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Journal français d’ophtalmologie (2012) 35, 371—377 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com ENTRETIENS ANNUELS D’OPHTALMOLOGIE Examen pratique du vitr´ e Le vieillissement du vitré Vitreous body aging P. Gastaud , V. Paoli, A. Freton Service ophtalmologie, hôpital Saint-Roch, CHU Nice Sophia Antipolis, 5, rue Pierre-Dévoluy, 06006 Nice cedex 1, France Rec ¸u le 19 septembre 2010 ; accepté le 22 evrier 2012 Disponible sur Internet le 6 avril 2012 MOTS CLÉS Décollement postérieur du vitré ; Vitréoschisis ; Déchirure rétinienne ; Hémorragies ; Dégénérescence astéroïde ; Synchisis étincelant Résumé La plus importante modification du vitré liée à l’âge est sa liquéfaction progressive conduisant au décollement postérieur du vitré (DPV). Si la tomographie en cohérence optique (OCT) permet une meilleure visualisation de l’interface vitréo-rétinienne et a amélioré notre compréhension du processus du DPV, il est nécessaire de connaître les aspects biomicroscopiques de ces modifications anatomiques. Les complications les plus importantes comprennent les hémorragies rétiniennes ou intravitréennes, les déchirures rétiniennes, voire le décollement de rétine rhegmatogène. Les patients présentant un DPV symptomatique nécessitent un examen soigneux. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. KEYWORDS Posterior vitreous detachment; Vitreoschisis; Retinal breaks; Hemorrhage; Asteroid hyalosis; Synchysis scintillans Summary The most important age-related changes in the vitreous are progressive liquefac- tion and posterior vitreous detachment (PVD). Optical coherence tomography enables better in vivo visualization of the vitreoretinal interface and has improved our understanding of the process of PVD, but knowledge of the biomicroscopic aspects of these vitreous anatomical modi- fications is required. The most common complications include retinal hemorrhage or vitreous hemorrhage, retinal breaks, and rhegmatogenous retinal detachment. Patients with sympto- matic PVD require careful examination. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Entretiens annuels d’ophtalmologie, mai 2008, 114 e congrès de la Société franc ¸aise d’ophtalmologie, Paris. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Gastaud). 0181-5512/$ see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jfo.2012.02.007

Le vieillissement du vitré

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Page 1: Le vieillissement du vitré

Journal français d’ophtalmologie (2012) 35, 371—377

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ENTRETIENS ANNUELS D’OPHTALMOLOGIEExamen pratique du vitre

Le vieillissement du vitré�

Vitreous body aging

P. Gastaud ∗, V. Paoli, A. Freton

Service ophtalmologie, hôpital Saint-Roch, CHU Nice Sophia Antipolis, 5, rue Pierre-Dévoluy,06006 Nice cedex 1, France

Recu le 19 septembre 2010 ; accepté le 22 fevrier 2012Disponible sur Internet le 6 avril 2012

MOTS CLÉSDécollementpostérieur du vitré ;Vitréoschisis ;Déchirurerétinienne ;Hémorragies ;Dégénérescenceastéroïde ;Synchisis étincelant

Résumé La plus importante modification du vitré liée à l’âge est sa liquéfaction progressiveconduisant au décollement postérieur du vitré (DPV). Si la tomographie en cohérence optique(OCT) permet une meilleure visualisation de l’interface vitréo-rétinienne et a amélioré notrecompréhension du processus du DPV, il est nécessaire de connaître les aspects biomicroscopiquesde ces modifications anatomiques. Les complications les plus importantes comprennent leshémorragies rétiniennes ou intravitréennes, les déchirures rétiniennes, voire le décollement derétine rhegmatogène. Les patients présentant un DPV symptomatique nécessitent un examensoigneux.© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSPosterior vitreousdetachment;

Summary The most important age-related changes in the vitreous are progressive liquefac-tion and posterior vitreous detachment (PVD). Optical coherence tomography enables betterin vivo visualization of the vitreoretinal interface and has improved our understanding of the

Vitreoschisis;Retinal breaks;

process of PVD, but knowledge of the biomicroscopic aspects of these vitreous anatomical modi-fications is required. The most common complications include retinal hemorrhage or vitreous

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Hemorrhage; hemorrhage, retinal breaks Asteroid hyalosis;Synchysis scintillans

matic PVD require careful exami© 2012 Elsevier Masson SAS. All r

� Entretiens annuels d’ophtalmologie, mai 2008, 114e congrès de la So∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (P. Gastaud).

0181-5512/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droitsdoi:10.1016/j.jfo.2012.02.007

rhegmatogenous retinal detachment. Patients with sympto-

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ciété francaise d’ophtalmologie, Paris.

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ntroduction

es techniques d’histologie et de microscopie modernes,insi que les progrès en imagerie par tomographie enohérence optique (OCT) ont permis une meilleure compré-ension de la structure du vitré, de sa composition et de sesltérations liées à l’âge. En vieillissant, le vitré subit desodifications structurelles qui peuvent conduire à la sépa-

ation du cortex vitréen de la membrane limitante interne,éalisant alors un décollement postérieur du vitré (DPV). Lesomplications ne sont pas rares, et doivent être recherchéesystématiquement.

ieillissement normal

omposition et modifications du vitré

e vitré est un gel composé à 98 % d’eau, et d’une matricextra cellulaire comprenant diverses macromolécules. Onetrouve ainsi un réseau étendu de fibrilles de collagène,rincipalement de type II, V/XI et IX ; ainsi que de l’acideyaluronique, des glycosaminoglycanes (GAGs) et diverseslycoprotéines telles que l’opticine qui jouerait un rôlemportant dans la stabilité du gel vitréen [1,2]. Les hyalo-ytes et les fibroblastes vitréens, principalement retrouvés

la base du vitré, seraient responsables de la production etu maintien du métabolisme du gel vitréen.

En vieillissant, le vitré se liquéfie progressivement, enommencant au centre, puis en formant des lacunes de vitréiquéfié. Parallèlement à la liquéfaction du vitré, on notene dégénérescence fibrillaire (Fig. 1), qui associe lacunes

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igure 1. Dégénérescence fibrillaire du vitré.

P. Gastaud et al.

t fibrilles de collagène regroupées sous forme de faisceauxe fibres épaissies [3].

éfinition et séquences chronologiques duécollement postérieur du vitré (DPV)

l s’agit d’une séparation du cortex vitréen postérieur ete la limitante interne rétinienne. La théorie classique deormation de DPV par fuite liquidienne par un trou préapillaire ou prémaculaire a été modifiée par les progrèse l’imagerie, notamment de l’OCT. Plusieurs travaux ontermis une meilleure compréhension des séquences chro-ologiques de la formation d’un DPV [4—7]. Le DPV débutear un décollement périfovéolaire, puis s’étend progressi-ement à tous les quadrants maculaires, en conservant unettache fovéolaire, où le vitré est fermement lié à la limi-ante interne.

Puis le DPV se poursuit, en se détachant de l’aire macu-aire, avec persistance de l’attache papillaire. Au derniertade, le DPV est complet et peut être visualisé plusacilement en biomicroscopie. Le DPV s’examine d’abordirectement à la lampe à fente : le cortex décollé est alorsisible sous la forme d’une cloison en zigzag, mobile aveces mouvements ; puis, avec l’aide d’une lentille, on peutuivre la courbure du cortex vitréen décollé se raccordant à’anneau pré papillaire, dont la forme et la densité est trèsariable d’un sujet à l’autre.

lassifications

lusieurs classifications du DPV ont été établies, commeelles de Hruby ou de Kakehashi, dans un but d’évaluation

Page 3: Le vieillissement du vitré

Vieillissement du vitré

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Dsymptomatique

Figure 2. Décollement postérieur du vitré (DPV) avec collapsus.

diagnostique et pronostique [8]. En pratique, nous pouvonsretenir qu’un DPV peut être partiel ou complet, avec ou sanscollapsus.

Dans les DPV avec collapsus, le vitré se collabe en baset en avant (Fig. 2). Le gel vitréen pend verticalement àpartir de la base du vitré en haut, puis ondule vers l’arrièreen individualisant un large espace rétro-hyaloïdien. Dans lesDPV partiels ou atypiques, il persiste des adhérences vitréo-rétiniennes, parfois sources de complications.

Diagnostic différentiel

Pseudo décollementOn parle de pseudo DPV lors de la formation de grandeslacunes de vitré liquéfié, isolant du gel vitréen au niveaudu pôle postérieur, la hyaloïde postérieure restant alors àsa place (Fig. 3). Cette situation est plus fréquente chez les

myopes forts, où il est parfois difficile d’affirmer la présenced’un DPV. La visualisation de la ligne d’insertion au niveaude la base du vitré peut permettre de faire la distinctionentre lacunes et DPV. Une limite supérieure rectiligne est

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Figure 3. Lacune vitréenne.

373

n faveur d’un DPV complet. Une ligne d’insertion courbe seoursuivant vers l’arrière est en faveur d’une grande lacuneu d’un DPV incomplet [9].

itréoschisisonsidéré comme rare et de diagnostic difficile, le vitréo-chisis consiste en une séparation au sein du cortex vitréenostérieur, isolant une lamelle de vitré adhérant à la rétine.liniquement, ce phénomène ménage un espace en formee croissant, contrairement aux lacunes dont les bords sontrrondis [10].

Cette séparation atypique s’expliquerait par la structureamellaire du cortex vitréen postérieur [11]. Cette entitéare a surtout été décrite dans des rétinopathies diabétiquesroliférantes, où les zones d’adhérences vitréo-rétiniennesont importantes [12].

Les dernières générations d’OCT permettent de visualiseres interfaces et des structures de plus en plus fines, ame-ant certaines équipes à développer de nouveaux concepts.es lignes hyperréflectives pré rétiniennes visibles dans cer-ains syndromes de tractions vitréo-maculaires sont ainsinterprétées comme étant une lamelle de cortex vitréenFig. 4). Sebag retrouve ainsi un vitréoschisis associé auxEM et aux trous maculaires dans près d’un cas sur deux

11]. La lamelle de cortex vitréen persistant à la surfaceétinienne pourrait alors expliquer la formation de trousaculaires ou de membranes épi-rétiniennes, selon que la

ontraction de cette lamelle est centrifuge ou centripète.ette théorie a une implication pratique : dans certaines

ndications, l’utilisation de triamcinolone lors d’une vitrec-omie permet de s’assurer de l’ablation intégrale du vitrérérétinien, pour limiter le taux d’éventuelles récidives13—15].

écollement postérieur du vitré (DPV)

n DPV est dit symptomatique lorsqu’il est accompagné deignes fonctionnels. C’est l’apparition brutale de ces signesui traduit le caractère aigu du DPV.

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ignes fonctionnels

l s’agit le plus souvent de myodésopsies, ressenties pare patient comme des « points noirs », des « mouches

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igure 4. Coupes tomographie en cohérence optique (OCT) en spectra

igure 5. Dégénérescence astéroïde du vitré.

P. Gastaud et al.

olantes », des « taches noires » ou autres « filaments ». Leshotopsies peuvent également être percues par le patient.lles sont décrites comme des flashs lumineux, brefs etntermittents. On parle de phosphènes lorsque ces flashs

l domain d’un vitréoschisis.

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375

Figure 6. Synchisis.

A

Vieillissement du vitré

sont répétitifs, intenses et de localisation fixe. Notons quel’association de photopsies aux myodésopsies rend plus pro-bable la présence d’une déchirure rétinienne [16]. Enfin, lepatient peut se plaindre de flou visuel, le plus souvent enprésence d’une hémorragie intravitréenne. La présence deces signes fonctionnels doit conduire à un examen du fondd’œil urgent et minutieux, à la recherche de complications,retrouvées dans 10 à 30 % des examens initiaux.

Complications

Déchirures rétiniennesLa complication la plus fréquente est la déchirure réti-nienne, due aux tractions du gel vitréen sur les différenteszones d’adhérences vitréo-rétiniennes, saines ou patholo-giques (palissades, etc.). Elles seraient retrouvées dans 22 %des cas [17], le plus souvent en avant de l’équateur, extrabasales, et dans les quadrants supérieurs.

HémorragiesLes tractions peuvent également occasionner des hémorra-

gies rétiniennes et ou intravitréennes. Leur fréquence estestimée entre 6 et 18 % des cas selon les auteurs. Ces hémor-ragies et/ou la présence de pigments vitréens doivent fairecraindre une déchirure rétinienne [17—19].

Iddé

Figure 7. Corps flottants.

vulsions vasculairesl s’agit d’un phénomène rare consistant au soulèvement’un vaisseau rétinien, tracté par le vitré décollé. Uneéchirure, un opercule rétinien lamellaire ou de pleinepaisseur sont alors à rechercher soigneusement [20].

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3 P. Gastaud et al.

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odifications dégénératives du vitré

es modifications du vitré peuvent être liées au vieillisse-ent du vitré ou être secondaires à la présence de dépôts

xtracellulaires.

yalopathies lipidiques

égénérescence astéroïdelle concerne environ 1 % de la population générale, ete retrouve plus fréquemment chez les sujets âgés et deexe masculin. Son association au diabète a été remise enause récemment par de larges séries [21,22]. D’un pointe vue histopathologique, il s’agit de dépôts amorphes cor-espondant à des complexes calciques et phospholipidiques,roches de l’hydroxyapatite, dont l’origine est inconnue23]. Elle est le plus souvent bien tolérée, mais peut par-ois être source de myodésopsies ou de flou visuel danses formes les plus denses [24]. L’examen biomicroscopiqueetrouve des opacités juxtaposées, rondes, blanchâtres, deaille variable, le plus souvent localisées au niveau du vitréentral et antérieur (Fig. 5) ; le DPV et la liquéfactionitréenne sont rares. Les opacités sont mobiles avec lesouvements du gel vitréen.

ynchisis étincelant/scintillantrès rare, cette affection dégénérative consiste en desépôts de cristaux de cholestérol, secondaires à desestructions cellulaires provenant d’hémorragies intravi-réennes ou des décollements de rétines chroniques [25,26].’examen biomicroscopique retrouve des particules cristal-ines brillantes, colorées, plates et anguleuses, au sein d’unitré volontiers dégénératif et liquéfié (Fig. 6). Elles sontobiles avec les mouvements de l’œil, mais sans accompa-

ner les mouvements du vitré. Elles retombent après chaqueouvement dans la cavité vitréenne.

orps flottants

l s’agit d’opacités vitréennes, localisées ou diffuses, idiopa-hiques ou secondaires (Fig. 7). Ils peuvent être rencontrés

ddcd

igure 9. Opacités vitréennes d’un syndrome pseudo-exfoliatif.

igure 8. Anneau prépapillaire.

n l’absence de DPV ou de situations pathologiques, etont alors dûs à la liquéfaction du vitré et à la dégé-érescence fibrillaire du collagène. Dans ce cas, ils sont’apparition plutôt progressive. Les corps flottants vitréenseuvent également être dus à un DPV aigu. Ils sont alors lelus souvent en rapport avec l’anneau pré papillaire (Fig. 8),ais peuvent correspondre parfois à l’arrachement d’uneembrane pré maculaire lors du DPV [27]. Enfin, les corpsottants peuvent être liés à une pathologie oculaire localeu générale, comme dans les uvéites, les amyloses, etc.

yndrome pseudo-exfoliatif

e syndrome pseudo-exfoliatif est une pathologie dégéné-ative, survenant en général après 50 ans. Sa prévalencest rare, proche de 5 % au dessus de 70 ans [28]. Il s’agit’une accumulation de matériel fibrillaire extra cellulaire

’origine inconnue. Ces dépôts apparaissent sous formee perles blanchâtres, plus ou moins feuilletées. Présentshez le sujet phaque au niveau de la capsule antérieure etes fibres zonulaires, ces dépôts peuvent également être
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Vieillissement du vitré

observés dans le segment postérieur lorsque les patientssont aphaques ou pseudophaques (Fig. 9).

Conclusion

Les modifications dégénératives du vitré, primitives liées auvieillissement, ou secondaires telles que les hyalopathieslipidiques, sont rarement symptomatiques. L’apparition bru-tale de signes fonctionnels doit faire pratiquer un fond d’œilen urgence, et rechercher soigneusement d’éventuellescomplications rétiniennes, pouvant modifier le pronostic etla conduite à tenir thérapeutique.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt enrelation avec cet article.

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