International Orthopaedic (SICOT) (1985) 9:231-234 International

Orthopaedics ©Springer Verlag 1985

Les fractures de l'Atlas

Dem. S. Korres, J. Kouvaras et G. Hartofilakides

Service de Chirurgie Orthop~dique de l'Universit6 d'Ath~nes, Hfpital ~Apostolos Paylos>>, Kifissia, Grace

Fractures of the Atlas

Summary. The authors present details of 22 frac- tures of the atlas treated at the Orthopaedic Clinic of the University of Athens between 1970 and 1982. After a brief survey of the basis' of classification of the four types of fracture, the mechanism of injury, the clinical and radiological presentation and the treatment of these injuries, the authors analyse their own cases and examine their results. Such fractures may go unrecognised because of more ob- vious associated injuries at other levels in the cervi- cal spine. Neurological signs are uncommon. Treat- ment has always been orthopaedic and the results are usually excellent.

R~sum& Les auteurs pr&entent 22 fractures de l'Atlas traitdes d la Clinique Orthopkdique de l'Uni- versitk d'AthOnes de 1970 h 1982. Apt& un bref rappel du classement de ces fractures en 4 types, du m&anisme, des aspects cliniques et radiologiques ainsi que du traitement des fractures de C~, les auteurs analysent leurs cas et discutent les r&ul- tats. Le diagnostic est souvent mkconnu. II existe frbquemment des fractures associbes du rachis cer- vical d un autre niveau. Les signes neurologiques sont rares. Le traitement a toujours btb orthopkdi- queet les r&ultats constamment bons.

Key words: Atlas, Fractures, Management

Introduction

Les fractures de l'Atlas ne sont pas des 16sions communes. La litt6rature rapporte 4 types de frac- ture de C1. Ce sont: [1] les fractures de l'arc ant6- rieur, [2] les fractures de l'arc post6rieur, [3] les fractures de Jefferson et [4] les fractures de l 'apo- physe transverse [2, 3, 6, 7].

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L'Atlas, du fait de sa situation, est presque inaccessible aux traumatismes directs; aussi est-ce la transmission d 'une force indirecte qui est la cause la plus fr6quente de son traumatisme. La force appliqu6e passe depuis l 'occiput jusqu'/t l'Atlas et entraine une 16sion dont la nature d6- pendra de la position respective du rachis cervical et du crfine au moment de l'accident, de telle sorte qu'une force de compression verticale va produire une fracture de Jefferson tandis qu'une force en hyperextension et compression produira les frac- tures de l'arc post6rieur [6]. Une contraction mus- culaire est responsable des fractures de l'arc ant6- rieur ainsi que des fractures des apophyses trans- verses [3, 14], Les causes principales de ces frac- tures sont les accidents de la voie publique et les plongeons.

La symptomatologie clinique n'est pas sp6cifi- que: le bless6 se plaint de douleurs cervicales et pr6sente une limitation des mouvements du rachis cervical. L'existence de 16sions neurologiques est rare et entra~ne des signes cliniques propres. Un traumatisme de l'art6re vert6brale est rare. Par contre la majorit6 des bless6s pr6sentent des 16- sions du cr~ne ou de la face, 16sions qui doivent faire penser / t la possibilit6 d'un traumatisme du rachis cervical.

L'examen radiologique est indispensable au diagnostic de la fracture de l'Atlas et de son type. Le clich6 de face, bouche ouverte, est n6cessaire pour les fractures de Jefferson: il montre une di- vergence des masses lat6rales de C 1 par rapport au bord lat6ral des massifs de C 2 (fig. 1). Sur ce m6me clich6 il faut pr6ter attention aux apophyses trans- verses, tant n6glig6es. Le clich6 de profil peut pa- ra~tre rassurant et montrer une fausse int6grit6 des deux arcs; il faut penser fi l'6ventualit6 d 'une frac- ture unilat6rale que seule une projection oblique peut faire appara~tre. La tomographie ou le Scan- ner sont tr6s utiles en cas de doute, car ils donnent

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Fig. 1. Radiographie, bouche ouverte, montrant le d6place- ment lat6ral des masses de C~

des d6tails utiles sur l'intbgritb de Ct et en m6me temps ils permettent de diff6rencier les fractures des l~sions congbnitales, telle la pr6sence d'un noyau d'ossification secondaire, etc.

Le traitement des fractures de l'Atlas est plut6t orthop6dique [l, 6, 8, 10, 16]. La chirurgie ne trouve d'indications que dans les rares cas d'in- stabilit6 ou pour faire disparaitre des ph6nom6nes douloureux [l 1, 12].

Materiel d'~tude

Notre &ude repose sur 22 fractures de l'Atlas, parmi les 258 fractures cervicales trait6es /t la Clinique Orthop6dique de l'Universit~ d'Ath~nes de 1970 d 1982, l ' incidence ~tant de 8,5%. Cette s~rie comporte 13 femmes et 9 hommes, d'un gge moyen de 50,2 ans. Parmi ces 22 fractures il y avait 17 frac- tures de l 'arc post~rieur (77,2%), 3 fractures de Jefferson (13,6%), une fracture de l'arc ant~rieur (4,5%) et une fracture d 'une apophyse transverse (4,5%).

Les accidents de la voie publique ~taient responsables de 14 cas (63,6%), tandis que les autres avaient ~t~ victimes d'un plongeon ou d'une chute.

Tableau 1. L6sions associ6es ~t la fracture de CI chez 16 mala- des

En dehors de la colonne vert6brale (8 malades)

Fractures du f6mur 3 Fracture du tibia 1 Fracture de la clavicule 1 Fractures du sternum 2 Fracture de l'humerus 1

A la colonne vert6brale (10 malades)

Fracture de l 'odontoide 4 Fractures des p6dicules de l'axis 2 Fracture du corps de l'axis 1 Fracture-Luxation C4- C5 1 Fracture-Luxation C6- C7 2 Fracture-Luxation atloido-occipitale 1 Fracture de D2 1

Fig. 2. Radiographie de profil montrant des fractures associ6es de l'arc post6rieur de l'Atlas et de i'Axis

Le tableau I montre les 16sions associ6es. Elles ont 6t6 ob- serv6es chez 16 malades (72,7%) dont 8 avaient une l~sion os- seuse ailleurs qu'au niveau du rachis. Dix malades (45,4%) pr~- sentaient une fracture ou une fracture-luxation du rachis cervi- cal et un malade une fracture du rachis dorsal. Quatre malades avaient une fracture de l'odonto'l"de, deux une fracture des p6- dicules de l'axis, dont un avait une fracture du coin inf6rieur du corps de C a associ6e ~ une fracture des p6dicules de la m~me vert6bre (fig. 2). I1 y avait aussi 3 fractures-luxations (C4-C set deux C6-C7) et une fracture de D z. I1 faut 6galement signaler l'existence d'une luxation atlo'~'do-occipitale.

Quatre cas comportaient une atteinte neurologique, mais celle-ci 6tait due ~ une fracture associ6e. I1 s'agissait 3 fois d'une atteinte des racines et dans un cas d'un syndrome de Schneider.

Le traitement fut toujours orthop6dique. Les malades ont 6t6 immobilisbs soit par une traction de Glisson (12 cas), soit par un 6trier de Crutchfield (9 cas), soit par une simple mi- nerve dans un cas. Les malades quitt+rent l'h6pital apr6s un sbjour moyen de 38 jours. Cependant dans les fractures pures de l'Atlas l'hospitalisation fut de 11 jours en moyenne.

R6sultats

Sur ces 22 malades, 3 moururent de causes sans rapport avec la fracture de C 1. Un malade fut per- du de vue. Dix-huit malades ont pu 6tre examin6s cliniquement et radiologiquement apr6s un d6lai de 61 mois en moyenne (7 ~i 144 mois). Le traite- ment appliqu6 a donn6 de bons r6sultats dans tousles cas. I1 n'y a eu ni pseudarthrose ni instabi- lit& Le malade qui pr6senta la fracture de Jeffer- son avec luxation atldido-occipitale et qui refusa la stabilisation chirurgicale, consolida apr6s 5 mois d'immobilisation par ~trier de Crutchfield, suivie de l 'application d'une minerve. Huit ma- lades ont pr6sent6 une diminution d'amplitude des rotations mais qui ne d6passait jamais la moi- ti6 de l 'amplitude normale. Parmi ces huit cas on trouve les trois fractures de Jefferson. Les autres correspondaient aux fractures associ6es, proches de l'Atlas.

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I1 n'y a pas de relation entre la diminution de la mobilit6 et le d61ai du d6but du traitement. Les mouvements de flexion et d'extension n 'ont pas 6t6 influenc6s.

Discussion

Les fractures de l'Atlas ne sont pas tr6s fr6quentes dans la litt6rature. A notre Clinique l ' incidence est de 8,5% sur la totalit6 des fractures cervicales. La bibliographic donne une incidence de 2/t 13% [5, 10, 13]. Parmi les 4 types de fractures, celles des apophyses transverses, uni ou bilat6rtale, et celles de l 'arc ant6rieur, horizontale ou verticale, sont les plus rares [3, 131. I1 y a dans notre s6rie une fracture de l 'arc ant6rieur (4,5%) et une frac- ture d 'apophyse transverse (4,5%), elles repr6sen- tent chacune s6par6ment 0,3% de toutes les frac- tures cervicales. I1 faut noter que ce nombre peut 6tre lib/~ une m~connaissance de ces fractures sur les clich6s lors de l 'examen initial. Les fractures de Jefferson, peu fr6quentes elles aussi [8, 10], re- pr6sentent 14% des fractures de Cj ou 1,18% des fractures cervicales (3 cas dans notre s6rie). Au contraire, les fractures de l 'arc post6rieur sont les plus fr6quentes, repr6sentant dans notre s6rie 77% des fractures de l'Atlas. Ces chiffres statistiques ne diff6rent pas de ceux de la litt6rature [1, 5, 10, 15].

Le m6canisme de ces fractures est difficile ~t 6tablir, mais il est ~t noter que la majorit6 des cas a pour cause un accident de la voie publique (14 cas soit 63,6% dans notre s6rie).

La gravit6 des fractures de l'Atlas augmente lorsqu'existe une 16sion associ6e sous forme d 'une luxation atlo'l"do-occipitale ou d'une entorse g.r.ave de C z - C 2. La coexistence d'une luxation atloldo- occipitale est tr6s rare, de m6me que la survie du bless6. Nous avons observ6 un tel cas off le ma-

Fig. 3. Fracture de l'Atlas (Jefferson) associ6e /t une luxation atlo'x'do-occiputale (tomographie)

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lade a pu survivre grace/ l une fracture de Jeffer- son et grgtce ~ la divergence centrifuge des frag- ments osseux (fig. 3).

L'6tude des dossiers de ces 22 malades fait ressor- tir 4 points: I La m~connaissance du diagnostic Cinq fractures (22%) n'ont pas 6t6 diagnostiqu6es d'embl6e. Ce chiffre 61ev6 traduit une importante n6gligence due tant /L la mauvaise qualit6 des clich6s demand6s qu'~t la mauvaise lecture de ceux-ci.

2 Les ldsions neurologiques Les 16sions neurologiques ne sont pas fr6quentes. La litt6rature rapporte des 16sions des paires crfi- niennes (IX, X, XII) our des racines cervicales [6]; un traumatisme direct de la moelle 6pini6re n'est pas fr6quent. Notre s6rie comporte 4 cas de 16sions neurologiques, mais tous les 4 6talent dus ~t une 16sion associ6e et non / t la fracture de l'At- las. En cas de survie, le pronostic est bon. A noter aussi qu'aucun traumatisme vasculaire (surtout de l'art6re vert6brale) n'a 6t6 rencontr6.

3 Lesfractures associkes Les 16sions associ6es, sous forme de fracture, de luxation ou de fracture-luxation, sont rapport6es dans la littbrature [4, 5, 11]. Dans notre s6rie, Fin- cidence a 6t6 trouv6e consid~rablement ~lev~e, elle est de 72,2%. Trois l~sions associ6es n'ont pas 6t6 reconnues /t l 'examen initial. Dix malades avaient une fracture associ6e du rachis, dont trois ~t des niveaux diff6rents [9], soit un pourcentage assez consid6rable de 13%. Le tableau I donne la distribution de ces fractures. I1 faut noter la grande proportion de fractures de C2, sous forme de fractures de l'odonto'l'de, des p6dicules ou du corps vert6bral. C'est en raison de cette fr6quence blevbe qu'on doit examiner avec une attention particuli6re toute la colonne vert6brale, en pr6- sence d'une 16sion rachidienne [9].

4 Les complications La pr6sence des 16sions associ6es impose parfois un alitement prolong6 qui peut provoquer des complications. Ainsi faut-il citer dans notre s~rie deux cas de thrombophl6bite chez des malades ~g6s, une ulc6ration du menton chez un patient, due/L la traction de Glisson et, chez un quatri6me malade, une rupture de l'art6re temporale, cinq jours apr~s l 'application d'un 6trier de Crutch- field, avec un choc h6morragique heureusement sans cons6quence grave. I1 est important, chez les malades alit6s pour de longues p6riodes, d'insti-

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tuer d6s le d6but un programme de physioth6ra- pie.

Conclusion

Nous pensons que le traitement orthop6dique est le traitement de choix des fractures de l'Atlas. I1 obtient de bons r6sultats cliniques et fonctionnels. La consolidation des fractures ne pose pas de pro- blames et la stabilisation est rapidement acquise. Certes, il faut distinguer les fractures pures et celles qui s 'accompagnent d'autres 16sions os- seuses ou ligamentaires, surtout quand elles sont voisines de l'Atlas. Dans ce dernier cas et en pre- sence d'instabilit~, l 'attitude doit ~tre diff6rente et un traitement par arthrod~se lat6rale est n6ces- saire (lI).

R6ferences

1 Bohlman HH (1979) Acute fractures and dislocations of the cervical spine. J Bone Joint Surg 61-A. No 8 1119-1142

2 Boni R (1957) Sompra un raro caso du frattura del tuber- culo anteriore dell atlante. Rad Med 43:455-462

3 Clyburn T, Lionberger DR, Tullos HS (1982) Bilateral fractures of the transverse process of the Atlas. J Bone Surg 64-A: 948

4 Effendi B (1982) Fractures of the ring of the Axis. J Bone Joint Surg 63-A: 319-327

5 Esses ST, Langer FR, Gross AL (1981) Fractures of the Atlas associated with fractures of the odontoid process. Injury 12:310-312

6 Jeffreys E (1981) Disorders of the cervical spine. Butter- worths, London Boston

7 Jefferson G (1920) Fractures of the Atlas. Br J Surg 407-422

8 Han Y Sang, Witten DM, Mussleman JP (1976) Jefferson fractures of the Atlas. J Neurosurg 44

9 Korres SD, Katsaros A, Pantazopoulos TH, Hartofilaki- dis-Garofalidis G (1981) Double or multiple level frac- tures of the spine. Injury 13 : 147-152

10 Lipson JS (1977) Fractures of the Atlas associated with fractures of the odontoid process and transvers ligament ruptures. J Bone Joint Surg 59-A: 940

11 Roy-Camille R, Saillant G, Judet TH, Mamoudy P, F6ron JM (1982) Arthrod~se atloido-axo'/dienne par voie later- ale. Rev Chir Orthop 68:139-142

12 Saillant G (1979) Les fractures de Jefferson In: Roy-Ca- mille (ed) Le Rachis cervical traumatique non neurolo- gique. Masson, Paris

13 Sherk HH, Nicholson JT (1970) Fractures of the Atlas J Bone Joint Surg 52-A: 1017

14 Steward GC (1977) Horizontal fracture of the anterior arch of Atlas. Radiology 122:349-352

15 Zielinski JC, Gunter SF, Ziad Deeb (1982) Cranial nerve palsies, complicating Jefferson fractures. J Bone Joint Surg 64-A: 1982

16 Zimmerman E (1976) Treatment of Jefferson fractures with halo apparatus. J Neurosurg 44