La coloproctologie en dehors des maladies inf lammatoires de I ' intestin

J.M. BIDART

( Saint-Laur ent-du- Var )

P R O C T O L O G I E

Une nouvelle dvaluation des traitements par ~lec- trocoagulation bipolaire et coagulation infra-rouge est proposde par Yang et coll. (Los Angeles). Les patients prdsentaient des anorragies depuis plus de 6 semaines malgrd un traitement mddical habituel, et ont dtd traitds soit par electrocoagulation bipolaire (20 w, 2 secondes, 3 applications) soit par infrarouge (3 secondes, 3 applications) pendant au maximum 6 lois. Comme dans les autres dtudes, les rdsultats ne montrent pas de diffdrence d'efficacitd (92 %) mais plus de douleurs et d'ulc&es rectaux pour l'dlectro- coagulation bipolaire alors que la coagulation infra- rouge est plus longue ?a rdaliser. Les deux mdthodes peuvent donc &re proposdes.

Un nouveau traitement des rectites radiques est proposd par Mamel de Tampa : 6 patients seulement ont dtd traitds aprds dchec des autres traitements habituellement proposals (lavements 5-Asa, corti- COldes, Laser) par des lavements d'acides gras ~ chai- ne courte. Ceux-ci sont constituds de 60 ml de solu- tion comprenant 60mM d'acide acdtique, 30mM d'acide propionique, 40mM d'acide n-butyrique, 22 mM de NaCI, avec un pH ~ 7. Deux lavements sont administrds par jour pendant un mois. L'efficacitd jug& sur les signes cliniques parait excellente : moins de selles, transfusions inutiles, plus de tdnesme; les crit&es endoscopiques notent une diminution des saignements spontands. Ce traitement mdrite donc une dtude contre placebo.

Schouten et coll. ont prdsentd une dtude sur l'intd- r~t de l'application locale de ddrivds nitrds darts les fissures anales. Ces auteurs avaient ddj~ montrd que l'ischdmie locale induite par l'hyperactivitd du sphincter interne dtait un dldment pathogdnique important de la fissure anale. La relaxation du sphincter est donc possible par l'administration loca- le d'agents libdrant du NO. Ils ont ici utilisd une pom- made de Dinitrate d'isosorbide ~ 1% appliqude 5 ~a 6 fois par jour pendant 6 semaines et ont suivi leurs patients pendant trois mois. Les deux premiers jours de traitement, tousles patients ont eu des cdphaldes. En 10 jours, les douleurs des 22 sujets traitds avaient disparu, et la cicatrisation fissuraire dtait obtenue dans 50 % des cas ~ 6 semaines, 64 % g 9 semaines, 86 % ~ 12 semaines. L'action du produit est objecti- vde par une diminution de la pression moyenne du sphincter en manomdtrie et une augmentation du flux sanguin anal mesur6 par Doppler.

I N C O N T I N E N C E FE, CA L E

Une 6tude d'incidence mende par la Mayo Clinic dans le comtd d'Olmstead chez les sujets de plus de 50 arts, retrouve un taux de 15,4 % avec une prdpon- ddrance fdminine et une aggravation avec l'fige. Les facteurs la favorisant de mani~re inddpendante sont : le besoin impdrieux, les irradiations, les traumatismes anaux.

La frdquence de cette infirmitd augmente nette- ment dans les populations hospitalisdes 5 domicile, pour atteindre 46 % selon Johanson (Illinois), par contre en cas de ddmence, la frdquence atteint 60 %.

L'utilit6 de lutter contre les selles liquides ou la diarrhde est soulignde, mais plusieurs dtudes ont dtu- did l'intdr~t du biofeedback (BFB). Rao et coll. se sont attachds ~ quantifier chez 11 patients son effica- citd sur les param6tres de la manomdtrie ano-rectale et un test de continence aux liquides. Le BFB agit sur les symptomes, la continence aux liquides, le tonus sphinctdrien. Cependant Meshkinpour ne retrouve que 14 % de rdponses completes, 52 % de rdponses partielles et 34 % d'inefficacitd. L'existence de troubles fonctionnels intestinaux ne semble pas influer sur les rdsultats.

C O N S T I P A T I O N

Les aspects cliniques et les principes thdrapeu- tiques au cours de la constipation ont fair l'objet de ddbats animds mais les conclusions sont habituelles. Cependant l'dquipe de la Mayo Clinic a permis de retrouver parmi leur patients rdferrds avec le dia- gnostic de constipation chronique sans signes d'obs- truction mdcanique les diagnostics suivants : dysfonc- tion pdrindale 37 %, constipation de transit 27 % (sans EMG colique), colopathie fonctionnelle 23 %, anisme 11%, association descente pdrindale et anisme 6 %, rectocdle 1,4 %. I1 est surprenant de constater d'ailleurs que des chirurgiens de Salt Lake City aient rdalis6 21 colectomies totales ~ des patientes atteintes d'inertie colique sans autre argu- ment 6tiologique qu'un temps de transit et une mano- mdtrie anorectale !

Plusieurs posters ont soulignd l'intdr~t du traite- ment par biofeedback surtout dans le cadre de la dys- chdsie ; Rao et coll ont pu objectiver les rdsultats de ce type de traitement dans une dtude prospective. Chaque session thdrapeutique consiste en l'appren- tissage de la relaxation pelvienne, de la sensation rec- tale et d'une bonne coordination pelvienne, la durde

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 25 - N ~ spe c ia l C R E G G - 1995 229

de la s6ance est d 'une heure. Le nombre de s6ances n6cessaires varie de 2 a 8 avec une moyenne de 3,9; l'efficacit6 sur l'anisme, le temps d'6vacuation, la sen- sibilit6 rectale est significative. 80 % des patients sont satisfaits du r6sultat sur la constipation. Cependant Meshkinpour et Welgan ne retrouvent aucune effica- cit6 du biofeedback en cas d'anisme et de dyssynergie et 28 % de r6ponse en cas de const ipat ion d ' au t re cause. De plus, dans le cadre de l'encopr6sie, le bio- feedback parai t donner des r6sulats favorables en acc616rant le d61ai d 'efficacit6 th6rapeut ique du r6gime associ6 aux huiles et lavements (Benninga, Pays-Bas) alors que pour d 'au t res les t ra i tements m6dicamenteux doivent ~tre essay6s d 'abord : huile de paraff ine (Croffie, Indianapolis) ou lactulose (Gleason, Birmingham AL).

Dans le cadre des traitements m~dicamenteux, Verne e t c o l l . ont propos6 d 'uti l iser la Colchicine chez des sujets r6fractaires aux autres th6rapeutiques. 7 patients ont 6t6 trait6s par 0,6 mg trois lois par jour pendant 6 semaines. Le t ra i tement a entrain6 une augmentat ion significative du nombre de selles, et une diminution du temps de transit moyen ; les symp- tomes associ6s ont diminu6. Le mode d'action pour- rait ~tre une augmenta t ion des ondes propulsives intestinales.

Pour leur part Zamboni e t c o l l . ont utilis6 avec suc- cbs l'acide Ursodeoxycholique chez dix patients dans une 6tude en cross-over contre placebo ~ la dose de 9 mg/kg/j pendant 4 semaines. L'efficacit6 est not6e dbs la premibre semaine et persiste tout le temps d'administration du produit sans effet secondaire.

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