LES COMORBIDITÉS EN HÉPATOLOGIE

OU

"VIRUS ET DÉPENDANCES"

Patrice COUZIGOU

NICE 31 mai 2008

TROIS PROBLÉMES

D’HÉPATOLOGIE

ET

DE SANTÉ PUBLIQUE

TROIS PROBLÈMES • D’ HÉPATOLOGIE • DE SANTÉ PUBLIQUE

1) HÉPATITES CHRONIQUES À VHB et VHC : # 1 % de la population française

VIRUS CVIRUS B

ANCÊTRE DES VIRUS B ET C

Méduse Cirrhose

Les Trois Gorgones

Méduse Cirrhose

Sthéno Asthénie

Les Trois Gorgones

Méduse Cirrhose

Sthéno Asthénie

Errante

Manifestations

Extra-hépatiques

Comorbidités

Les Trois Gorgones

en FRANCE ,

● # 280.000 personnes contaminées par le VHB # 370.000 personnes contaminées par le VHC

● Chaque année # 5000 morts du fait d’une hépatite B ou C

● UNE PERSONNE SUR DEUX NE SAIT PAS QU’ELLE EST CONTAMINÉE !!

prévalence des anticorps anti-VHC et des marqueurs du virus de l’Hépatite B . Assurés sociaux du régime général de France métropolitaine, 2003-2004

www.INVS.sante.fr/publications/2005/

TROIS PROBLÈMES • D’ HÉPATOLOGIE • DE SANTÉ PUBLIQUE

1) HÉPATITES CHRONIQUES À VHB et VHC : # 1 % de la population française

2) CONSOMMATION D’ALCOOL À RISQUE (avec Maladie Alcoolique du Foie ) # 5-10% de la population française

C.

Dépendants

C. à risque et à

Problème # 20-25 %

C. modérés # 40-45 %

C. abstinents # 20-25 %

(population adulte hommes et femmes en France)*

# 5%Complicationssomatiques

" Alcoolisme " 

PYRAMIDE DE SKINNER

*** COM-RUELLE et al. Bull . inf . Économie Santé.2005 ; 97

DÉPENDANCE ≠ QUANTITÉ D’ALCOOL consommée

Complications complications somatiques Psychiatriques en général

DÉPENDANCE ≠ QUANTITÉ D’ALCOOL consommée

Complications complications somatiques Psychiatriques en général

# 1.5.106 personnes # 4 - 5 .106 personnes

en France

TROIS PROBLÈMES • D’ HÉPATOLOGIE • DE SANTÉ PUBLIQUE

1) HÉPATITES CHRONIQUES À VHB et VHC : # 1 % de la population française

2) CONSOMMATION D’ALCOOL À RISQUE (avec Maladie Alcoolique du Foie ) # 5-10% de la population française

3) STÉATOSE ou STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE ( Syndrome Métabolique ) # 5-10 % de la population française

ÉVOLUTION ET POIDS

Répartition de la population adulte par niveau d’IMC en 2006

0,8%2,2%9,4%

29,2%

53,5%

4,9%

Moins de 18,5 18,5 à 24,9 25,0 à 29,9 30,0 à 34,9 35,0 à 39,9 40,0 ou plus

Pas de surpoids58,4%

Surpoids 29,2 %

Obésité12,4 %

Obésité modérée 11,6 % Obésité

massive 

Surpoids et Obésité  : 41,6 %

Enquête OBEPI-Roche 2006

Tour de tailleÉvolution depuis 1997

2,4 cm

en 9 ans

Hommes1997 90,5 cm

2000 91,7 cm

2003 92,5 cm

2006 92,9 cm

+ 1,2 cm

+ 0,8 cm

+ 0,4 cm

Femmes79,2 cm

81,1 cm

82,3 cm

83,7 cm

+ 1,9 cm

+ 1,2 cm

+ 1,4 cm

4,5 cmen 9 ans

Enquête OBEPI-Roche 2006

Normale : 10 %

Stéatose isolée : 48 %

Stéatohépatite : 42 %

HISTOLOGIE HÉPATIQUE EN CAS

D’EXCÈS PONDÉRAL

n = 858 ; 9 études, 1978 - 2002n = 858 ; 9 études, 1978 - 2002

TROIS PROBLÈMES • D’ HÉPATOLOGIE • DE SANTÉ PUBLIQUE

1) HÉPATITES CHRONIQUES À VHB et VHC : # 1 % de la population française

2) CONSOMMATION D’ALCOOL À RISQUE (avec Maladie Alcoolique du Foie ) # 5-10% de la population française

3) STÉATOSE ou STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE ( Syndrome Métabolique ) # 5-10 % de la population française

FRÉQUENCE DE LEUR ASSOCIATION

HÉPATITE CHRONIQUE F2

HÉPATITE CHRONIQUE F0 F1

F4 CIRRHOSE

 HISTOIRE NATURELLE DESHÉPATOPATHIESCHRONIQUES

**

HÉPATITE CHRONIQUE F3

- Insuffisance Hépatocellulaire- Hypertension Portale- Carcinome Hépatocellulaire

HÉPATITE AIGÜE

5 - 5

0 an

s

CIRRHOSE (%)

HÉPATITE à VHB-VHC # 10 – 20 %

ALCOOL (consommation excessive) # 20 %

STÉATOHÉPATITENON ALCOOLIQUE # 20 %

CIRRHOSE (%)

HÉPATITE à VHB-VHC # 10 – 20 %

ALCOOL (consommation excessive) # 20 %

STÉATOHÉPATITENON ALCOOLIQUE # 20 %

L’ÉVOLUTION VERS LA CIRRHOSE ( et le CHC) IMPLIQUE LA PRÉSENCE DE PLUSIEURSFACTEURS FIBROGÉNIQUES

Facteurs indépendants associés à une Fibrose F2, F3

or F4

Variable RR (CI 95%) p Age > 50 ans 3.4 (2.2-5.2) <0.001 Glycémie( ( >6.1 mmol/l ) ) 2.4 (1.4-4.3) 0.002 Alcool > 50 g/j 2.2 (1.8-3.7) 0.004 IMC > 28 kg/m2 1.9 (1.05-3.5)0.04 Sexe masculin 1.4 (0.9-2.1) n.s. ferritinémie > 300 ug/l 1.4 (0.9-2.4) n.s. anti-HBc positivité 1.4 (0.9-2.1) n.s.

Ratziu, J Hepatol 2003

HÉPATITE CHRONIQUE C

N = 710

MALADIE ALCOOLIQUE HÉPATIQUE ET EXCÈS DE POIDS

Cirrhose (%)

IMC (kg/m2)

Age (ans)

Alcool (g/jour))

60 35 0.001

29 21 0.001

56 46 0.001

121 117 ns

Naveau , Hepatology 1997

Excès de poids

Pas d’excès de poids

p(n=172) (n=1432)

CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE . IMC

CHC .N = 340 / 1431

Durée moyenne deSuivi 6.1 années

Ohki clin gastroenterol hepatol 2008;6:459-64

VHC

TABAC ET FOIE

1) Intérêt au niveau Hépatique Facteur indépendant de - Fibrose (Hépatite chronique à VHC ) - CHC (rôle des adducts ADN du 4 aminobiphenyl ? )

2) Intérêt Global

- resituer la maladie hépatique dans le cadre de la santé globale

- Aide à la prise en charge de sa santé par la personne malade elle même

PESSIONE et al. HEPATOLOGY 2001;34:121-125 MARRERO et al J Hepatol 2005 ;42:218-24HEZODE et al. GUT 2003;52:126-129 YU et al Gastroenterology 2004;127 :S72-78DEV et al .Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:797-801

HEZODE HEPATOLOGY 2005

VHC. CANNABIS ET FIBROSE VHC. STÉATOSE ET CANNABIS

HEZODE Gastroenterology 2008

CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE ET CONSOMMATION DE CAFÉ

BRAVI . HEPATOLOGY 2007;46: 430-35

MétaAnalyse

10 études

• IMPLICATIONS DIAGNOSTIQUES

• IMPLICATIONS THÉRAPEUTIQUES

En cas d ’ HÉPATITE À VHB ou VHC

Rechercher SYSTÉMATIQUEMENT

- une Consommation d ’Alcool à risque

Consommation déclarée d ’alcool

• Verre standard– Unité Internationale d ’alcool (UIA)– 10 grammes d ’alcool pur en moyenne par

verre, en France

• Évaluation à intégrer dans l ’Entretien et le repérage des différents facteurs de risque de santé (tabac, alcool, nutrition, antécédents…)

• Évaluation sur la (ou les) SEMAINE(S) précédant l ’entretien, incluant le week-end

en cas de consommation irrégulière, évaluer le nombre de verres par jour de consommation et le nombre de jours avec alcool

Test AUDIT –C ( autoQ. validé)

1) Combien de fois vous arrive t il de consommer de l’alcool (par mois ,par semaine )? Jamais , une fois / m , 2 à 3 fois / m , 2 à 3 fois / sem , 4 fois ou + /sem

2) Combien de verres Standard buvez vous au cours d’une journée ordinaire où vous buvez de l’alcool ? 1 ou 2 ; 3 ou 4 ; 5 ou 6 ; 7 à 9 ;10 ou plus

3) Combien de fois vous arrive t il de boire 6 verres standard ou davantage au cours d’une même occasion ? Jamais , moins d’une fois / m , une fois / m , une fois / sem , chaque jour ou presque

Cotation : 0 à 4Risque de consommation excessive d’alcool > 4 chez l’homme , > 3 chez la femme

En cas d ’ HÉPATITE À VHB ou VHC

Rechercher SYSTÉMATIQUEMENT

- une Consommation d ’Alcool à risque

- une StéatoHépatite Non Alcoolique un Syndrome Métabolique

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU SYNDROME MÉTABOLIQUE (Fédération internationale du Diabète 2005)

Tour de Taille 94 cm chez l’homme* 80 cm chez la femme*Et au moins 2 des critères suivants :

*population européenne ALBERTI .Lancet 2005;366:1059-62

-Pression artérielle 130 / 85 mmHg ou HTA sous traitement

- Glycémie à jeun 5,6 mmol / L (1.00g/l ) ou Diabète traité

- Triglycéridémie 1,7 mmol / L (1.50g/l) ou Hyper TG traitée

- HDL-cholestérol < 1,03 mmol / L (0.40g/l) chez l’homme < 1,29 mmol / L (0.50g/l) chez la femme

ou Hyper Cholestérolémie traitée

En cas de MALADIE ALCOOLIQUE HÉPATIQUE 

Rechercher SYSTÉMATIQUEMENT

- une Hépatite Chronique à VHB ou VHC - une StéatoHépatite Non Alcoolique un Syndrome Métabolique

En cas de STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE

Rechercher SYSTÉMATIQUEMENT

- une Hépatite Chronique à VHB ou VHC

- une Consommation d’Alcool à risque

En cas de STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE

Rechercher SYSTÉMATIQUEMENT

- une Hépatite Chronique à VHB ouVHC

- une Consommation d’Alcool à risque

malgré la définition de la SHNA !

Après Traitement d ’une

• Hépatite à VHB ou VHC • Maladie Alcoolique Hépatique • StéatoHépatite Non Alcoolique

Vérifier la Normalisation des Transaminases

Après traitement d ’une • Hépatite à VHB ou VHC • Maladie Alcoolique Hépatique • StéatoHépatite Non Alcoolique

Vérifier la Normalisation des Transaminases ( et des GGT ??)

En cas d élévation persistante : le ou les facteur(s) étiologique(s) n ’est pas (ne sont pas) controlé(s)

LEE DS. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27:127-133

GGT ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE

Une augmentationd’une SDlogGGTest associée à une augmentationdu risque cardiovxde 13%facteur indépendant en analyse multivariée)

ÉTUDE

DE

FRAMINGHAM

N=3451

ASSOCIATION GGT avec INSULINÉMIE et HOMA en population générale (60-79 ans;n=3394) FRASER HEPATOLOGY 2007 ;46:158-65

• IMPLICATIONS DIAGNOSTIQUES

• IMPLICATIONS THÉRAPEUTIQUES

En cas d ’Hépatite à VHB ou VHC ,traitée ou non

• Évaluer régulièrement de façon chiffrée , la consommation d ’alcool :

- Un tiers à la moitié des personnes contaminées poursuivent une consommation d ’alcool - conséquences hépatiques et générales - moindre réponse au traitement antiviral ( ?) risque accru d’arrêt prématuré du traitement

• Efficacité de l ’intervention brève du médecin

– information orale – documents écrits (livrets INPES)

INTERVENTION BRÈVE

• Séance (une en général ) de 5 à 20 minutes

• Entretien de type Motivationnel

• Chez des personnes NON ALCOOLODÉPENDANTES

• Objectif : retour à une Consommation Modérée

MÉDECIN ET INTERVENTION BRÈVE

1) INFORMATIONS SUR LE VERRE STANDARD

2) INFORMATIONS SUR LA NOTION DE CONSOMMATION MODÉRÉE ( limites supérieures )

3) ENTRETIEN de type MOTIVATIONNEL

4) BROCHURE À DONNER A LA PERSONNE (www.inpes.santé.fr)

STADE MOTIVATIONNEL

La personne consultant est elle décidée à changer ?

NON

-Ne pas abandonner (fréquence de l’ambivalence)

-Réexpliquer le diagnostic-Inciter à la réflexion (avantages et inconvénients, pour le malade, du changement proposé)

-confirmer sa disponibilité

STADE MOTIVATIONNEL

La personne consultant est elle décidée à changer ?

NON OUI

-Ne pas abandonner (fréquence de l’ambivalence)

-Réexpliquer le diagnostic-Inciter à la réflexion (avantages et inconvénients, pour le malade, du changement proposé)

-confirmer sa disponibilité

- Proposer des objectifs- Définir ensemble les modalités ( d’emblée , par étapes…)- Donner des documents d’information ( support papier ,sites internet …)

INTERVENTION BRÈVE

• Retour à une consommation modérée dans # 30% des cas (10-50%)

• Réduction moyenne d’un verre par jour

• Durée de l’effet de l’IB argumentée jusqu’à près de 4 ans

L’ALCOOL

HÉPATITE À VHB ou VHC - STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE

- StéatoHépatite Non Alcoolique • maladie hépatique en elle même • facteur de moindre réponse au traitement antiviral : VHC: oui VHB ?

- StéatoHépatite Non Alcoolique s ’intégrant dans le SYNDROME MÉTABOLIQUE, avec ses complications métaboliques, cardiovasculaires …

Prise en SOIN GLOBALE

STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE

• Il existe un traitement , NON MÉDICAMENTEUX , de la stéatoHépatite non alcoolique

SHNA .ALIMENTATION - ACTIVITE PHYSIQUE : PRISE EN CHARGE .EFFICACITÉ

NGT : IMC > 27kg/m2

ou ATCD Familiaux de DiabèteN= 133

Suivi : 9 ± 2 mois

≤ 10 consultations diététiques

SCHÄFER S . EUR JCLIN INVEST 2007;37:535-43

Perte de poidsmoyenne : 3%

SHNA.ALIMENTATION- ACTIVITE PHYSIQUE : PRISE EN CHARGE

RÉSULTATS ANTHROPOMÉTRIQUES (foie, muscle )

Mesures quantitatives ( graisse hépatique et musculaire )par Spectroscopie IRM

SCHÄFER S . EUR JCLIN INVEST 2007;37:535-43

VHC-SHNA ET : PERTE DE POIDS , ACTIVITÉ PHYSIQUE

• 31 malades (18 VHC+). 15 mois de régime et activité physique

• maintien d’une perte de poids (9.4% du poids initial) et activité physique accrue chez 21(68%)

• Le maintien d’une perte de poids modérée et d’une activité physique accrue est associé , significativement, à : - une diminution des transaminases, - une élevation de l’insulinemie, - une amélioration de la qualité de vie, - une régression de la stéatose et de la fibrose

HICKMAN .I J et al GUT 2004;53:413-419)

Pre Post

0

1

2

3

4

5

6

Sco

re d

e fi

bro

seÉvolution de la fibrose (score de knodell)

chez les malades ayant une diminution de la stéatose

P=0.04

Hickman IJ et al. Gut 2002; 51:89-94.

STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE

• Il existe un traitement , NON MÉDICAMENTEUX , de la stéatoHépatite non alcoolique

• Les premiers kilos perdus ( ≥ 5% du poids * ) sont efficaces sur le Syndrome Métabolique avant d ’être "esthétiquement" perceptibles

• L ’activité physique diminue l ’insulinorésistance même en l’absence de perte de poids (diminution tour de taille , diminution IL6 )**

* Hickman IJ et al. Gut 2002; 51:89-94 Suzuki A et al . J Hepatol 2005 ;43:1060-1066

** Dekker. Metabolism 2007 ;56:332-338

PRÉVENTION DU DIABÈTE CHEZ DES SUJETS AVEC INTOLÉRANCE AU

GLUCOSE

TUOMILEHTO J. – N Engl J Med 2001;344:1343-1350

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 1 2 3 4 5 6 année

sans diabète

Groupe Intervention(n=265)

Groupe Témoin(n=257)

Années

PRÉVENTION DU DIABÈTE CHEZ DES SUJETS AVEC INTOLÉRANCE AU

GLUCOSE

TUOMILEHTO J. – N Engl J Med 2001;344:1343-1350

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 1 2 3 4 5 6 année

sans diabète

Groupe Intervention(n=265)

Groupe Témoin(n=257)

Années

1èreANNÉE 7 CONSULT.DIÉTÉTIQUES PUIS 1/ 3 MOIS

PRÉVENTION DU DIABÈTE PAR RÉGIME ET ACTIVITÉ PHYSIQUE

1 AN 1 AN 3 ANS 3 ANS

MODIFICATION DU POIDS ( KG )

- 4.5± 5* - 1.0± 3.7 * - 3.5± 5.1* - 0.9± 5.4 *

MODIFICATION DU POIDS ( % )

- 5.1± 5.3* - 1.1± 4. * - 4.0± 5.8* - 1.1± 6.2 *

MODIFICATION DE L’IMC( KG/M2)

- 1.6± 1.8* - 0.4± 1.3 * - 1.3± 1.9 - 0.3± 2 *

MODIFICATION DU TOUR DE TAILLE ( CM)

- 4.4± 5.2 * - 1.3± 4.8 * - 3.3± 5.7* - 1.2± 5.9 * *

Interv. Contr. Interv. Contr.

*P <0.0001 * P =0.0005 Lindström J et al Diabete Care 2003 ;26:3230- 36

N=522

PERSISTANCE DE L’EFFET DE L’INTERVENTION APRÈS SON ARRÊT

N = 522

Intervention : médiane de 4 ans

Suivi de 3 ans , sans intervention

Après l’intervention : incidence du Diabète : 4.6/100 groupe intervention 7.2/100 groupe contrôle

soit une diminution du risque relatif de 36%

Lindström et al .Lancet 2006;368:1673-79

ANNÉES

PRÉVENTION DU DIABÈTE CHEZ LA PERSONNE EN EXCÉS PONDÉRAL

N=3234KNOWLER.NEJM 2002;346: 393-403

ANNÉES

TRAITEMENT DE LA PERSONNE OBÈSE

N=224

WADDEN. NEJM 2005;353:2111-20

TRAITEMENT DE LA PERSONNE OBÈSE

N=224

WADDEN. NEJM 2005;353:2111-20

Excès de poids

Poids normal (18≤ IMC ≤ 25 )

53 %

Maigreur ( IMC < 18 ) 5%

(population adulte hommes et femmes en France)*

Obésité IMC ≥30

12 %

 

PYRAMIDE DES POIDS

**

Excès de poids (25< IMC <30 )

29 %

* Enquête OBEPI 2006

Prise en charge lourde multidisciplinaire de faible efficacité

Efficacité d’une intervention moins lourde ??

COUZIGOU P. Lancet 2007;369:1163-64

Bacchus.jpg

1) Traitement de la CAUSE de l’Hépatopathie

2) - Recherche de VARICES OESOPHAGIENNES (VO)

Traitement Préventif éventuel de la rupture de VO

3) Dépistage du CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

CIRRHOSE COMPENSÉE : Conduite à tenir

Mais aussi ! ! !

4) Prise en compte des FACTEURS DE RISQUE ASSOCIÉS :

- Arrêt complet de la consommation d’ALCOOL

- traitement d’un EXCÈS PONDÉRAL ,d’un DIABÈTE

- Sevrage en TABAC , en CANNABIS

EVIDENCE BASED MEDICINE EBM

• DIAGNOSTICS PARACLINIQUES

EBM en général suivie et enseignée

•TRAITEMENT MEDICAMENTEUX OU CHIRURGICAUX

EBM en général suivie et enseignée

•TRAITEMENTS COMPORTEMENTAUX

EBM données existantes , souvent non prises en compte ( ou déléguée )

POURQUOI cette RIGUEUR SCIENTIFIQUE

SÉLECTIVE ??

Double Head 1963 .BRAUNER Peintre surréaliste (borgne!)

LES SOIGNANTS ( MG,HGE, IDE…) EN HÉPATOLOGIE

• PARTENAIRES à des degrés variables selon leurs souhaits

• RÔLE ESSENTIEL D’ÉDUCATEURS POUR LA SANTÉ - concernant la maladie virale - concernant la maladie hépatique - concernant la santé globale

RÉAGIR

RÉAGIR

plutôt que"FRAMES" :  Feed-back

Responsability Advice Menu Empathy Self efficacy

: Repérer: Empathie: Avis

: Gestion: Influence Positive: Responsabiliser

P COUZIGOU Alcool Addict 2006 ;28 :368

FOIE ÉTRUSQUE.(bronze ) .Plaisance

FOIE ET PRÉDICTION DE "L’AVENIR"