Journal de pédiatrie et de puériculture (2010) 23, 165—167

FLASH INFO

La pédopsychiatrie : prévention et prise en charge�

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Le Conseil économique, social et environnemental dresseun état des lieux de la prévention et de la prise en chargedes troubles psychiatriques avérés des enfants et des ado-lescents et propose des orientations pour améliorer cetteprise en charge. La pédopsychiatrie est la branche de lapsychiatrie qui s’applique aux enfants et aux adolescents.

Le fait de souffrir d’un trouble mental reste synonymede difficultés d’intégration dans la vie sociale, tant pourdes raisons objectives, liées aux troubles dont souffrent lesmalades, qu’en raison du regard porté sur la maladie. Lerejet et l’exclusion dont sont victimes les malades mentauxcommencent dès le plus jeune âge à produire leurs effets.

Éléments de cadrage

Les troubles psychiatriques les plus fréquents chez lesenfants et les adolescents sont les suivants :• les troubles anxieux névrotiques (dont les Toc)

s’expriment de différentes facons, par des soucisexcessifs concernant les résultats scolaires, des troubles

du sommeil, de la mémoire, des attaques de panique,des phobies sociales ;

• la dépression se manifeste par des troubles du comporte-ment et une hyperactivité ;

� Reprise des Notes d’Iéna — Informations du Conseil économiqueet social, numéro 361, publiées le vendredi 19 février 2009. Cettenote présente le projet d’avis qui a été examiné par l’assembléeplénière des 23 et 24 février 2010. Le rapporteur de cette note estJ.-R. Buisson, au nom de la section des Affaires sociales présidéepar H. Brin.

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0987-7983/$ — see front matterdoi:10.1016/j.jpp.2010.03.004

l’hyperactivité se caractérise par des troubles del’attention, des impulsivités ou une hyperactivitémotrice ;l’anorexie et la boulimie touchent essentiellement desfilles mais un nombre croissant de garcons est concerné ;l’autisme se caractérise par des perturbations dans lesrelations sociales et la communication ;la schizophrénie est rare chez l’enfant et commence enfin d’adolescence et au début de l’âge adulte ;les troubles bipolaires sont des troubles récurrents del’humeur, rares chez l’enfant et l’adolescent.

En France, les données épidémiologiques sont insuf-santes. Dans plusieurs pays européens, elles indiquentne prévalence élevée des différentes pathologies psychia-riques.

Le recours aux soins en psychiatrie générale est en forteroissance partout où il a pu être mesuré. Il en va deême en pédopsychiatrie avec une augmentation de 7 % desatients pris en charge depuis 2000 (DREES 2007).

’organisation de la prise en charge

lle repose, depuis 1960, sur un découpage territorial etémographique : une équipe pluridisciplinaire est chargée’assurer la continuité de la prise en charge, de la préven-ion à la réinsertion, sur une aire géographique délimitéele secteur) d’environ 70 000 habitants. En 2000, la Franceomptait 320 secteurs de psychiatrie infanto-juvénile. Cha-

un d’eux dispose d’une équipe pluridisciplinaire, rattachéeun hôpital prenant en charge les jeunes selon des modes

t dans des lieux variés : en ambulatoire, à temps partielu complet, à l’hôpital, dans des établissements médico-ociaux ou sur des lieux de vie (école, domicile. . .).

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Le suivi des enfants et des adolescents en psychiatrie estssentiellement le fait des centres médico-psychologiquesCMP). Alternative à l’hospitalisation à temps complet (oùes patients sont surveillés 24 heures sur 24), la prise enharge en ambulatoire ne coupe pas les patients de leurilieu familial et social. Le nombre moyen de journées de

éjour a fortement diminué (42 jours en 2000).Cette tendance reflète une évolution des pratiques et

ne baisse du nombre de lits d’hospitalisation, divisé parrois entre 1986 et 2000. Il existe des disparités entre lesecteurs. Ni la réduction de la durée des séjours ni la dimi-ution du nombre de lits d’hospitalisation ne s’est effectuéee manière homogène sur le territoire, entraînant des varia-ions importantes dans le nombre de patients pris en chargen ambulatoire et dans les délais d’attente selon les secteurst selon les régions.

es délais de consultation pour obtenir unendez-vous

es disparités entre secteurs se retrouvent aussi dans lesotations en personnel dont ils disposent.

Pour une première consultation avec un médecin (horsrgence), le délai minimum d’attente est d’un mois dans5 % des secteurs et de plus de trois mois dans 16 % desecteurs.

Pour les premières consultations avec un autre profes-ionnel (généralement un psychologue), les délais sont plusourts mais ils sont estimés à plus d’un mois dans 35 % desecteurs.

es établissements

lus de 100 000 enfants et adolescents sont accueillis au sein’un réseau d’établissements médico-éducatifs.

Les principales structures médicosociales concernées pares questions de santé mentale sont :

les instituts thérapeutiques et d’éducation pédagogique(ITEP). Ils accueillent des enfants et des adolescents quiprésentent des difficultés psychologiques telles qu’ellesperturbent leur développement, les apprentissages etleur socialisation ;les services d’éducation et de soins spécialisés à domicile(SESSAD) apportent un appui éducatif en milieu scolaire ;les centres médico-psycho-pédagogique (CMPP) sont desservices médico-sociaux qui assurent le dépistage destroubles, le soutien éducatif, la rééducation ou la prise encharge de l’enfant tout en le maintenant dans son milieuhabituel. Ils accueillent des enfants et des adolescentsprésentant des difficultés d’apprentissage, des troublespsychiques, psychomoteurs ou de comportement ;les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) sontdes structures ambulatoires dédiées à la petite enfance.Ils ont une mission de dépistage, de diagnostic et derééducation précoce des enfants ;les centres de ressources pour l’autisme (CRA) ont

pour mission d’aider à l’amélioration du diagnostic del’autisme et des troubles envahissants du développement.Ils aident les familles et les professionnels à accéder àl’information sur les pratiques de prise en charge desenfants présentant ces troubles ;

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les centres d’accueil thérapeutique à temps partiel(CATTP) accueillent des enfants souffrant de troubles dela socialisation. Ces centres sont des structures inter-médiaires entre les CMPP et l’hospitalisation de jour. Ilsproposent des activités de groupe aux enfants pris encharge.

es professionnels

a prise en charge implique une multiplicité de profession-els.

Ainsi, les médecins généralistes, les pédiatres et lesédecins de l’Éducation nationale ont un rôle essentiel. Ils

ssurent le dépistage des troubles à un stade précoce etnforment les patients et leur famille une fois le diagnostice troubles psychiatriques potentiels effectués. Cependant,ls ne détectent pas précocement certains troubles comme’autisme par exemple. En outre l’absence chronique desoyens en médecine scolaire est un frein à la détection des

roubles. Ces professionnels ne recoivent pas une formationuffisante en psychiatrie.

Les psychiatres définissent et conduisent, en lien avec lesutres intervenants, une stratégie thérapeutique globale,lliant entretiens avec les patients et leur famille et traite-ent des maladies diagnostiquées à l’aide de médicaments

u de psychotropes. Les projections démographiques de laREES évoquent une diminution prévisible du nombre dessychiatres en activité de l’ordre de 30 à 40 % entre 2002 et025.

Les psychologues sont, avec les infirmiers, des acteursajeurs des équipes pluridisciplinaires à l’hôpital ou dans

es CMP. Ils prennent en charge le suivi des patients et deeur famille et construisent les dispositifs d’intervention àisée préventive ou curative. Ils accueillent les patients horsrgence.

Outre les infirmiers et les psychologues, les équipese pédopsychiatrie comportent également des psychomo-riciens, des orthophonistes, des ergothérapeutes et desasseurs-kinésithérapeutes.Les éducateurs spécialisés ont un rôle essentiel car ils

tablissent un lien entre les soins prodigués aux maladest l’insertion sociale de ces derniers. Ils conseillent etrientent les jeunes en matière de choix éducatifs, de loge-ent et de loisirs.Les assistants sociaux aident les patients à instruire les

ossiers administratifs en vue de l’obtention des droits.ans les équipes pluridisciplinaires, ils favorisent la prisen compte de l’environnement familial et socio-économiquees patients.

Bien que le travail en réseau constitue un progrès, la mul-iplicité des intervenants et des structures crée des effetse cloisonnements préjudiciables à une prise en charge glo-ale des malades. Il se heurte en outre à un manque deoyens et d’effectifs qui rend quasi-impossible les tâchese coordination, faute de réelle prise en charge financière.

ne détection trop tardive des troubles

e dépistage des maladies mentales est tardif en France.e plus, un bilan complet des pathologies des enfants peutécessiter un délai très long (un an, voire 1,5 an). De ceait, une partie d’entre eux sera traitée par le service des

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La pédopsychiatrie : prévention et prise en charge

urgences pour des troubles beaucoup plus graves que ceuxayant motivé la première consultation. La difficulté à assu-rer la continuité et une fréquence suffisante des soins sontun des problèmes majeurs de la pédopsychiatrie. Le non-remboursement par la sécurité sociale des soins dispenséspar certains professionnels en libéral représente un freinimportant à cette prise en charge continue.

Propositions

Favoriser la prévention à travers un repérageprécoce

Le dépistage précoce permet la mise en place de mesurescorrectrices et favorise le maintien des enfants dans desstructures ordinaires. Pour intervenir en amont et éta-blir rapidement un premier diagnostic, il est nécessairede :• sensibiliser l’ensemble des acteurs de la chaîne de santé

en renforcant l’enseignement de la pédopsychiatrie dansles programmes des études médicales ;

• associer l’école en inscrivant le repérage des troublesdans le cahier des charges de la formation initiale etcontinue des maîtres pour les doter d’un socle de connais-sances minimales et les aider à adopter une attitudeprofessionnelle adaptée ;

• revaloriser la fonction de médecin de l’Éducation natio-nale comme acteur de la politique de santé ;

• mieux prendre en compte la spécificité de l’adolescence.

Mieux définir et organiser l’offre de soins

Le manque de structures adaptées peut, dans certains ter-

ritoires, retarder considérablement le diagnostic.

Il est impératif de :• penser l’offre en termes de réseaux afin de garantir la

continuité des soins :◦ en raccourcissant les délais de prise en charge,

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◦ en assurant le remboursement sous certaines conditionspar l’Assurance maladie des actes des profession-nels (psychologues, psychomotriciens, etc.) capablesd’intervenir en amont de l’établissement d’un bilan,

◦ en dotant les psychologues d’un véritable statut,◦ en favorisant la polyvalence entre les différentes

approches psychiatriques pour favoriser l’efficacité, lafluidité et la proximité du parcours de soins,

◦ en reconnaissant financièrement les tâches de coordi-nation ;

mieux organiser l’offre de soins en réservant un nombrede postes de pédopsychiatres à l’internat et en facili-tant la prise en charge et la complémentarité entre lessecteurs public et privé ;mieux accompagner les familles à toutes les étapes duprocessus en inscrivant l’intégration scolaire des jeunessouffrant de handicap ou de troubles psychiques dans leprojet d’établissement et en communiquant sur l’apportpositif de leur présence à l’école.

Par ailleurs, les auxiliaires de vie sociale (AVS) doiventtre dotés d’un véritable statut qui réponde à un vrai besoine professionnalisation. Pour compléter l’action du minis-ère de l’Éducation nationale, des associations, agréées pare dernier, pourraient être appelées à jouer un rôle moteurt moins marginal qu’aujourd’hui :en termes de formation, initiale et continue, en contri-buant à la construction d’un véritable parcours deformation quel que soit le statut de l’AVS (Éducationnationale ou associatif) et en mettant en place dessupervisions hebdomadaires de ces personnes par des psy-chologues référents attachés aux associations ;en termes d’activité des AVS, en leur permettantd’intervenir à l’école mais également d’accompagnerl’enfant dans ses activités thérapeutiques ou périsco-

laires.

Une telle évolution, applicable à l’ensemble des AVS,uel que soit leur statut, favoriserait leur professionnali-ation et la reconnaissance de leur activité.