Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 3240cer…). On a déterminé le génotype chez 9 patients,sélectionnés en fonction d’un déficit possible en BCHEsur la base d’une prolongation au-delà de 10 minutes(entre 12 et 300 min) du délai d’apparition de la pre-mière réponse au twitch après injection de succinylcho-line. Sept d’entre eux portaient une mutation sur le gènede la BCHE et 5 avaient plus d’une mutation. Les 4 por-teurs du variant A étaient homozygotes, 4 patientsétaient porteurs du variant K et deux portaient une nou-velle mutation (T305AG). Trois des porteurs du variant Aavaient aussi une mutation K. Plus généralement, leshomozygotes ont un déficit plus profond en BCHE queles hétérozygotes et les porteurs de plusieurs mutationsont aussi un déficit plus important que ceux qui n’en ontqu’une. Enfin, deux patients n’avaient pas d’anomaliegénétique mais un déficit secondaire en BCHE. Il estdonc maintenant possible d’identifier des patients ayantune forte prévalence d’anomalie génétique et de détermi-ner le type de ces anomalies.

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Francis BONNET

Hôpital Tenon, Paris.

(2) The impact of pharmacogenomics on post-operative nausea and vomiting: do CYP2D6allele copy number and polymorphisms affectthe success or failure of ondansetron prophy-laxis?

Candiotti KA, Birnbach DJ, Lubarsky DA, Nhuch

F, Kamat A, Koch WH, Nikoloff M, Wu L,

Andrews D. Anesthesiology 2005;102:543-9.

Les sétrons, antagonistes des récepteurs5HT3 de la sérotonine, ont apporté unecontribution significative au traitementdes nausées et vomissements, mais un

tiers des patients environ ne répondent pas au traitementprophylactique. Divers facteurs peuvent contribuer àexpliquer l’échec du traitement par sétrons, mais unpolymorphisme génétique peut rendre compte de cetéchec en expliquant les variations du métabolisme dessétrons en fonction de l’activité du cytochrome P450

hépatique CYP2D6. CYP2D6 est responsable de la majo-rité du métabolisme du dolasétron et du tropistéron, etpartiellement de celui de l’ondansétron. CYP2D6 a denombreux allèles qui conditionnent une diminution ouune majoration de l’activité enzymatique. Les sujetspeuvent être classés en fonction de leur activité CYP2D6en métaboliseurs faibles (pas de production enzy-matique, deux allèles déficient), intermédiaires (moinsd’activité enzymatique que chez un porteur d’un allèlesauvage), extensif (deux allèles sauvages fonctionnels) et

ultrarapide (trois allèles sauvages fonctionnels ou plus) ;ces derniers sont souvent résistants au traitement par lessétrons. La fréquence de chacun des phénotypes dansdifférentes populations est très variable.

Chez 252 femmes opérées sous anesthésie générale, on aadministré 4 mg d’ondansétron 30 minutes avant l’extu-bation : 88 ont ressenti des nausées en postopératoire et37 ont vomi. Chez les patientes ayant respectivement 1,2ou 3 copies du CYP2D6, l’incidence des vomissementsétait de 3/33 (27 %), 27/198 (14 %) et 5/30 (30 %). À par-tir de l’analyse par génotypes, l’incidence des vomisse-ments était de 1/12 (8 %), 5/30 (17 %), 26/176 (15 %) et5/11 (45 %). Le fait d’exprimer trois copies du CYP2D6ou d’être un métaboliseur ultrarapide est donc un facteurde risque de l’échec d’un traitement préventif par ondan-sétron.

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Francis BONNET

Hôpital Tenon, Paris.

Faut-il reconsidérer le concept de dose maxi-male en anesthésie locorégionale ?Maximum recommended doses of local anes-thetics. A multifactorial concept

Rosenberg PH, Veering BT, Urmey WF. Reg Anesth Pain Med

2004;29:564-75.

La question de la dose maximale qu’il est possible d’injecterlors d’un bloc anesthésique sans provoquer de manifesta-tions systémiques liées à un surdosage, reste entière. Malgréune littérature abondante et les recommandations énoncéeslors de la mise sur le marché des agents anesthésiques,aucune donnée solide ne permet de préciser les doses àadministrer. La plupart des recommandations sont extra-polées à partir de l’expérimentation chez l’animal, de don-nées cliniques comportant des dosages plasmatiques ou decas cliniques de surdosages. Certaines de ces recommanda-tions telle celle concernant la dose maximale recommandéede lidocaïne, soit 200 mg, n’ont pas évolué depuis 50 ans.Or, cette dose s’avère insuffisante pour certains blocs. Parcomparaison, la dose maximale de la bupivacaïne est fixéeentre 150 et 175 mg, mais l’on sait à partir des études ani-males que cet agent est quatre fois plus puissant que la lido-caïne. Inversement, la dose maximale est aussi de 150 mgpour la lévobupivacaïne dont la toxicité cardiaque est moindreque celle du mélange racémique.

L’article de Rosenberg et coll. tente de clarifier cette ques-tion en soulignant certains aspects de pharmacocinétique :

– la résorption systémique varie en fonction du site d’injec-tion (par exemple intercostal > péridural) : c’est une notion