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I re CONFERENCE DE CONSENSUS EN MEDECINE D'URGENCE, GENEVE, 13 AVRIL 1991 LES CRISES CONVULSIVES DE L'ADUL TE 4U SERVICE D'ACCUEIL ET D'URGENCE Question n ° 1 Quelle est la fr6quence et le mode de presentation des crises convulsives dans les services d'accueil et d'urgence ? L'6pid~miologie descriptive de l'6pilepsie et des crises convulsives g6n6ralis6es se heurte aux difficult~s de d6finition de l'6pilepsie, et aux diff6rences m~thodologiques rencontr6es d'une enquire a l'autre. En cons6quence, les discordances sont consi- d~rables dans les chiffres produits par la litt6ra- ture. N6anmoins, les crises convulsives g6n6rali- s6es y sont consid~r6es comme une pathologie extr~mement fr~quente. Les services d'accueil et d'urgence sont concern6s au premier chef, non seulement en raison de l'incidence et de la pr6- valence 6levee, mais aussi parce que : -- il s'agit d'une pathologie de survenue bru- tale, souvent sur la vole publique ou sur le lieu de travail, - - les circonstances abaissant le seuil convul- sif concernent souvent les services d'accueil et d'urgence : alcoolisme, fi~vre, intoxication, trau- matisme. Fr~quence Compte tenu des discordances signal~es plus haut, le taux d'incidence de l'6pilepsie est tr~s ~lev6 (17 & 145 cas pour cent mille habitants par an). En excluant les enfants de moins de 10 ans, et les ~pilepsies non convulsivantes, le taux en France est de l'ordre de 50 cas pour cent mille habitants par an. Les difficult~s m~thodologi- ques conduisent &une sous-estimation. Dans les services d'urgence, la fr6quence des crises convulsives g6n6ralis6es est tr~s 61ev6e, de l'ordre de 3 % des patients examines. I1 est probable qu'elle est sous-estim6e. Chaque ser- vice d'accueil et d'urgence regoit plusieurs cen- taines de patients par an pour crise convulsive g~n6ralis6e. Ce diagnostic rend compte d'A peu pros 30 % de l'ensemble des malaises et des pertes de connaissance. Mode de presentation I1 existe une nette pr6dominance masculine (75 % des patients sont de sexe masculin). L'age moyen est 40 ans. Darts 35 % des cas il s'agit d'une premiere crise, dans 65 % des cas il s'agit d'une r6cidive. Le contexte psycho-social doit ~tre pris en compte, la maladie 6pileptique 6rant le plus sou- vent aggrav6e par les facteurs psychologiques et psychiatriques, la toxicomanie, l'6thylisme. Soixante pour cent des sujets r~hospitalis6s pour une crise convulsive sont ch6meurs ou inactifs : le recours it6ratif au service d'accueil est la r~gle chez ces patients, et le suivi en consultation est souvent irr6alisable. La maladie ~pileptique d~bute en moyenne l'&ge de 30 ans, avec des extremes allant de 10 & 80 arts. Les convulsions occasionnelles n'ont aucune cause dans 20 & 30 % des cas. Les ~tiologies sont variables avec l'fige. L'6thylisme, les trauma- tismes et les causes toxiques sont plus frequents chez les sujets jeunes ; les accidents vasculaires c6r6braux, la d6mence et les troubles m6taboli- ques sont plus fr6quents chez le sujet &g6.

Les crises convulsives de l'adulte au service d'accueil et d'urgence

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I re CONFERENCE DE CONSENSUS EN MEDECINE D'URGENCE, GENEVE, 13 AVRIL 1991

L E S C R I S E S C O N V U L S I V E S D E L ' A D U L T E 4 U S E R V I C E D ' A C C U E I L E T D ' U R G E N C E

• Question n ° 1 Quelle est la fr6quence et le mode de presentation des crises convulsives dans les services d'accueil et d'urgence ?

L'6pid~miologie descriptive de l'6pilepsie et des crises convulsives g6n6ralis6es se heur te aux difficult~s de d6finition de l'6pilepsie, et aux diff6rences m~thodologiques rencontr6es d'une enquire a l 'autre.

En cons6quence, les discordances sont consi- d~rables dans les chiffres produits par la litt6ra- ture. N6anmoins, les crises convulsives g6n6rali- s6es y sont consid~r6es comme une pathologie extr~mement fr~quente. Les services d'accueil et d'urgence sont concern6s au premier chef, non seulement en raison de l'incidence et de la pr6- valence 6levee, mais aussi parce que :

- - il s 'agit d'une pathologie de survenue bru- tale, souvent sur la vole publique ou sur le lieu de travail,

- - les circonstances abaissant le seuil convul- sif concernent souvent les services d'accueil et d'urgence : alcoolisme, fi~vre, intoxication, trau- matisme.

Fr~quence

Compte tenu des discordances signal~es plus haut, le taux d'incidence de l'6pilepsie est tr~s ~lev6 (17 & 145 cas pour cent mille habi tants par an). En excluant les enfants de moins de 10 ans, et les ~pilepsies non convulsivantes, le taux en France est de l'ordre de 50 cas pour cent mille habi tants par an. Les difficult~s m~thodologi- ques conduisent & une sous-estimation.

Dans les services d'urgence, la fr6quence des crises convulsives g6n6ralis6es est tr~s 61ev6e, de l'ordre de 3 % des patients examines. I1 est probable qu'elle est sous-estim6e. Chaque ser- vice d'accueil et d'urgence regoit plusieurs cen- taines de patients par an pour crise convulsive g~n6ralis6e. Ce diagnostic rend compte d'A peu pros 30 % de l 'ensemble des malaises et des pertes de connaissance.

Mode de presentation

I1 existe une nette pr6dominance masculine (75 % des patients sont de sexe masculin). L'age moyen est 40 ans. Darts 35 % des cas il s'agit d'une premiere crise, dans 65 % des cas il s'agit d'une r6cidive.

Le contexte psycho-social doit ~tre pris en compte, la maladie 6pileptique 6rant le plus sou- vent aggrav6e par les facteurs psychologiques et psychiatriques, la toxicomanie, l'6thylisme.

Soixante pour cent des sujets r~hospitalis6s pour une crise convulsive sont ch6meurs ou inactifs : le recours it6ratif au service d'accueil est la r~gle chez ces patients, et le suivi en consultation est souvent irr6alisable.

La maladie ~pileptique d~bute en moyenne l'&ge de 30 ans, avec des extremes allant de 10 & 80 arts.

Les convulsions occasionnelles n'ont aucune cause dans 20 & 30 % des cas. Les ~tiologies sont variables avec l'fige. L'6thylisme, les t rauma- tismes et les causes toxiques sont plus frequents chez les sujets jeunes ; les accidents vasculaires c6r6braux, la d6mence et les troubles m6taboli- ques sont plus fr6quents chez le sujet &g6.

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• Question n ° 2 Quelles sont les caract~ristiques semiologiques et etiologiques des crises convulsives dans les services d'accueil et d'urgence ?

Caract~ristiques sdmiologiques

Le patient est re~u pour perte de connaissance et/ou malaise, plus ou moins caract~ris6s. Dans la moiti6 des cas, ils peuvent ~tre rattach~s une crise convulsive g~n~ralis6e sur des argu- ments d'interrogatoire et d'examen. L'enqu~te anamnestique r~alis~e aupr~s de la ou des per- sonnes ayant assist~ & la crise, et, dans la me- sure du possible, aupr~s de l 'entourage familial est la mission diagnostique essentielle du m~de- cin des urgences. Les arguments diagnostiques sont :

- - les antecedents de convulsions ; - - la description de la crise (tonicoclonique ou

tonique, suivie de phase comateuse avec respira- tion stertoreuse et salivation) ;

- - la morsure lat~rale de la langue ; - - l 'obnubilation postcritique ; - - l e d~but sur le mode partiel (aura) (40 %).

I1 petit s'agir d'une crise partielle complexe (50 %), de crises motrices ou sensitives (25 °/o), d'un d~but adversif ou giratoire (20 %) ;

- - le d~ficit postcritique (20 %), qui est en fa- veur d'une liaison c6r6brale ;

- - les circonstances de la crise : manque de sommeil, fi~vre, s t imulat ion lumineuse intermit- tente, surmenage, sevrage m~dicamenteux, al- coolisme ou sevrage alcoolique, hypoglyc6mie iatrog~nique.

La valeur diagnostique de l'blectroenc~phalo- gramme (EEG) en urgence est tr~s limit~e. Cet examen dolt ~tre interpr~t~ par un sp~cialiste et confront~ aux donn~es cliniques. I1 est normal dans 50 % des cas. I1 peut ~tre contributif lors- que les arguments cliniques sont en d~faut, et que le trac~ met en ~vidence des polypointes ondes ou un foyer irritatif. Ces signes en foyer sont au mieux interpr~tables & distance de la crise (& part i r de 24 h).

Caract$ristiques s~miologiques particuli~res

R~cidive pr~coce

La r6cidive est fr6quente dans les 24 pre- mieres heures (30 % des cas) ; elle est plus fr6- quente en cas de crise symptomatique (40 %) qu'en cas de maladie 6pileptique (17 %).

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L Vtat de mal convulsif Le diagnostic d'~tat de real convulsif est rete-

nu lorsque les crises se succ~dent sans reprise de conscience au-delh de 30 min. Les convul- sions en s~rie se r6p6tant & intervalles rappro- ch6s avec reprise de conscience entre les crises sont une menace d'6tat de mal. Les deux situa- tions sont une urgence th6rapeutique. La morta- lit~ globale de l'6tat de mal convulsif est de 10 %, et les s6quelles d~finitives sont fr6quentes lorsque l'6tat de mal se prolonge plus de deux heures.

Confusion postcritique prolong~e Le syndrome confusionnel postcritique doit

~tre consid6r~ comme anormalement prolong~ lorsqu'il persiste plus de 30 min. I1 est surtout le fait des convulsions symptomatiques ou d'ori- gine toxique et/ou m6tabolique. Dans ces cas, sa dur~e d6pend de la cause de l'intoxication (m6di- cament psychotrope, alcool, etc.).

L'6tat de mal non convulsivant est rare, sur- tout observ6 chez les personnes ag6es. I1 est 6vo- qu~ en cas de persistance inexpliqu6e de la confusion postcritique. Seul I'EEG en permet le diagnostic. Dans ce cas, la confusion est r6versi- ble sous benzodiaz6pines.

Caract~ristiques ~tiologiques

Les caract6ristiques 6tiologiques sont h s6pa- rer en crises occasionnelles, et crises survenant dans le cadre d'une maladie 6pileptique. •

Crises occasionnelles I1 s'agit de crises (uniques ou tr~s espac6es),

qui ne s'int~grent pas dans le cadre d'une mala- die 6pileptique d6ja ~tiquet6e. Elles peuvent ~tre symptomatiques :

d'accidents vasculaires c6r6braux : la crise convulsive est souvent inaugurale, contempo- raine de l'ictus ou survenant dans son d6cours ;

- - d e troubles m6taboliques: hypoglyc6mie inf~rieure & 2,5 mmoVl, hyponatr6mie inf6rieure

120 mmoVl, hypocalc6mie inf6rieure 1,5 mmoVl ;

de tumeurs : la crise est souvent & d6but partiel et/ou associ6e fi un d~ficit postcritique avec des signes focaux A I'EEG ;

- - d'atrophie c6r~brale : elle est tenue pour responsable en cas de d~mence pr~existante ou d'atrophie focalis~e au scanner ;

de t raumat ismes cr~niens (h~matome in- t racr~nien eVou autre 16sion intrac~r~brale) ;

de s6quelles de 16sions c6r6brales an- ciennes (contusion traumatique, intervention

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neuro-chirurgicale, accident vasculaire c6r6- brad ;

- - d'infection : m6ningite purulente, enc6pha- lite ; dans ce cas, le contexte s6miologique du sepsis accompagne la convulsion ;

- - intoxication.

Dans 25 % des cas, aucune cause n'est mise en ~vidence. I1 peut s'agir alors d'une entr6e dans la maladie 6pileptique (premiere crise), ou de patients qui, sans ~tre & proprement parler ~pi- leptiques, ont un seuil 6pileptog~ne b a s e t sont susceptibles de convulser & l'occasion d'une cir- constance favorisante (manque de sommeil, fi~- vre, surmenage, sevrage en benzodiaz6pine, al- coolisation aigu~, hypoglyc6mie).

L'6thylisme occupe une place pr~pond6rante : 50 % des patients examin6s au service d'accueil et d'urgence pour crise convulsive sont 6thyli- ques. Le m~canisme principal de survenue des crises convulsives chez ces sujets est le sevrage, bien plus que l'ivresse convulsivante. L'~thy- lisme chronique est un facteur favorisant des autres causes (traumatisme, infection neuro-m~- ning~e, accident vasculaire c6r6bral, trouble m6- tabolique).

lier, ou qu'il existe des signes de gravit6 ou un contexte : crise convulsive accompagn~e de trau- matisme cr~nien, confusion mentale persistante, d~ficit postcritique, fi~vre, alcoolisation, intoxi- cation (par des toxiques ou des m6dicaments), maladie g6n6rale, grossesse, (Tabl. 1).

T a b l e a u I

La crise accompagnde est definie par la presence de un au moins des criteres suivants

- - r 6 p e t i t i o n d e la crise au service d'accueil, - - 6tat de mal convulsif, - - confusion mentale anormalement persistante, - - f ievre > 38 °C, - - deficit postcritique, - - alcoolisation, - - sevrage alcoolique, - - ethyl isme chronique, - - intoxication, - - trouble metabol ique, - - t raumatisme cr&nien, - - maladie generale (cancer, lymphome, SIDA), - - grossesse.

Crise convulsive isolde

Maladie @ileptique L'apparit ion de crises convulsives chez un 6pi-

leptique trait6 doit faire avant tout rechercher un d6faut d'observance. En effet, celle-ci est im- parfaite dans 50 % des cas. I1 faut n6anmoins s'enqu~rir d 'un ph6nom~ne intercurrent suscep- tible d'abaisser le seuil convulsif, et s 'assurer que la nouvelle crise ne t6moigne pas d'une 16- sion fignr6e ayant ~chapp~ & un pr6c6dent bilan d'imagerie.

Les crises convulsives se pr6sentent habituel- lement de fa~on unique pour un malade donn& Dans 10 % des cas, il y a une modification de l'aspect des crises qui peut avoir une valeur pro- nostique p~jorative et justifie le recours au sp6- cialiste neurologue.

• Question'n ° 3 Quelle est la strat~gie de prescription et de programmation des examens paracliniques au service d'accueil et d'urgence ?

Dans t o u s l e s Cas la glyc6mie capillaire doit ~tre mesur6e d~s l 'admission du patient. Ce geste ~tant fair, la strat6gie de prescription est diff6rente selon qu'il s'agit d'une crise convulsive isol~e, sans signe de gravit6 ni contexte particu-

I1 peut s'agir d'une crise convulsive occasion- nelle ou d'une crise dans le cadre d'une maladie 6pileptique.

Crise convulsive occasionnelle

Le diagnostic 6tant assur6 (Cf. Question n ° 2), le premier examen dolt ~tre I'EEG, au mieux in- terpr6t~ par un sp6cialiste, et r6alis6 ~ part ir de la 24 e heure. Si l 'examen est normal, ou s'il ne met en ~vidence que des signes diffus, le compl6- merit d'imagerie n~cessaire sera r~alis6 dans un second temps, en fonction des possibilit6s, mais sans urgence et apr~s concertation avec le sp6- cialiste neurologue pour d6terminer l'opportuni- t6 de r6aliser un scanner ou une imagerie par r6sonance magn~tique. Lorsque I'EEG met en 6vidence un foyer (ondes lentes, ou pointes ondes), un scanner est indiqu~ imm6diatement, car il existe probablement une 16sion c6r6brale figur6e, et un risque important de r~cidive.

Maladie @ileptique

Dans le cadre d'une maladie 6pileptique d6j& trait6e, la survenue d'une crise dolt faire consi- d6rer en premiere priorit6 la mauvaise obser- vance du trai tement, et donc la d~termination des taux s6riques des anti6pileptiques qui contribue & restimer.

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Crise convulsive accompagnee

Les donn~es de l ' interrogatoire permettent de pr6ciser les circonstances de la crise et le ter- rain. Confront~es & l 'examen et & la surveillance imm6diate, elles permet ten t de d~finir des situa- tions o4 la crise convulsive survient dans un contexte particulier.

R@~tition des crises Lorsque les crises se r~p~tent au service d'ac-

cueil, l 'urgence est th6rapeutique, tout comme dans l'6tat de mal convulsif qui exige le trans- fert imm6diat en r6animation avant tout exa- men d'imagerie. L'EEG et le scanner sont indi- qu6s apr~s le contrSle des convulsions.

Confusion mentale persistante La persistance d'une confusion mentale (ou de

troubles des fonctions sup6rieures : trouble de la vigilance, manifestat ions psychiatriques) pen- dant plus de 6 h apr~s la crise, modifie la strat6- gie de prescription des examens.

- - En cas de t raumat i sme cr~nien, un scan- ner est indiqu6 en urgence, A la recherche d'un h6matome intracr~nien.

- - En dehors de cette situation, un EEG est indiqu6 en urgence pour diagnostiquer rapide- ment un 6tat de mal non convulsivant, ou une m~ningo-enc@halite de pr6sentation fruste : il s'agit tout particuli~rement de la m6ningo-enc6- phalite herp~tique, au cours de laquelle I'EEG et la ponction lombaire peuvent contribuer au diagnostic. Le t ra i tement dolt ~tre mis en route d~s que le diagnostic est envisag&

- - Apr~s que la glyc~mie capillaire air ~t~ mesur~e, un trouble m6tabolique autre que l'hy- poglyc~mie doit ~tre recherch~ (hyponatr~mie, hypocalc~mie) et ce d 'au tant plus qu'il existe un contexte en faveur ( t rai tement diur~tique pr~a- lable, trouble de l 'hydratation).

D~ficit postcritique Qu'il y air ou non des troubles de la vigilance,

la constatation d'un d~ficit oriente vers une l~- sion c~r~brale focalis~e, vasculaire (accident vasculaire c~r~bral), infectieuse (abc~s, enc~pha- lite), ou tumorale. Le scanner precede toute au- tre investigation, et dolt ~tre r~alis~ dans les 24 h. Si cet examen est normal, comme cela peut ~tre le cas dans un accident vasculaire c~r~bral r~cent ou une m6ningo-enc@halite vue pr6coce- ment, I'EEG est indiqu~, et peut ~tre d6termi- nan t en me t t an t en ~vidence des signes en foyer.

Fi~vre Lorsqu'il existe une fi~vre (sup6rieure & 38 °C),

l'hypoth~se d'une infection du syst~me nerveux

R~an. Urg., 1992, 1 (2 bis), 3 2 1 - 3 2 7

central et/ou des m6ninges doit ~tre 6voqu6e en premiere priorit6. Une ponction lombaire est in- diqu6e en urgence en pr6sence d 'un purpura, d 'un syndrome m6ning6 ou d u n coma f6brile, sauf lorsqu'il existe des signes de localisation manifeste ou des signes d'hypertension intracr~- nienne : dans ces derniers cas, le scanner doit ~tre fair en urgence, avant la ponction lombaire. L'antibioth6rapie dolt ~tre administr6e aupara- vant, dirig6e contre les germes le plus fr6quem- ment& rorigine des m6ningites purulentes.

Alcoolisme

Lorsque la crise survient dans un contexte d'alcoolisation ou de sevrage, le malade dolt b6- n~ficier d'une surveillance clinique particuli~re- ment rigoureuse. L'existence de : signes focaux, notion de t raumat isme cr&nien, troubles de conscience prolong~s, r~p6tition des crises, fi~- vre, fair indiquer le scanner en urgence. La me- sure de l'alcool6mie permet d 'authentif ier une ivresse alcoolique aigu~ ou un sevrage total.

Intoxication (par toxiques ou par m~dicaments)

L'indication du dosage de certains toxiques ou m6dicaments est guid~e par le contexte. Le nom- bre de substances incriminables est tr~s ~lev~ ; les possibilit6s de dosages sont r6duites, et au- curt d6pistage syst6matique ne peut ~tre propo- s6.

Les dosages de m~dicaments convulsivants sont indiqu6s lorsque l'on craint une intoxica- tion (par exemple : th~ophylline, ou tricycli- ques).

Le scanner n'apporte aucune contribution au diagnostic dans ces situations. En revanche, I'EEG peut mettre en 6vidence des signes 6voca- teurs d'une origine toxique.

Maladie g~n~rale

Lorsqu'une crise convulsive survient chez un pat ient souffrant d'un cancer, d'un lymphome, ou d'une infection par le virus de l'immunod~fi- cience humaine, il existe une forte probabilit6 de tumeur ou d'infection opportuniste c~r~brales, et ce d 'autant plus qu'il s'agit d'un cancer d6j& m6- fast6 ou g~n~rant fr6quemment des m6tastases dans le syst~me nerveux. Le scanner est indi- qu&

La grossesse chez l~pileptique connue

La survenue d'une crise comitiale chez une 6pileptique connue fair indiquer un dosage des anti6pileptiques, le m6tabolisme des m6dica- ments 6rant modifi~ au cours de la grossesse.

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1 re con fe rence de consensus en m e d e c i n e d ' u r g e n c e - 3 2 5 -

[] Question n ° 4 Faut-il hospitaliser ou non les patients se pr6sentant au service d'accueil et d'urgence pour crises convulsives ? Si oui, dans quelle structure et dans quel delai ? Si non, quelle strat6gie de suivi faut-il adopter ?

L'hospitalisation est toujours n6cessaire lors- que la crise convulsive est accompagn6e. Dans le cas d'une crise convulsive isol6e, la strat6gie dolt 6tre adapt6e au contexte (Fig. 1).

I CRISECCNVULSIVEGENERALISEE I I

-I I I OR,S , O E I

Etat de real

CRISE OCCASIONNELLE I

/ \ Age > 60 ans Age < 60 ans

MALADIE EP LEPT QUE

/ I Bonce Mauvaise

observance observance

\ HOSPITALISATION I I SORTIE

Fig. 1. - - Arbre de ddcision

Crise convulsive isolde

I1 peut s'agir d'une crise convulsive occasion- nelle ou d u n e crise dans le cadre d'une maladie 6pileptique.

Crise convulsive occasionnelle Le pat ient doit 6tre admis dans les 24 h sui-

vant la crise : ce d61ai permettra la surveillance, la r6alisation de I'EEG, le recueil de l'avis neu- rologique et, si cela est opportun, la r6alisation du scanner.

Lorsque une hospitalisation de courte dur6e n'est pas r6alisable, une sortie rapide sans trai-

tement est autoris6e chez les patients de moins de 60 ans, apr6s un r6veil parfait et avec un exa- men normal, ou identique & l 'examen de base, et sous r6serve que l 'entourage familial soit pr6- sent ; le repos est imp6ratif : un arr6t de travail est fourni si n6cessaire. Des conseils g6n6raux d'hygi6ne de vie doivent ~tre t ransmis, au mieux par 6crit (Tabl. II). Des rendez-vous de consul- tat ion neurologique et d'examens compl6men- taires sont donn6s dans un d61ai ne devant pas exc6der une semaine.

T a b l e a u II Recommandations a suivre jusqu'a la consultation neurologi-

que qui doit avoir fieu dans la semaine suivant la crise

- - Arr6ter le travail, - - se reposer : ~viter toute situation entraTnant un risque de surmenage, - - beaucoup dormir : ~viter toute situation favorisant le manque de sommeil, - - ne pas prendre de m6dicaments potentiellement convulsivants (exemple : tricycliques), - - ne pas prendre irreguli6rement des m6dicaments ayant des propri6tes anticonvulsivantes (exemple : benzodiaz6pines),

- - ne pas pratiquer d'activit6 dangereuse (conduite d'un v6hicule & moteur, natation, escalade), - - ~viter de consommer de ralcool.

Apr6s 60 arts, l 'hospitalisation est toujours n6- cessaire, en raison de la plus grande fr6quence de r6cidives pr6coces, et de crises symptomati- ques. L'hospitalisation sera mise & profit pour recueillir l'avis neurologique et faire les exa- mens compl6mentaires.

Maladie dpileptique Lorsque la crise a l e s caract6ristiques habi-

tuelles chez le pat ient et qu'elle peut 6tre rap- port6e & une mauvaise observance du traite- ment, reconnue par le sujet qui est par ailleurs correctement suivi, la sortie est prononc6e avec reprise du t ra i tement habituel, si possible apr6s contact avec le neurologue t rai tant , ou, si cela est impossible, avec un rendez-vous de consul- tat ion rapide et une information du m6decin t rai tant .

Lorsqu'il existe une modification de l'expres- sion s6miologique de la maladie 6pileptique, l 'admission est obligatoire et la strat6gie r6- clame imp6rativement l'avis du sp6cialiste.

I1 en est de m~me lorsque l'observance semble correcte.

La d6cision de sortie implique un r6veil par- fait, un examen clinique normal, des conditions socio-familiales correctes, et une information claire du malade.

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- 3 2 6 - 1 re conf#rence de consensus en m6decine d'urgence

Chez les patients epileptiques non traites en raison du contexte psycho-social, une 6niSme crise ne contre-indique pas la sortie simple si le patient a dSj& eu les investigations complemen- taires necessaires. Dans le cas contraire, l'ad- mission est souhaitable : elle permettra une eva- luation precise du cas, et, dans la mesure du possible, une d6marche pour prendre en compte le problSme psychiatrique et/ou social.

Crise convulsive accompagnde

La crise convulsive accompagnee de signes de gravit6 ou d'un contexte particulier (Tabl . / ) im- pose toujours l 'hospitalisation.

L'6tat de mal convulsif r6clame l'hospitalisa- tion la plus rapide possible en R6animation. Le t ra i tement doit 8tre entrepris dSs que le dia- gnostic est porte au service d'accueil.

Dans les autres cas (repetition des crises, confusion mentale persistante, t raumat i sme cra- nien, d6ficit postcritique, fiSvre, alcoolisme, in- toxication, maladie generale) l 'hospitalisation sera prononcee. La necessite, dans tout ces cas, d'une surveillance et/ou d'examens complSmen- taires legitime cette hospitalisation. La struc- ture hospitaliSre locale, l'accessibilit6 au plateau technique et aux avis sp6cialis6s conditionnent le choix de la structure dans laquelle le pat ient sera admis.

Chez la femme enceinte, une hospitalisation de 24 h e t un avis neurologique sont indispensa- bles. L'eclampsie impose l 'hospitalisation imm6- diate en R6animation. Lorsque la patiente est dej& traitee, la sortie ne peut 8tre prononc6e qu'apr6s avoir pris connaissance du resul tat des dosages sanguins des antiepileptiques, le m6ta- bolisme de ces medicaments etant modifi6 au cours de la grossesse.

• Question n ° 5 Quels soins infirmiers et traitements sont ~ pratiquer au service d'accueil et d'urgence ?

Les soins infirmiers

Pendant une crise convulsive, dans l'hypo- th~se off celle-ci se produit ou r6cidive dans le service d'accueil, il convient d'eviter toutes ma- noeuvres intempestives et d'empScher le malade de se blesser en l 'eloignant des parois et des ob- jets contondants.

Dans la phase postcritique, le malade dolt 8tre installe en position laterale de securit& Le soi-

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gnant doit assurer la liberte des voies a6riennes supSrieures, une oxygenation, et prat iquer une mesure de la glycemie capillaire.

Infirmiers ou infirmiSres sont souvent les pre- miers en contact direct avec le ou les temoins de la crise. Cette opportunite dolt 8tre saisie pour obtenir une description la plus precise possible de la crise, avec ses circonstances (lieu, heure), son mode de debut (le malade a-t-il tourne la t8te ? a-t-il pousse un cri ?), ses caractSristiques (brutalite de la perte de connaissance, chute, mouvements convulsifs, duree de la phase coma- teuse, reveil progressif). L'anamn~se g6n6rale doit 6galement 8tre recueillie : le malade est-il alcoolique, diabetique, ou @ileptique ? Prend-il des m6dicaments anti@ileptiques ou autres ? Les ordonnances recentes sont-elles disponi- bles ?

Traitement de la crise convulsive

Crise convulsive isol#e

D'une mani~re g6n6rale, la crise convulsive ne se reproduira pas. Aucune mesure th6rapeuti- que m6dicamenteuse sp6cifique n'est & prendre. I1 n'y a pas d'indication & l 'administrat ion de benzodiaz@ines ou d'autres anticonvulsivants. Neanmoins, lorsque le risque de recidive appa- ra~t trop eleve au regard de l'angoisse engendree par la situation, il est possible d 'assurer une prevention des r6cidives par le clobazam (60 mg per os en une prise le premier jour, puis 40 mg le deuxi~me jour, puis 20 mg par jour).

Lorsqu'il s'agit d 'un epileptique connu et trai- t6, l'avis d'un neurologue doit 8tre recueilli pour decider de la strat6gie therapeutique en fonction du contexte. Lorsqu'un avis specialise (et tout particuliSrement l'avis du neurologue t ra i tant) ne petit 8tre obtenu, deux possibilites sont & en- visager : (a) la crise est rapportee & une inobser- vance transitoire du trai tement, reconnue par le patient, qui est correctement suivi : la reprise du t ra i tement habituel est recommandee ; (b) la crise est survenue malgre une observance cor- recte du trai tement. I1 est possible d 'assurer une protection du patient par clobazam comme indi- que ci-dessus dans l 'at tente de l'avis specialis&

Crise convulsive accompagn#e

- - Etat de mal ou menace d'etat de mal La survenue de crises convulsives subin-

trantes, s ignant la menace d'etat de mal ou l 'etat de mal, implique l'injection immediate d'une benzodiaz@ine : diaz@am (10 & 20 mg en intraveineux lent), ou clonazepam (1 ou 2 mg in- t raveineux en 2 & 3 min). La voie rectale est re- commandee si l'abord veineux est impossible.

Page 7: Les crises convulsives de l'adulte au service d'accueil et d'urgence

I re c o n f e r e n c e de c o n s e n s u s en m 6 d e c i n e d ' u r g e n c e - 3 2 7 -

Ces doses sont renouvelables en cas d'6chec. Le patient doit ~tre transf~r~ en r6animation. En fonction de la dur6e pr6visible du transfert , et en cas de r6sistance aux benzodiaz6pines, on peut inst i tuer d'embl6e le t ra i tement par ph~ny- to~ne intraveineux (dose de charge par 15 mg/kg dans du s6rum physiologique a la vitesse de 50 mg par min sous surveillance cardioscopi- que).

- - R6cidive convulsive pr~coce

Le risque de r6cidive rapproch6e ~tant confir- mS, le malade dolt ~tre hospitalis6 pour d~finir la strat~gie th6rapeutique. S'il ne s'agit pas d'un ~tat de real, et qu'un avis neurologique ne peut ~tre rapidement obtenu, le malade petit ~tre prot6g~ par l 'administration de clobazam comme d~crit pr~c6demment.

- - Crise convulsive d'origine toxique ou m6ta- bolique

La survenue d'une crise convulsive dans une intoxication est toujours un signe de gravit& Le t ra i tement sp6cifique doit ~tre adapt6 ~ la cause (hypoglyc6mie, hyponatr6mie, intoxication m6di- camenteuse, etc.).

La survenue d'un ~tat de mal convulsif darts cette s i tuat ion exige un t ransfer t imm~diat en r6animation apr~s mise en route du trai tement.

- - Crise convulsive chez la femme enceinte

Les seuls m~dicaments utilisables chez la femme enceinte sont les benzodiaz6pines. L'~clampsie n~cessite le t ransfer t imm6diat en r~animation.

- - Cas particulier de l '6thylique

Chez l'6thylique chronique, les mesures th6ra- peutiques ne concernent pas la crise elle m~me, mais sont celles & prendre, d'une fa~on g~n~rale, chez tout 6thylique admis en urgence. Lorsqu'il existe une notion de crises convulsives lors de sevrages ant6rieurs, ou des signes annoncia- teurs d'un syndrome de sevrage peu apr~s le r6- veil, il faut en assurer le t ra i tement par une benzodiaz@ine. Le meilleur choix est le loraz6- pam (demie-vie courte, faible risque d'accumula- tion en cas d'insuffisance h6pato-cellulaire). A d6faut le diaz6pam peut ~tre utilis6 A la dose de 5 & 10 mg p e r o s toutes les deux heures. Lorsque l'ingestion n'est pas possible, la voie intravei- neuse est indiqu~e.

Dans l'ivresse convulsivante, aucun traite- ment sp~cifique n'est mis en route : le pat ient est admis pour surveillance. L' insti tution d'un t ra i tement anticonvulsivant au long cours est contre-indiqu6e chez l'alcoolique en raison de la mauvaise observance : l ' interruption brutale du t ra i tement comporte un risque ~lev~ de d~clen- chement d'un 6tat de mal convulsif.

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R6an. Urg., 1992, 1 (2 bis), 321-327