Rein

La pyélonéphrite emphysémateuse : à propos d’un cas guéri

Emphysematous pyelonephritis: one case report

R. Rabiia,*, H. Fekaka, H. Mezzoura, A. Jouala, K. Moufid a, M. El Mrini a, S. Benjelloun,R. Cherkaba,b, A. Bensaidb, C. El Kettanib, L. Barroub

a Service d’urologie, centre hospitalier universitaire Ibn Rochd, Casablanca, Marocb Département d’anesthésie, réanimation, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

Reçu le 7 décembre 2001 ; accepté le 27 février 2002

Résumé

Les patients diabétiques avec infection des voies urinaires ont un certain risque de développer une pyélonéphrite emphysémateuse parproduction bactérienne de gaz. Cette affection s’accompagne d’une forte mortalité. Nous rapportons un cas traité avec succès par uneantibiothérapie à forte dose et une néphrectomie en urgence.

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Diabetic patients with urinary tract infections had a certain risk of developping emphysematous pyelonephritis with gas productingbacteria. This disease was accompagned with high mortalité. We will report one case who was treated succesfuly by high dose antibiotic regimand emergency nephrectomy.

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Mots clés : Rein ; Pyélonéphrite ; Emphysème

Keywords: Kidney; Pyelonephritis; Emphysematous pyelonephritis

1. Introduction

La pyélonéphrite emphysémateuse (PNE) est une formerare et grave de suppuration rénale, caractérisée par la pré-sence de gaz d’origine bactérienne au niveau du parenchymerénal et dans les espaces périrénaux. Elle se rencontre dans70 à 80 % des cas chez les diabétiques et son pronostic resteredoutable malgré un traitement médicochirurgical appro-prié [1,2].

À travers une observation et une revue de la littératurenous allons discuter les aspects diagnostiques et thérapeuti-ques de cette affection.

2. Observation

Mme L.A., âgée de 60 ans, diabétique depuis 15 ans,traitée par les sulfamides hypoglycémiants a été hospitaliséepour des douleurs lombaires droites, fièvre et frisson, évo-luant depuis 4 jours. À l’examen la patiente était fébrile à39,5 °C avec une altération de l’état général. La palpation del’abdomen a révélé une défense du flanc droit et de la fosselombaire droite, le reste de l’abdomen était souple.

Le bilan biologique montrait une hyperglycémie à 5 g l–1,une créatinémie à 150 mmol l–1 et une hyperleucocytose à37 000 éléments mm–3. L’examen des urines au labstix re-trouve : sucre +++, acétone : 0, hématurie ++.

L’arbre urinaire sans préparation (Fig. 1) a révélé uneimage de clarté gazeuse sur l’aire rénale droite. La tomoden-sitométrie (TDM) abdominopelvienne (Fig. 2) a objectivé ausein du rein droit une grosse image de densité gazeuse avec

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : rrabii@urologues.com (L. Barrou).

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www.elsevier.com/locate/anndur

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.DOI: 1 0 . 1 0 1 6 / S 0 0 0 3 - 4 4 0 1 ( 0 3 ) 0 0 0 0 6 - 8

rein presque détruit sans collection associée confirmant lediagnostic de PNE. Le rein gauche était normal.

Après une courte réanimation comportant une triple anti-biothérapie (cephtazidime, métronidazole, aminoside) et uneinsulinothérapie, la patiente était opérée par voie lombairerétropéritonéale sur la 12e côte. L’exploration a retrouvé unrein totalement détruit, infecté et infarci ayant nécessité unenéphrectomie. En postopératoire, l’amélioration de l’état gé-néral était rapide avec apyrexie à la 24e heure et normalisa-tion de la glycémie et de la fonction rénale au 3e jour. Lapatiente a quitté le service le 9e jour, sous insulinothérapie etantibiothérapie (Zinat).

3. Commentaire

La pyélonéphrite emphysémateuse est une entité rare etgrave [3]. Depuis sa première description par Schultz etKlorfein [4] en 1962 plus de 12 cas ont été décrits dans lalittérature [5].

Le plus souvent, elle survient chez la femme diabétique,rarement chez l’homme [6]. La formation de gaz résulted’une fermentation du glucose en lactate et production deCO2 grâce à la présence de germes pathogènes agissant enanaérobie [7]. Ces germes sont représentés le plus souventpar des bacilles dominés par l’Escherichia-coli, suivie par leKlebsiella pneumoniae puis d’autres germes rares : Proteusmirabilis, Aerobacter aerogènes [8,9].

La clinique associe le plus souvent un tableau infectieuxchez un diabétique et une douleur abdominale. L’examenobjective une douleur et/ou une défense au niveau du flanc[8]. Les crépitations sont rarement palpées.

Le bilan biologique trouve le plus souvent un diabètedéséquilibré (hyperglycémie), une hyperleucocytose et par-fois une dégradation de la fonction rénale [10].

Le bilan radiologique reste dominépar la TDM qui objec-tive les images de densitégazeuse au sein du rein et éventuel-lement des collections abcédées associées [2,11].

L’arbre urinaire sans préparation s’ il est réalisépeut mon-trer une image de clartégazeuse se projetant sur l’aire rénale,il permet aussi de chercher une opacitécalcique pouvant êtreassociée. L’échographie est très gênée par la présence de gazsurtout si iléus associé.

La TDM reste l’examen de référence. Elle semble prédirele pronostic selon la présence ou non de collection purulente(rénale ou périrénale) et de rétention purulente associée [2].Cela semble être dégagé d’après les résultats de Wan [2]obtenus sur une grande série de 38 cas de PNE. Ainsi ondistingue les PNE de type I comportant à la TDM unique-ment de l’air intra- et/ou périrénal et le type II ou en plus ilexiste une collection purulente intra- ou périrénale associée.

Cela pourrait être expliqué par l’existence d’une throm-bose vasculaire responsable d’ infarcissement et de nécrosedu parenchyme rénal dans la PNE de type I et qui est demauvais pronostic.Ainsi, la mortalitéglobale pour le type I etII est respectivement de 69 % et 18 % [2,6]. Cette mortalitéest plus élevée en cas de thrombopénie inférieure. Soixante

Fig. 1. Arbre urinaire sans préparation montrant une clarté gazeuse à pro-jection rénale droite.

Fig. 2. Scanner abdominopelvien montrant la totalité du rein droit occupéepar une image aérique sans collection liquidienne.

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mille éléments mm–3 et une créatinémie supérieure à120 µmol l–1.

Dans notre cas la PNE était de type I à la TDM avec unehématurie et une créatinémie élevée 150 mmol l–1 et uninfarcissement intéressant tout le rein sur la pièce de néphrec-tomie.

La prise en charge thérapeutique doit comporter dans tousles cas une réanimation avec antibiothérapie forte et efficace,pour ces formes graves associant les facteurs de mauvaispronostic, la néphrectomie d’urgence reste le traitement deréférence [12]. En l’absence de ces facteurs de mauvaispronostic, en cas de rein unique ou lésion bilatérale aveccollections visibles à la TDM et/ou rétention purulente desvoies urinaires, un traitement conservateur peut être réalisécomportant un drainage des voies urinaires si rétention etsurtout de drainage percutané de collection purulente écho-guidée ou scanoguidée [11,13–15].

En cas d’aggravation clinique et/ou radiologique obser-vées lors de ce traitement la néphrectomie s’ impose aprèss’être assuré du fonctionnement du rein controlatéral.

4. Conclusion

La PNE est une affection rare et grave. Elle survientfréquemment chez le diabétique, son diagnostic reste scano-graphique. Dans la forme grave avec destruction rénale, leseul traitement salvateur reste la néphrectomie d’urgencesous antibiothérapie après une courte réanimation.

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