LA PART COMPLEMENTAIRE VARIABLE DANS LES CENTRES HOSPITALIERS

PRINCIPES METHODOLOGIQUES ET REFLEXIONS DE LA CONFERENCE NATIONALE DES

DIRECTEURS DE CENTRE HOSPITALIER

Des éléments préalables à la discussion

Le taux de l’indemnité est déterminé en tenant compte de l’EPRD

L’engagement contractuel implique une mobilisation des ressources internes (DIM, Hygiène, Contrôle de gestion) et des équipes chirurgicales

L’engagement contractuel est lié au cadre fourni par la contractualisation externe et interne

L’application de la PCV nécessite un cadrage d’établissement, la négociation avec les équipes constituant une déclinaison de ce travail institutionnel

Remarques préalables

Quelques limites à corriger

Indemnités = accordées à une équipe de praticiens et modulée par

praticien en fonction choix équipe

L’indemnité n’est accordée qu’aux seuls praticiens titulaires

Le contrat exclut l’activité libérale des objectifs de qualité et

d’activité

Remarques préalables

Prendre en compte le nombre d’interventions et non les séjours chirurgicaux

mais une intervention peut donner lieu à plusieurs actes

CCAM, y compris dans des spécialités différentes

On note une apparente contradiction dans l’arrêté :utilisation de la source CCAM (pré requis) ou utilisation du cahier de bloc (activité par spécialité)

 

ANALYSE DES PRE REQUIS

Le nombre d’interventions par an est supérieur ou égal à 2000 (source CCAM)

Nécessité d’un système d’information fiable et ne reposant pas sur le seul mode déclaratif

ANALYSE DES PRE REQUIS

Tableau prévisionnel de jour et de semaine souvent non fourni

Tableau réel = systématiquement adressé (gestion temps de travail)

exhaustivité des tableaux doit être garantie

un tableau de service prévisionnel avant le 20 de chaque mois

un tableau de service réalisé à l’issue de chaque mois

L’organisation du temps de travail médicalTableaux de service

Repos quotidien  

nécessité de s’assurer de son respect à l’issue de l’astreinte en cas de déplacement de + 3 h lien étroit entre le tableau des vacations opératoires et le tableau d’astreintes

il s’agit de vérifier la mise en œuvre des procédures et protocoles

et pas seulement leur existence

nécessaire conformité à la réglementation et aux

références nationales afin de favoriser l’équité

rôle essentiel du praticien hygiéniste

ANALYSE DES PRE REQUIS

Plusieurs pré requis sous forme de procédures et protocoles

La lutte contre les infections nosocomiales

ANALYSE DES PRE REQUIS

La lutte contre les infections nosocomialesLe protocole

d’antibioprophylaxie références nationales SFAR- assurance maladie

vérification de l’application par la commission ad hoc, le référent infectiologue, les pharmaciens

Le protocole de préparation de l’opéré validé par le CLIN conforme aux recommandations de la Société Française d’Hygiène Hospitalière

Protocole appliqué mais fiche de traçabilité pas toujours remplie amélioration du taux de remplissage de la fiche de liaison

Le programme de surveillance des BMR (protocole national)RAISIN / INVS / C-CLIN

  Surveillance en continu des infections à BMR

Surveillance des postes de lavage des mainsréf. DHOS/DGS surveillance microbiologique dans les EPS

La procédure doit être conforme aux recommandations nationales

ANALYSE DES PRE REQUIS

Surveillance du traitement de l’airDHOS/DGS/CTN 2002

Préconisation : contrôle particulaire de la qualité de l’air « carnet sanitaire environnement » regroupant tous les documents de contrôle

Protocole AES mise en œuvre de plusieurs circulaires DHOS/DGS

Validation par le CLIN et suivi par la médecine du travail

Surveillance des infections de site opératoire (surveillance des taux ISO)RAISIN / INVS / C-CLIN

Tous les services de chirurgie= intégrés dans le protocolePour évaluer la réalité de la mise en œuvre des protocoles en veillant à l’exhaustivité des informations recueillies - Surveillance épidémiologique active du service d’hygiène - Recueil des facteurs de risque - Déclaration obligatoire des plaies infectées- Contrôle qualité annuel sur 100 dossiers d’une intervention traceuse tirée au sort

Déclaration des infections nosocomiales Bilan annuel CLIN

Nombre insuffisant de déclarations internes d’où une nouvelle organisation déclaratoire à mettre en place

L’activité opératoire

Nombre d’interventions (source cahier du bloc /système d’information)

nécessité d’un système d’information avec une traçabilité nominative

contrôle qualité par le DIM

Intervention = ensemble d’actes chirurgicaux réalisés sur un patient par un ou plusieurs opérateurs, dans le cadre d’une vacation programmée ou non au bloc opératoire

Nombre de chirurgiens ETP 

Prise en compte des activités transversales (ex responsable de pôle) /institutionnelles + valorisation actions de coopérations (notion absente du texte)

L’OBJECTIF D’ACTIVITE

LA GRILLE DE COTATION

2-1.1 l’activité opératoire

L’activité opératoire

L’OBJECTIF D’ACTIVITE

Ex : activité d’un établissement C….

La définition de l’objectif d’activité : une approche complexe Les établissements sont engagés dans un processus de contractualisation interne incluant des objectifs quantifiés : classification OAP dont les concepts diffèrent

Activité du bloc opératoire par spécialité exprimée

en nombre d'interventions

Activité en séjours exprimée en classification OAP

2006 2006 projection

2007 orthopédie et traumatologie 2 899 orthopédie, rhumatologie 2 513 2 534 viscérale dont proctologie 1 849 digestif 1 379 1 390

… … TOTAL intégrant l’ensemble des spécialités 9 286 8 008 8 074

L’activité opératoire

L’écart important observé entre le nombre d’interventions et les séjours GHM (classification OAP) s’explique par 4 facteurs :

Interventions = réalisées par un opérateur identifié dans une spécialité mais dont le séjour patient (GHM) = classé dans une autre spécialité

Les interventions chirurgicales donnant lieu à un classement OAP en médecine (biopsies de l’artère fémorale)

Les actes externes

Les opérateurs multiples sur une même intervention

A noter en outre :

une relative dispersion des interventions des chirurgiens en terme de classification OAP : ex chirurgien urologue actes classés en chirurgie digestive

Analyse

Nécessaire traçabilité nominative des séjours

L’activité opératoire

Activité 2006

Exemple de la chirurgie viscérale de l’établissement C

1849 interventions 1379 séjours OAP (1176 imputables aux chirurgiens digestifs)

1530 interventions séjours classants en chirurgie (dt 1176 en chir digestive) 181 interventions séjours classants en médecine 68 actes externes non classants en GHM le solde (70) = interventions ayant mobilisé plusieurs opérateurs 

Décomposition de l’activité en nombre d’interventions

L’activité opératoire

Proposition pour la fixation d’objectifs

Détermination annuelle d’un objectif en nombre d’interventions devant correspondre au minimum à X séjours classants en chirurgie

Avantages de la méthode proposée

du sens donné à l’objectif en le reliant au CPOM

l’ objectif quantitatif exprimé en nombre d’interventions = relié aux objectifs

de l’établissement (retenir une fourchette d’actes)

L’activité ambulatoire

Mesure des séjours ambulatoires par acte traceur en identifiant correctement les praticiens concernés.

Informations fournies par le PMSI (GHM)

Référentiel pertinent à définir- moyenne de l’établissement par rapport à la moyenne nationale ?ou- prise en compte du potentiel ambulatoire au sens de l’assurance maladie ?

Position médiane : Tenant compte de la « culture ambulatoire » de l’établissement

Remarque : liste des actes retenus par le texte = limitée

Nécessité de fournir au DIM les actes traceurs retenus pour disposer en fin d’année du taux de prise en charge ambulatoire (rapport d’activité médicale)

L’activité de consultations

Prise en compte des consultations donnant lieu à facturation et comptabilisées comme telles dans le système d’information source : DIM /Contrôle de gestion

Consultations des chirurgiens aux urgences (négociation contractuelle des objectifs)

Analyse du nombre de consultations externes (angle NGAP et CCAM)

L’objectif découlera de l’évolution attendue de l’activité opératoire : proposition d’application d’un pourcentage d’évolution identique

Une part importante réservée à la procédure d’accréditation des

équipes (5 points sur 10) texte sur cette procédure récent,

encore peu connu, pas applicable

• communication importante à réaliser• réactivité des organismes accréditeurs

Aucune référence nationale concernant certains items d’analyse des acteurs traceurs

LES OBJECTIFS QUALITE

Remarques Préalables

A relier nécessairement à la démarche EPPEx : antibioprophylaxie, prévention ISO, etc

LES OBJECTIFS QUALITE

L’accréditation

Le protocole de gestion des

risques

Des équipes chirurgicales non accréditées bien qu’engagées dans la démarche EPP

Le taux de transfusion : item d’intérêt actuellement limité

prudence à observer dans l’analyse (contexte des interventions et caractéristiques des patients)pas de référence nationale par acte traceur

Le taux de reprise : mêmes remarques

prudence à observer dans l’analyseabsence de référence nationale par acte acteur

Les actes traceurs

LES OBJECTIFS QUALITE

Les items nationaux retenus

Le pourcentage d’infections nosocomiales«Infection nosocomiale du site opératoire (ISO) par intervention traceuse» plutôt que «taux d’infection nosocomiale par intervention traceuse » (arrêté)

Qualité des données recueillies= essentielle pour poser le diagnostic ISO

Réalisation nécessaire d’un contrôle externe sur données ciblées

LES OBJECTIFS QUALITE

Intérêt de la mise en place d’une cotation liée à la qualité des données

Suivi de l’évolution des taux d’infection dans le temps par intervention traceuse

La durée moyenne de séjour référence proposée

la DMS nationale par acte traceur

Problématique du choix des items nationaux (2 obligatoires sur 3)

2 items nationaux inopérants

Les items choisis localement : plusieurs possibilités Qualité de saisie de l’information médicaleContrat de bon usage du médicamentLutte contre la douleurProcédures d’hygièneIndicateurs fonctionnement BLOC (TROS, TOV …)

Cotation : semble privilégier la partie quantitativeApplication d’un taux cible par fourchette de note(accréditation des équipes = pas en place)

Minoration possible si EPRD polaire déficitaire

CONCLUSION

nécessaire harmonisation avec le contrat de pôle

Présentation du texte aux instances

Information auprès des équipes chirurgicales

Négociation du cadrage d’établissement (direction, responsables de pôle, Pt de CME, DIM, Responsable hygiène)

Rédaction d’un contrat type

Validation des grandes orientations institutionnelles par les instances

Négociation et signature des contrats d’engagement

METHODOLOGIE PROPOSEE