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Uretère, rétropéritoine La fibrose rétropéritonéale à extension pelvienne : à propos d’un cas Retroperitoneal fibrosis with pelvic extension: about one case R. Rabii *, M. Benjelloun, A. Benlemlih, K. Skali, S. Bennani, M. El Mrini, S. Enjelloun Service d’urologie, centre hospitalier universitaire Ibn Rochd, 62, boulevard la Gironde, 4 e étage, Casablanca, Maroc Reçu le 7 janvier 2002 ; accepté le 3 avril 2002 Résumé La fibrose rétropéritonéale est une pathologie rarissime, dont le mécanisme physiopathologique reste mal connu. Elle se caractérise par la formation d’une plaque fibreuse bénigne prévertébrale. Cette plaque est en règle générale limitée entre le pédicule rénal en haut et le promontoire sacré en bas. Cependant, des extensions vers la grande cavité péritonéale, le médiastin et le pelvis en particulier ont été rapportées. Les auteurs rapportent un cas de fibrose rétropéritonéale chez une femme de 54 ans, qui s’étend vers la région pelvienne compliquée d’une insuffisance rénale obstructive. Le cathétérisme urétéral a permis la normalisation de la fonction rénale. L’uroscanner a permis de faire un bilan complet des lésions. La patiente a été opérée et on a réalisé chez elle une urétérolyse avec une intrapéritonisation des uretères. À travers cette observation, les aspects diagnostiques et thérapeutiques seront discutés. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The retroperitoneal fibrosis is a rare pathology, whose physiopathologic mechanism is poorly known. It characterizes by the training of a benign fibrous prevertebral plate. This plate is in rule limited between the renal pedicle in high and the promontory anointed down. However, extensions to the great peritoneal cavity, the mediastinum and especially the pelvis have been brought. Authors bring a case of retroperitoneal fibrosis at a woman of 54 years, that spreads to the pelvic region complicated of an obstructive renal insufficiency. The ureteral catheterism has allowed the standardization of the renal function. The uroCT-scan has allowed to make a complete lesion statement. The patient has been operated on with realization of ureterolysis and ureteral intraperitonization. Through this observation, therapeutic and diagnostic aspects will be discussed. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés : Diagnostic ; Fibrose rétropéritonéale ; Pelvis ; Traitement Keywords: Diagnosis; Pelvic; Retroperitoneal fibrosis; Treatment 1. Introduction La fibrose rétropéritonéale (FRP) est une pathologie rare, d’étiologie le plus souvent idiopathique. L’association pos- sible à la FRP d’autres foyers de sclérose idiopathique justifie l’intégration de cette affection dans le cadre de fibroses multifocales systémiques. Ces scléroses associées sont le fait d’une propagation du processus fibreux à partir de l’espace rétropéritonéal vers le mésentère, le pelvis, voire même le médiastin. L’extension de la fibrose au niveau pelvien reste exceptionnelle [1]. Nous rapportons un cas d’une fibrose rétropéritonéale étendue au niveau pelvien chez une femme de 54 ans. 2. Observation Mme H.A. âgée de 54 ans, opérée, il y a 20 ans pour lithiase vésiculaire. Deux mois avant son hospitalisation, la patiente rapporte des lombalgies bilatérales, avec des épiso- des d’anurie à éclipse, sans fièvre ni émission de calculs urinaires. Le tout a évolué dans un contexte de fléchissement de l’état général, avec apparition d’oedèmes des membres inférieurs. L’examen clinique objective une sensibilité lom- * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Rabii). Annales d’urologie 37 (2003) 68–70 www.elsevier.com/locate/anndur © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. DOI: 1 0 . 1 0 1 6 / S 0 0 0 3 - 4 4 0 1 ( 0 3 ) 0 0 0 1 3 - 5

La fibrose rétropéritonéale à extension pelvienne : à propos d'un cas

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Uretère, rétropéritoine

La fibrose rétropéritonéale à extension pelvienne : à propos d’un cas

Retroperitoneal fibrosis with pelvic extension: about one case

R. Rabii *, M. Benjelloun, A. Benlemlih, K. Skali, S. Bennani, M. El Mrini, S. Enjelloun

Service d’urologie, centre hospitalier universitaire Ibn Rochd, 62, boulevard la Gironde, 4e étage, Casablanca, Maroc

Reçu le 7 janvier 2002 ; accepté le 3 avril 2002

Résumé

La fibrose rétropéritonéale est une pathologie rarissime, dont le mécanisme physiopathologique reste mal connu. Elle se caractérise par laformation d’une plaque fibreuse bénigne prévertébrale. Cette plaque est en règle générale limitée entre le pédicule rénal en haut et lepromontoire sacré en bas. Cependant, des extensions vers la grande cavité péritonéale, le médiastin et le pelvis en particulier ont été rapportées.Les auteurs rapportent un cas de fibrose rétropéritonéale chez une femme de 54 ans, qui s’étend vers la région pelvienne compliquée d’uneinsuffisance rénale obstructive. Le cathétérisme urétéral a permis la normalisation de la fonction rénale. L’uroscanner a permis de faire un bilancomplet des lésions. La patiente a été opérée et on a réalisé chez elle une urétérolyse avec une intrapéritonisation des uretères. À travers cetteobservation, les aspects diagnostiques et thérapeutiques seront discutés.

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

The retroperitoneal fibrosis is a rare pathology, whose physiopathologic mechanism is poorly known. It characterizes by the training of abenign fibrous prevertebral plate. This plate is in rule limited between the renal pedicle in high and the promontory anointed down. However,extensions to the great peritoneal cavity, the mediastinum and especially the pelvis have been brought. Authors bring a case of retroperitonealfibrosis at a woman of 54 years, that spreads to the pelvic region complicated of an obstructive renal insufficiency. The ureteral catheterism hasallowed the standardization of the renal function. The uroCT-scan has allowed to make a complete lesion statement. The patient has beenoperated on with realization of ureterolysis and ureteral intraperitonization. Through this observation, therapeutic and diagnostic aspects willbe discussed.

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved.

Mots clés : Diagnostic ; Fibrose rétropéritonéale ; Pelvis ; Traitement

Keywords: Diagnosis; Pelvic; Retroperitoneal fibrosis; Treatment

1. Introduction

La fibrose rétropéritonéale (FRP) est une pathologie rare,d’étiologie le plus souvent idiopathique. L’association pos-sible à la FRP d’autres foyers de sclérose idiopathique justifiel’intégration de cette affection dans le cadre de fibrosesmultifocales systémiques. Ces scléroses associées sont le faitd’une propagation du processus fibreux à partir de l’espacerétropéritonéal vers le mésentère, le pelvis, voire même lemédiastin. L’extension de la fibrose au niveau pelvien reste

exceptionnelle [1]. Nous rapportons un cas d’une fibroserétropéritonéale étendue au niveau pelvien chez une femmede 54 ans.

2. Observation

Mme H.A. âgée de 54 ans, opérée, il y a 20 anspourlithiase vésiculaire. Deux mois avant son hospitalisation, lapatiente rapporte des lombalgies bilatérales, avec des épiso-des d’anurie à éclipse, sans fièvre ni émission de calculsurinaires. Le tout a évolué dans un contexte de fléchissementde l’état général, avec apparition d’œdèmes des membresinférieurs. L’examen clinique objective une sensibilité lom-

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (R. Rabii).

Annales d’urologie 37 (2003) 68–70

www.elsevier.com/locate/anndur

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.DOI: 1 0 . 1 0 1 6 / S 0 0 0 3 - 4 4 0 1 ( 0 3 ) 0 0 0 1 3 - 5

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baire bilatérale plus importante du côtégauche. Les toucherspelviens étaient normaux. L’échographie révèle une hydro-néphrose bilatérale avec conservation de l’ index cortical. Lafonction rénale était altérée avec une urée à 1,5 g l–1, unecréatinémie à119 mg l–1 et une kaliémie à5,49 meq l–1. Uneséance d’hémodialyse a été réalisée chez la patiente en pre-mier lieu. La patiente a repris une diurèse à 1 l j–1 avecnormalisation progressive de la fonction rénale après montéede sonde urétérale bilatérale.

L’uroscanner a montréune nappe de densité tissulaire mallimitée, prenant le contraste et englobant les uretères et lesaxes vasculaires. Cette lésion s’étend du bord antérieur de L5jusqu’en regard de la 2e vertèbre sacrée (Fig. 1). Par ailleurs,il existe une hydronéphrose bilatérale : modérée à droite etmajeure du côté gauche, avec un retard de sécrétion jusqu’àla 5e heure du côté gauche.

Après une laparotomie médiane et un abord transpérito-néal, le geste opératoire a consisté, en une urétérolyse bilaté-rale jusqu’à la jonction urétérovésicale et en une intrapérito-nisation des uretères en pariétocolique. Les suites opératoiresont étésimples avec une normalisation de la fonction rénale à9 mg l–1 de créatininémie. Les sondes urétérales doubles Jont été retirées à 1 mois du postopératoire. Par ailleurs, unecorticothérapie postopératoire a été instaurée à raison de 2mg kg–1 j–1 pendant 1 mois puis 1 mg kg–1 j–1 pendant unautre mois. Par la suite, la dose de la corticothérapie a étédiminuée progressivement. Le contrôle urographique posto-pératoire a été satisfaisant et a montré une hypotonie desvoies excrétrices avec un bon passage urétérovésical du pro-duit de contraste (Fig. 2).

3. Discussion

La fibrose rétropéritonéale a été individualisée par Or-mond en 1960 [2]. C’est une pathologie rare, le plus souventidiopathique. Par ailleurs, la FRP peut être d’origine médica-menteuse, inflammatoire, post-traumatique, post-radique oupost-anévrysmale. L’étiologie maligne est objectivée dans11 % des cas [3]. Elle affecte le plus souvent l’homme entre

50 et 60 ans mais peut s’observer chez l’enfant [4]. Parmi sessignes révélateurs s’ inscrivent des douleurs abdominales,une compression cave inférieure avec œdème des membresinférieurs et circulation collatérale, éventuellement des ma-nifestations ischémiques artérielles. Les sténoses urétéralesrecherchées systématiquement, constantes ; elles sont res-ponsables d’hydronéphrose, voire des signes d’ insuffisancerénale [5]. Presque toujours s’associent à ce tableau dessignes généraux (perte de poids, troubles digestifs, anémie,vitesse de sédimentation accélérée). En effet, il n’existe pasde tableau clinique spécifique de la FRP, mais simplementune association d’éléments telles que la notion de facteur derisque ou la survenue d’anuries à éclipse [6]. Du point de vuetopographique, centrée sur l’aorte, la FRP s’étend du pédi-cule rénal au promontoire. Latéralement, elle recouvre par-tiellement ou complètement la veine cave inférieure et sepropage au-delà des uretères jusqu’au contact des psoas [7].De là, la FRP peut s’étendre vers différents organes. Cetteextension est une propagation du processus fibreux àpartir del’espace rétropéritonéal (graisse de Gerota). L’évolution dela FRP peut se faire vers : le mésentère [8], le duodénum [9],le médiastin [10] ou vers le pelvis [11]. L’extension vers lepelvis reste assez fréquente par rapport aux autres localisa-tions (5 cas sur 8) [12]. Elle diffuse à partir des vaisseauxiliaques vers les organes du pelvis (vessie, utérus, rectum),elle se rapproche par sa structure histologique particulièredes mésentérites rétractiles [8].

Fig. 1. Aspect tomodensitométrique d’une fibrose rétropéritonéale pel-vienne.

Fig. 2. Aspect urographique de contrôle. Les uretères ont été déviés latéra-lement.

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En cas d’extension pelvienne, la symptomatologie de laFRP devient plus bruyante mais non spécifique. Ainsi, onpeut avoir, en plus des signes urinaires (lombalgies et oligoa-nuries à éclipse), des signes digestifs à type de constipation,des douleurs pelviennes et sacrées [1].

L’échographie objective souvent une hydronéphrose uni-ou bilatérale avec ou sans conservation de l’ index cortical[13]. L’urétéropyélographie rétrograde (UPR) est parfoisutilisée pour orienter le diagnostic. Elle montre une structureet une déviation urétérale avec hydronéphrose [14]. L’uros-canner montre l’aspect de masse de densité tissulaire, présa-crée, prenant le contraste qui peut prêter àconfusion avec unetumeur maligne [15]. L’ IRM, plus fiable, mais non détermi-nante sur le diagnostic donne une cartographie et une stadi-fication plus précise que la TDM [16]. Ainsi, pour les FRP àlocalisation pelvienne, la biopsie avec examen histopatholo-gique permettra de confirmer le diagnostic [17]. Ces biopsiespeuvent se faire par voie transcutanée, transvésicale en per-cystoscopie, transvaginale, voire par voie chirurgicaleouverte ou laparoscopique [10,12]. Dans notre cas, la fibroses’est étendue du rétropéritoine vers le pelvis et l’apport de laclinique et de l’ imagerie était déterminant pour asseoir lediagnostic.

En cas d’ insuffisance rénale obstructive, le traitement re-pose sur la dérivation urinaire que ce soit par néphrostomieou par cathétérisme urétéral [18,19]. Dans notre cas, unemontée de sondes urétérales bilatérales a été réalisée.

Le traitement en matière de fibrose rétropéritonéale re-pose sur le traitement médical (corticoïdes, tamoxifène) etsur la chirurgie ouverte ou laparoscopique [20–22]. L’apportde la corticothérapie et la tamoxifène a donnéde bons résul-tats chez les patients en obstruction modérée, en récidiveaprès chirurgie et chez les patients où le risque chirurgical estaccru [20,21]. Par ailleurs, certains auteurs rapportent lanette efficacitédes corticoïdes en première intention pendant3 mois [10].

Le traitement chirurgical de la FRP peut être d’emblée ouaprès corticothérapie. Il consiste en une urétérolyse avec uneintrapéritonéalisation des uretères [23,24]. Par ailleurs, uneréimplantation urétérovésicale voire une urétéro-iléoplastieest souhaitable en cas d’extension pelvienne importante[12,25]. Dans notre cas, une urétérolyse bilatérale a étéréalisée avec intrapéritonisation des uretères.

L’évolution en matière de FRP est marquée par la réci-dive, l’extension de la fibrose, la destruction rénale par obs-truction urétérale voire même la rupture du rein secondaire àcette fibrose [26,27].

4. Conclusion

L’extension pelvienne du FRP reste exceptionnelle, sasymptomatologie reste non spécifique. L’apport de l’ image-rie est important mais reste parfois non déterminant. Letraitement repose sur la chirurgie ouverte ou laparoscopiqueavec ou sans corticothérapie associée.

Références

[1] Touge M, Watanabe T, Fujimaga T, Ogawa T. Idiopathic retroperito-neal fibrosis localizing in pelvic cavity: a case report. Hinyokika kigo1996;42:577–81.

[2] Ormond JK. Idiopathic retroperitoneal fibrosis. An established clini-cal entity. JAMA 1960;17:1561–8.

[3] Wagenknecmt LV, Hardy JC. Value of various treatment of retroperi-toneal fibrosis. Eur Urol 1981;7:193–200.

[4] Snow BW, Carret RA. Retroperitoneal fibrosis in children (eosino-philie and idiopathic). Urology 1984;23:569–672.

[5] Lepor H, Walsh PC. Idiopathic retroperitoneal fibrosis. J Urol 1979;122:1–6.

[6] Gattegno B, Haab F. Fibrose rétropéritonéale. Éditions Techniques.Encycl Med Chir, Néphrologie-Urologie. 1992. p. 6 18162-A10.

[7] Mitchinson MJ. Pathology of idiopathic retroperitoneal fibrosis. JClin Path 1970;23:681–9.

[8] Levy Y, Guillevin L, Pujade B, Amouroux J. Fibrose rétropéritonéaleet mésentérique : une observation. Revue de la littérature, Sem HôpParis 1984:16–9.

[9] Violon D, Potuliege R. Retroperitoneal fibrosis involving the duode-num. ROFO Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed 1981;134:93–4.

[10] Horikoshi M, Ebima A, Imai T, Isogami K, Kaimori M, Suga M,Anodera K. Retroperitoneal fibrosis with involvement up the medias-tinal space. Nihon Kyobu Shikkon Gakkai Zasshi 1996;34:331–5.

[11] Suzuki T, Aikawa M, Koomatsu M, Togo K,YamadaY, Veno A. A caseof retroperitoneal fibrosis forming a pelvic tumor - a type of multifo-cal fibrosis. Nippon Hinyokika Gakkaizasshi 1993;84:1498–501.

[12] Chomette G, Tranbaloc P, Dellourt A, Auriol M. Anatomiepathologique de la fibrose rétropéritonéale idiopathique. Chirurgie1986;112:343–8.

[13] Wiesmer W, Stoffel F, Bongartz G. Imaging findings in idiopathicpelvis fibrosis. Eur Radiol 2001;11:665–9.

[14] Peck DR, Bhatt GM, Lowman RM. Traction displacement of theureter; a sign of aortic aneurysm. J Urol 1973;109:983–6.

[15] Rogozhin VA. Use of CT and magnetic resonance tomography in thedifferential diagnosis of non tumorous disease simulating presence ofneoplasms in the pelvic cavity. Klin Khir 1998;2:17–9.

[16] Bachmann G, Bauer T, Ran WS. MRI and CT in diagnosis andfollow-up of idiopathic retroperitoneal fibrosis. Radiology 1995;35:200–7.

[17] Copland RF, Wilson S, Snell ME. Idiopathic pelvic fibrosis: a variantof retroperitoneal fibrosis. Urology 1981;18:567–71.

[18] Hodgsoon KJ, Websterd JT. Abdominal aortic aneurysm causingduodenal and ureteric obstruction. J Vasc Surg 1986;3:364–8.

[19] Rault R, Kapoor WKAMW. Perianeurysmal fibrosis and uretericobstruction: case report and review of literature. Clin Nephrol 1982;18:159–62.

[20] Lachkar A, Siber TL, Navarra S, Bugel H, Grise P. Fibrose rétropéri-tonéale idiopathique. (Paris). Ann Urol 2001;35:148–50.

[21] Spillane RM, Whitman GJ. Treatment of retroperitoneal fibrosis withTamoxifene. Am J Roentgenol 1995;164:515–6.

[22] Mattelaer P, Boeckman W, Brauers A, Wolff JM, Jakse G. Laparo-scopic ureterolysis in retroperitoneal fibrosis. Acta Urol 1996;64:15–8.

[23] Mikkelsen D, Lepor M. Innovative surgical management of idiopathicretroperitoneal fibrosis. J Urol 1989;141:1192–6.

[24] Dufour B, Casanova JM. Diagnostic et traitement chirurgical de lafibrose rétropéritonéale. Chirurgie 1986:364–6.

[25] Aboutaieb R, El Moussaoui M, Bennani S, El Mrini M, Benjelloun S.Uretero-ileoplasty. J Urol (Paris) 1996;102:57–9.

[26] Rothschild E, Ganeval D, Michel JR, Dufour B, Grunfeld JP. Lesfibroses rétropéritonéales : diagnostic et évolution. Chirurgie 1986;112:356–9.

[27] Valeropuert JA, Medina Perez M, Valpuesta Fernandez I, SanchezGonzalez M. Rupture of kidney pelvis in retroperitoneal fibrosis. ArchEsp Urol 1999;52:269–71.

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