CAS CLINIQUE / CASE REPORT

Les fractures de fatigue de l’extrémité distale de la fibula.À propos de trois cas avec revue de la littérature

The stress fractures of the distal fibula. Report of three cases with literature review

S. Bouabid · O. Zaddoug · B. Chaffry · D. Benchebba · N. Bousselmame · B. Chagar

© Springer-Verlag France 2013

Résumé Introduction : Les fractures de fatigue sont desblessures qui surviennent à la suite de contraintes répétéeset cycliques sur un os normal. Elles sont plus fréquentes auxmembres inférieurs, l’atteinte fibulaire est rare et estimée àmoins de 6 % de l’ensemble des localisations.Matériel et méthodes : Il s’agit de la présentation rétrospec-tive de trois cas de fractures de fatigue de l’extrémité distalede la fibula colligées dans les archives de notre service detraumatologie. La moyenne d’âge était de 29 ans (25–36)avec une prédominance masculine, dans deux cas la chevilledroite était atteinte. La douleur était le maître symptôme,remontant à trois semaines dans deux cas et à dix jours dansun cas. L’interrogatoire orientait le diagnostic, l’examen phy-sique était pauvre. L’imagerie aidait au diagnostic, l’échogra-phie y contribuait formellement sur cet os superficiel. Le trai-tement était fondé sur la contention de la cheville par orthèse,l’arrêt de toute activité physique et le repos.Résultats : Toutes les fractures ont consolidé dans un délaide six à huit semaines.Conclusion : Les nouvelles modalités thérapeutiques de sti-mulation de la consolidation osseuse seraient prometteuseschez le sportif de haut niveau.

Mots clés Microtraumatismes · Fracture fatigue · Extrémitédistale fibula

Abstract Introduction: The stress fractures are injuries thatoccur following repeated periodical constraints on a normalbone. They are more common on the lower members; thedistal fibula localization is rare and it is estimated lower than6% of all localizations.

Material and methods: It is about a retrospective study ofthree cases of stress fractures of distal fibula collected in thearchives of the orthopedic department of our hospital. The ave-rage age was of 29 years (25–36 years) with a male predomi-nance; in two cases the right ankle was affected. Pain was pre-sent in all cases, extending up to threeweeks in two cases and toten days in one case. The anamnesis helped in the diagnosis,whereas the physical examination was poor. Imaging helpedthe diagnosis; ultrasound also contributed formally to it on thissuperficial localization of a bone like distal fibula. The conven-tional treatment is mainly based on immobilization of ankle byorthosis, avoiding all physical activities and taking rest.Results: The fractures in all cases healed within six to eightweeks.Conclusion: The new therapeutic modes (stimulation of theosseous consolidation) are under assessment and would bepromising to athletes.

Keywords Micro-traumatism · Stress fracture · Distal fibula

Introduction

Les fractures de fatigue sont consécutives à des microtrau-matismes répétés sur un os sain. Elles sont en recrudescencepar l’augmentation de la pratique sportive. Elles se voientsurtout chez le sujet jeune, athlète et recrue militaire. Ellessont nettement plus fréquentes aux membres inférieurs, et lalocalisation fibulaire distale constitue une entité rare.

Matériel et méthodes d’étude

Nous présentons trois cas de fractures de fatigue distale de lafibula colligées dans les archives de notre service. Lamoyenne d’âge était de 29 ans (25–36) avec une prédomi-nance masculine, dans deux cas le côté droit était atteint. Ladouleur était le maître symptôme, remontant à trois semainesdans deux cas et à dix jours dans un cas. L’anamnèse rappor-tait la notion de modification du rythme et de la fréquence des

S. Bouabid (*) · O. Zaddoug · B. Chaffry · D. Benchebba ·N. Bousselmame · B. ChagarService traumato-orthopédie,hôpital militaire d’instruction Mohamed-V,faculté de médecine & pharmacie de Rabat,université Souissi, Rabat, Maroce-mail : salimbouabid@yahoo.fr

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entraînements à l’approche de compétitions ou lors de l’exer-cice de son métier, sans retrouver cependant la notion de trau-matisme. La clinique retrouvait une tuméfaction périmalléo-laire dans deux cas et une douleur rétromalléolaire lors del’éversion contrariée du pied dans un cas, évoquant une lésiondes tendons fibulaires. L’échographie (Fig. 1) a mis en évi-dence la présence d’un trait fracturaire de la partie distale de lafibula sans lésions des péroniers. La radiographie convention-nelle (Fig. 2) de la cheville confirmait la présence du traitfracturaire à la partie distale de la fibula dans le deuxièmecas, elle était normale dans notre troisième cas où la scintigra-phie osseuse (Fig. 3) mettait en évidence une hyperfixation enregard de la malléole latérale auparavant. L’échographie acependant confirmé la présence du trait fracturaire dans cedernier cas également. Ces faisceaux d’arguments cliniqueset paracliniques nous ont permis de poser le diagnostic defracture de fatigue de l’extrémité distale de la fibula. Le trai-tement a consisté en une immobilisation de la cheville parorthèse ainsi qu’une décharge pendant 45 jours. L’évolutiona été favorable avec consolidation osseuse visible au contrôleradiographique (Fig. 4) à la sixième semaine dans deux cas età la huitième semaine dans un cas.

Discussion

Les fractures de fatigue sont des lésions qui surviennent à lasuite de contraintes répétées et cycliques sur un os normal

[1]. La première description remonte à 1855 par le Brei-thaupt de l’armée prussienne [2]. Pirker en rapporte le pre-mier cas chez un athlète [3]. La fréquence de la fracture defatigue de l’extrémité distale de la fibula, entité rare, est infé-rieure à 6 % [4] de l’ensemble des localisations osseuses.Des cas de bilatéralité ont été rapportés [4,5]. La localisationcourante est l’extrémité distale de la fibula en os spongieux,dite fracture du coureur, elle est décrite également en

Fig. 1 Échographie de la cheville droite. Présence d’un trait

de fracture anéchogène au niveau de la corticale fibulaire. Petit

épanchement hypoéchogène des parties molles en regard. Le liga-

ment fibulaire est d’échostructure homogène avec contours régu-

liers sans solution de la continuité, non épaissie

Fig. 2 Radiographie conventionnelle de la cheville (face + profil)

mettant en évidence la fracture de fatigue en regard de la malléole

externe

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proximal en os cortical [5,6]. La fréquence augmente parl’accentuation de la pratique sportive à tous les âges [7,8]et constitue 15 à 20 % des consultations en médecine spor-tive [9,10].

Cette affection se voit surtout chez les jeunes recrues mili-taires pendant la période d’instruction [11,12], les athlètes[13] et les danseuses de ballet [1,5,8]. L’incidence de cettefracture chez la femme est supérieure à celle de l’homme de1,5 à 3,5 fois chez l’athlète et de 3 à 12 fois chez les jeunesrecrues par la diminution de la masse osseuse lors de la phasede menstruation par dérèglement hormonal [12]. Les méca-nismes de compression, torsion et contraction musculaireprovoqueraient ces fractures [10]. Takabe et al. [14] dansleur étude ont montré que la fibula transmet 6,4 à 16,7 %du poids à partir du genou, cheville en position neutre. Ilsont également conclu que la fibula prend proportionnelle-ment moins de contraintes lorsque l’articulation de la che-

ville est en flexion dorsale et éversion et plus en flexionplantaire et inversion. Quand l’os est soumis à un stressmécanique, il y a augmentation locale du remodelageosseux, initié par la résorption osseuse accrue. Ce processustente de rénover le tissu osseux en vue d’accroître la soliditédes os. Toutefois, si le stress osseux est excessif, prolongé ourécurrent, et domine le processus de résorption, cela peutconduire à une microfracture de l’os [1,9]. La fréquence éle-vée des fractures de fatigue trouverait son explication dans lefait que la capacité du muscle à se remettre de l’exercicephysique peut conduire à la réduction de synthèse du colla-gène osseux [11,12], ce qui peut contribuer à l’augmentationdu risque de fracture de stress, en plus le muscle fatiguédevient incapable de fournir un soutien à l’os. Les facteursdéclenchants [7,13] sont une activité inhabituelle intense etrépétée, la modification du mode d’entraînement (change-ment de surface d’entraînement, de matériel, d’un geste tech-nique stéréotypé, d’une distance de course, de l’intensifica-tion de l’activité en vue d’une compétition, qualité deschaussures…).

Le diagnostic des fractures de fatigue est facile [9,10], ladouleur localisée constitue le maître symptôme, elle augmenteavec l’activité physique et la charge. L’anamnèse recherchel’absence de tout traumatisme, un changement dans le type,la durée ou la fréquence de l’effort [1,5,13,15]. L’examenphysique est assez pauvre mais peut montrer une marcheantalgique, une tuméfaction en regard, un point douloureuxexquis lors de la pression de la fibula [7]. La radiographieconventionnelle est souvent normale à l’installation dessymptômes, sa sensibilité est de 15–35 % à l’examen initial

Fig. 3 Scintigraphie de l’extrémité distale de la fibula montrant

une hyperfixation au temps précoce et tardif. Aspect en faveur

d’une fracture de fatigue

Fig. 4 Radiographie conventionnelle de la cheville mettant en évi-

dence la consolidation osseuse

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et passe à 30–70 % avec l’évolution [10]. Le trait fracturaireapparaît au moins deux à trois, voire huit semaines après lafracture de fatigue [5,16]. Lorsqu’elle est négative, elle doitêtre suivie par l’IRM [10] qui est le gold standard en lamatière avec une spécificité de 100 %, néanmoins elle estrarement utilisée en aigu [12]. L’IRM est supérieure à la scin-tigraphie [10], car cette dernière, bien qu’initialement positivepar une hyperfixation, est de faible spécificité et ne fait quetraduire une agression osseuse traumatique tumorale ou infec-tieuse. Des études récentes [1,7,10] ont indiqué que l’écho-graphie peut être utile dans le diagnostic précoce et le suivides fractures de stress dans les atteintes superficielles, fibulai-res notamment. Le rôle du scanner semble être limité et nepeut être demandé comme moyen d’investigation de premièreintention [17]. Dans certains cas, le scanner multispiralé peutêtre une valeur ajoutée au diagnostic de fracture de fatiguelorsque l’IRM est contre-indiquée ou indisponible [10].

Les principes fondamentaux du traitement des fractures destress de la fibula sont l’arrêt de l’activité physique en cause,les antalgiques ; les AINS retarderaient la consolidationosseuse [18] ; la période moyenne de repos est de quatre àsix semaines avec décharge [1]. La guérison survient en qua-tre à huit semaines en général [15]. Dans les rares cas d’ano-malies de la syndesmose, cette dernière peut contribuer audéveloppement d’une fracture de fatigue dont le traitementest chirurgical [15]. Pour le sportif professionnel, le retour àla compétition est une préoccupation qui a fait développer denouvelles modalités thérapeutiques pour stimuler la consoli-dation osseuse. Ces thérapies sont physiques et biologiques.Elles sont en cours d’évaluation et semblent prometteuses[10,15,18]. Une fois la consolidation établie, le retour au sportest entrepris 10 à 14 jours après disparition de toute douleur[12,18] avec une augmentation raisonnable du rythme de l’en-traînement à raison de 10 % par semaine [18].

Conclusion

La fracture de fatigue de l’extrémité distale de la fibula estune entité rare. En médecine sportive le diagnostic est le plussouvent évident fondé sur l’anamnèse, la clinique est pauvre.L’échographie est d’une grande aide et l’IRM tranche en cas

de doute diagnostique. Ces fractures répondent bien au trai-tement conventionnel, les nouvelles méthodes thérapeu-tiques complémentaires sont en cours d’évaluation.

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