La promotion d'une culture de gestion au sein des organisations hospitalires

RESUME La promotion dune culture de gestion est un thme vital pour les tablissements de sant publics et privs non lucratifs depuis le passage une tarification lactivit en 2004. Cette rforme constitue une rupture avec lancien financement par dotation globale. Les recettes sont alloues en fonction de lactivit et plus sous forme de budget reconductible quelle que soit lactivit. La tarification lactivit prvoit un tarif fixe pour chacun des sjours. La gestion doit permettre de mieux connatre les cots pour les aligner sur les tarifs. Souvent en retard par rapport au secteur priv lucratif, les tablissements publics et privs but non lucratif doivent sensibiliser et responsabiliser lensemble des acteurs mdecins, soignants et administratifs la gestion pour rduire leur dficit. Cet objectif est difficile raliser en raison de la culture des tablissements de sant. Fortement influencs par les mdecins qui dtiennent le savoir et composs de cadres de sant plus sensibiliss aux soins qu la gestion, les tablissements doivent promouvoir une culture de gestion de manire convaincante. Lobjectif du prsent mmoire est de dmontrer la ncessit du dveloppement de la gestion dans les tablissements de sant et de proposer une dmarche et des outils de promotion dune culture de gestion. Un diagnostic du secteur de la sant montre limportance de la promotion de la gestion. La dmarche de conduite du changement base sur le modle de LEWIN et sur les caractristiques culturelles et organisationnelles des tablissements de sant doit permettre de faire face aux rsistances des diffrents acteurs. Des outils de pilotage mis en place lhpital de la MSPB Bagatelle montrent comment impliquer chaque agent dans la gestion. Aprs leur analyse critique, des outils complmentaires sont proposs afin de consolider la culture de gestion dans les tablissements de sant.

SOMMAIRE LISTE DES SIGLES..................................................................................................5 INTRODUCTION.......................................................................................................7 LA SANTE : UN SECTEUR EN PLEINE MUTATION...............................................91.1 Prsentation du secteur de la sant........................................................................................................................9 Lorganisation du secteur de la sant.................................................................................................................9 Le financement des tablissements de sant.....................................................................................................13 Le contrle de gestion dans les tablissements de sant...................................................................................18 1.2 Prsentation de la MSPB Bagatelle.....................................................................................................................22 La structure de la MSPB Bagatelle...................................................................................................................22 La situation financire de la MSPB Bagatelle...................................................................................................23 La place du contrle de gestion la MSPB Bagatelle.......................................................................................24

LA CONDUITE DU CHANGEMENT : UNE DEMARCHE NECESSAIRE A LA PROMOTION DUNE CULTURE DE GESTION.......................................................261.3 Comprendre le contexte organisationnel : culture et pouvoir.........................................................................26 Une multitude dacteurs aux cultures diffrentes..............................................................................................26 Les tablissements de sant : une bureaucratie professionnelle........................................................................27 Le malaise des cadres de sant..........................................................................................................................29 1.4 Les facteurs de rsistance au changement organisationnel..............................................................................30 Le systme bureaucratique : routine et procdures standardises.....................................................................31 Les sources psychologiques de la rsistance au changement............................................................................31 1.5 Les trois phases du changement organisationnel : le modle de LEWIN.......................................................32 La dcristallisation (ou dgel)...........................................................................................................................32 Le dplacement..................................................................................................................................................33 La cristallisation (ou regel)................................................................................................................................36

LES OUTILS DE PILOTAGE : INSTRUMENTS AU SERVICE DE LA PROMOTION DUNE CULTURE DE GESTION.............................................................................411.6 Les outils de pilotage mis en place la MSPB Bagatelle...................................................................................41 Le tableau de bord de pilotage : un outil au service des gestionnaires..............................................................41 La comptabilit analytique par spcialits mdicales : un outil crdible pour dialoguer avec les mdecins....45 Les tableaux de bord des services de soins : la responsabilisation des cadres de sant....................................53 1.7 Analyse critique des outils mis en place pour la promotion dune culture de gestion..................................55 Points positifs de la dmarche suivie pour la promotion dune culture de gestion...........................................56 Points damlioration de la dmarche suivie pour la promotion dune culture de gestion...............................57 1.8 Pistes damlioration : le Balanced Scorecard et linformatique dcisionnelle.............................................60 La mise en place dun Balanced Scorecard.......................................................................................................60 La mise en place dun systme dinformation dcisionnel...............................................................................67

CONCLUSION........................................................................................................70 BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................71

GLOSSAIRE...........................................................................................................73 ANNEXES...............................................................................................................75Annexe 1 : Organigramme de lhpital Bagatelle...................................................................................................75 Annexe 2 : Extrait dune notice dutilisation dExcel destination des cadres de sant...................................76 Annexe 3 : Sommaire du tableau de bord de pilotage de la MSPB Bagatelle.....................................................77 Annexe 4 : Exemple dune feuille du tableau de bord : ........................................................................................78 Annexe 5 : Les contributeurs au tableau de bord MSPB Bagatelle.....................................................................79 Annexe 6 : Les tapes de construction de la comptabilit analytique..................................................................80 Annexe 7 : Extrait du fichier commun de structure (FICOM).............................................................................81 Annexe 8 : Le dcoupage analytique de lhpital et les marges ...........................................................................84 Annexe 9 : Les cls de rpartition utilises pour la comptabilit analytique et celles prconises par lENC85 Annexe 10 : Exemple de CREA / TCCM dune spcialit.....................................................................................88 Annexe 11 : Le tableau de bord journalier..............................................................................................................89 Annexe 12 : Les questions poses lors de lentretien semi-directif avec les cadres de sant.............................90

TABLE DES MATIERES.........................................................................................92

LISTE DES SIGLES AES : Accident Exposant au Sang APA : Allocation Personnalise dAutonomie AS : Aide soignante ASH : Agent de Service Hospitalier CA : Conseil dAdministration CAF : Caisse dAllocations Familiales CE : Consultation Externe CH : Centre Hospitalier CHU : Centre Hospitalier Universitaire CLIN : Comit de Lutte contre les Infections Nosocomiales CME : Commission Mdicale dEtablissement CNAF : Caisse Nationale dAllocations Familiales CREA : Compte de Rsultat Analytique CSIRMT : Commission des Soins Infirmiers, de Rducation et Mdico-Techniques CSSI : Commission du Service des Soins Infirmiers DDASS : Direction Dpartementale des Affaires Sanitaires et Sociales DIAMANT : Dcisionnel Inter-ARH pour la Matrise et lAnticipation DIM : Dpartement de lInformation Mdicale DMS : Dure Moyenne de Sjour DRH : Directeur des Ressources Humaines EHPAD : Etablissement d'Hbergement pour Personnes Ages Dpendantes ENCC : Etude Nationale de Cots mthodologie Commune ESPIC : Etablissement de Sant Priv dIntrt Collectif ETP : Equivalent Temps Plein Ex-DG : Anciennement financ par Dotation Globale Ex-OQN : Anciennement financ par Objectif Quantifi National FICOM : Fichier Commun de Structure GHM : Groupe Homogne de Malade GHS : Groupe Homogne de Sjour GHT : Groupe Homogne Tarifaire HAD : Hospitalisation Domicile HPST : Hpital Patients Sant Territoire ICARE : Informatisation des Comptes Administratifs Retraits ICR : Indice de Cot Relatif IDE : Infirmire Diplme de lEtat IFSI : Institut de Formation en Soins Infirmiers IMG : Interruption Mdicale de Grossesse MCO : Mdecine Chirurgie Obsttrique MEAH : Mission nationale dExpertise et dAudit Hospitalier MIGAC : Missions dIntrt Gnral et dAide la Contractualisation MSPB : Maison de Sant Protestante de Bordeaux Bagatelle PMSI : Programme de Mdicalisation de lInformation Mdicale PSPH : Participant au Service Public Hospitalier RSS : Rsum Standardis de Sortie RUM : Rsum dUnit Mdicale SA : Section Analytique SSIAD : Service de Soins Infirmiers A Domicile

SAE : Statistiques Annuelles des Etablissements de sant SSR : Soins de Suite et de Radaptation T2A : Tarification lActivit TCCM : Tableau Cot Case-Mix UF : Unit Fonctionnelle USC : Unit de Soins Continus

INTRODUCTION Souvent dcri pour son image dpensire, le secteur de la sant doit faire face aux nombreuses mutations de son environnement. Le vieillissement de la population et le trou de la Scurit Sociale sont des problmatiques qui ncessitent des actions concrtes sous peine de dgradation de loffre de soins. Les gouvernements successifs ont tent dapporter des solutions en multipliant les rformes. Bonnes ou mauvaises, elles font du secteur de la sant un secteur en constante volution au sein duquel le personnel de sant doit sadapter. Parmi les dernires rformes, le Plan Hpital 2007 propose une rorganisation interne des tablissements de sant et un nouveau financement : la tarification lactivit. Ce nouveau mode de financement constitue une vritable rupture passant dune dotation globale, alloue quelle que soit lactivit de ltablissement, une tarification lactivit, dpendante de lactivit de ltablissement. Les tarifs tant fixs au niveau national, ltablissement doit aligner ses cots sur la tarification lactivit afin dquilibrer son rsultat. Autrement dit, lactivit doit tre rentable ou gale au cot. Cette nouvelle notion de rentabilit met en lumire ladage : la sant na pas de prix, mais elle a un cot . Cette prise de conscience tardive est parfois mal perue par les professionnels de sant qui y voient une diminution de la qualit des soins. Outre lajustement de lorganisation interne des tablissements de sant, cest la culture mme des professionnels de sant (mdecins, soignants) et administratifs qui doit tre adapte la tarification lactivit. Notons que les tablissements privs lucratifs (cliniques prives) sont moins concerns par ce changement puisquils ont dj dvelopp une gestion en raison de leur ancien mode de financement dj bas sur lactivit et de leur finalit lucrative. Par consquent, le prsent mmoire sintressera uniquement aux tablissements publics et privs non lucratifs. Avec la dotation globale un pilotage vue suffisait. Avec la tarification lactivit la mtaphore propose par Robert S. KAPLAN et David P. NORTON prend tout son sens. Ils comparent lorganisation un avion. Si le pilote na pas dindicateurs du niveau de carburant, de la vitesse du vent ou de laltitude il est peu probable quil arrive destination. Il est donc primordial pour les tablissements de sant de piloter leur activit. Pour cela, ils doivent promouvoir une culture de gestion presque inexistante auprs des diffrents acteurs qui le constituent. Promouvoir une culture de gestion signifie faire prendre conscience de limportance de la gestion et du pilotage en dveloppant des outils de gestion et amener les individus, y compris les professionnels de sant, devenir gestionnaires. Cela suppose de changer les comportements et responsabiliser les acteurs. Le principal instigateur de la promotion dune culture de gestion est le service de contrle de gestion. Il est charg de construire des outils de gestion aidant au pilotage de ltablissement et de favoriser leur diffusion en sensibilisant le personnel. Larrive de la tarification lactivit en 2004 impose donc aux tablissements publics et privs non lucratifs un changement organisationnel pour sadapter ce nouvel environnement. Pour Vronique PERRET1, le changement organisationnel doit tre conu comme une solution permettant lorganisation de rpondre au problme crucial de ladaptation lenvironnement dont elle se nourrit et dont elle dpend .1

Vronique PERRET, Matre de confrences IUT Cergy-Pontoise, La gestion du changement organisationnel : Articulation de reprsentations ambivalentes , Article prsent lors de la 5me Confrence Internationale de management stratgique, mai 1996.

Lobjectif de ce travail est de proposer une dmarche pour promouvoir au sein dun tablissement de sant public ou priv non lucratif une culture de gestion devenue essentielle depuis le financement par la tarification lactivit. Pour rpondre cette problmatique, nous nous sommes appuys sur des apports thoriques dauteurs spcialistes en psychologie sociale et en management des organisations ainsi que sur des informations concrtes provenant de lexprience du terrain et du travail effectu au sein de la MSPB Bagatelle durant presque un an. Des donnes collectes lors dentretiens semi-directifs2 organiss auprs des cadres de sant de lhpital Bagatelle viennent enrichir ltude. Ce travail sorganise autour de trois parties. La premire vise comprendre lenvironnement du secteur de la sant et de la MSPB Bagatelle et saisir les enjeux rsultant de la rforme du financement des tablissements de sant. La deuxime partie propose une dmarche de conduite du changement. Elle se base sur une approche plus prcise de lorganisation interne dun tablissement de sant : le contexte culturel et organisationnel. Ce diagnostic est essentiel pour proposer une dmarche cohrente. La troisime partie prsente les outils de pilotage de la MSPB Bagatelle mettre en place dans les tablissements de sant en respectant la dmarche propose. Elle effectue un bilan de leurs effets sur la promotion dune culture de gestion et prsente des outils complmentaires. Ainsi, nous verrons dans un premier temps lorganisation et le fonctionnement du secteur de la sant. Dans un deuxime temps, nous prsenterons une dmarche de conduite du changement adapte aux tablissements de sant. Enfin, nous tudierons les outils de gestion au service de la promotion dune culture de gestion.

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Entretiens semi-directifs organiss auprs des huit cadres de sant de lHpital Bagatelle en juillet 2009. Les questions poses sont disponibles en annexe 12. Elles concernent le ressenti des cadres sur la gestion en gnral et la MSPB Bagatelle ainsi que sur le travail effectu conjointement.

LA SANTE : UN SECTEUR EN PLEINE MUTATION Cette partie a pour objectif deffectuer un constat sur la ncessit de dvelopper une culture de gestion dans les tablissements de sant. Dans un premier temps, nous argumenterons en nous appuyant sur les rformes qui ont touch ce secteur et leurs consquences sur lorganisation des tablissements. Enfin dans un second temps, nous prsenterons la MSPB Bagatelle afin de mieux comprendre le cadre dans lequel nous avons entrepris de promouvoir une culture de gestion. 1.1 Prsentation du secteur de la sant

Le secteur de la sant est en volution permanente. La plus rcente est celle de la tarification lactivit qui sinscrit dans le Plan Hpital 2007. Cette rforme constitue une rupture avec lancien systme et contraint les tablissements de sant sadapter. Dans cette partie nous prsenterons lenvironnement au sens large dans lequel voluent les tablissements de sant. Ainsi, nous verrons lorganisation du secteur de la sant, puis les changements induits par le nouveau mode de financement. Enfin, nous tudierons la place du contrle de gestion dans les tablissements de sant. Lorganisation du secteur de la sant Cette partie vise prsenter les institutions qui forment le secteur de la sant. A ce titre, nous verrons les structures administratives qui rglementent les tablissements de sant, puis nous prsenterons les diffrentes catgories dtablissements de sant. Les structures administratives du secteur de la sant Nous prsenterons brivement les acteurs intervenants dans le milieu hospitalier ainsi que leur rle afin de mieux comprendre lorganisation du secteur de la sant. Le Ministre de la Sant, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie Associative Le ministre est actuellement dirig par Roselyne Bachelot. Son rle est de prparer et mettre en uvre la politique du gouvernement relative la sant publique, l'organisation du systme de soins, l'assurance maladie et maternit, aux activits physiques et sportives et la pratique des sports 3. La Direction gnrale de la sant (DGS) La DGS est comptente pour les questions de sant publique, la prvention et la gestion des crises sanitaires 4. La Haute Autorit de Sant LHAS a pour mission de promouvoir les bonnes pratiques, damliorer la qualit de linformation mdicale et dvaluer lintrt mdical des mdicaments. 3 4

La Direction de lHospitalisation et de lOrganisation des Soins (DHOS)

Dcret 2007-1002 du 31 Mai 2007. http://www.sante-sports.gouv.fr

La DHOS, en place depuis 2000, assure le pilotage de la politique hospitalire dans tous les tablissements de sant. Plus prcisment, elle organise loffre de soin et optimise les moyens afin de rpondre aux besoins de la population. La Mission nationale dExpertise et dAudit Hospitaliers (MEAH) La MEAH est cre en 2003 par le Plan Hpital 2007. Cette organisation est rattache la DHOS. Sa finalit est daider les tablissements de sant publics et privs amliorer lorganisation de leurs activits en dveloppant la qualit des soins et lefficience conomique. Pour cela, la MEAH accompagne les tablissements dans leurs dmarches et fournit des guides de procdures (par exemple la mise en place dune comptabilit analytique). Les Agences Rgionales de lHospitalisation (ARH) Les 26 ARH ont t cres en 1996. Elles ont pour rle dappliquer la politique hospitalire du gouvernement. Ainsi, les ARH sont responsables de lorganisation de lhospitalisation publique et prive au travers de llaboration de Schmas Rgionaux de lOrganisation Sanitaire (SROS). A ce titre, elles ont le pouvoir daccorder ou de retirer des autorisations dactivit et de dcider de la rpartition denveloppes financires rgionales entre les tablissements publics et privs. Les ARH laisseront place aux Agences Rgionales de Sant (ARS) compter du 1er juillet 2010. Leurs missions seront tendues au champ mdico-social et la mdecine de ville. Directions Rgionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) : Elles sont charges de mettre en uvre les politiques nationales au niveau rgional dans les domaines social, sanitaire, et mdicosocial. A ce titre elles allouent les ressources, analysent les besoins et sassurent du respect de la lgislation au niveau rgional.

Direction Dpartementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) : La DDASS est charge de contrler les tablissements et dorganiser des actions de prvention dans le domaine de la sant publique, de lhygine et de la protection sanitaire de lenvironnement. Elle met en uvre les politiques de solidarit et dinsertion.

Ministre de la Sant Niveau national Organismes de sant publique plac auprs du ministre Haute Autorit de Sant Agences sanitaires

Directions du Ministre de la Sant Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins Mission nationale d'Expertise et d'Audit Hospitaliers

Direction Gnrale de la Sant

Organismes dconcentr de l 'Etat Niveau rgional Agences Rgionales de l'Hospitalisation Shmas Rgionaux de l'Organisation des Soins - Etablissements publics - Etablissements privs Direction Rgionale des Affaires Sanitaires et Sociales

Niveau dpartemental

Direction Dpartementale des Affaires Sanitaires et Sociales

Schma ralis par mes soins. Les tablissements de sant Dans cette partie nous verrons les diffrentes catgories dtablissements de sant puis nous dtaillerons lorganisation interne des tablissements publics de sant avec la nouvelle gouvernance. Enfin, nous prsenterons les principaux axes de la loi Hpital Patients Sant Territoire . La typologie des tablissements de sant Les tablissements de sant sont diviss en deux grandes catgories : les tablissements publics et les tablissements privs. Les tablissements publics sont des personnes morales de droit public assurant une mission de service public. A ce titre, ils sont contrls par lEtat. Parmi les tablissements publics de sant ont distingue au 31 dcembre 20045 : Les centres hospitaliers : ils sont au nombre de 546 (dont 29 CHU) et sont implants les grandes villes rgionales. Ils offrent des soins en mdecine, chirurgie, obsttrique et des soins de suite et de longue dure.5

Les chiffres suivants proviennent du site : www.sante.gouv.fr : Nombre d'tablissements de sant et nombre de lits et places selon la catgorie d'tablissements et le type d'activit au 31 dcembre 2004 .

Les hpitaux locaux : 344 hpitaux locaux sont implants dans les zones rurales et sont moins mdicaliss que les centres hospitaliers. Les centres hospitaliers spcialiss : sont des tablissements psychiatriques au nombre de 87.

Les tablissements privs sont au nombre de 2220. Parmi ceux-ci on trouve : Les tablissements but non lucratif (associations, organismes sociaux) qui obissent aux rgles de gestion des tablissements publics sont environ 973. Ces tablissements ont le statut de PSPH (Participant au Service Public Hospitalier). La notion de PSPH laisse place aux ESPIC (Etablissement de Sant Priv dIntrt Collectif) depuis le vote de la loi Hpital Patients Sant Territoire en juin 2009. Les tablissements but lucratif (cliniques prives) appartiennent des particuliers et ont vocation raliser des bnfices. Ils ne sont pas soumis aux rgles de gestion et de financement des tablissements publics. On en trouve 1247. Le tableau ci-dessous montre la part de chaque type dtablissement en 2006 en capacit daccueil et en part dactivit : Rpartition des tablissements de sant en FranceSecteur public En capacit d'accueil 65,27% En part d'activit (entres) 61,15% 9,82% 29,03% Secteur priv Non lucratif 15,10% Lucratif 19,63%

Source : La tarification lactivit, P. EXPERT, p 193. Lorganisation interne des tablissements publics de sant : la nouvelle gouvernance hospitalire Lorganisation interne des tablissements publics de sant a t rforme par le plan Hpital 2007 . Ce plan instaure une nouvelle gouvernance hospitalire qui a pour objectif de : Dcloisonner les fonctions mdicales, soignantes et administratives ; Responsabiliser les acteurs sur la culture de gestion et le pilotage ; Adapter lorganisation de lhpital au passage la tarification lactivit (T2A). Ainsi, les principaux changements sont les suivants : Une organisation administrative renforce Le conseil dadministration (CA) se voit offrir de nouvelles attributions telles que la politique damlioration de la qualit et la scurit des soins ou ladoption dun plan de redressement. Des instances consultatives aux comptences tendues Les comptences consultatives de la commission mdicale dtablissements (CME), compose essentiellement de praticiens, sont tendues lensemble des matires

donnant lieu dlibration du conseil dadministration et aux actions dvaluation des pratiques professionnelles des mdecins 6. La commission des soins infirmiers, de rducation et mdicotechniques (CSIRMT) remplace la commission du service des soins infirmiers (CSSI). La CSIRMT est compose de daides-soignants, de personnels infirmiers et de cadres de sant. Elle est consulte, entre autres, pour lorganisation des soins infirmiers, les politiques de formation des soignants et damlioration de la qualit et de la scurit des soins. Une organisation par ples dactivit Les ples dactivit sont cres par le conseil dadministration. Ils sont de deux catgories : les ples dactivit clinique (qui regroupent les spcialits mdicales telles que lobsttrique ou la chirurgie digestive) et les ples dactivit mdicotechnique (qui concernent les fonctions support aux spcialits telles que limagerie mdicale ou les blocs opratoires et dendoscopie). Lorganisation en ples a pour objectif de dconcentrer la gestion et les responsabilits au niveau de ces ples. Ainsi, chaque ple conclut un contrat interne et labore un projet de ple. Le contrat interne comprend les objectifs du ple en termes dactivit, de qualit et de moyens. Le projet de ple prcise le projet mdical et lorganisation interne du ple. La loi HPST : nouvelle organisation sanitaire La loi Hpital Patients Sant Territoire a t adopte par le Parlement en juin 2009. Cette loi concerne lorganisation sanitaire. Elle sinscrit dans la continuit du Plan Hpital 2007. Elle privilgie quatre grands axes : Une meilleure organisation des soins : garantir des soins de qualit et accessibles tous. Lamlioration de la formation et de la responsabilisation des professionnels de sant : une meilleure offre de formations (initiales et continues), lvaluation des pratiques professionnelles est renforce et les quipes valorises. Une meilleure rpartition territoriale : cration des ARS (Agences Rgionales de Sant) pour remplacer les ARH et qui regrouperont les DRASS et DDASS pour plus de ractivit et une meilleure rponse aux besoins des patients. Des tablissements de sant moderniss : simplification du fonctionnement, dveloppement des cooprations entre tablissements, recentrage sur les missions de service public.

Le financement des tablissements de sant Dans cette partie nous nous intresserons au financement des tablissements de sant publics et privs but non lucratif. Ainsi, nous tudierons dans un premier temps lancien mode de financement puis nous verrons la dernire grande rforme mise en place, le plan Hpital 2007 .

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Prsentation de la rforme de la gouvernance hospitalire, DHOS, Janvier 2007.

Lancien mode de financement : la dotation globale Avant la mise en place de la T2A en 2004, les hpitaux publics taient financs par une dotation globale annuelle (ou budget global) module par un taux dvolution des dpenses dassurance maladie. La performance tait base sur le degr dadquation des dpenses (ressources consommes) et de la dotation sans tenir compte du rsultat obtenu c'est--dire de la qualit des soins apports et de la satisfaction du patient. Comme le souligne Annie Bartoli7, la budgtisation est une logique de choix a priori qui ne saccompagne pas toujours dvaluation a posteriori . Ainsi, les hpitaux dont lactivit augmentait taient pnaliss puisque le budget tait fix sur une base historique. Le risque tait que des tablissements rduisent leur activit pour respecter les contraintes budgtaires. Il faut aussi noter que la reconduction du budget global chaque anne tait source de gaspillages. Ainsi, un tablissement nayant pas consomm lensemble de la dotation en fin danne utilisait lexcdent pour ne pas voir le montant de sa dotation globale diminuer lanne suivante. Cela pnalisait les hpitaux dont la gestion tait efficace. Daprs Andr Grimaldi8, la dotation globale comportait trois dfauts majeurs : Elle ne permettait pas de financer des matriels innovants ; Elle ne tenait pas compte de lvolution de lactivit ; Elle octroyait des dotations ingales pour des activits semblables dans des hpitaux comparables.

Principe de la dotation globale : une logique de moyens

RECETTES con it n n d ion e t DPENSES

e ca re n d nt

MOYENS p rm tt n e eet

ACTIVITE rupture de la logique Source : Christophe Androletti, La tarification lactivit , Mission tarification lactivit, Mai 2007.Ainsi, comme le montre le schma ci-dessus, la dotation globale ne sadaptait pas aux spcificits de lactivit de ltablissement, encourageait le gaspillage et nincitait pas la performance.

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Annie Bartoli, Le management des organisations publiques , 2005, p108. Andr Grimaldi, Arnaque la T2A , Revue Mdecine, Novembre 2008.

Le nouveau mode de financement selon le plan Hpital 2007 : la tarification lactivit La cohabitation de deux systmes de financement diffrents est une des raisons du passage la tarification lactivit. Les tablissements publics et certains PSPH taient financs par le systme de la dotation globale alors que les cliniques prives par un systme de tarification la journe (Objectif National Quantifi). Le financement des tablissements privs se faisait donc dj en fonction de lactivit sans base tarifaire nationale. Cela amenait ces tablissements ngocier leurs tarifs avec lassurance maladie. Il y avait donc une disparit suivant la rgion de ltablissement. Ces deux systmes taient incompatibles et ne permettaient pas de dvelopper des cooprations entre les secteurs publics et privs. Cette rforme amne donc une convergence intrasectorielle entre tablissements publics et PSPH et extrasectorielle entre tablissements publics / PSPH (ex-DG) et privs but lucratif (ex-OQN).

Prsentation de la T2A et de son fonctionnement Dfinition Le plan hpital 2007 de 2002 propose une tarification lactivit qui consiste rmunrer une activit mdicale un prix identique pour chaque tablissement. Le financement des hpitaux dpend maintenant de leur activit et les incite matriser leurs cots. En effet, si le cot du sjour du patient est suprieur au prix de la T2A, ltablissement perd la diffrence. La rforme sapplique aux tablissements publics et privs exerant les activits de mdecine, chirurgie et obsttrique (MCO). La tarification lactivit qui dbute le 1 er janvier 2004 nest cense tre totalement dploye quen 2012. En effet, les huit premires annes le financement par la tarification lactivit est combin avec le financement par la dotation annuelle complmentaire (DAC). Cette progressivit doit permettre aux tablissements de se rorganiser (modifier loffre de soin en fonction du tarif T2A) et sadapter ce nouveau mode de financement. Part T2A 2004 10% 2005 25% 2006 35% 2007 50% Cependant, ds lanne 2009, la T2A 100% est finalement mise en place pour les activits MCO. Ce financement mixte freinait le dveloppement de nouvelles activits puisquelles ntaient finances qu 50% alors que les cots taient supports 100%. Il faut noter que lhospitalisation domicile (HAD) est en T2A depuis 2006 et que les soins de suite et de radaptation (SSR) et la psychiatrie seront financs par la T2A 100% en 2012. Une autre source de financement, qui sinscrit dans ce plan, est

lenveloppe MIGAC9. Ce sont des contrats dobjectifs et de moyens passs entre lARH et les tablissements. Ainsi, en recevant la dotation MIGAC ltablissement sengage mettre en uvre les moyens ncessaires pour raliser la mission dintrt gnral. Ces missions peuvent tre la mise en place dun dispositif dannonce pour le cancer, dun centre de diagnostic prnatal ou encore dune quipe mobile de soins palliatifs. La tarification lactivit a pour objectifs : Dharmoniser les modes de financement des secteurs ; Responsabiliser les acteurs en les incitant dvelopper une culture de gestion ; Adapter le financement aux actes mdicaux raliss. Principe de la T2A

RECETTES g n re

at u orise t n

DEPENSES tra u e d it s e n MOYENS

ACTIVITE p rm tt n e eet

Source : Christophe Androletti, La tarification lactivit , Mission tarification lactivit, Mai 2007. Mode de fonctionnement Le fonctionnement de la tarification lactivit sappuie sur le PMSI 10. Il recueille les donnes mdico-administratives et permet de dcrire lensemble du parcours de soins du patient jusqu son classement dans un GHM (Groupe Homogne de Malades) puis dans un GHS (Groupe Homogne de Sjour) qui donne la rmunration du sjour. Un GHM est un ensemble de sjours hospitaliers regroupant des critres homognes en termes de diagnostic, des actes raliss ou encore de lge et de la dure de sjour. Le GHS reprsente le tarif li au GHM. De manire gnrale : 1 sjour 1 GHM 1 GHS Le calcul du tarif du GHS est effectu par lENC (Etude Nationale des Cots) qui effectue une moyenne des dpenses engages par une quarantaine dtablissements pour chaque GHM. Un GHS dfinit aussi une dure moyenne de sjour (DMS) pour chaque pathologie avec une dure minimum (borne basse) et une dure maximum (borne haute). Si la dure de sjour du patient est infrieure la borne basse, le tarif du GHS est rduit de 50%. Si elle est suprieure la borne haute, le GHS est minor de 25% pour chaque journe au-del de la borne.9

Les critiques de la T2A

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Missions dintrt gnral et daide la contractualisation. Programme de Mdicalisation de lInformation Mdicale.

La fixation des tarifs Les charges directes ne reprsentent que 30% du tarif du GHS. Ainsi, des critiques fusent quant limputation arbitraire des charges indirectes. De plus, les dpenses prises en compte ont trois ans de dcalage. Nanmoins, il faut noter que ces limites dans la fixation des tarifs peuvent tre un avantage pour un tablissement qui matrise ses processus. Les tablissements participant lENC sont, comme la plupart, mal organiss et ptissent de surcots. Les tarifs sont donc survaloriss pour des tablissements en mesure dallger le cot de leurs sjours. Par ailleurs, linconstance des tarifs rend la prvision des recettes difficile. En 2009 est apparue la version 11 des tarifs GHS (V11). La slection des patients Certains sjours sont mieux rmunrs que dautres. Cela peut tre le fait dune volont politique afin de dvelopper tel ou tel type de sjour ou spcialit mdicale. Par exemple, lhospitalisation domicile (HAD) est depuis plusieurs annes fortement rmunre. On y voit la volont de dsengorger les hpitaux et rduire les cots de structure. Cependant, certains sjours perus par les mdecins comme moins rmunrateurs sont dlaisss (bien que lon ne connaisse pas prcisment combien cote un sjour). Cela entrane donc une slection des patients en fonction de leur pathologie et de leur rentabilit . La qualit des soins La qualit des soins nentre pas dans le calcul de la rmunration. Les tablissements ne sont pas incits fournir des soins de qualit. Au contraire, le risque est quils rduisent les cots de la prestation en baissant le niveau de qualit au lieu de faire des efforts de gestion. De plus, le critre de dure moyenne de sjour (DMS) peut avoir des effets pervers lorsque lon fait sortir le patient avant quil natteigne la borne haute alors quil existe un doute sur son tat de sant. La comptition entre tablissements Comme les recettes dpendent de lactivit, une comptition entre tablissements sest instaure afin dattirer le maximum de patients. La notion de part de march emprunte aux entreprises commerciales commence merger. Limmixtion des gestionnaires dans le monde mdical La T2A est vue par les professionnels de sant comme une immixtion inacceptable de la logique financire dans lunivers mdical 11. Cest lessence mme de cette rforme de faire cohabiter et terme collaborer ces deux visions diffrentes. Consquences de la T2A sur la gestion des tablissements de sant Avec la tarification lactivit les tablissements sont devenus financirement autonomes. Comme nous lavons vu dans le schma prcdent, cest lactivit qui gnre les recettes et qui autorise les dpenses. Le pilotage de lactivit devient donc primordial pour la survie des tablissements de sant. En effet, si un mdecin est absent, lactivit va diminuer ainsi que les recettes. Ltablissement doit tre ractif : trouver un mdecin remplaant ou adapter les moyens la baisse dactivit c'est--dire fermeture de lits et mise en cong du personnel soignant. Avec la11

Patrick Expert, La tarification lactivit, 2006, p 23.

dotation globale, ce type de problme avait peu de consquences sur la sant financire de ltablissement. Pour que ltablissement soit ractif, les dcisions doivent tre prises au plus prs du terrain c'est--dire au niveau des services de soins. Cela oblige responsabiliser les mdecins et les soignants sur la gestion du service. En rsum, les tablissements doivent amliorer leur productivit en baissant leurs cots ou en dveloppant des activits nouvelles plus rentables tout en maintenant la qualit des soins. On passe donc dune organisation bureaucratique une organisation dcentralise. Cela entrane un besoin en outils de gestion au niveau de la direction mais surtout au niveau des units de soins pour prendre des dcisions. Cest le contrle de gestion qui a la responsabilit de rpondre ce besoin dinformation. Cest pourquoi nous verrons dans la section suivante la place du contrle de gestion dans les tablissements de sant.

Le contrle de gestion dans les tablissements de sant Fonction rcente dans le secteur hospitalier, le contrle de gestion reprsente un enjeu de taille pour ladaptation des tablissements la T2A et la responsabilisation des acteurs. Aprs avoir dfini le contrle de gestion et montr son intrt, nous tudierons sa place actuelle au sein des tablissements de sant. Dfinition et utilit du contrle de gestion dans les tablissements de sant 12 Daprs Henri BOUQUIN , le contrle de gestion est un ensemble de processus et de dispositifs qui, dans les organisations, orientent les dcisions, les actions, les comportements pour les rendre cohrents avec les objectifs long et moyen terme, et qui sappuient sur des systmes dinformation . En dautres termes, le contrle de gestion est un moyen de matriser la performance de lorganisation par la mise en place doutils permettant de suivre des indicateurs, dapprcier latteinte des objectifs et de raliser des actions correctives. La performance est dfinie comme latteinte des objectifs de manire efficiente c'est--dire en utilisant seulement les ressources ncessaires. Le contrle de gestion dans les tablissements de sant devient indispensable avec la tarification lactivit et la dconcentration des responsabilits en ples. La tarification lactivit entrane la ncessit de connatre le niveau dactivit afin destimer les recettes qui vont tre engendres mais aussi de contrler les cots. En effet, le cot du sjour ne doit pas tre suprieur la rmunration qui va en dcouler. Cest l tout lenjeu du contrle de gestion. Afin de sassurer de ladquation cot / recette du sjour, il est ncessaire de crer des outils de pilotage tels que la comptabilit analytique ou des tableaux de bord et de responsabiliser les acteurs de terrain.12

Henri Bouquin, Le contrle de gestion : contrle de gestion, contrle dentreprise et gouvernance , PUF, 2008.

Ainsi, le contrleur de gestion a les missions suivantes : Aider au pilotage de la performance de ltablissement ; Favoriser une culture de gestion en formant le personnel de ltablissement ; Conseiller le directeur dans la stratgie de ltablissement ; Dvelopper des outils daide la dcision. La place du contrle de gestion dans les tablissements de sant Depuis la mise en place de la T2A, les agences rgionales de lhospitalisation (ARH) aident les tablissements de sant dvelopper leur contrle de gestion. Dans cette partie, nous valuerons la place du contrle de gestion dans les tablissements dAquitaine laide dune enqute Contrle de gestion et Comptabilit analytique ralise par lARH Aquitaine en 2007. Cette enqute a t ralise auprs de 48 tablissements dAquitaine dont 22 soumis la tarification lactivit. Elle nous apprend que 59% des tablissements soumis la T2A ont un service contrle de gestion. Le service est pour plus de la moiti des cas rattach la Direction Gnrale (cf. Diagramme ci-dessous).Positionnem ent du CDG dans l'organigram m e DAF 36%

DAF - DSIO 8% Direction Gnrale 52% DCG - DSIO 4%

Ces services sont rcents puisque 71% dentre eux ont moins de 5ans (cf. tableau cidessous) et comprennent en moyenne 1,26 ETP. Anciennet du service contrle de gestionAnciennet Moins d'un an 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 10 ans 10 ans et plus Total Nombre d'tablissements 7 3 3 3 1 1 6 24 Frquence 29% 13% 13% 13% 4% 4% 25% 100% Frquence cumule 29% 42% 54% 67% 71% 75% 100% 100%

Source : Enqute ARH Aquitaine, janvier 2008. Concernant les outils de gestion utiliss, il apparat que les tablissements utilisent la comptabilit analytique par ples mais que le benchmarking13 est encore 13

Consiste comparer les donnes financires et dactivit de ltablissement avec celles dtablissements similaires.

dvelopper. De plus, les hpitaux utilisent trs peu de logiciels de gestion. Le graphique ci-dessous montre que les tableaux de bord simples sont massivement utiliss mais que les plus complexes tel que le tableau de bord prospectif (ou Balanced Scorecard) ne sont pas mis en place.

Source : Enqute ARH Aquitaine, janvier 2008. Le systme dinformation est peu dvelopp. Les lments de base tel quExcel sont utiliss mais le savoir-faire est encore faible en ce qui concerne lexploitation de bases de donnes. Les tablissements investissent peu dans les systmes de Business Intelligence ou informatique dcisionnelle14.

Source : Enqute ARH Aquitaine, janvier 2008. Enfin, lenqute rvle que la promotion interne du contrle de gestion est renforcer en particulier la culture de gestion et la formation de ses collaborateurs14

Outils permettant de collecter et analyser les donnes dune entreprise pour aider la prise de dcision.

directs. Le contrle de gestion ptit dun manque de maturit et donc de lgitimit au sein des tablissements de sant. De plus, son rle de conseil est peu connu des oprationnels.

Les tablissements de sant sont en pleine mutation. Le passage la tarification lactivit et la nouvelle gouvernance rendent leur rorganisation indispensable. Cette rorganisation se traduit par la ncessit de promouvoir une culture de gestion au sein des tablissements. Le moteur de ce changement est le service de contrle de gestion, encore en construction dans la plupart des hpitaux.

1.2

Prsentation de la MSPB Bagatelle

La Maison de Sant Protestante de Bordeaux Bagatelle reconnue dutilit publique a t fonde en 1863. Cest une Fondation ayant le statut de participant au service public hospitalier (PSPH). Elle est donc un tablissement priv but non lucratif. Elle est finance depuis 2004 par le systme de tarification lactivit pour les activits de MCO. Aprs avoir prsent sa structure, nous tudierons sa situation financire, puis, nous verrons la place de son service de contrle de gestion. La structure de la MSPB Bagatelle La Fondation comprend onze structures uvrant sur les champs sanitaire, social et mdicosocial : Lhpital : 250 lits (dont 207 ouverts) de mdecine, chirurgie, obsttrique et de soins de suite et de radaptation. Ces activits sont finances 100% par la T2A depuis 2008 ; La maison de convalescence de lAjoncire : 60 lits de soins de suite et de radaptation. Le SSR est actuellement financ par une dotation annuelle de financement (DAF). Il sera sous T2A en 2012. Lhospitalisation domicile (HAD) : 200 places rparties sur deux secteurs : Bordeaux et le Bassin dArcachon. Comme lhpital, lHAD est finance par T2A. la notion de GHS de lhpital est remplace par celle de GHT (Groupe Homogne Tarifaire). Cest un financement la journe. Ces trois structures (Hpital, HAD et Ajoncire) forment le PSPH.

Le service de soins infirmiers domicile (SSIAD) : compte 195 places finances par la DDASS15 au moyen dune dotation globale annuelle ; Le centre de sant : qui fait de la prvention, de laccompagnement la maternit, des consultations mdicales spcialises et traite les demandes dIVG. Ces activits sont factures directement lAssurance Maladie ; Le centre socioculturel : regroupe des activits de loisirs, ducatives, physiques et de rinsertion sociale. Il fait lobjet dun financement par projet dont les principaux contributeurs sont la CNAF16, la CAF17, les adhrents, le Conseil Gnral et les communes avoisinantes ; La crche : 40 places pour les enfants de familles rsidant Talence et Bgles. Elle est finance par les communes de Talence et de Bgles ainsi que par la CNAF, les familles et le Conseil Gnral ; LEHPAD18 Gallevent : 80 places au Teich ; LEHPAD Anna Hamilton : 62 places Targon. Les EHPAD sont financs par trois tarifs : le prix de journe hbergement pay par le rsident (cots des prestations htelires), le tarif dpendance pay en partie par le rsident et lAPA19 (dpend du niveau de dpendance du rsident) et le forfait soins (dpenses de soins que doit mobiliser ltablissement pour les rsidents) financ annuellement par la DDASS.

15 16

Direction Dpartementale des Affaires Sanitaires et Sociales. Caisse Nationale dAllocations Familiales. 17 Caisse dAllocations Familiales. 18 Etablissement d'Hbergement pour Personnes Ages Dpendantes. 19 Allocation Personnalise dAutonomie.

Le Relais : 10 places daccueil temporaire de personnes ges. Il est financ par un prix de journe dhbergement fix par ltablissement la charge du rsident et par un tarif dpendance ; IFSI20 Florence Nightingale : 90 places dinfirmires (IDE) et 30 places daides-soignantes (AS). Elle est finance 80% par une subvention du Conseil Gnral et 20% par les frais dinscription et dhbergement des lves. Ces structures sont appeles branches .

Pour rsumer, la MSPB Bagatelle est divise en 11 structures sur 4 sites diffrents. Lensemble de la Fondation emploie environ 1000 personnes. Dans le cadre de notre tude, nous nous intresserons principalement lhpital au centre de tous les enjeux (tarification lactivit et situation financire fragile) qui regroupe lui seul 500 personnes. Lorganigramme de lhpital est disponible en Annexe 1. La situation financire de la MSPB Bagatelle Depuis le dbut des annes 2000, la situation financire de la MSPB Bagatelle sest dgrade peu peu pour atteindre un dficit de 2,6 millions deuro au 31 dcembre 2007. La trsorerie atteignait un dficit de 4 millions deuro, le maximum de ses autorisations de dcouvert (la MSPB Bagatelle a une trsorerie autonome qui ne dpend pas du Trsor Public). Une masse salariale surdimensionne, une organisation peu efficiente et des investissements importants principalement autofinancs et aux retours sur investissements tals dans le temps sont lorigine dune situation financire plus que critique. Au premier trimestre 2008, la MSPB Bagatelle signe un plan de retour lquilibre avec lARH comprenant les mesures suivantes : Le dveloppement dactivits sur des crneaux cibls ; Le redploiement de personnel soignant sur les branches en dveloppant lactivit ; Une rengociation de laccord sur lamnagement du temps de travail (passage des plannings de 12 heures) ; La rationalisation des fonctions support ; La rengociation des contrats dexternalisation (restauration, nettoyage, maintenance) ; La mutualisation avec les tablissements de sant voisins ; Loptimisation du parcours patient ; La rorganisation des fonctions financires et informatiques. Les mesures prises dans le cadre du plan de retour lquilibre ont t efficaces puisquau 31 dcembre 2008 le rsultat de la Fondation atteignait 747 200 euro avec nanmoins un dficit toujours important pour lhpital :Hpit al Fondation20

31/12/2007 -5 921 258 -2 600 222

31/12/2008 -3 294 358 747 201

Ecart 2 626 900 3 347 423

Institut de Formation en Soins Infirmiers.

Source : Tableau de bord de pilotage de la MSPB Bagatelle au 31/12/08. Le rsultat prvisionnel pour lexercice 2009 est un excdent dun million deuro pour la Fondation. La stratgie est de : augmenter lactivit MCO, HAD et SSR pour absorber les charges fixes ; poursuivre les efforts de rationalisation des fonctions supports et mdicotechnique. La MSPB Bagatelle revient donc dune priode difficile qui la contrainte se rorganiser et dvelopper sa gestion. La place du contrle de gestion la MSPB Bagatelle Le contrle de gestion au sein de la MSPB Bagatelle est trs rcent. Un service a t mis en place en 2006 et comprend un contrleur de gestion qui dpend de la Direction Administrative et Financire. Le service de contrle de gestion travaille en interaction avec le DIM (Dpartement de linformation mdicale) et la comptabilit de manire permettre un vritable pilotage mdicotechnique. Cependant la remonte dinformation est parfois longue et ne permet pas la ractivit. Le systme dinformation est compos de divers outils mtier qui ne donnent pas automatiquement de tableaux de bord. La gestion reste concentre au niveau de la Direction Gnrale et linformation est peu communique lensemble de lhpital. Il y a peu de tableaux de bord dans les services et pas dallocation de budgets. Les interactions entre les services des soins et le service de contrle de gestion sont encore faibles. Le contrleur de gestion aide au pilotage via : La gestion budgtaire avec lEPRD21 : cest un budget sur 5 ans constitu dun compte de rsultat prvisionnel, dun tableau de financement, de la capacit dautofinancement et de la variation de trsorerie. LEPRD est transmis chaque anne aux autorits de tutelle ; Le suivi des rsultats et lanalyse des carts : le contrleur de gestion est charg de suivre les rsultats et de les comparer aux objectifs. En cas dcarts, il est amen proposer des actions correctives ; Le compte de rsultat analytique (CREA) ou comptabilit analytique : est un calcul de cot complet par spcialits mdicales qui permet dapprhender la contribution des spcialits au rsultat global de ltablissement ; La construction de tableaux de bord : les tableaux de bord sont constitus dun ensemble dindicateurs qui mettent en vidence lvolution des points cl de lactivit. Ces tableaux de bord sont destination de la Direction Gnrale ou des responsables des services de soins ; La ralisation dtudes mdicoconomiques telles que les consquences de lamlioration du taux doccupation dun service ou lopportunit douvrir une nouvelle salle de bloc ; La pratique du benchmarking c'est--dire comparer les donnes financires et dactivit de ltablissement avec celles dtablissements similaires. Cela permet de se situer en termes de performance et de trouver des pistes damlioration.21

Etat Prvisionnel des Recettes et des Dpenses.

Laudit ralis au premier trimestre 2008 sur ltat du contrle de gestion a rvl plusieurs insuffisances : Une fonction contrle de gestion insuffisamment visible et identifie ; Des outils de pilotage non performants : des indicateurs peu nombreux et non suivis, un dlai dobtention de linformation trop long et un systme dinformation peu fiable. Ainsi, pour amliorer lefficacit du contrle de gestion, la direction gnrale a souhait privilgier trois axes stratgiques pour la fonction contrle de gestion : Le repositionnement de la fonction contrle de gestion : augmenter le temps ddi au contrle de gestion, rapprocher le contrle de gestion des instances dirigeantes, clarifier les rles entre le service comptabilit et le service contrle de gestion ; Le dveloppement de nouveaux outils daide la dcision : mise en place dun tableau de bord de pilotage mensuel, mise en place dune comptabilit analytique, acquisition dun outil dcisionnel ; La promotion de la culture de gestion et le dploiement du dialogue de gestion : prsentation de la mthodologie de la comptabilit analytique, prvision de lactivit 2009 en concertation avec les mdecins, dveloppement de tableaux de bord dans les services de soins et mdicotechniques. Ainsi, la gestion au sens du pilotage est un domaine nouveau au sein de la MSPB Bagatelle. Pourtant, elle est vitale au vu du contexte financier actuel.

Aujourdhui, avec lvolution de lenvironnement et de leur fonctionnement, les tablissements de sant sont confronts de nouveaux enjeux. Concernant lenvironnement, ils doivent faire face de nouvelles pathologies, au vieillissement de la population et aux exigences croissantes des patients. Sur le plan du fonctionnement, le nouveau mode de financement incite un raccourcissement des sjours et une matrise des processus dhospitalisation. Les tablissements de sant sont donc contraints de dvelopper une culture de gestion afin de rpondre tous ces enjeux et de survivre.

LA CONDUITE DU CHANGEMENT : UNE DEMARCHE NECESSAIRE A LA PROMOTION DUNE CULTURE DE GESTION La promotion dune culture de gestion dans un tablissement de sant sapparente un vritable changement organisationnel. Ce changement constitue une solution pour sadapter au nouvel environnement de la tarification lactivit. Nous effectuerons dans un premier temps un diagnostic du contexte organisationnel et culturel des tablissements de sant. Dans un second temps, nous prsenterons les facteurs de rsistance au changement organisationnel qui en dcoule. Enfin, nous nous appuierons sur des apports thoriques ainsi que sur lexprience vcue lhpital Bagatelle pour proposer une dmarche facilitant le changement organisationnel. 1.3 Comprendre le contexte organisationnel : culture et pouvoir

Les tablissements de sant sont des organisations particulires. Elles sont constitues par une multitude dacteurs aux mtiers et cultures diffrentes qui cohabitent difficilement. En premier lieu, nous prsenterons ces disparits culturelles. Puis en deuxime lieu, nous verrons que lorganisation des tablissements de sant la forme dune bureaucratie professionnelle. Enfin, nous dcrirons la situation dun acteur central dans la promotion dune culture de gestion : le cadre de sant. Une multitude dacteurs aux cultures diffrentes La culture dune organisation est un ensemble de faons de penser, de percevoir, de se sentir et de se comporter qui sont partages par ses membres et qui les distinguent des membres dautres organisations 22. Cependant, si une organisation possde sa propre culture, il existe au sein de celle-ci des sous-cultures. Cest le cas dans les tablissements de sant. Avec prs de cent mtiers diffrents, le degr dhomognit professionnelle est faible. Ainsi, trois sous cultures prdominent : la culture administrative (performance conomique), la culture mdicale (dveloppement technologique) et la culture soignante (qualit des soins). Prenons lexemple de celles qui sopposent le plus : les cultures mdicale et gestionnaire. Les mdecins ont pour principal souci de sauver des vies. Leurs valeurs sont lhumanisme, lexcellence et lthique. Ils sont trs demandeurs de nouvelles technologies (souvent coteuses) pour amliorer lefficacit des soins. Au contraire, les gestionnaires et en particulier les financiers, sont plus dans une logique de respect du budget et de matrise les cots. Leurs valeurs sont lefficacit (atteinte de lobjectif) et lefficience (atteindre lobjectif avec un minimum de ressources). En rsum, la sant na pas de prix. pour les mdecins mais elle a un cot pour les gestionnaires. Par ailleurs, les notions de productivit, de stratgie, et de profit sont taboues dans le milieu hospitalier. Ces tabous sont des facteurs de rsistance au changement. Le contexte culturel dopposition entre la vision mdicale et gestionnaire accentue le cloisonnement des services mdicaux et administratifs. Le dveloppement de la gestion dans les tablissements de sant peut tre vcu comme une intrusion administrative dans le domaine mdical. Ces diffrences culturelles et professionnelles rendent la communication difficile voire conflictuelle entre ces22

Marie-Michle GUAY (1997), Performance et secteur public, p 84, Presses de lUniversit du Qubec.

acteurs. Chacun peroit les problmes diffremment et dfend son point de vue. Comme nous allons le voir dans les parties suivantes, la direction peine imposer son autorit sur les mdecins et les soignants qui sont influencs par le corps mdical.

Les tablissements de sant : une bureaucratie professionnelle Lorganisation interne des tablissements de sant est rgie par une bureaucratie professionnelle au sens o lentend MINTZBERG2324. Ce type dorganisations est constitu de membres aux comptences spcialises. Un professionnel a acquis des comptences spcialises aprs de longues annes dtudes qui lui permettent daccomplir un travail complexe. Cette complexit du savoir-faire donne ces professionnels une libert considrable pour effectuer leur travail. Ils sont les seuls le matriser et celui-ci ne peut tre aisment contrl par les managers.

Le pouvoir entre les mains des mdecins Selon MINTZBERG, un individu exerce un pouvoir sur une organisation lorsquil existe une relation de dpendance entre lindividu et lorganisation. Il numre trois fondements du pouvoir : le contrle dune ressource, dun savoir-faire, ou dun ensemble de connaissances. Pour que ce contrle soit un fondement de pouvoir, la ressource, le savoir-faire ou lensemble des connaissances doivent tre : essentiels pour lentreprise ; concentrs ou limits ; non substituables. Ce sont ces trois critres qui crent la relation de dpendance et qui offrent du pouvoir lindividu. La similitude avec les mdecins est indniable. Ainsi, les mdecins contrlent un savoir-faire, c'est--dire soigner les patients concerns par leur spcialit, qui est essentiel pour les tablissements. Les mdecins jouissent dun pouvoir non ngligeable qui diminue le pouvoir de la direction administrative. Il faut aussi noter quau sein mme de la structure professionnelle que reprsentent les mdecins, la rpartition du pouvoir est ingale. En effet, il existe un ordre hirarchique entre les spcialits. Par exemple, les chirurgiens ont plus de pouvoir que les autres praticiens puisque leur spcialit est plus pointue. De plus, les mdecins ont le pouvoir sur les cadres de sant25, les infirmires et autres soignants.

23 24

Henry MINTZBERG, Le pouvoir dans les organisations, 2003, ditions dorganisation. Universitaire canadien n en 1939, diplm en Sciences de Gestion qui sest illustr par ses thories sur le management. Parmi ses ouvrages principaux on trouve : Structure et dynamique des organisations (1979), Le pouvoir dans les organisations (1983) ou encore Le management : voyage au centre des organisations (1989). 25 Infirmires chef de service.

Des contre-pouvoirs encore faibles Dans une organisation dirige par les mdecins, on peut se demander sil existe un contre-pouvoir. Les sources de contre-pouvoir sont multiples mais leur influence est moins vidente. En interne, le directeur gnral exerce une influence sur lorganisation et les mdecins. Le pouvoir du directeur gnral et de la direction a pour principale source le rglement des conflits. De nombreux conflits peuvent apparatre entre les praticiens regroups en spcialits qui se chevauchent. MINTZBERG prend lexemple dune mastectomie26 qui peut tre ralise soit par un chirurgien (spcialiste des interventions chirurgicales) soit par un gyncologue obsttricien, (spcialiste des maladies de la femme). Il existe aussi des conflits entre les non qualifis cest dire les cadres de sant et les soignants qui se sentent oublis et cherchent rsister au pouvoir des mdecins. Dans ces cas, le directeur joue le rle de mdiateur. Une autre situation source de pouvoir est lallocation de budgets aux spcialits. Lors du rgne de la dotation globale, le budget tait allou en fonction du pouvoir. Avec la tarification lactivit, il y a plus de transparence et dobjectivit. Lallocation des ressources se fait sur la base de lactivit de chacune des spcialits. Comme la fait remarquer une cadre propos de lachat de matriels mdicaux : la ngociation ne se fait plus de personne personne, elle sappuie sur des chiffres objectifs . Les autres sources de contre-pouvoir sont dorigine externe aux tablissements de sant. Les associations professionnelles, dans notre cas lOrdre des Mdecins, agissent sur ceux-ci en vhiculant des normes professionnelles et en rgulant, voire sanctionnant les comportements contraires la dontologie. Le gouvernement exerce une influence sur lorganisation et la direction des tablissements en lgifrant. Les diffrentes rformes du financement visant une meilleure efficacit conomique modifient la manire dexercer notamment avec la dure moyenne de sjour comme variable du financement. Les mdecins doivent adapter leurs actes mdicaux la DMS standard pour que ltablissement obtienne le tarif optimal. Mais l encore cest ltablissement de sensibiliser les mdecins cette problmatique. Enfin, les patients devraient avoir un certain pouvoir puisquils disposent du choix du mdecin et de ltablissement. En ralit, le pouvoir des patients est encore faible. Ils nont pas la comprhension du mtier de mdecin et ne peuvent juger de la qualit du diagnostic du mdecin. Cependant, le pouvoir des patients va saccentuer en raison de la tarification lactivit. Bien que la qualit de la prestation ne soit pas prise en compte dans les tarifs, les tablissements de sant et les mdecins ont tout intrt attirer le plus de patients possible pour accrotre leur activit et donc leur financement. Ainsi, plus ltablissement fournira des prestations de qualit (confort, nourriture, accueil), plus les patients seront satisfaits et meilleure sera sa rputation. Les patients vont tre assimils aux clients des entreprises industrielles ou de services dont le principal souci est de rpondre leurs attentes. Si lon reprend les cinq forces de PORTER27, les patients vont exercer une force considrable sur la performance des tablissements de sant.

26 27

Intervention chirurgicale qui consiste lablation du sein. Les cinq forces de Mickael PORTER (lintensit concurrentielle, le pouvoir des clients, le pouvoir des fournisseurs, la menace de substitution et la menace dentrants potentiels) reprsentent lenvironnement externe de lentreprise. Elle doit prendre en compte ces forces pour obtenir un avantage concurrentiel dans son march.

Le malaise des cadres de sant Le cadre de sant exerce les fonctions dencadrement et de gestion du personnel (IDE, AS, ASH), gre le matriel et les locaux et sassure de la qualit et de la scurit des soins au sein de son service. Les cadres de sant sont issus des services de soins ou mdicotechniques. Ce sont gnralement danciens soignants. Les cadres de sant sont placs sous la hirarchie du directeur dtablissement. Le cadre de sant est au confluent de trois logiques diffrentes (mdicale, soignante et administrative). Ils reprsentent une hirarchie intermdiaire essentielle entre la direction et les mdecins. Cette position leur donne un rle important dans la promotion de la culture de gestion. Nous soulignerons dans cette partie les difficults dune telle position. Un management hyperaffectif La particularit de la culture hospitalire entrane un management appel hyperaffectif. Ce type de management est le systme dautorit et de commandement dun responsable qui cherche avant tout tre aim par ses subordonns 28. Les cadres de sant sont les acteurs utilisant le plus le management hyperaffectif. Par exemple, pour demander une personne supplmentaire au directeur des ressources humaines, le cadre va justifier sa demande par le fait que les infirmires sont puises et non pas par une analyse des charges de travail. Le directeur des ressources humaines risque de refuser. Le management hyperaffectif traduit un mauvais fonctionnement des services. Le management se fait par laffect et non pas de manire rationnelle. Une cadre faisait remarquer quelles sont prises entre les mdecins, le personnel soignants, les patients, et la direction et quelles doivent faire bonne figure partout. Cette culture affective trouve sa source dans lenvironnement de travail particulier des hpitaux. Tout dabord, le contexte dans lequel travaillent les soignants est fatiguant et la confrontation la souffrance et la mort renforce les relations affectives. Ensuite, la distinction des rles et statuts entre hommes et femmes accrot la relation de domination-soumission. En effet, les hommes sont gnralement des mdecins et les femmes des cadres de sant et des infirmires. Les mdecins ont besoin de reconnaissance et les cadres de sant de scurit. Chacun y trouve donc son compte. Enfin, labsence traditionnelle de gestion entrane une rpartition floue des responsabilits, gnre des conflits et des luttes de pouvoir. Chacun a recours des manuvres de sduction ou de chantage affectif pour obtenir ce quil veut. Outre la prdominance de la culture affective, lmergence dune culture gestionnaire est pnalise par la culture soignante des cadres de sant. Celles-ci tant danciens soignants, elles ont tendance se considrer encore infirmires et cela les dtourne de leur rle dencadrement. Lors dun entretien, une cadre a reconnu que son rle est normalement de se proccuper autant des problmes de gestion que des problmes de soins. Pourtant, ce nest pas son cas car elle prfre avoir un rle daccompagnement auprs des patients plutt que de se proccuper des cots de son service. Une autre a dclar tre trop proccupe par le quotidien (placement des malade, qualit des soins, relation avec les familles) pour se soucier des problmatiques de gestion.28

Josette HART, Alex Mucchielli, 2002, Soigner lhpital, Editions Lamarre.

Ce problme est modrer dans le cas des cadres de sant des services mdicotechniques (imagerie et blocs). La particularit de ces services (pas de suivi durable des patients, planification des ressources indispensable au fonctionnement de lensemble de ltablissement) oblige avoir une organisation rigoureuse et facilite la transition au mtier de cadre. Le sentiment dtre isoles Les cadres de sant dplorent ne pas tre associes aux dcisions de la direction. Elles ont le sentiment que lorsque la direction les consulte, cest seulement lorsque la dcision a t prise. Par exemple, une cadre a dclar quelles nont t informes de la dcentralisation du placement des malades au niveau des services de soins quune fois que cela avait t dcid par la direction. On parle de pseudoparticipation. Ce phnomne peut provoquer une perte de motivation. De mme, elles regrettent le manque dinteractions et de communication avec la direction. Les cadres envoient rgulirement des donnes relatives leur service la direction et au contrle de gestion. Mais elles nont pas de retours quant lutilisation qui en est faite. Aussi, aucunes statistiques dactivit et financires concernant lensemble de la Fondation et leur service ne leur sont communiques. De plus, les runions organises entre cadres et direction laissent un got amer. Une cadre parle mme de discours politiques de la direction visant rassurer mais qui en ralit ne veulent rien dire . Pour les cadres, la direction fait semblant de communiquer afin de dtourner lattention des vritables problmes. Lorsquelles posent des questions sur lavenir de leur service, elles nont pas de rponses ni dexplications. Enfin, la direction ne ferait pas deffort pour adapter son jargon la logique soignante. La direction doit rtablir la confiance et tre plus lcoute des cadres de sant. Elles sont sous-estimes alors que ce sont des acteurs de terrain qui peuvent aider pour les dcisions ayant une rpercussion sur la qualit des soins et la prise en charge du patient. Ainsi, nous sommes encore loin de la vritable fonction quest sense exercer une cadre de sant c'est--dire grer le personnel, le matriel et de manire gnrale piloter son service. Les cadres de sant doivent tre un relais entre les logiques de gestion et mdicale. Il est donc primordial de sappuyer sur les cadres pour promouvoir une culture de gestion. Ces caractristiques des tablissements de sant et les luttes de pouvoir auxquelles se livrent les diffrents acteurs les dtournent des proccupations gestionnaires. Cela permet de saisir les jeux de pouvoir et les attentes des individus afin dadopter une approche adapte chacun lors de la conduite du changement organisationnel.

1.4

Les facteurs de rsistance au changement organisationnel

Cette partie prsente les facteurs de rsistance au changement dont il faut tenir compte lors de la conduite du changement organisationnel.

Le systme bureaucratique : routine et procdures standardises Le terme bureaucratie signifie que lorganisation fonctionne avec des procdures stables et routinires. Dans lexpression bureaucratie professionnelle , il est justifi par le fait que les professionnels appliquent leur savoir-faire en excutant des tches standardises. La coordination des tches entre praticiens, par exemple le chirurgien et lanesthsiste, est parfaite. Chacun sait ce quil a faire et ce que fait lautre. Il applique son savoir-faire machinalement . Cette standardisation des qualifications , comme lappelle MINTZBERG, rend le changement difficile. Les systmes bureaucratiques sont donc les plus durs changer car ils sont soumis des routines. Aussi, pour instaurer le changement (par exemple rguler les dures moyennes de sjour des patients), la direction doit tre entirement engage afin de ngocier avec les mdecins. Dautant plus que les mdecins sont plus intresss par la mise en uvre de leur savoir-faire que par la bonne marche de lorganisation. Cest ce que lon appelle linversion des fins et des moyens . Les mdecins poursuivent leurs propres buts ou intrts au dtriment de ceux de lorganisation. Leur sentiment dappartenance lorganisation est faible. Enfin, comme nous avons pu le voir, la culture hospitalire, le plein pouvoir des mdecins et le malaise des cadres de sant tirailles entre direction et mdecins rendent la gestion difficile mettre en uvre. Ces caractristiques constituent des freins au changement organisationnel. Les sources psychologiques de la rsistance au changement Les raisons psychologiques de rsistance au changement trouvent leur source dans lincertitude lie ce changement. Dans ce type dorganisations bureaucratiques que sont les tablissements de sant, les personnes sont scurises par des procdures routinires. Toute ide de changement entrane une incertitude et une nouveaut qui fait peur aux individus. Si nous reprenons la pyramide des besoins de MASLOW2930, la scurit est en deuxime position. Selon lui, nous cherchons satisfaire les besoins de niveau infrieur avant les besoins de niveau suprieurs. Cela signifie que si le besoin de scurit nest pas satisfait, les individus ne seront pas en tat dadhrer au changement. Dans notre cas, lincertitude peut tre cause par une incomprhension des objectifs de mise en place doutils. Ainsi, ces outils de gestion peuvent tre perus comme : une immixtion de la gestion dans le monde mdical ; une perte de pouvoir des mdecins et des cadres soignants au sein de leur service ; une surveillance et une remise en cause de leur travail ; un risque de baisse de la qualit des soins par la rduction des cots. Ceci est dautant plus vrai dans le secteur de la sant o les mots relatifs la productivit, rentabilit ou bnfice sont tabous.29

N en 1908, Abraham MASLOW est un psychologue connu pour ses recherches sur la motivation et notamment la pyramide des besoins. Ces principaux ouvrages sont Motivation and Personality (1954), Religions, Values, and Peak Experiences (1964) et The Farther Reaches of Human Nature (1971). 30 Abraham MASLOW, A Theory of Human Motivation, 1943.

Une autre source danxit est la peur de perdre ce que lon possde : le pouvoir ; la position hirarchique ; lautonomie ; les tches accomplir. Par exemple, les mdecins ont peur de perdre leur pouvoir en se soumettant un suivi de leur activit et de leurs pratiques. Par ailleurs, un changement peut saccompagner dune remise en cause des comptences des individus. Cest le cas pour la promotion dune culture de gestion. Les acteurs doivent tre capable de grer et pour cela dutiliser des outils de gestion. Un individu qui na pas de comptences informatiques se sentira incomptent et dvaloris. Ces raisons psychologiques de rsistance au changement sont avant tout le reflet de la perception de lindividu des effets ventuels du changement. Mme si le changement ne constitue pas une menace relle, le fait que lindividu le peroive comme tel suffit entraner sa rsistance. Il faut donc modifier cette perception laide de diffrents procds proposs par LEWIN.

1.5

Les trois phases du changement organisationnel : le modle de LEWIN

Selon Kurt LEWIN31, la rsistance au changement provient de lattachement du groupe des normes. Il faut donc agir sur ces normes pour obtenir un changement collectif. Dans son processus de changement il propose trois phases : La dcristallisation qui met en lumire le besoin de changement ; Le dplacement qui reprsente le passage de lancien au nouvel tat ; La cristallisation qui renforce les nouveaux comportements. Ce processus de changement permet de faire face aux rsistances des personnes et dinstaller durablement le changement. Dans cette partie, nous verrons les conditions pour promouvoir une culture de gestion et mettre en place des outils de gestion dans les tablissements de sant travers les diffrentes phases du modle de LEWIN. La dcristallisation (ou dgel) La premire phase du changement consiste faire prendre conscience du besoin de changement. Cela va permettre de rduire lincertitude lie au changement et de convaincre les individus du bien-fond du changement.

31

N en 1890, Kurt LEWIN est un psychologue spcialis dans la psychologie sociale. Il a tudi la dynamique de groupe et dvelopp une thorie du changement.

Insister sur la ncessit du changement Le fait dinsister sur le caractre vital du changement pour lorganisation permet de fdrer les individus autour dun problme commun. Le changement doit paratre comme une solution ncessaire et justifie par lenvironnement extrieur. Daprs PETTIGREW32, lexistence dune crise offre une lgitimit au changement qui sinon pourrait sembler arbitraire. Dans le cadre du plan hpital 2007 , les tablissements de sant sont contraints de dvelopper des outils de gestion pour suivre leur activit (et donc les recettes) et matriser leurs dpenses. La question financire ne doit plus tre taboue mais au cur dun dispositif alliant des problmatiques mdicales et financires. Ladaptation la tarification lactivit est donc le seul de moyen de garantir la prennit de ltablissement. Dans le cas de la MSPB Bagatelle, le changement est rendu lgitime par sa situation financire proccupante. Souligner lintrt personnel du changement Afin dobtenir ladhsion, il faut convaincre les acteurs de lintrt que pourra leur apporter des outils de gestion dans leur travail quotidien. En effet, un individu nest susceptible dadhrer un changement que sil y trouve un avantage. Cet avantage peut se caractriser par une amlioration des conditions de travail et des tches. Or souvent le changement a une connotation ngative : ctait mieux avant . Cest le travail de la direction de transformer ces freins et incertitudes vus prcdemment en avantages. Par exemple, aux cadres de sant affirmant que le remplissage de tableaux de bord est une perte de temps, il faut rpondre que : le remplissage permet un suivi de leur activit de manire journalire et que cela leur permet de faire des statistiques plus facilement ; cela leur permet dtre ractif ; lutilisation de linformatique plutt que du papier est un gain de temps et de prcision. Montrer linsatisfaction autour des habitudes actuelles permet aussi de sensibiliser les individus sur lopportunit dadopter un autre mode de fonctionnement. Ltape de la dcristallisation permet de modifier les perceptions des acteurs et rduire les rsistances au changement. Elle les convainc de la ncessit et de lutilit du changement organisationnel.

Le dplacement La deuxime phase vise installer un nouvel quilibre. Le dplacement est la transition, ou le mouvement, dun tat ancien vers un tat nouveau 33. Dans le cas de la promotion dune culture de gestion, le dplacement est la mise en place doutils de pilotage dans les services de soins ou encore la construction dune comptabilit analytique. La dure de la transition est plus ou moins longue mais il faut, dans tous les cas, fixer des objectifs, communiquer et favoriser la participation des acteurs.32

Andrew PETTIGREW est professeur en stratgie des organisations luniversit dOxford. Il sintresse aux aspects humains, politiques et sociaux des organisations. 33 AUBERT Nicole, GRUERE Jean-Pierre, JABES Jak, LAROCHE Herv, MICHEL Sandra (2005), Management : aspect humains et organisationnels, p 606, PUF.

Fixer des objectifs clairs Fixer des objectifs clairs suppose une certaine transparence par rapport la finalit des outils de gestion. Cela permet de faire face aux craintes de surveillance et dimmixtion dans la gestion. Avant de demander une cadre de contribuer de manire journalire au remplissage dun tableau de bord, il faut lui prciser lutilisation qui va en tre faite. Par exemple, si lon demande le nombre de patients prsents par jour, la cadre peut se demander si cela va servir : la juger personnellement sur loccupation du service (sanctions) ; entraner une restructuration du service (suppression de personnel dans le cas dun surdimensionnement) ; grer son service sa place. Le but de ce type de tableau de bord est simplement de suivre lactivit en temps presque rel. En cas de baisse significative dactivit, le tableau de bord sert de signal dalerte pour sensibiliser les acteurs et effectuer des actions correctives. De plus, les objectifs doivent tre atteignables. Si une personne se voit attribuer des objectifs trop exigeants, elle est rapidement dmotive. Par ailleurs, les individus doivent tre responsabiliss sur des objectifs quils peuvent contrler. Par exemple si un mdecin a un objectif de montant de tarification lactivit, il faut le juger seulement sur la variable quil peut contrler. Le mdecin peut agir sur le montant total de tarification lactivit seulement via lactivit, le tarif tant dtermin au niveau national. Il faut donc tre vigilant lors de lanalyse des rsultats de ne pas accuser tort le mdecin si la baisse du montant est due en ralit une baisse des tarifs et non pas lactivit. Enfin, il faut donner les moyens datteindre un objectif. Cela peut tre des moyens humains ou matriels. Ainsi, la fixation dobjectifs clairs, atteignables, accompagns de moyens ncessaires est primordiale pour motiver les agents les atteindre. Parler le mme langage La communication na aucun effet si les interlocuteurs ne se comprennent pas. Un mdecin na pas le mme langage quun comptable. Par exemple, le terme de contrle dans la fonction de contrle de gestion est souvent interprt au sens de surveiller pour sanctionner. Or ce que les acteurs des tablissements de sant ignorent cest que le mot contrle est emprunt de langlais to control qui signifie matriser. Le contrleur de gestion qui prsente ses outils de gestion doit prciser que leur but est de mesurer lactivit ou ladquation de la ralit la prvision dans une optique de pilotage de lorganisation et non pas de rpression. Par ailleurs, pour parler de gestion avec les soignants et les mdecins il est prfrable de ne pas laborder sous un angle financier. Il faut parler dorganisation du sjour plutt que du cot du sjour. Plusieurs cadres de sant ont soulign le manque de pdagogie de la direction parlant son propre jargon sans se mettre la porte des personnes auxquelles elle sadresse . Cest pourquoi, il faut adapter son niveau de langage celui de son interlocuteur. Pour cela, il faut simplifier le vocabulaire utilis, dfinir certains termes techniques et sassurer que le message a t compris. Le feedback permet de reformuler ce que le rcepteur du message a compris. Ainsi, la communication est efficace et comprhensible si elle tient compte du niveau de langage des individus cibls.

Faire participer les acteurs La participation des acteurs un projet permet dobtenir leur adhsion et leur implication. Entendons par participation, la consultation pralable ou la construction dun projet commun. Une exprience mene dans les annes 40 lusine de fabrication de pyjamas dHarwood Manufacturing aux Etats-Unis constitue un exemple de limportance de la participation dans un processus de changement. Les employs devaient plier des pantalons en plus de plier des vestes. Ce changement avait t impos de manire autocratique. Les refus, la rsistance, labsentisme et un turn over important furent les consquences de limposition. Lentreprise fit appel des consultants qui utilisrent trois mthodes dans trois groupes diffrents. Le premier se vit imposer le changement. Le second groupe dsigna des reprsentants qui dcidrent avec la direction des mthodes et nouvelles procdures. Enfin, dans le troisime groupe tous les employs dterminrent les nouvelles mthodes. Lexprience conclut que les rsistances taient moindres dans le troisime groupe. Il y a donc un lien entre participation et adhsion au changement. Voici un exemple vcu la MSPB Bagatelle dimposition dans la dfinition dindicateurs qui a failli desservir la mise en place dun tableau de bord journalier. Des cadres de sant doivent remplir de manire journalire un tableau de bord qui prsente des indicateurs relatifs leur service. Ces indicateurs nont pas t discuts avant avec les cadres. Ils sont donc imposs. La cadre de la maternit doit remplir le nombre daccouchements par jour. Celle-ci insiste sur le fait que le nombre daccouchements ne reflte pas lactivit relle de la maternit puisquil y a aussi des IMG34 et que son activit va sen trouver fortement diminue. Elle sinsurge de ne pas avoir t consulte pour dfinir lindicateur et nen comprend pas lintrt pour la direction. Ce tableau de bord a t mis en place sans consultation des cadres et sans vritable explication quant ses objectifs. La rticence le remplir a donc t forte. Au sein de la MSPB Bagatelle, une participation se met en place peu peu. Elle se fait sous forme de consultations, de contribution directe au projet, ou dincitation linitiative locale. La consultation du personnel est utilise pour avoir des informations concernant le terrain. Cela permet de raliser des tudes mdicoconomiques (taux doccupation), ou de confirmer des affectations de charges dans la comptabilit analytique. Pour cela il est ncessaire que les services ne soient plus cloisonns. Les services mdicaux et administratifs doivent travailler main dans la main pour mettre en place une gestion cohrente. En effet, les mdecins connaissent les problmatiques de terrain et les gestionnaires apportent leurs comptences financires. Cela permet de faire participer les mdecins et soignants et donc de les faire adhrer plus facilement aux outils de pilotage. Un pont se met en place progressivement entre le domaine mdical et la gestion. Lexemple de la comptabilit analytique illustre le cloisonnement entre ces domaines. Rappelons que la comptabilit analytique prsente un rsultat par spcialits mdicales. Lexemple concerne limagerie mdicale et plus prcisment les patients externes c'est--dire ceux qui ne sont pas hospitaliss. Limagerie mdicale tait divise en trois catgories lors de la comptabilit analytique du 1er semestre 2008 : le scanner, lcho-doppler et la34

Interruption Mdicale de Grossesse.

radiologie. Lcho-doppler sest avr dficitaire. Les mdecins doppleristes ont contest ce rsultat en soulignant que dans lcho doppler il fallait distinguer lcho-doppler vasculaire et lcho-cardio. Selon eux, lcho-doppler vasculaire tait bnficiaire et supportait le dficit de lcho-cardio qui a une faible activit. Cette erreur de dcoupage de la comptabilit analytique a heurt la sensibilit de ces mdecins qui ont interprt ce dficit comme un manque de reconnaissance de leur travail. Cela na pas aid crdibiliser la comptabilit analytique encore rcente et forcment amliorable. Cest pourquoi pour la comptabilit analytique de lanne 2008, nous avons divis limagerie en quatre catgories : scanner, cho-doppler vasculaire, chocardio et radiologie. Cela montre un cloisonnement puisque les gestionnaires navaient pas saisis la distinction entre les deux catgories dchographie. La contribution est requise lors du remplissage de tableaux de bord ou de lenvoi dindicateurs. Il faut entendre par incitation linitiative locale les dmarches ralises par les cadres pour mettre en place des outils de gestion. Les cadres ont t invites venir consulter le service contrle de gestion pour les aider, si elles le souhaitent, mettre en place ces outils. En faisant cette dmarche, les cadres expriment leurs ides et leurs besoins. Les outils ne sont pas imposs. A Bagatelle, quatre cadres sur huit sont venues demander des tableaux de bord pour suivre leur activit, des solutions pour grer leur planning plus efficacement ou pour automatiser certaines tches. Cette possibilit de proposer elles-mmes la mise en place doutils de gestion favorise la promotion dune culture de gestion en douceur. De plus, cela fait fonctionner le bouche oreille entre les cadres qui sont satisfaites davoir mis en place un tableau de bord dans leur service.

Il faut noter que cette participation doit tre effective. Si les salaris sont consults mais que la dcision finale ne tient pas compte de leur opinion, ils vont tre dmotivs. Par ailleurs, lorsque les individus participent, il est important de leur communiquer le rsultat final. Par exemple, les cadres doivent avoir accs aux tableaux de bord rservs la direction, ou aux rsultats par spcialit de la comptabilit analytique. Il faut donner du retour aux contributeurs. Ces interactions sont ncessaires car : les mdecins et soignants ont une meilleure connaissance du terrain que la direction gnrale ; la participation motive les acteurs et crdibilise les outils de pilotage ; lensemble des acteurs est impliqu autour dobjectifs communs. Ainsi, la phase de dplacement nest possible quavec une communication efficace. Quelle soit sur des objectifs, dune manire participative ou accessible en termes de langage, elle permet de diffuser plus facilement une culture de gestion.

La cristallisation (ou regel) La troisime phase, la cristallisation, permet de renforcer les nouveaux comportements. Former les individus et dvelopper une structure adapte est

indispensable pour conserver les nouvelles habitudes. Nous tudierons quels types de comptences et de systmes sont ncessaires pour consolider la culture de gestion. Enfin, nous verrons que le dveloppement dun systme dinformation fiable est essentiel. Apporter un soutien et des comptences aux acteurs Au sein des services de soins, il y a peu de tableaux de bord et dtudes mdicoconomiques. Si dans certains cas les cadres font de la gestion (niveau de lactivit du mois, taux doccupation), les supports utiliss sont souvent le papier. Elles utilisent trs peu les outils informatiques. Leur fiabilit est donc contestable et le temps qui y est consacr est norme. Prenons un exemple concret dune cadre qui devait me faire parvenir pour chaque patient dune priode donne son heure darrive, heure de sortie et la spcialit auquel il appartient. Cela devait servir pour tudier loccupation de son service. Lorsque je lui ai demand de menvoyer son travail par mail elle a rpondu quelle lavait fait sur papier parce quelle ne sait pas se servir dExcel. Cest un trs bel exemple de carences en comptences informatiques. La cadre a repris tous les dossiers et a not les donnes sur papier au lieu de les saisir directement sur Excel. Elle savait pourtant que les donnes devaient servir au calcul de taux doccupation, la construction de graphiques et autres tableaux. Les cadres nont pas le rflexe de se tourner vers des outils pour les aider dans leur gestion quotidienne car elles nont pas de comptences suffisantes. La moiti des cadres de sant avoue ne pas matriser suffisamment Excel pour construire et utiliser des outils de gestion tels que des tableaux de bord. Ainsi, un important travail de communication et de formation sur les outils de gestion comme Excel est effectuer auprs des acteurs pour entretenir une culture de gestion. De plus, le rle du contrleur de gestion est de transfrer ses comptences aux oprationnels pour les rendre autonomes. Cest pourquoi, chaque tableau de bord destination des services de soins est accompagn dune notice avec les fonctionnalits de base dExcel (Cf. Annexe 2). Cela permet aux cadres de grer elles-mmes leurs tableaux de bord et de ne pas se dcourager. Car sil existe des difficults dans lutilisation, le personnel est vite dmotiv et les tableaux de bord laisss de ct. Le contrleur de gestion doit tre disponible pour toutes les questions manant des acteurs. Autrement dit, il a un vri