LA POLITIQUE DE LA GRATUITÉ DES SOINS ET LE FINANCEMENT BASE SUR LA PERFORMANCE

AU BURUNDIJean KAMANA

Andrew Sunil RAJKUMARAlain Désiré KARIBWAMIRigobert MPENDWANZI

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Plan de présentation

• Brève presentation du Burundi

• Système de Santé

• Financement Basé sur la Performance

• Perspectives

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BURUNDI: Une histoire récente turbulente

Décennie 90 marquée par une guerre civile brutale, un accord de paix a été signé en 2000 à Arusha.

Période de transition post conflit institutions très faibles au début, mais beaucoup de progrès par la suite: un nouveau gouvernement démocratiquement élu en 2005

Besoin de reconstruction du pays et des institutions, et surtout d’engranger de substantielles dividendes de la paix, équitablement réparties entre les diverses couches de la population

Secteur de sante joue un rôle moteur dans ces efforts pour « une nation équitable et une reconstruction institutionnelle».

Population 2011: 8,5 millions; taux d’accroissement naturel 2,4%

Densité: 305 hab/km² (forte pression démographique)

PIB : 140 USD/hab/an

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Plan de présentation

• Brève presentation du Burundi

• Système de Santé

• Financement Basé sur la Performance

• Perspectives

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Système de Santé est caractérisé par des faiblesses

Espérance de vie à la naissance: 50 ans;

Forte mortalité maternelle (615), néonatale (420/00) et infanto-juvénile (176)

Forte charge de morbi-mortalité liée aux maladies transmissibles et non transmissibles

Faible performance du système de santé:

– Enfants complètement vaccinés:45%

– Accouchement assisté: 34%

– Prévalence contraceptive:8%

Insuffisance quantitative et qualitative des personnels de santé surtout au niveau périphérique: 50% des infirmières et 80% des médecins prestent à Bujumbura

Instabilité et démotivation du personnel de santé

Faible qualité des soins offerts à la population

Faible accessibilité financière des populations aux soins de santé

Points faibles

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Face à ces faiblesses, le Gouvernement a agi de façon remarquable

Augmentation substantielle de la contribution du Gouvernement au secteur de la santé de $1.18/hab. en 2005 à $5.34/hab. en 2010

Introduction de la politique de la Gratuité de Soins en 2006

Quelques reformes fondamentales ont été entreprises dans le secteur

Décentralisation du système de santé par la mise en place des districts sanitaires, effective en 2008

Le financement de la santé basé sur la performance (PBF), surtout pour les services liés à la santé de la reproduction et aux enfants moins de 5 ans

L’élaboration d’un plan de développement des ressources humaines en 2009

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Résultats des actions entreprises durant les 5 dernières années sont fort encourageants

 Indicateur 2005 2010

Taux de mortalité infanto-juvénile (sur 100,000 naissances vivants) 176 96

Taux de mortalité maternelle (sur 100,000 naissances vivants) 615 499

Pourcentage des accouchements assistés par un personnel qualifié 34% 60%

Taux de prévalence contraceptive 8% 18%

Pourcentage des enfants de 12-23 mois complètement vaccinés (BCG, Anti rougeole, DTC-3, VAT, Antipolio)

45% 83%

Note: Comparaison des Résultats des Enquêtes MICS (2005) et EDS (2010) MICS: Multiple Indicator Cluster Survey EDS: Enquête Démographique et de Santé

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Une des reformes les plus importantes: la politique de la gratuité des soins

La politique de la Gratuité, introduite en 2006, exige que les services pour les femmes enceintes et les enfants moins de 5 ans soient fournis gratuitement par les formations sanitaires (FOSA) publiques

• Les soins curatifs y compris les médicaments pédiatriques

• Les pathologies liées a la grossesse et les accouchements y compris la césarienne

• Les soins préventifs tels que la PF, CPN, vaccination …

• Les soins post-natals, la supplémentation nutritionnelle…

Cette politique est un élément crucial des efforts du pays pour se reconstruire et assurer un accès équitable aux soins des groupes les plus vulnérables de la population.

Entre autres

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La Gratuité des soins n’est pas "gratuite …"

La Politique de la Gratuité exige que les FOSAs soient remboursées des coûts de services fournis au titre de cette politique

Les fonds de ce remboursement sont transférés directement sur le compte bancaire de chaque FOSA

Mais au début, la mise en ouvre de la politique de la Gratuite a rencontré plusieurs problèmes, principalement liés à son système de financement:

Le Gouvernement a accusé des retards énormes de remboursement des factures allant de 4 à 6 mois (et quelques unes n’ont pas été payées)

Pas de système de vérification des factures soumises surfacturations

Démotivation du personnel de santé

Fréquentes ruptures de stock en médicaments

Charge administrative élevée: 2500 pages de formulaires à remplir par mois et par formation sanitaire (pour les factures etc.)

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Plan de présentation

• Brève presentation du Burundi

• Système de Santé

• Financement Basé sur la Performance

• Perspectives

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Financement Basé sur la Performance (FBP) au Burundi – le début (1)

Une Politique Nationale de contractualisation élaborée et validée en 2006

Premières expériences pilotes de FBP, initiées par des ONGS internationales, ont démarré en 2006 dans 3 Provinces;

– puis extension sur d’autres provinces jusqu’à une couverture de 50% du pays au début de 2010

Un exemple du système de rémunération adopté par les initiatives pilotes

Chaque (FOSA) était payée au prix fixe par unité de service fourni, parmi une liste de services identifiés, e.g. X Fbu par accouchement dans un CDS

→ paiement total de quantité En plus du paiement total pour la quantité,

chaque FOSA recevait un «  bonus de qualité », e.g. jusqu’à 25% additionnel en fonction de son « score de qualité » mesuré par une évaluation externe de la qualité

En outre, chaque FOSA en situation d’isolement recevait un «  bonus d’équité », e.g. 20% additionnel

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Financement Basé sur la Performance (FBP) – le début (2)

Des évaluations et enquêtes ont montré de bons résultats dans les provinces pilotes de FBP, par rapport à ailleurs, portant notamment sur :

Motivation et stabilisation du personnel de santé

Amélioration de l’offre de soins

Disponibilité du personnel de santé qualifié même en périphérie

Participation communautaire à travers les Comités de Santé et les associations locales

Renforcement du Partenariat Public-Privé

Mais il y avait:

disparité entre les pilotes de FBP en fonction de l’initiateur, avec des approches méthodologiques différentes et sans tenir compte de la Gratuité ni du système public

pour certains services fournis, les FOSA dans les provinces pilotes étaient payées doublement: par le Gouvernement à travers le mécanisme de remboursement de la Gratuité, et en même temps par le FBP

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Financement de la Gratuité à travers le FBP - Approche intégrée (I) Dès Avril 2010, tous les acteurs qui finançaient la Gratuité et le FBP pilote et quelques

nouveaux acteurs ont convergé vers une approche nationale harmonisée

la Gratuité financée à travers le FBP

Nouvelles structures institutionnelles créées pour la mise en œuvre du nouveau système de gratuité/PBF

Une Cellule Technique Nationale chargé du PBF (CT-FBP) composée de fonctionnaires avec l’appui de quelques experts

1 Comités Provinciaux de Vérification et de Validation (CPVVs) et des équipes indépendantes de vérification sous la supervision des CPVVs

– mixité des fonctionnaires et des membres de la société civile dans ces équipes

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Financement de la Gratuité à travers le FBP - Approche intégrée (II)

Toutes les FOSA publiques et conventionnelles du pays, et bon nombre de privées, sont incluses.

Uniformisation du paquet de services/indicateurs couverts (24 pour les centres de santé, 24 pour les hôpitaux)

Parmi ces 48 indicateurs:– 19 relatifs à la santé de la reproduction; 7 relatifs aux enfants < 5 ans – Ces 26 indicateurs absorbent la plus grande part du budget FBP (66.8%)

Suppression de la pratique de double paiement des mêmes indicateurs

Les tarifs relatifs sont déterminés , entre autres, sur :– base d’efficacité– et suivant le principe de renforcer les bonnes incitations

Même approche de rémunération des FOSAs partout (approche similaire que dans le FBP pilote vu ci-haut)

Qualité mesurée par un score combiné de – (i) indicateurs qualité technique *– (ii) score de qualité perçue par les bénéficiaires **

Aspects clés du

nouveau système

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La politique gratuité et FBP du Burundi est financée par différents acteurs

Paiements de Résultats (hors fonctionnement) de Juillet 2010 a Juin 2011

GOVT47%

IDA27%

CORDAID15%

GVC1%

PTRPC2%

COOP.ITAL1% CTB

4%

HealthNet TPO3%

Montant total: 18.744.912 $US

La plus grande part du financement vient du Gouvernement

L’approche FBP a amené plus de partenaires à s’impliquer dans le financement de la Gratuité

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Système de Facturation et Circuit de Paiement dans le Nouveau Système de Gratuité/PBF

Facture pour chaque FOSA produite mensuellement, après vérification des résultats rapportés au niveau de la FOSA.1

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Facture envoyée au CPVV pour validation et pour saisie de l’information de la facture dans une Base de Données “Internet-based”.

Au niveau central du ministère, quelques contrôles et corrections sont faits par la CT-FBP et la Direction Générale de Ressources du Ministère de la Santé

Répartition automatisée des factures par la Base de Données, pour donner à chaque partenaire une facture spécifique à ses engagements de contribution, précisant le montant qu’il doit payer et à quelle FOSA

Chaque partenaire suit ses propres procédures de payement pour la facture lui adressée.

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Système de Facturation-Paiement et la Base de Données – Quelques Caractéristiques Clés

Système beaucoup plus efficace que l’ancien système dans le remboursement les FOSAs :– Réduction du délai de paiement aux

FOSAs: 84 à 45 jours– Réduction de la charge administrative

des FOSAs: de 2500 à 2 pages/mois

La Base de Données “Internet-based” peut produire non seulement des factures mais aussi des rapports spécifiques aux besoins de chaque partenaire

Chaque partenaire suit ses propres procédures et besoins - un “pooling de fonds virtuel” pour soutenir une approche nationale et harmonisée

Base de Données facilitant les paiements, minimisant la survenue des erreurs/fraudes, aidant à suivre étroitement tout le système

Possibilité de financer la Gratuité/PBF du Burundi à travers un fond spécial geré par le Gouvernement ou un partenaire comme la Banque Mondiale, dans lequel un partenaire peut verser ses fonds, selon sa préférence

Chaque partenaire à un accès à la Base de Données (transparence)

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Quelques Résultats après une année depuis l’intégration Gratuité/FBP (Avril 2010 à Avril 2011)

Accouchement assisté

Consultation prénatale

Planinification familiale

Vaccination antitétanique pour la femme enceinte

Enfants complètement vaccinés

Journées d'hospitalisation pour les < 5 ans

Consultation curative pour enfants < 5 ans

Score de qualité

25.20%

17.70%

23.60%

33.40%

2.70%

9.90%

26.10%

42.60%

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Plan de présentation

• Brève presentation du Burundi

• Système de Santé

• Financement Basé sur la Performance

• Perspectives

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Perspectives: pour un système dynamique…

Maintenir un suivi régulier pour renforcer l’efficacité et l’équité, apporter les adaptations nécessaires

Continuer d’avoir des évaluations régulières et approfondies de tout le système de la Gratuité / FBP, avec l’aide ponctuelle d’experts

Assoir un système de santé équitable et RATIONNEL respectant la référence et la contre-référence entre différents niveaux de soins et de services

Systématiser l’analyse des données générées dans le cadre de la mise en œuvre du FBP et leur utilisation pour la prise de décision

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Perspectives: pour un système dynamique…

Projection du budget: Protéger les indicateurs gratuité (car reboursement des actes) et avoir flexibilité pour les prix des autres indicateurs FBR (utilisation des plafonds –taux de couverture).

Financement complémentaire: comptabiliser la gratuité implicite (PEV, TB,…) et convertir le budget d’une partie des inputs en outputs pour financer la gratuité explicite.

MURAKOZE CANE (CYANE)

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