LA GERIATRIE : POUR QUI ET COMMENT ?

MFM Coordination Nationale 18 juin 2011 1

LA GERIATRIE : POUR QUI ET COMMENT ?


PLAN

1. Préambule (Démographie)2. Définition de la gériatrie et population concernée3. Les politiques conduites4. Les filières gériatriques5. Une certaine réalité pour les personnes âgées, leur

famille et pour les professionnels 6. Textes de référence 7. Vieillissement et fragilité


1 - PREAMBULE

Notre difficulté est de cerner si, ce qui existe et est prévu, répond aux besoins et aux droits à la santé pour tousIl y a une opacité, un accès limité aux données démographiques, à l’état des lieux : limité aux professionnels (pas à tous), aux détenteurs du pouvoirDifficiles d’accès aux citoyens, aux organisations politiques, syndicales et associatives, autres que dirigeantes


DEMOGRAPHIE

Quelques données





Commentaires

Densification de la population âgée de plus de 60 ans jusqu’à 100 ans en 2050Moindre densité de la population dite « active » de 25 à 55 ansConstats sur lesquels s’appuient les politiques libérales pour augmenter l’âge de départ à la retraite et toutes les politiques d’austérité, d’ouverture au marché, balayant la protection sociale solidaire


Le défi à relever : solidarité (acquis du CNR) avec une alternative progressiste, déjouant toute marchandisation, répondant au droit à la santé pour tous à tous les âges de la vieLes personnes âgées ne doivent pas être et ne sont pas un problème (sont un atout, une richesse humaine).


Bien vieillir : x programmes dans les territoires qui font cette promotionPrévention : activités organisées pour permettre aux personnes entrant en retraite et au-delà de développer ou maintenir une activité socialeSouvent ces personnes « âgées » ne verront pas le gériatre pour l’instant


Les CLIC (centres locaux d’information et de coordination) se sont installés dans ce contexte-là (bien vieillir, programme pour la gériatrie et plan solidarité grand âge). Ils sont devenus des acteurs importants auprès des familles et de coordination entre hôpitaux et domicile.


2 - Définition de la gériatrieLa gériatrie est la médecine telle qu’elle doit être appliquée à la personne âgée, de la prévention au traitement et à la prise en charge. Une approche pluridisciplinaire médico-psycho-sociale de la personne âgéeLes objectifs de la gériatrie sont la guérison des maladies et, en cas d’affections chroniques, le maintien d’une qualité de vie optimale compte tenu de la situation.La gérontologie regroupe l’ensemble des connaissances issues tant des sciences humaines que de la biologie et des données statistiques. L’objectif de la gérontologie est le vieillissement réussi.


Quelle population concernée par la gériatrie ?

les personnes âgées « dites fragiles »* (concept non encore clairement défini mais étudié par les gériatres et les professionnels de la gérontologie)Celles qui vont entrer dans la filière gériatrique parce qu’elles auront besoin d’une aide médico-psycho-sociale plus ou moins lourde. * Voir fin du diaporama pour définition fragilités


3 - Les politiques conduites

3-1 Un programme pour la gériatrie en mai 2006 (5 grands objectifs, 20 recommandations)3-2 Plan solidarité grand âge 2007-20123-3 Le Plan Alzheimer 2008-20123-4 La loi HPST3-5 les SROS 33-6 Les Schémas gérontologiques départementaux


3-1 Programme pour la gériatrie : les 5 objectifs déclinés en 20 recommandations

OBJECTIF n° 1 : créer un label « filière gériatrique » pour chaque établissement de santé siège d’un service d’urgencesOBJECTIF n° 2 : faire contractualiser en tant que « partenaires de la filière gériatrique labellisée » les établissements et structures associés à la filière gériatriqueOBJECTIF n° 3 : prendre en compte le vieillissement des patients dans les services non gériatriquesOBJECTIF n° 4 : développer la coordination entre tous les partenaires, tout au long du parcours du patientOBJECTIF n° 5 : disposer en nombre et en qualification des femmes et des hommes pour animer cette politique gérontologique


Commentaires

Sur le fond, les objectifs sont intéressants pour les professionnels, car répondent aux « besoins » des personnes âgées Mais demandent à être concrétisés pour répondre au droit fondamental d’accès à la santé pour tous à toutes les étapes de la vie : quels moyens ?


3-2 Plan solidarité Grand Age

Prévoit la création de places en institutionsEt le processus de médicalisation des établissements


Quelques chiffres (FHF) Taux d’équipement

Nombre de lits par 1000 habitants de 75 ans et plus : 1996 : 1662003 : 1402007 : 127Alors que la population âgée de 75 ans et plus a augmenté de 14 % de 2003 à 2007Le retard est lourd à rattraper ! À mettre en lien avec le tableau qui suitD’autant que l’objectif de développement des dispositifs de maintien à domicile n’est pas tenu


Créations de places prévues dans le Plan Solidarité-Grand Age (2007-2012) Type d'équipement 2007 2008 2009 2010 2010 2011 Total

places

Places de services de soins infirmiers à domicile

6000 6000 6000 6000 6000 6000 36 000

Places d'hébergement temporaire

1125 1125 1125 1125 1125 1125 19 500

Places d'accueil de jour 2125 2125 2125 2125 2125 2125

Places en établissements

5000 7500 12500 7500 5000 5000 42 500

Total 14250 16750 21750 16750 14250 14250 98000

Source : secrétariat d'Etat à la solidarité


Commentaires

Un bilan à faire en 2012 : état des lieux des structures et dispositifs existants national à mettre en lien avec un état des lieux des « besoins » (les droits)Se procurer par département et ARS un tableau similaire, pour avancer nos arguments


3-3 Le Plan Alzheimer 2008-2012

Trois axes :améliorer la qualité de vie des malades et des aidants,connaître pour agir, se mobiliser pour un enjeu de sociétéOnze objectifs et quarante quatre mesures.


Le point en 2010

Poursuite des créations des accueils de jour (redéfinis)expérimentation et une évaluation de plateformes de répit et d'accompagnement pour les aidants familiaux (accueil de jour, répit à domicile, ateliers de réhabilitation, rencontres d'aidants, groupes de parole, sorties accompagnées...)


Un financement de 8 millions d'euros est prévu en 2011 par redéploiement du financement de places d'accueil de jour et d'hébergement temporaire afin de créer soixante-quinze plates-formes de répit et d'accompagnement.Ouvertures de PASA, d’UHR (en EHPAD et SLD) et UCC (en SSR)


PASA :

Des unités de soins et d’activités adaptées seront créées, proposant, pendant la journée, aux résidents ayant des troubles du comportement modérés, des activités sociales et thérapeutiques au sein d’un espace de vie spécialement aménagé et bénéficiant d’un environnement rassurant et permettant la déambulation.


UHR :

Unités d’hébergement renforcé sous forme de petites unités accueillant nuit et jour une douzaine de personnes, qui soient à la fois lieu d’hébergement et lieu d’activité et répondant à tous les critères d’une unité de soins et d’activités adaptée. Troubles graves du comportement, mais stabilisés.


UCC :Unité Cognitivo-comportementale L’identification de telles unités (dimensionnement de 10-12 lits) au sein de structures de SSR polyvalents ou gériatriques est destinée à offrir une prise en charge spécifique pour les patients jeunes et âgés qu’ils soient à domicile ou en institution. Le but étant de leur permettre de retourner à leur domicile d’origine.Dans une architecture adaptée, avec des professionnels dédiés et spécifiques du soin et de l’accompagnement, sur la base d’un bilan médico-psychosocial.


Créer des maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (Maia)Un lieu de coordination associant le secteur sanitaire et le secteur médico-social (sur la base de l’existant sans superposition de nouvelle structure) : un « guichet unique », une « porte d’entrée unique » pour les utilisateurs.Mise en place d’un coordonnateur (case management ! « Gestionnaires de cas »)


Case Management

"Le Case Management est une procédure spécifique de traitement coordonné de problématiques complexes dans le domaine social, de la santé et de l'assurance. Dans un processus de coopération mené systématiquement, le Case management offre et favorise un service de qualité répondant à un besoin individuel, afin d’atteindre efficacement des objectifs et des résultats définis en commun ».


Exemple des MAIA

Leur création a été fortement controversée par les CLIC : nouveau dispositif avec les mêmes missionsD’ores et déjà, les CLIC agissent par rapport aux patients Alzheimer et leurs familles !Clivage non opérant sur le terrainEsprit des gestionnaires de cas !


Commentaires sur le plan Alzheimer

Tous azimuts !!!!Problème : ces mises en place ne sont malheureusement pas programmées par territoireCela passe par des appels à projets : que le meilleur gagne ! Dans un budget contraint d’avanceCompétitivité entre Public/Privé, et entre Ets Publics aussi !Dans ces conditions de compétitivité entre les établissements, même si les critères sont définis à l’avance, rien ne garantit la couverture du territoire, rien ne garantit l’accès de tous à ces services, ni la même qualité de soins, ni le coût pour le citoyen


Et surtout : il existe un libre accès à ces appels à projets de grands groupes privés, ou d’initiatives associatives qui font appel à des financements de tellement d’organismes, de fondations…Que reste-t-il au bout du service public, comme garant de l’égal accès de tous à la santé pour les personnes âgées ?


le secteur public est en compétition avec le secteur privé à but lucratifPour les EHPAD par exemple, actuellement le secteur public est en retrait dans son positionnement sur les projetsAvec toutes le conséquences : de coût pour les usagers, de conditions salariales et de travail pour les professionnels….


Exemple de l’UCC en SSR

Faire travailler les équipes sur l’unité idéale que l’on voudrait (architecture avec espaces dédiés, accueil, accompagnement, prise en charge par des professionnels spécialisés, ergothérapeute, psychologue, psychomotricien, infirmiers, aides soignants, aides médico-psychologiques, assistants de soins en gérontologie)2 mois pour fournir le projet en plein été !


Puis au final, se résoudre à faire avec ce que l’on a, et se restreindre à un projet architectural, où les patients et familles seront à l’étroit, à une augmentation du nombre de soignants à minima, pour entrer dans l’enveloppe


3-4 La loi Hôpital Patients Santé Territoires

Juin 2009Fait nouveau : confie aux ARS l’articulation du secteur sanitaire au secteur médico-social Ce contre quoi nous nous sommes battus, sans succès à ce jour : le recul de la démocratie sanitaire, la privatisation de la santé (mise en place des Communautés hospitalières territoriales Groupements de coopération de santé), les restructurations ; la nouvelle gouvernance, l’hôpital entreprise, avec ses plans de redressement, ses appels à projet, les « parts de marché » !


3-5 SROS 3Les SROS 3 ont pour objectif de contenir l’offre de soins pour maîtriser les dépenses car la demande est en partie générée par l’offre (logique économique), de privilégier la demande et les besoins par rapport à l’offre et aux structures (logique de santé publique), de permettre l’accès équitable aux soins en tout lieu du territoire national (logique républicaine). Vaste projet ! Mais la partie 1 vient malheureusement contrecarrer la suite de la proposition !Tant et si bien que l’on ne parle plus que d’objectifs quantifiés d’activités


3-6 Les Schémas Gérontologiques Départementaux

Disparités entre les départements pour le développement de tous ces dispositifsPour les modes d’attribution de l’APA(voir le rapport ROSSO de juin 2010)


4 - Mise en place des filières gériatriques

« Doivent permettre à chaque personne âgée, quel que soit son lieu de résidence, de pouvoir accéder à une prise en charge globale médico-psycho-sociale, graduée, répondant aux besoins de proximité, mais aussi au nécessaire recours à un plateau techniqueIntégrant en amont et en aval les hôpitaux locaux, et maillés avec les professionnels du domicile et les EHPAD »


Composition des filières gériatriques :

* À l’Hôpital : - un court séjour gériatrique (CSG) ;- une consultation mémoire ; parfois une unité d’évaluation gériatrique- une unité d’hospitalisation de jour gériatrique de court séjour afin d’éviter le passage aux urgences ;


une ou plusieurs unités de soins de suite et de réadaptation spécifiques (SSR gériatrique) ; Unités cognitivo-comportementales pour patients Alzheimer ou apparentésune ou plusieurs équipes mobiles de gériatrie (EMG) ;une ou plusieurs unités de soins de longue durée. Unité d’Hébergement renforcée pour patients Alzheimer ou apparentés


Dans certains établissements :

un service de court séjour spécialisé en géronto-psychiatrie ;une unité mobile de soins palliatifs.


En dehors de l ’hôpital :complétant le réseau gérontologiqueun CLIC ou une MAIA pour la coordination des différents intervenants (réseau gérontologique)des structures de répit (lits d’accueil temporaire, places d’accueil de jour…)des établissements médico-sociaux (EHPAD) avec des unités dédiées « Alzheimer » (UHR ou des SSIAD (avec développement des équipes spécialisées « Alzheimer »)des services d’aide à domicile.


Filière gériatrique et Réseau Gérontologique

Urgences MédecineOu chirurgie

Unité EvaluationGériatrique

HDJ

Soins de Suite

Réadaptation (UCC)

Unité Mobile de Gériatrie

EHPAD (UHR–PASA)

Famille Accueil

CLIC SSIAD

Soins deLongue

Durée (UHR)

Domicile et familles

PersonneÂgée fragile

domicileCentres

De Santé

Soins infirmiers

LibérauxMédecins

IDEKinés

Orthophonistes

Services aides

à domicile

CSG*

*CSG : Court séjour Gériatrique

MAIAHT Accueil jour Structure répit

Consultation mémoire

HAD

Hôpitauxlocaux

Court séjourGéronto-psy

Unité Mobile Soins

Palliatifs


Problématiques de la filière gériatrique

Lenteur dans la mise en place sur chaque territoireCes filières sont réservées (labellisées) sur les territoires, établissement où il y a des urgences : quid de l’égalité d’accès sur tous les territoires ? Pas de programmation mais des appels à projets (qui peu à peu excluent le secteur public ou leur réserve les situations les plus difficiles) Quid de la reconnaissance des filières gériatriques dans les tous les établissements ? Dans la nouvelle gouvernance, reconnaissance de la communauté médicale, quid dans le découpage des pôles, quelle place donnée par les directions d’établissements. Ce ne sont pas des filières « rentables » et on y parle aussi de « parts de marché » !


EMG et UEG – Consultations mémoire

Migac indûment répartis sur d’autres secteurs dans certains hôpitaux, pour pallier l’insuffisance de moyens pour les urgences par exemple (pas de recettes T2A) : exemple de l’évaluation gériatrique et des équipes mobiles de gériatrieLes règles changent tous les ans : une année basée sur l’activité, le bassin de population, l’année suivante on rajoute un autre critère ou on modifie les ratios.


Urgences

Gravité de la situation pour l’accueil des personnes âgées, même si certains y travaillentTemps d’attente plus important pour les personnes âgéesRetours à domicile avec difficultés d’organisation de la prise en charge à domicile : personnes seules


Recours aux soins : urgences


Recours aux soins H


Etude sur un CH

Admissions le + souvent justifiéesAugmentation du recours aux soinsPrendre en compte les spécificités de la PAAdapter le dispositif de soins Organisation du SAU Développer des alternatives : Admissions directes

SSR, CSG Unité d'évaluation gériatrique (HDJ) Reseau gérontologique …


Recours aux soins H


Courts séjoursQuestion de l’entrée des personnes âgées dans ces services et de leur prise en charge spécifique ou nonManque de professionnels : assistantes socialesManque de formation des professionnels (Alzheimer et apparentés)Equipes mobiles de gériatrie importantes pour leur mission conseil, pédagogie…Manque des courts séjours gériatriques dans nombre d’hôpitaux


Courts séjours (Médecine – Chirurgie)

Question de la sortie de la filière gériatrique pour retour (ou entrée) en structure ou domicile : plusieurs logiques s’affrontent : celle des services des urgences, des courts séjours, et du domicile ou institutionnelle, avec des contraintes différentes : Raccourcir les séjours pour l’hôpital, pour rester dans les clous de la DMS et de la T2aAccueillir dans de bonnes conditions les personnes âgées dans leur contexte pour le domicile et les institutions.


SSR (Soins de suite et de réadaptation)

Budgets alloués : effets d’annonce (exemple des SSR mention « prise en charge des personnes âgées polypathologiques dépendantes ou à risque de dépendance », aucun budget supplémentaire à la clef). Les directions d’hôpital rétorquent que tant que la T2A ne concerne pas les SSR, on ne fait rien, et qui en même temps demandent de raccourcir les DMS en SSRCompétition entre les territoires notamment pour les SSR : fameuses UCC (territoire de recours) qui devraient exister sur chaque territoire car ce sont des unités spécifiques Alzheimer. Pas pensable qu’elles soient éloignées du lieu de domicile du patient, car la famille va être sollicitée et soutenue pour le retour à domicile


SSRAugmentation des DMS en SSR : études de charges en soins et PMSI montrent une augmentation de la dépendance des personnes âgées accueillies.Ce qui peut conduire les SSR à adopter des règles d’admission pour sélectionner les entrées en fonction de la charge en soins ! Et ne plus remplir leurs missions de service publicLes patients qui restent en SSR (redéfinition des missions) requièrent des soins techniques, relationnels, de base, importants, demandant plus de temps pour objectif de réadaptation.Cas les plus complexes au secteur public, phénomène qui serait apparemment accru avec la mise en place de la T2AProblème cumulé à celui du manque de places en structures d’aval (HT, EHPAD, SLD, SSIADPA…)


SOINS DE LONGUE DUREEVoir présentation du Dr PradinesLa partition en SLD sur l’ensemble du territoire est source de plusieurs problématiques :Territoires ne sont plus couvertsAugmentation de la charge en soinsBudgets contraints par la convergence tarifaireEffectifs insuffisantsQualité des soins et de l’accompagnement qui baisseExigence toujours plus grande de qualité : par exemple les SLD sont soumis à la certification comme les courts séjours et SSR ; (évaluation interne et externe pour le secteur médico-social dans les 2 ans à venir)


5 - Situation des personnes âgées et leurs familles

Système peu lisibleAide aux aidants insuffisanteFinancement À la charge des aidants ou des personnes âgées Maintien à domicile difficile (disponibilité)Ecart se creuse entre attentes des familles et ce que peuvent leur offrir les institutions, les dispositifs (au niveau qualité…)Là où les filières fonctionnent, les personnes âgées et leurs proches y trouvent un recours efficaceMais demeure la problématique du financement quelque soit le choix des familles et de leur proche : passage du SSR à l’EHPAD, à l’HT, etc…


5 bis - Situation des professionnels

Médecins gériatres : difficultés à recruter dans bon nombre d’établissements C’est le cas des médecins coordonnateurs dans le secteur extra-hospitalier, secteur médico-social (sauf les EHPAD rattachés à un hôpital où les gériatres sont présents)Numerus clausus en cause mais également la volonté de rendre attractive cette « spécialité » en question


Professionnels paramédicaux insuffisamment formés pour la prise en charge et l’accompagnement des personnes âgées, Alzheimer et apparentés (assistants de soins en gérontologie)Effectifs toujours revus à la baisse ou bloqués sur des ratios d’il y a 10 ans (en SSR par exemple) !Disparition des effectifs autorisés en courts séjours : flexibilité en fonction de l’activité


En SLD et en EHPAD : contradiction entre la convergence tarifaire et le plan solidarité grand âge.le conventionnement EHPAD a sans doute permis une avancée, y compris dans les objectifs de qualité d’accompagnementMais l’enveloppe globale étant contrainte, les budgets sont pris dans un secteur pour renforcer l’autrePas acceptable de voir les budgets diminuer dans les SLD et EHPAD car ce sont des effectifs en moins à la clef !


Stratégies de déqualification de certains postes pour rester dans le budget (AS en ASH)Gravité de la situation pour les personnels : gestion à flux tendu, recrutements pour les remplacements organisés à partir d’une semaine d’arrêt de travail ; en attendant, ce sont les temps partiels qui reviennent, ou sur les RTT, repos Hebdo


Usure professionnelle notamment chez les aides soignants : plus de postes en gériatrie qu’en court séjour.Postes non pourvus par les bourses des emplois : les jeunes AS vont systématiquement en gériatrie et y restent. Difficultés « d’en sortir »Avec tous les risques inhérents : burn-out, maltraitance…(impression d’aller vite pour tout : toilettes, repas, mobilisations, animation…)


Il faudrait

Une politique de recrutement basée sur la motivation au maximum.Remplacer tous les arrêts, par du personnel qualifiéRenforcer les effectifs impérativement et emplois qualifiésDévelopper des plans de formation à grande échelle et de soutien des professionnels et des aidants familiaux


Au final, quelles propositions ?Un état des lieux de toutes les filières gériatriques et des réseaux gérontologiques par départementUne réflexion et une analyse approfondie (démocratique) sur les besoins de la population âgée (en lien avec les droits) : disponibilité de données démographiques pour tousLe choix d’une politique reposant sur des principes autres que la rentabilité La détermination d’un plan de développement en lien avec les besoins


Des principes à opposer valables pour toutes les étapes de la vieEgalité : sociale, générationnelle, territoriale, nationaleSolidarité : par l’assurance maladie (Sécurité Sociale) Démocratie : de vrais lieux de décisions démocratiques de santé à la place des ARSUniversalité : cotisation universelle (et oeuvrant pour la recherche pour les pays pauvres)Gratuité pour les dépenses de santé : sortir la santé du secteur marchand


Quels moyens ?

Comment faire vivre ces principes à partir de la situation actuelle ? Développer les services publics pour la garantie de ces principesAvec quels moyens ? Après-midi consacré à cette question liée à la perte d’autonomie


Merci


Textes de référence

Circulaire DHOS n°2002-157 du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière de soins gériatriques.Circulaire DHOS n°2007 2007-117 du 28 mars 2007 -relative à la filière de soins gériatriquesCirculaire DHOS/O2/F2/DGAS/DSS/CNSA n°2007-193 du 10 mai 2007, relative aux USLD


La circulaire DAS-RV2 n°2000/310 du 6 juin 2000 relative aux CLIC Circulaire n°DHOS/O2/O3/UNCAM/2007/197 du 15 mai 2007 relative au référentiel d'organisation nationale des réseaux de santé « personnes âgées »Schéma départemental gérontologiqueProjet médical de territoire Personnes AgéesSchéma régional d’organisation sanitaire et socialEtc….


L'évolution du taux de conventionnement des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes depuis 2004

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Médicalisation de première génération

Cumul des places depuis 2000

314 028 390 000 440 553 513 673 549 253 551 893

Taux de conventionnement

56 % 69 % 78 % 91 % 97 % 99,6 %

Médicalisation de deuxième génération(« pathossification »)

Cumul des places

depuis 2006 - - 2 706 75 192 158 712 254 815

Taux de tarification au GMPS par rapport à la cible éligible à

la fin de l'année n

- - 4 % 51 % 64 % 45 %

Source : secrétariat d'Etat à la solidarité


Voir l’analyse du Dr Pradines sur le pathos


Vieillissement - Conséquences

Baisse des capacités d'adaptationPhysiquesCognitives

Modifications environnementalesSolitude, Isolement, Institution ….

Contexte psychique (dépression…)



La PA fragile

Risque de déséquilibre entre des éléments somatiques, psychiques et sociaux, par une agression même minime la perte d’autonomie ou DépendanceÉvaluation : 3 sphères Métabolisme-énergétique : cardio pulmonaire,

nutritionnel, pathologie(s) Neuro locomotrice Fonctions cognitives et relationnelles


"Critères" de fragilitéâge très élevéperte d’autonomie pour une activité de la vie quotidiennealtération des fonctions cognitivessupport social inadéquattroubles sensoriels mal compenséssyndrome dépressifPolymédicationdéficiences hépatiques et rénalesbaisse des réserves nutritionnelles



Fragilité : épidémiologie

10 à 35 % des PARisque de décès à 5 ans x 3 Risque d'entrée en institution x 9 Durée d'hospitalisation est plus longue Taux de réhospitalisation plus élevé

Intérêt du dépistage : évaluation gériatrique

Documents

LA GERIATRIE : POUR QUI ET COMMENT ?