recognizingcitrullinated rat filaggrin in an ELISA using citrullinated andnon-citrullinated recombinant proteins as antigens arehighly diagnostic for rheumatoid arthritis. Clin Exp Immu-nol 2004;135:173–80.

19. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee onImmunologic Testing Guidelines. Guidelines for immunolo-gic laboratory testing in the rheumatic diseases: an intro-duction. Arthritis Rheum 2002;47:429–33.

20. Reveille JD, Solomon DH, American College of Rheumato-logy Ad Hoc Committee of Immunologic Testing Guidelines.Evidence-based guidelines for the use of immunologictests: anticentromere, Scl-70, and nucleolar antibodies.Arthritis Rheum 2003;49:399–412.

21. Kavanaugh AF, Solomon DH, American College of Rheuma-tology Ad Hoc Committee on Immunologic Testing Guideli-nes. Guidelines for immunologic laboratory testing in therheumatic diseases: anti-DNA antibody tests. ArthritisRheum 2002;47:546–55.

22. Solomon DH, Kavanaugh AJ, Schur PH, American College ofRheumatology Ad Hoc Committee on Immunologic TestingGuidelines. Evidence-based guidelines for the use of immu-nologic tests: antinuclear antibody testing. ArthritisRheum 2002;47:434–44.

23. Saraux A, De Bandt M, Combe B. Orientation diagnostiquedevant un rhumatisme débutant. Rev Rhum Mal Osteoartic2002;69:125–7.

24. Saraux A, Maillefert JF, Fautrel B, Flipo RM, Kaye O,Lafforgue P, et al. Laboratory and imaging studies used byFrench rheumatologist to determine the cause of recent-onset polyarthritis without extra-articular manifestation.Ann Rheum Dis 2002;61:626–9.

25. Saraux A, Fautrel B, Flipo RM, Kaye O, Lafforgue P, Maille-fert JF, et al. Examens de laboratoires et d’imageriesréalisés par les rhumatologues français devant un rhuma-tisme inflammatoire débutant : étude des pratiques. RevRhum Mal Osteoartic 2002;69:1043.

Pour en savoir plus

Kahn MC, Peltier AP, Meyer O, Piette JC. Maladies systémiques.Paris: Flammarion; 2000 (1459p).


Documents

Interprétation des examens biologiques habituellement prescrits en pathologie rhumatologique inflammatoire