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Mise au point Les brûlures de la main chez l’enfant Burns of the hand in children E. Conti Unité de chirurgie, centre de traitement des brûlés, hôpital d’enfants Armand-Trousseau, APHP, université Paris-6, 75012 Paris, France Reçu le 20 septembre 2012 ; reçu sous la forme révisée le 29 mai 2013 ; accepté le 29 mai 2013 Disponible sur Internet le 20 juin 2013 Résumé La brûlure de la main est un accident fréquent de la petite enfance. Le traitement doit tenir compte de la croissance de l’enfant et la cicatrisation doit être obtenue avant le 15 e jour, pour éviter les rétractions. Il n’existe pas de consensus thérapeutique, mais il faut tenir compte de plusieurs critères comme la profondeur de la brûlure, l’étiologie, la localisation et la croissance de la main. Les postures en position de capacité maximale dès la phase de détersion sont la règle, pour limiter les séquelles. Le suivi de l’enfant doit être régulier et jusqu’à la fin de la croissance afin d’intervenir chirurgicalement en cas d’apparition de séquelles fonctionnelles. # 2013 Publié par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Brûlure ; Main ; Enfant Abstract Hand burn is a frequent accident in young children. Burn care must take into account child growth and healing should be obtained before the 15th day to prevent any retraction. There is no consensus about treatment but one should consider several criteria, such as burn depth, etiology, localization and hand growth. It is mandatory to position the hand in skin maximal capacity position as soon as cleansing to limit sequelae. Regular visits are necessary up to the end of growth, to allow operating on the child in case functional sequelae appear. # 2013 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Burn; Hand; Child 1. Généralités 1.1. Anatomie La main, qui est à la fois un organe d’information et d’exécution, représente une entité complexe dans toute son anatomie à cause de l’existence de plusieurs structures : les segments osseux, les articulations et les éléments nobles, comme les tendons, les vaisseaux et les nerfs. La peau enveloppe toutes ces structures. Elle représente un véritable organe, avec une différence entre la peau palmaire et la peau dorsale, nous permettant les échanges avec l’environnement soit comme outil de sensation, soit comme organe du toucher avec possibilité de la préhension. La peau dorsale est souple et fine, non adhérente grâce à l’existence d’espaces de glissement superficiel et profond ; elle protège et permet le glissement des tendons extenseurs. Elle est dépourvue de rôle sensitif important. Sa souplesse permet la flexion des doigts. Les espaces de glissements ont une grande importance fonctionnelle pour ce qui concerne la prévention des adhérences tendineuses et articulaires [1]. La peau palmaire est épaisse, résistante et adhérente aux plans fibreux sous-jacents, permettant d’assurer une préhension stable. Elle a un rôle sensoriel en raison de ses nombreux récepteurs tactiles, thermiques et algiques, en particulier au niveau de la pulpe des doigts, permettant une stéréognosie particulièrement performante (reconnaissance des objets). La peau de la paume de la main est dépourvue d’appareils pilo- sébacés, mais elle est riche en glandes sudoripares. Les commissures interdigitales se trouvent à la jonction entre les faces palmaire et dorsale. Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com Chirurgie de la main 32S (2013) S63S71 Adresse e-mail : [email protected]. 1297-3203/$ see front matter # 2013 Publié par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2013.05.005

Les brûlures de la main chez l’enfant

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Page 1: Les brûlures de la main chez l’enfant

Mise au point

Les brûlures de la main chez l’enfant

Burns of the hand in children

E. ContiUnité de chirurgie, centre de traitement des brûlés, hôpital d’enfants Armand-Trousseau, AP–HP, université Paris-6, 75012 Paris, France

Reçu le 20 septembre 2012 ; reçu sous la forme révisée le 29 mai 2013 ; accepté le 29 mai 2013Disponible sur Internet le 20 juin 2013

Résumé

La brûlure de la main est un accident fréquent de la petite enfance. Le traitement doit tenir compte de la croissance de l’enfant et la cicatrisationdoit être obtenue avant le 15e jour, pour éviter les rétractions. Il n’existe pas de consensus thérapeutique, mais il faut tenir compte de plusieurscritères comme la profondeur de la brûlure, l’étiologie, la localisation et la croissance de la main. Les postures en position de capacité maximale dèsla phase de détersion sont la règle, pour limiter les séquelles. Le suivi de l’enfant doit être régulier et jusqu’à la fin de la croissance afin d’intervenirchirurgicalement en cas d’apparition de séquelles fonctionnelles.# 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.

Mots clés : Brûlure ; Main ; Enfant

Abstract

Hand burn is a frequent accident in young children. Burn care must take into account child growth and healing should be obtained before the15th day to prevent any retraction. There is no consensus about treatment but one should consider several criteria, such as burn depth, etiology,localization and hand growth. It is mandatory to position the hand in skin maximal capacity position as soon as cleansing to limit sequelae. Regularvisits are necessary up to the end of growth, to allow operating on the child in case functional sequelae appear.# 2013 Published by Elsevier Masson SAS.

Keywords: Burn; Hand; Child

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Chirurgie de la main 32S (2013) S63–S71

1. Généralités

1.1. Anatomie

La main, qui est à la fois un organe d’information etd’exécution, représente une entité complexe dans toute sonanatomie à cause de l’existence de plusieurs structures : lessegments osseux, les articulations et les éléments nobles,comme les tendons, les vaisseaux et les nerfs. La peauenveloppe toutes ces structures. Elle représente un véritableorgane, avec une différence entre la peau palmaire et la peaudorsale, nous permettant les échanges avec l’environnementsoit comme outil de sensation, soit comme organe du toucheravec possibilité de la préhension.

Adresse e-mail : [email protected].

1297-3203/$ – see front matter # 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2013.05.005

La peau dorsale est souple et fine, non adhérente grâce àl’existence d’espaces de glissement superficiel et profond ; elleprotège et permet le glissement des tendons extenseurs. Elle estdépourvue de rôle sensitif important. Sa souplesse permet laflexion des doigts. Les espaces de glissements ont une grandeimportance fonctionnelle pour ce qui concerne la préventiondes adhérences tendineuses et articulaires [1].

La peau palmaire est épaisse, résistante et adhérente auxplans fibreux sous-jacents, permettant d’assurer une préhensionstable. Elle a un rôle sensoriel en raison de ses nombreuxrécepteurs tactiles, thermiques et algiques, en particulier auniveau de la pulpe des doigts, permettant une stéréognosieparticulièrement performante (reconnaissance des objets). Lapeau de la paume de la main est dépourvue d’appareils pilo-sébacés, mais elle est riche en glandes sudoripares.

Les commissures interdigitales se trouvent à la jonctionentre les faces palmaire et dorsale.

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Fig. 1. Brûlure de la paume de la main.

E. Conti / Chirurgie de la main 32S (2013) S63–S71S64

1.2. Unités fonctionnelles de la main

Même si la main, en pourcentage, ne représente qu’unepetite partie de la surface corporelle totale, la représentationau niveau de la zone somato-sensorielle du cortex cérébral(homunculus de Penfield) est très importante. La mainpeut de ce fait être considérée comme la prolongation ducerveau.

Les unités fonctionnelles et esthétiques de la main, décritespar Michon, correspondent aux segments mobiles : lesphalanges et la paume, et dans chaque unité nous reconnaissonsune face palmaire et une face dorsale. Une lésion que traverseun axe dynamique peut engendrer une bride rétractile, unecicatrice hypertrophique ou la formation d’une syndactylie àcause de la rétraction des commissures. Il est donc impératif derespecter les unités fonctionnelles et esthétiques, afin degarantir la préhension (tact et toucher), mais aussi d’avoir unélément fondamental de relation comme moyen d’expression.

1.3. Développement psychomoteur et croissance de la main

De la naissance à un mois, on observe le reflexed’agrippement (grasp) : lorsque nous plaçons un index dansla paume de la main du bébé, il fléchit les doigts [2]. Entre unmois et deux ans, le développement de l’enfant est caractérisépar quatre types d’acquisitions :

� posture du corps et motricité générale ;� mouvement des mains ;� langage ;� relation avec l’entourage.

La motricité commence à trois mois et le bébé s’intéresse àson corps, c’est l’âge du « regard de la main ». La possibilité depréhension des objets commence vers l’âge de quatre mois,l’enfant se sert indifféremment d’une main ou de l’autre. À cinqmois, la préhension volontaire apparaît, mais il s’agit d’unepréhension ulno-palmaire, qui reste imprécise, car l’enfantsaisit les objets de grosse taille entre la paume et les trois doigtsulnaires. Entre huit et dix mois, l’index permet une préhensionen pince supérieure plus fine, car l’objet est saisi entre la partiedistale du pouce et l’index.

À un an, l’enfant pointe l’index et les manipulations sontplus fines. À deux ans sont acquises la latéralisation etl’indépendance digitale, et la notion de schéma corporel estacquise. Entre deux et trois ans commence la phase exploratoirede l’espace péripersonnel par le toucher.

2. Épidémiologie de la brûlure

La peau, barrière protectrice de l’organisme et représentantle plus grand organe en termes de surface, est exposée auxdifférentes agressions et donc aux brûlures. À partir d’une revuede la littérature, Burd et Yuen estimaient à plus de 500 000 lenombre d’enfants brûlés tous les ans dans le monde [3]. Le tauxd’incidence est plus faible en Amérique qu’en Europe. Labrûlure de la main chez l’enfant représente la deuxième

localisation la plus fréquente (entre 32 % à 40 %) du fait quel’enfant va explorer ce qui l’entoure avec ses mains à un âgecompris entre un et quatre ans. La plupart du temps, il s’agitd’accidents domestiques, essentiellement thermiques (Fig. 1).Bien que la main ne représente que 2,5 % de la surfacecorporelle, ses brûlures sont souvent graves à cause duretentissement fonctionnel, esthétique et psychologique.

Les mécanismes des brûlures des mains sont communs àtoutes les autres localisations : liquide, flamme, explosion(chez les plus grands), électrisation, frottement et produitchimique. Selon l’âge, les causes sont différentes, en généralle nouveau-né se brûle en raison d’une surveillanceinsuffisante, le nourrisson est plutôt ébouillanté par mala-dresse, et le petit enfant commence à découvrir le monde. Lemécanisme par liquide représente 64 % des accidents pour lesenfants entre un et quatre ans. Les brûlures par contact seproduisent dans 9 % des cas (porte de four, insert decheminée, fer à repasser) avec la face palmaire (85 %) qui estplus fréquemment atteinte. Les brûlures par flammesreprésentent 17 %, et c’est lors du réflexe de défense quela face dorsale de la main est brûlée. L’électrisation est peufréquente (7 %) et les brûlures par produits chimiques sontrares, mais profondes et graves.

La localisation palmaire est la plus fréquente [4], et même sila peau est plus épaisse, en général les lésions sont profondes àcause du manque de reflexe de « défense » chez le petit enfant,qui laisse la main sur la source de chaleur.

L’âge est un facteur aggravant, plus l’enfant est petit, plusla brûlure est grave à cause de ses caractéristiquesphysiologiques et par rapport à la tolérance à la température.Un nouveau-né et un nourrisson jusqu’à l’âge d’un an peut êtregravement brûlé s’il est en contact avec une source de chaleurde 408. En outre, les enfants se mettent en hypothermie trèsrapidement, et un brûlé est un hypothermique en puissance.L’hypovolémie est un autre facteur à prendre en considérationchez les enfants, la masse sanguine étant moins importanteque chez l’adulte. À noter que 75 % des enfants hospitalisésdans notre unité des brûlés, ont un âge compris entre zéro ettrois ans.

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Fig. 2. Brûlure profonde (aspect calciné).

E. Conti / Chirurgie de la main 32S (2013) S63–S71 S65

3. Contexte de la brûlure

3.1. Les brûlures de la main, isolées et associées

L’anamnèse doit être précise, avec l’heure, le mécanisme,l’agent causal ; l’analyse des circonstances de l’accident permetde déduire un certain nombre d’informations utiles et d’avoir lanotion des lésions associées, comme un polytraumatisme, desinhalations de fumée, d’autres zones électrisées, etc. La brûlurede la main en général est pour nous un critère de gravité, etencore plus chez les enfants, en raison des séquellesfonctionnelles et esthétiques qu’elle engendre. Cela ne doitpas être négligé, même dans un contexte de grands brûlés avecd’autres localisations associées, car si la prise en charge estdifférée, les séquelles seront difficiles à traiter. Lorsque l’étatgénéral du patient le permettra du point de vue de laréanimation, les premières localisations qui devront êtretraitées seront le visage et les mains. Au niveau de la main,chez l’enfant, les brûlures chimiques et les brûlures parirradiation sont rarissimes.

3.2. Particularité des brûlures électriques

Les brûlures électriques méritent un chapitre à part, à causede leur gravité et de la localisation fréquente au niveau desmains (doigts dans les prises électriques). Il faut faire ladifférence entre une brûlure par courant électrique domestiqueet par courant à haut voltage :

� les premières sont celles à laquelle nous sommes souventconfrontés et qui touchent les petits enfants, avec un pointd’entrée et un point de sortie. Elles peuvent être punctiformesou plus étendues, mais toujours profondes. Les lésions sontévolutives sur tout le trajet du courant électrique, nécessitantsouvent une prise en charge chirurgicale de couverture avecgreffe cutanée ou par lambeau local ;� les brûlures par courant à haut voltage sont plus fréquentes

chez les adolescents et sont catastrophiques, avec ladestruction de tous les tissus touchés par le courant,aboutissant souvent à des amputations. Les lésions sontconsidérables, les trois mécanismes qu’il faut retenir sontla dépolarisation cellulaire (lésions accompagnées d’uneffet de tétanisation), la chaleur produite (la résistance destissus est un facteur d’émission de chaleur) et l’arcélectrique [5].

Il ne faut jamais négliger une brûlure électrique, car mêmesi apparemment elle n’est pas très étendue, elle provoque unchoc électrique avec possibles troubles cardiaques. Du pointde vue local, le geste à réaliser en urgence est l’incision dedécharge en cas de brûlure circulaire. De façon différée, chezl’enfant, on pratique une excision de la zone brûlée, qui doitêtre économe au niveau des tissus nobles, ces derniers devantêtre recouverts par un tissu vivant. En cas de brûlure trèsgrave avec destruction massive, l’amputation reste la seulesolution.

4. Évaluation clinique de la brûlure

La brûlure de la main est à elle seule un critère de gravité,bien que la surface cutanée soit de 1 % pour la paume de la mainet les doigts, et de 2,5 % dans sa globalité. Mais d’autresparamètres doivent être pris en compte comme :

� la profondeur de la brûlure ;� la topographie et l’aspect circulaire ;� les différentes unités fonctionnelles de la main, qui

correspondent aux segments mobiles ;� la croissance de l’enfant.

4.1. La profondeur de la brûlure

Établir la profondeur d’une brûlure dès le premier jour, oudans les 24 heures qui suivent, est très difficile ; c’est pour celaqu’il faut être prudent avant d’établir le diagnostic, dont vadépendre le traitement. Si la classification de la profondeurrepose sur des critères d’atteinte histologique, le diagnostic estclinique et reste difficile. Il n’existe aucune méthodescientifique validée pour apprécier la profondeur d’une brûlure.La brûlure est une lésion dynamique. La nécrose tissulaire estentourée d’une zone d’ischémie qui peut évoluer vers la nécroseou la récupération, d’où l’importance du refroidissement, afinde limiter l’extension de la zone de nécrose. La profondeur estproportionnelle à la température de l’agent brûlant, à la duréed’exposition et à la nature de l’agent brûlant (l’huile provoqueles brûlures plus profondes qu’un autre liquide).

Les brûlures de premier degré correspondent au coup desoleil avec un aspect d’érythème œdémateux. Elles guérissentspontanément.

Les brûlures de deuxième degré présentent une atteinte descouches profondes de l’épiderme avec la formation dephlyctène à cause de l’hyperperméabilité capillaire qui entraîneune extravasation plasmatique. Le deuxième degré peut êtresuperficiel avec un aspect rosé et uniforme, intermédiaire ouprofond avec des zones plus rouges en mosaïque qui traduisentune destruction de la totalité de l’épiderme et d’une partie duderme (jonction dermoépidermique).

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Fig. 4. Incisions de décharge.

E. Conti / Chirurgie de la main 32S (2013) S63–S71S66

Les brûlures de troisième degré sont caractérisées d’unaspect rouge foncé, ou très blanc, comme calciné (Fig. 2) ou parun aspect de carbonisation avec une escarre cartonnée à causede la destruction de la totalité de la peau. Souvent ces brûluresaboutissent à des amputations.

Établir le diagnostic de la profondeur d’une brûlure estessentiel, car de cela découlent le traitement et le pronostic.Entre les brûlures superficielles qui guériront spontanément etles brûlures profondes qui vont nécessiter une prise en chargechirurgicale, ils existent les brûlures intermédiaires dont lacicatrisation est aléatoire et qu’il faut réévaluer de façonquotidienne [6].

4.2. Topographie et atteintes circulaires

Une atteinte de la face dorsale de la main est en général plusgrave, à cause de la nature plus fine de la peau, d’une possibleexposition des éléments tendineux et du drainage veineuxinsuffisant. Même si la peau palmaire est plus épaisse, leslocalisations palmaires sont graves chez les petits enfants quilaissent leur main sur la source de chaleur, moins profondeschez les enfants de plus de trois ans qui retirent rapidement lamain de l’agent brûlant. Les atteintes circulaires et profondessont graves et doivent être considérées comme des urgencespotentielles, à cause de l’effet garrot et de l’œdème sous-jacent,qui entraînent une augmentation de la pression des logesmusculaires et l’interruption du flux sanguin. L’ischémie doitêtre suspectée devant une main froide, avec une diminution ouune abolition des pouls distaux. L’examen clinique et la mesurede la saturation distale en oxygène permettent de prendre ladécision d’effectuer des incisions de décharge ou uneescarrotomie, qui doivent être effectuées par un chirurgiensans nécessiter d’anesthésie générale, mais sous sédation.L’incision doit être épidermo-dermique dans les 12 premièresheures, afin de favoriser la vascularisation distale. L’escarro-tomie est effectuée à la jonction entre peau palmaire et dorsalesur le versant ulnaire pour le deuxième, troisième et quatrièmerayons, et sur le versant radial du pouce et du cinquième rayon.Les incisions des trois doigts centraux sont prolongées dans lesvallées dorsales intermétacarpiennes (Fig. 3 et 4).

Fig. 3. Brûlure circulaire.

4.3. La croissance de la main chez l’enfant

La paume de la main représente 0,87 % de la surfacecorporelle totale à un an, et 0,78 % à 19 ans. La croissance enlongueur est plus importante que la croissance en largeur. Lamoitié de la croissance se fait entre deux et huit ans, l’autremoitié entre huit ans et 17 ans [7]. Il faut tenir compte des picsde croissance de la main, car c’est dans ces périodesqu’apparaîtront des brides rétractiles ou des syndactylies.

De la même manière, il est important de tenir compte dupotentiel de cicatrisation, qui est considérable chez l’enfant.Quand une cicatrisation est obtenue dans des temps physio-logiques (12–15 jours), le résultat cosmétique est trèssatisfaisant, mais si ce temps est dépassé, le tissu de granulationchargé de fibroblastes va entraîner une cicatrice inflammatoire,voire hypertrophique et fibreuse.

5. Principes du traitement

La brûlure cause une destruction du revêtement cutané et destissus sous-jacents avec, dans sa phase initiale, une destructioncellulaire aiguë, ce qui conduit à un désordre hémodynamique.

Comme pour toutes les brûlures, le premier objectif estd’éviter l’approfondissement de la brûlure, le premier gesteest de soustraire l’enfant de la source de chaleur et derefroidir la zone brûlée. Le refroidissement se fait avecde l’eau à température ambiante 208, pendant cinq à dixminutes, afin de ne pas favoriser un refroidissement del’enfant, d’autant plus qu’un brûlé est un hypothermique enpuissance.

L’autre principe est d’éviter la surinfection avec la détersionde la zone brûlée en utilisant un antiseptique. L’infection estresponsable d’une aggravation générale et locale [8]. Le but dutraitement est d’obtenir rapidement une cicatrisation afind’éviter une infection et par la suite démarrer une rééducationprécoce pour conserver les amplitudes. Concernant l’approchethérapeutique, il existe des grandes lignes de conduite sans unvrai consensus.

Le but en urgence est également de soulager la douleur.

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Fig. 5. Aspect d’une brûlure après exposition à l’air.

E. Conti / Chirurgie de la main 32S (2013) S63–S71 S67

5.1. Les brûlures superficielles

Les brûlures de premier degré n’ont pas besoin de soinsparticuliers, des hydratations avec une crème grasse serontsuffisantes.

Dans le cadre des brûlures de deuxième degré, il faut faire ladifférence entre les brûlures superficielles et celles plusprofondes avec, entre les deux, des brûlures avec un aspectintermédiaire, dont la cicatrisation est aléatoire et qu’il fautréévaluer de façon quotidienne :

� les brûlures superficielles sont prises en charge en salle depansement avec un contrôle clinique tous les deux jours. Lesformes superficielles vont guérir spontanément, dans un délaide huit à dix jours, à la suite de ces pansements réalisés tousles deux jours. En général, ces brûlures ne laissent pas deséquelles fonctionnelles, ni esthétiques majeures ;� les brûlures de deuxième degré intermédiaire peuvent

cicatriser sans nécessiter de greffe dermo-épidermique, maispar cicatrisation dirigée selon un protocole de pansements.Dans notre unité, nous suivons la méthode ci-dessous :� dans les brûlures « fraîches », les phlyctènes (signe d’une

brûlure de deuxième degré) sont mises à plat, drainées deleur exsudat, et nous laissons en place la pellicule pendantdeux jours, comme un pansement biologique, il s’agit eneffet d’une structure propre, pas encore contaminée. Aucours du deuxième pansement, nous retirons la pelliculedes phlyctènes pour apprécier l’aspect du sous-sol etévaluer le degré de la brûlure. Nous faisons un pansementde détersion, d’abord avec une interface neutre et descompresses imbibées d’un antiseptique non alcoolique etincolore. Ce type de pansement est répété trois ou quatrefois, ensuite ce pansement est remplacé par un pansementgras (Jelonet1) ou siliconé, et nous ajoutons du gel deBétadine1. Si le diagnostic initial est correct, la guérisonest obtenue entre 12 et 15 jours. Dans le cas contraire, il nefaut pas hésiter de proposer un traitement chirurgical degreffe cutanée, sauf pour les enfants de moins d’un an, quipeuvent bénéficier d’une attente de trois semaines, pourobtenir une cicatrisation. Une attention particulière doitêtre portée à la réalisation du pansement. À cause de lapetitesse de la main chez l’enfant, il est difficile de répondreà tous les critères de séparation des commissures et enparticulier de la première commissure, qui doit être presqueexagérée (cela empêche la macération et minimise laformation des brides) ; quand il est possible, il est conseilléde laisser les doigts à l’air, en particulier le pouce,important pour le schéma corporel de l’enfant. Leprocessus de cicatrisation, en particulier au niveau de lamain, impose une séquence d’immobilisation qui s’inscrit,chez l’enfant, dans un cadre de posture en « capacitécutanée maximale » pour préserver une longueur cutanéedurant la phase de cicatrisation. Cela est possible, car lamain de l’enfant ne s’enraidit pas dans les 15 premiersjours, mais au-delà de cette période, il faut commencer lesmobilisations afin d’éviter l’enraidissement des articula-tions métacarpophalangiennes (MCP). Pour prévenir les

malpositions, la confection d’attelles doit être réalisée. Laréalisation des attelles ou des orthèses est difficile pour unemain d’enfant et demande une très grande expérience.

Un autre aspect important est la prévention, ou plutôt, letraitement de l’œdème, qui est habituel, et qui entraîne desaltérations tissulaires en favorisant la fibrose. La prévention del’œdème fait appel à la surélévation de la main au-dessus ducœur, et au positionnement de la main sur un coussin quand lepatient est allongé.

5.2. Les brûlures profondes

Les brûlures profondes sont traitées en hospitalisation. Laprofondeur n’est pas le seul critère d’hospitalisation, il faudraencore tenir compte de l’âge, de la douleur, du caractèredifficile des soins, de la présence d’autres lésions, de lasuspicion d’inhalation de fumée, de la maltraitance ou de lanégligence.

Une main brûlée profondément nécessite une prise en chargechirurgicale. La technique de référence pour le recouvrementcutané est la greffe de peau : greffe cutanée mince autologue,qui permet de remplacer définitivement l’épiderme, ou greffede peau totale, ou encore un lambeau. Il existe très peud’évaluations des traitements chirurgicaux des brûlures de lamain de l’enfant [9], avec des temps d’excision différents [10].

Pour nous, l’excision précoce systématique est proscrite, àl’exception des carbonisations, car malgré une grandeexpérience, il est difficile d’apprécier la profondeur de labrûlure les premiers jours. Jour après jour, l’aspect clinique dela brûlure change, et il est ensuite plus facile d’établir unprotocole thérapeutique [11].

L’hospitalisation permet de traiter la douleur, d’effectuer despansements quotidiens sous analgésie ou anesthésie, ou soushypnose, une balnéothérapie, pour les centres qui la pratiquent,et une rééducation qui doit débuter en théorie dès le stade aigu.

Dans le centre de traitement des brûlés de l’hôpitalTrousseau à Paris, le protocole utilisé consiste à exposer leszones brûlées à l’air, sous une lampe à infrarouges [12], et àeffectuer une balnéothérapie quotidienne, des pulvérisationsavec un antiseptique de façon pluriquotidienne (pour déterger la

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plaie). Cette méthode permet la dessiccation des zones brûlées(Fig. 5) et favorise une éventuelle cicatrisation spontanée pourles brûlures intermédiaires. Dans le cas de brûlure profondenécessitant une prise en charge chirurgicale, la formation de lacroute, obtenue par la dessiccation de la brûlure, permet d’avoirun plan de clivage bien déterminé et évite ainsi d’effectuer desexcisions trop profondes. Chez l’enfant brûlé, l’épargnecutanée est très importante et permet d’effectuer des excisionspeu hémorragiques.

Parfois au niveau des mains, l’exposition sous lampe peuts’avérer compliquée, en raison de la localisation (palmaire etdorsale en même temps), du positionnement de la main, del’exposition des éléments anatomiques, ou de l’âge de l’enfant.Dans ces cas, nous utilisons des pansements « biologiques »type Zderm1 (xénogreffe d’origine porcine, facilementdisponible et peu chère) (Fig. 6) ou Hyalomatrix1, à based’acide hyaluronique, composant essentiel de la matriceextracellulaire. Ce sont des pansements qui ne nécessitentpas une réfection quotidienne, mais seulement deux fois parsemaine, pour contrôler la propreté de la plaie, sans mobiliser leproduit qui adhère à la brûlure.

L’excision des zones brûlées doit être complète, mais enmême temps il faut préserver le potentiel de croissance enconservant les plans de glissement et l’élasticité des couchesprofondes du derme. Chaque fois que cela est possible, il fautpréférer l’excision tangentielle [6].

La greffe dermo-épidermique est prélevée en général auniveau du cuir chevelu, afin d’éviter les cicatrices visibles deszones donneuses. La greffe de peau totale est prélevée au niveaude la face médiale du bras ipsilatéral, ou au niveau du pliinguinal (gauche), en cas de besoin d’une quantité plusimportante. L’inconvénient principal de la greffe de peau totaleest son hyperpigmentation par rapport à la couleur de la peau dela paume de la main [13].

Quand les doigts sont aussi brûlés, il est parfois nécessaired’utiliser des broches qui vont fonctionner comme des attellesinternes, le temps de la cicatrisation.

Dans le cadre de brûlures profondes, l’utilisation dessubstituts dermiques (Integra1 ou Matriderm1) peut êtreindiquée avant un greffe dermo-épidermique. Le derme donne àla peau l’élasticité et la souplesse.

Fig. 6. Zderme1.

Dans le cas de brûlure profonde avec exposition deséléments nobles, l’utilisation des lambeaux est préférée.Cependant parfois, l’utilisation d’un lambeau local est difficile,à cause des zones brûlées avoisinantes, le choix se porte alorsvers les lambeaux pédiculés à distance, comme le lambeaucutané abdominal, ou l’empochement : lambeau greffe deColson qui permet une large couverture avec des téguments finset une qualité esthétique très satisfaisante [14].

Les amputations peuvent être nécessaires quand une mainest gravement brûlée, il faut savoir être très économe enprévision d’une réparation secondaire.

Les enfants présentent un potentiel de cicatrisationconsidérable, aboutissant rapidement à une épithélialisation.C’est pour cela que, pour nous, entre 12 et 15 jours, en absencede cicatrisation, une excision greffe est effectuée. Depréférence une greffe de peau mince pleine est choisie pourle dos de la main. Les greffes de peau mince en filet sur lesmains sont à proscrire, sauf chez le grand brûlé. Au niveau de lapaume de la main, une greffe de peau totale est préférée(Fig. 7 et 8) pour diminuer le risque de rétraction au cours de lacroissance de l’enfant [15]. À la différence d’autres équipes,nous sommes convaincus que si l’on dépasse le tempsphysiologique de cicatrisation et que l’on favorise unecicatrisation dirigée, le tissu de granulation chargé defibroblastes va entraîner une cicatrice inflammatoire, voirehypertrophique et fibreuse [16].

6. Les séquelles

La qualité de la prise en charge des brûlés s’est amélioréedepuis l’organisation spécifique des soins en regroupant cespatients dans des centres spécialisés. La filière de soins mise enplace fait appel à d’autres spécialités : la rééducationfonctionnelle, l’ergothérapie, la dermatologie et le réseausociopsychologique.

Une fois la guérison de la brûlure obtenue, commence ladeuxième phase du traitement avec le suivi de la croissance del’enfant et de la maturation de la cicatrice, caractérisée parl’état inflammatoire qui, du fait de la fibrose, peut aboutir à laformation d’une bride, d’une cicatrice hypertrophique, d’unplacard hypertrophique, ou une chéloïde.

Fig. 7. Brûlure profonde de la paume de la main avant la greffe.

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Fig. 8. Greffe de peau totale.

Fig. 10. Bride palmaire.

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L’aspect anatomoclinique des séquelles est corrélé à laprofondeur de la brûlure, à l’agent causal, à la localisation, àl’âge de l’enfant et à la prise en charge initiale.

Il existe des séquelles mineures et des séquelles majeures.Les premières sont représentées par le prurit, ou les séquellesesthétiques avec des dyschromies et la persistance du maillage,quand les greffes ont été amplifiées. Parmi les séquellesmajeures, nous pouvons citer l’hypertrophie, les rétractionscutanées (Fig. 9), les brides rétractiles, particulièrement auniveau des commissures, avec leur déficit d’ouverture (Fig. 10).Les rétractions cicatricielles peuvent entraîner un défaut dedéveloppement des segments osseux, à cause du déficit decroissance osseuse avec stérilisation des cartilages deconjugaisons (déformation des doigts en griffe, en boutonnière,ou encore dystrophies unguéales et amputations).

6.1. Prévention des séquelles

Le risque de séquelles sur les mains brûlées des petitsenfants est d’autant plus grave que le traitement préventif estdifficile à mettre en place, du fait de la petite taille des mains etde la survenue rapide des placards et des brides rétractiles :

Fig. 9. Rétraction cutanée.

� dans la phase aiguë, il est nécessaire d’effectuer desmobilisations articulaires à visée antiœdémateuse, et despostures en position cutanée maximale dès la phase dedétersion, même si le risque d’enraidissement articulaire chezl’enfant est très faible ;� en peropératoire, la greffe doit être positionnée en position de

capacité cutanée maximale ;� après la chirurgie, les pansements sont positionnels [17] :

mains ouvertes et doigts écartés, avec ou sans support rigide.La position d’extension cutanée maximum est difficile àmaintenir. Les orthèses sur mesure ne sont pas toujourssimples à fabriquer et nécessitent un personnel qualifiédisponible ;� pour éviter les dyschromies, l’exposition de la main au soleil

est proscrite ;� une fois que la cicatrisation est acquise, des massages

pluriquotidiens avec des crèmes hydratantes doivent êtreeffectués, une prise en charge en rééducation et energothérapie doit être envisagée, avec le port de gants decompression pour contrôler l’hypertrophie ; les attelles, lesorthèses, et parfois des plâtres de posture, doivent êtreadaptés à l’éventuelle déformation. L’ergothérapie doits’adapter au développement psychomoteur de l’enfant. Ilfaut rétablir ou maintenir la mobilité des doigts avec desmobilisations segmentaires analytiques, puis globales, avecla restauration des plans de glissement par des massages.

Les cures thermales ont leur utilité en cas de cicatricesinflammatoires et fibreuses.

Il est évident que la prise en charge est multidisciplinaire, etle rôle du rééducateur est fondamental.

L’enfant doit être suivi jusqu’à la fin de la croissance avecdes contrôles cliniques rapprochés jusqu’à la maturation de lacicatrice, ensuite les contrôles seront plus espacés, annuels puistous les deux ans.

6.2. Traitement chirurgical des séquelles

L’indication opératoire est posée quand il existe une gênefonctionnelle, une déformation des doigts longs : avant la

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fixation d’une boutonnière, ou l’apparition d’une clinodactylie.L’appréciation de la gêne fonctionnelle doit être précise et ilfaut savoir attendre un an ou deux, pour ne pas multiplier lesgestes opératoires.

Chez l’enfant, en raison de la croissance, il faut pouvoircorriger les éventuelles déformations : subluxations, brides,syndactylies, rétractions et placards cicatriciels (avec effetdermodèse) qui peuvent s’installer avec le temps. Afin delimiter les séquelles fonctionnelles, pendant la phase dematuration de la cicatrice il est important de surveiller l’enfantde façon rapprochée. La phase de maturation d’une cicatrice esttrès variable et dépend de plusieurs facteurs. Un critère destabilisation de la cicatrice est l’absence de changement decouleur au toucher.

Les cicatrices ne grandissent pas de la même façon que lapeau saine, probablement du fait que l’épithélialisation chezl’enfant est faite essentiellement d’éléments conjonctifs et,dans la jonction peau saine et peau cicatricielle, il existe deszones de traction et de relâchement, qui entraînent un tissucicatriciel qui s’hypertrophie ou bien se rétracte. Nous avonsl’impression que les cicatrices souples grandissent mieux queles cicatrices fibreuses.

Face à la présence d’une séquelle fonctionnelle, la prise encharge chirurgicale est impérative, afin de corriger le défaut etde permettre l’utilisation de la main sans limitation. Laissers’installer un déficit peut rendre la chirurgie réparatricecompliquée et incomplète.

Le principe du traitement des attitudes vicieuses aprèsbrûlure est de restaurer l’enveloppe cutanée. Les cicatriceshypertrophiques, sans atteintes des structures sous-jacentes,peuvent bénéficier des injections intradermiques de corti-coïdes. Une technique de plus en plus utilisée est lalipostructure qui, par une greffe d’adipocytes, permetd’amener des facteurs de croissance en améliorant latrophicité de la peau et, par conséquent, d’obtenir une cicatriceplus souple.

Dans le cas de placard cicatriciel trop important, une exérèsede la cicatrice et une réparation avec un substitut dermique plusune greffe de peau dermo-épidermique peuvent être indiquées.

Pour le traitement de l’hyperpigmentation, la dermabrasionmécanique ou chimique est indiquée.

L’atteinte de l’appareil unguéal, représentée par desdystrophies, peut être traitée par une greffe de peau, ourarement par une greffe de matrice et de lit d’ongle avec tout demême un taux d’échec important à cause de la mauvaisevascularisation locale. La chirurgie des séquelles fonctionnellesfait appel à l’utilisation des techniques de réparation standard :les plasties cutanées, les greffes cutanées, les lambeaux, lessubstituts dermiques.

Quand la séquelle intéresse l’appareil extenseur, chezl’enfant, sont privilégiées les techniques de réparationtendineuse (plastie, greffe, ou transfert) en gardant l’arthrodèsecomme dernier recours. Il en est de même pour les lésions del’appareil fléchisseur. Les indications chirurgicales sont poséesen fonction du défaut à corriger, de la compétence du chirurgienet de l’expérience acquise dans ce domaine spécifique, qu’est labrûlure de la main de l’enfant.

7. Conclusion

Les voies de recherche s’orientent actuellement vers lescultures de cellules souches mésenchymateuses et embryon-naires, afin d’obtenir un néo-épiderme pluristratifié, celapermettrait d’avoir des résultats proches d’une régénérationphysiologique, plutôt qu’une réparation cutanée, mais pour lemoment cela reste expérimental.

Pour le moment, l’avenir cosmétique et fonctionnel dupatient dépend de la qualité de la prise en charge à la phaseaiguë, sans éliminer la survenue des séquelles. La qualité durevêtement cutané et le respect des temps opératoires sontessentiels. Afin de contrôler ou éviter des séquelles majeures,comme nous pouvons les observer dans les pays où nousallons faire des missions humanitaires, l’enfant doit être suivijusqu’à la fin de sa croissance. Les périodes les plusdangereuses sont la phase de maturation de la cicatrice et lapréadolescence.

Il n’existe pas de dogme pour la prise en charge chirurgicaledes séquelles des brûlures de la main, il faut avoir le bon sensclinique et la compétence qui est acquise par l’expérience.

Nous avons constaté que, malgré les campagnes deprévention, depuis dix ans, même si les causes ont changé,le nombre de brûlures de la main chez l’enfant n’a pas diminué,et c’est sur ce terrain de la prévention qu’il faudra redoubler lesefforts.

Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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