LDL-C, non HDL-C, apoB :O en est-on ? Michel Farnier, Point Mdical, Dijon

LDL-C

Lipoprotines athrognes et risque cardiovasculaire :le taux de LDL-C est-il le meilleur marqueur ?

Les limites du LDL-C (1) Les lipoprotines athrognes ne se limitent pas quaux LDL et il existe de plus une htrognit dans la structure des LDL. Les LDL petites et denses sont classiquement plus athrognes que les LDL de grande taille. Les lipoprotines riches en triglycrides, VLDL et IDL, sont galement athrognes, de mme que la lipoprotine (a) [Lp(a)].

Le taux de LDL-C est le plus souvent valu par la formule de Friedewald : LDL-C = CT- HDL-C - TG/5 (paramtres exprims en g/l) Ce calcul sous-estime le taux de LDL-C rel lorsque les TG slvent.Les limites du LDL-C (2) Des mesures directes du LDL-C sont maintenant disponibles. Le taux de LDL-C calcul ou mesur sous-estime de toute faon la concentration relle des LDL petites et denses. Formule valable si TG 4 g/l

C-III

FoieLDLrSR-BILPLEBC-IIVLDLHLBLDL 1C-IIEBC-IIIIDLMacrophageHLA-IHDL naissantesA-IHDL 2LCATDgradation

LPLEBC-IIVLDLBLDL 3Pool de CholestrolParoi ArtrielleLCATBLDL 2LPLLDL 4LDL 5BBBHDL 3A-IA-IA-IIA-ILipoprotines athrognesChol

C-III

FoieLDLrSR-BILPLEBC-IIVLDLHLBLDL 1C-IIEBC-IIIIDLMacrophageHLA-IHDL naissantesA-IHDL 2LCATDgradation

LPLEBC-IIVLDLBLDL 3Pool de CholestrolParoi ArtrielleLCATBLDL 2LPLLDL 4LDL 5BBBHDL 3A-IA-IA-IIA-INon-HDL-cholestrolChol

C-III

FoieLDLrSR-BILPLEBC-IIVLDLHLBLDL 1C-IIEBC-IIIIDLMacrophageHLA-IHDL naissantesA-IHDL 2LCATDgradation

LPLEBC-IIVLDLBLDL 3Pool de CholestrolParoi ArtrielleLCATBLDL 2LPLLDL 4LDL 5BBBHDL 3A-IA-IA-IIA-IApoB 100 (ApoB)Chol

Au-del du LDL-C : Les autres marqueurs des lipoprotines athrognes Non-HDL-cholestrol [non-HDL-C] Apolipoprotine B [ApoB] Lipoprotine(a) [Lp(a)] Nombre de particules LDL [LDL-P]

Non-HDL-cholestrol Estimation du contenu en cholestrol de toutes les lipoprotines athrognes contenant lapoB (VLDL, IDL, LDL et Lp(a)). Sobtient aisment partir du bilan lipidique standard : non-HDL-C = CT HDL-C Peut tre mesur non jeun. Dans de nombreuses tudes, le taux de non-HDL-C est suprieur celui du LDL-C pour prdire le risque cardiovasculaire.

Intrt du non-HDL-C en pratique quotidienne

ApoB Reflet du nombre total de toutes les lipoprotines athrognes. Pour un taux donn de LDL-C, une concentration plus leve dapoB indique la prsence dun plus grand nombre de particules LDL. Peut tre mesur non jeun. Dans de nombreuses tudes pidmiologiques prospectives ou de prvention cardiovasculaire, le taux dapoB sest avr tre un meilleur prdicteur du risque cardiovasculaire que le LDL-C.

Place de lApoB en pratique quotidienne : Recommandations de la HAS1. En cas de TG 3.4 g/l, le dosage de lapoB nest pas indiqu.2. En cas de TG > 3.4 g/l, le dosage de lapoB peut tre indiqu. HAS, juin 2009 Exception : dans les rares cas de dyslipidmies complexes ou gntiques, un ventuel dosage dapoB (ou de LDL-C direct) pourra, sur prescription du clinicien, aider dcider dune thrapeutique. Le document de la HAS indique que le dosage de lapoB se dcide aprs un change entre biologiste et clinicien

Nombre de particules LDL (LDL-P) Dans plusieurs tudes prospectives et cas tmoins, LDL-P est un meilleur discriminateur du risque que la concentration de LDL-C. Mais, la dtermination du nombre de particules LDL nest pas disponible en pratique clinique et est onreuse. Dans des tudes de recherche clinique, LDL-P est habituellement mesur par spectroscopie RMN.

Lipoprotine (a)

En rsum Au-del du LDL-C, cest essentiellement le taux de non-HDL-C qui a un intrt en pratique clinique, en particulier pour les patients avec lvation franche des TG. La concentration dapoB est en thorie le meilleur candidat pour apprcier lensemble des lipoprotines athrognes, mais son utilisation est encore limite par le manque de standardisation et dobjectif prcis sur ce paramtre.

Quelles sont les quivalences proposes entre les taux de LDL-C, non-HDL-C et apoB ?

Suggested treatment goals in patients with cardiometabolic risk and lipoprotein abnormalitiesConsensus Conference Report from the American Diabetes Association & the American College of Cardiology Foundation Goals

LDL-CNon-HDL-C ApoB (mg/dL) (mg/dL)(mg/dL) Highest-risk patients (known CVD or diabetes plus one or more < 70 < 100 < 80 additional major CVD risk factor)

High-risk patients, with 1) no diabetes or known clinical CVD but 2 or more < 100 < 130 < 90 additional major CVD RFs or 2) diabetes but not other major CVD RFsOther major Risk Factors (RFs) (beyond dyslipoproteinemia) include smoking, hypertension, and family history of premature CADBrunzell et al. JACC 2008, 51: 1512-24

Comparaison des concentrations de LDL-C, non-HDL-C et apoB avant et aprs traitement par statineDonnes obtenues partir dune analyse de lessai MERCURY IIBallantyne et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 626-32

Ballantyne et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 626-32Relation entre les taux dApoB et de LDL-C chez les patients avant (A) et aprs (B) traitement par statine

Ballantyne et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 626-32Relation entre les taux dApoB et de non-HDL-C chez les patients avant (A) et aprs (B) traitement par statine

Objectif ApoB < 0.90 g/l Chez des patients sans traitement hypolipmiant : Un taux dapoB < 0.9 g/l est sensiblement quivalent un LDL-C < 1.0 g/l et un non-HDL-C < 1.3 g/lBallantyne et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 626-32 Sous traitement par statine :Pour atteindre un taux dapoB < 0.9 g/l il est ncessaire de rduire :LDL-Cnon HDL-C < 0.7 g/l < 0.8 g/l < 1.0 g/l (chez les patients (si TG bas) avec TG levs)

Correspondances entre LDL-C, non-HDL-C et ApoB chez les diabtiques de type 2 de CARDS ApoB ApoB(groupe Placebo) (groupe Atorvastatine)LDL-C1.001.0180.949 0.700.8840.787Non-HDL-C1.300.9620.9601.000.7970.796Concentrations en g/lCharlton-Menys et al. Clin Chem 2009; 55: 473-480

Relations entre les taux dApoB et de LDL-C ou non-HDL-C dans ltude IN-CROSS

multi-center, randomized, double-blind, parallel group studyIN-CROSS Study : Study Design618 high-risk patients not at goal on statin treatment6 weeks Run-inStratum 1Stratum 2 Atorva 10Rosuva 5 Simva 20Atorva 20 Prava 40Simva 40 Fluva 806 weeks EZE/SIMVA 10/20 mgROSUVA 10 mgLDL-C 2.59 mmol/l (100 mg/dl), 4.14 mmol/l (160 mg/dl) TG 3.96 mmol/l (350 mg/dl)Farnier et al. IJCP 2009; 63: 547-559

EZE/SIMVA 10/20 mgROSUVA 10 mg-40-30-20-10010- 27.7% Overall StudyPopulationStratum 1Stratum 2Mean % change in LDL-CIN-CROSS Study: Primary end-point

Mean % Change from Baseline (SE)- 16.9% 10.7% 7% 17%p 0.001(95% CI: -11.3, -3.2)(95% CI: -23.1, -9.9)Baseline LDL-C on statin therapy : 3.2 mmol/l (125 mg/dL)Farnier et al. IJCP 2009; 63: 547-559

Rsultats non publisRelations entre les taux dApoB et de LDL-C ou non-HDL-C dans ltude IN-CROSS849090108R = 0.73R = 0.85ApoB (< 0.9 g/l) LDL-CTG < 2.0 g/l 0.84 g/lTG 2.0 g/l 0.73 g/lApoB (< 0.9 g/l) non-HDL-CTG < 2.0 g/l 1.08 g/lTG 2.0 g/l 1.09 g/l

En rsum Un traitement par statine altre la relation entre LDL-C et apoB, mais avec persistance dune troite corrlation entre non-HDL-C et apoB. Ces donnes fournissent des arguments complmentaires pour les recommandations ACC/AHA de la prvention secondaire qui suggrent que LDL-C < 0.7 g/l et non-HDL-C < 1.0 g/l sont des objectifs raisonnables chez tous les patients coronariens ou avec dautres atteintes vasculaires athromateuses Ballantyne et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 626-32

Conclusions (1) Le nombre de toutes les particules athrognes est un dterminant du risque cardiovasculaire plus important que le contenu en cholestrol des LDL. Toutefois, le LDL-C reste le marqueur pour initier un traitement et valuer les objectifs thrapeutiques . Lusage de lapoB est limit par le manque de standardisation. Le non-HDL-C peut tre recommand comme objectif secondaire chez les patients avec TG levs.

Un taux de LDL-C < 0.7 - 0.8 g/l est recommander chez les patients trs haut risque cardiovasculaire. Dans lavenir, un taux dapoB < 0.8 g/l pourrait tre considr comme lquivalence dun taux de LDL-C < 0.7 g/l.Conclusions (2) Chez les patients haut risque cardiovasculaire, un taux de LDL-C < 1.0 g/l est plutt considrer comme un objectif minimum atteindre.

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Reprsentation schmatique de la diversit des lipoprotines athrognes*Figure 1

Reprsentation schmatique de la diversit des lipoprotines athrognes*Figure 1

Reprsentation schmatique de la diversit des lipoprotines athrognes**********************