La gonarthrose vue par le chirurgien

D. Saragaglia

Clinique de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie du Sport.

CHU de Grenoble, Hôpital Sud.

• Le genou « chirurgical »

=> 3 compartiments– Fémoro-tibial médial (interne)– Fémoro-tibial latéral (externe)– Fémoro-patellaire

• Arthrose = lésion du cartilage conduisant à– Pincement de l’interligne +++– Ostéophytose – Sclérose sous chondrale

• Le morphotype clinique et radiologique (+++)

Normo-axé Genu varum Genu valgum

• PAS de raisonnement thérapeutique sans radio– Face + profil debout– Face schuss– Défilés entre 30 et 45°

(90° inutile+++)

• Toute arthrose latéralisée ou médialisée doit conduire à une pangonométrie pour mesurer– l’axe globale (angle HKA)– L’angle Mécanique Fémoral– L’angle Mécanique Tibial

A

H

K

HKA = 180°HKA = 180°

90°90°

femoral angle femoral angle

90°90°

"femoral slope""femoral slope"

tibial angle at 90°tibial angle at 90°93°

87°

• Il faut ensuite classer l’arthrose selon les critères d’Ahlbäck modifiés– Stade I

=> Pincement inférieur à 50%

– Stade II => Pincement compris entre 50 et 100%

– Stade III=> Pincement de 100%

– Stade IV=> Usure du plateau

tibial sans décoaptation latérale

– Stade V=> Usure osseuse avec

décoaptation latérale

• Sans oublier la fémoro-patellaire– Pincement global– Pincement latéralisé– Subluxation– Luxation

• Cas particuliers– Genu varum ou valgum douloureux sans

pincement articulaire (ou pincement modéré)• Compléter l’imagerie• PAS d’IRM (conduit à l’errance diagnostique et

thérapeutique)• Arthro-scanner (ou arthro-IRM?) pour Bilan

méniscal et cartilagineux +++

– Constatation fortuite de lésions cartilagineuses fémoro-tibiales au cours d’une arthroscopie

=> Gonométrie pour vérifier les axes

Attitude thérapeutique

• Genou normo-axé – Chondropathie diffuse constatée à

l’arthroscopie ou à l’arthro-scanner=> Rhumatologue pour traitement médical

– Arthrose modérée (stade I ou II)=> Rhumatologue pour traitement médical

– Arthrose évoluée (stades III, IV, V)• Rare en dessous de 60 ans (sauf post-traumatique)• Au dessus de 60 ans => PTG

• Arthrose sur genu varum ou genu valgum=> Chirurgie quel que soit l’âge– Au dessous de 65 ans

=> chirurgie conservatrice chaque fois que possible

– Au dessus de 65 ans=> Prothèse Uni ou PTG

• Arthrose fémoro-patellaire isolée– En dessous de 65 ans

• Chirurgie conservatrice• Traitement médical

– Au dessus de 65 ans=> PTG ou prothèse de rotule

• Arthrose fémoro-patellaire + fémoro-tibiale médiale ou latérale– En dessous de 55 ans

=> Chirurgie conservatrice possible

– Au dessus de 55 ans => Prothèse totale du genou

Au total

• Chirurgien => vision très mécanique de la gonarthrose

• En cas de défaut d’axe– Genu varum– Genu valgum– Subluxation de la rotule

=> Solutions chirurgicales certainement supérieures aux attitudes attentistes (viscosupplémentation…)

• En l’absence de défaut d’axe=> Seule la prothèse totale peut apporter le

soulagement– Le traitement médical est justifié

• Chez le sujet jeune • Avec une arthrose modérée

– Absolument injustifié chez le sujet âgé• Avec une arthrose sévère• Et sans contre indication chirurgicale

– Entre ces 2 extrêmes…Tout est possible

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