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15 formation dossier Actualités pharmaceutiques n° 494 Mars 2010 B ien que les infections de la sphère ORL, extrê- mement courantes, soient considérées comme relativement bénignes, elles ont des implica- tions multiples, tant d’un point de vue individuel que collectif (absentéisme scolaire, arrêt de travail des parents…), mais aussi médical puisqu’une prise en charge antibiotique trop systématique se révèle contre-productive. Les rhinopharyngites virales aiguës La rhinopharyngite est une inflammation du pharynx, associée à une atteinte des fosses nasa- les dont l’origine est principalement virale (myxovirus, adénovirus, rhinovirus, entérovirus, coronavirus…). La rhinopharyngite est extrêmement fréquente chez les enfants de moins de 5 ans puisqu’il est estimé que, dans cette tranche d’âge, six à huit épiso- des en moyenne surviennent par an, essentiellement pendant l’automne et l’hiver. La rhinopharyngite peut avoir cependant, mais plus rarement, une origine allergique, dans le cadre des pollinoses printanières notamment. La transmission se fait essentiellement par voie aérienne, lors d’éternuements ou d’épisodes de toux. La période d’incubation est brève : de l’ordre de 48 à 72 heures. La vie en collectivité favorise bien évidem- ment la fréquence et l’extension de l’affection. Les signes cliniques de cette maladie sont un écoulement nasal muqueux ou mucopurulent, une toux, des éternuements, parfois accompagnés de fièvre modérée (38-39 °C), de conjonctivite ou d’adénopathies cervicales sensibles. À noter qu'un écoulement jaune verdâtre ne signifie nullement qu’il y a une infection bactérienne : il traduit simplement l’inflammation des muqueuses. Le jeune enfant est incapable de se débarrasser des sécrétions nasales et pharyngées (il ne sait pas se moucher) et la position couchée qu’il adopte lorsqu’il est malade en favorise la stagnation et l’accumulation, visibles sous forme de coulées mucopurulentes dans l’arrière-gorge. Les manifestations fonctionnelles qui accompagnent les rhinopharyngites peuvent être gênantes pour l’enfant, mais également pour les parents : gêne respiratoire, sommeil très perturbé... Chez le nour- risson notamment, une dysphagie peut apparaître, se traduisant par une anorexie brutale pour les ali- ments solides ; seuls les liquides sont alors absorbés. Des vomissements surviennent également, faisant suite à la réingestion des glaires, et les selles peuvent aussi être perturbées car les glaires ingérées modifient la flore digestive ; une diarrhée peut alors survenir. La grande majorité des rhinopharyngites connaît une guérison spontanée, sous 7 à 10 jours : la fièvre se fait rarement ressentir plus de 3 jours tandis que l’écoule- ment nasal et la toux perdurent entre 5 et 10 jours. Les infections virales de la sphère ORL Les infections de la sphère ORL représentent les principaux motifs de consultation des médecins généralistes et des pédiatres au cours des périodes hivernales. Elles sont à l’origine de la prescription répétée et abusive de traitements antibiotiques, dont la responsabilité dans l’émergence de germes résistants est reconnue, alors que la majorité des infections ORL de l’enfant est d’origine virale. La rhinopharyngite est une maladie bénigne, d’évolution spontanément favorable. Sa prise en charge est essentiellement symptomatique et consiste en un lavage des fosses nasales pour procéder à une désobstruction. Ce geste doit être effectué à l’aide de sérum physiologique, d’eau de mer isotonique (Physiomer ® , Sterimar ® , Lyomer ® ...) ou de solution de lavage comme Prorhinel ® contenant un antiseptique et un fluidifiant, plusieurs fois dans la journée et, en particulier chez le nourrisson, avant la mise au sein ou la prise de biberon. Ce lavage permet de réduire l’inconfort et la gêne respiratoire. Il peut être complété par un mouchage efficace (aspiration des sécrétions nasales à l’aide d’un “mouche-bébé” chez les plus petits). Les moyens de lutte contre la fièvre sont médicamenteux (paracétamol, acide acétylsalicylique, ibuprofène) et physiques (hydratation importante, humidification de l’atmosphère en évitant de trop couvrir l’enfant, les changements brutaux de température et les facteurs irritants comme le tabac ou la poussière). Les limites du conseil à l’officine sont une forte altération de l’état général (céphalées importantes, vomissements, diarrhées...), des signes de surinfections bactériennes comme des douleurs auriculaires et sus- ou sous-orbitaires (sinusite), des éruptions cutanées ou un asthme. En cas de rhinopharyngites à répétition, il est important de rassurer les parents en leur expliquant la fréquence naturelle de cette infection chez le jeune enfant, mais une consultation médicale s’impose. Toutefois, des traitements de fond par stimulants de l’immunité (Solacy ® , Immunostim ® , Bion 3 junior ® , Alvityl ® , Oligosol manganèse-cuivre ® ...) ou l’homéopathie pourront être proposés. Au comptoir, la rhinopharyngite

Les infections virales de la sphère ORL

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15 formation

dossier

Actualités pharmaceutiques n° 494 Mars 2010

Bien que les infections de la sphère ORL, extrê-mement courantes, soient considérées comme relativement bénignes, elles ont des implica-

tions multiples, tant d’un point de vue individuel que collectif (absentéisme scolaire, arrêt de travail des parents…), mais aussi médical puisqu’une prise en charge antibiotique trop systématique se révèle contre-productive.

Les rhinopharyngites virales aiguës La rhinopharyngite est une inflammation du

pharynx , associée à une atteinte des fosses nasa-les dont l’origine est principalement virale (myxovirus, adénovirus, rhinovirus, entérovirus, coronavirus…). La rhinopharyngite est extrêmement fréquente

chez les enfants de moins de 5 ans puisqu’il est estimé que, dans cette tranche d’âge, six à huit épiso-des en moyenne surviennent par an, essentiel lement pendant l’automne et l’hiver. La rhinopharyngite peut avoir cependant, mais plus rarement, une origine allergique, dans le cadre des pollinoses printanières notamment. La transmission se fait essentiellement par voie

aérienne, lors d’éternuements ou d’épisodes de toux. La période d’incubation est brève : de l’ordre de 48 à 72 heures. La vie en collectivité favorise bien évidem-ment la fréquence et l’extension de l’affection. Les signes cliniques de cette maladie sont un

écoulement nasal muqueux ou mucopurulent, une toux, des éternuements, parfois accompagnés de fièvre modérée (38-39 °C), de conjonctivite ou d’adénopathies cervicales sensibles. À noter qu'un écoulement jaune verdâtre ne signifie nullement qu’il y a une infection bactérienne : il traduit simplement l’inflammation des muqueuses.Le jeune enfant est incapable de se débarrasser des sécrétions nasales et pharyngées (il ne sait pas se moucher) et la position couchée qu’il adopte lorsqu’il est malade en favorise la stagnation et l’accumulation, visibles sous forme de coulées mucopurulentes dans l’arrière-gorge.

Les manifestations fonctionnelles qui accompagnent les rhinopharyngites peuvent être gênantes pour l’enfant, mais également pour les parents : gêne respiratoire, sommeil très perturbé... Chez le nour-risson notamment, une dysphagie peut apparaître, se traduisant par une anorexie brutale pour les ali-ments solides ; seuls les liquides sont alors absorbés. Des vomissements surviennent également, faisant suite à la réingestion des glaires, et les selles peuvent aussi être perturbées car les glaires ingérées modifient la flore digestive ; une diarrhée peut alors survenir.La grande majorité des rhinopharyngites connaît une guérison spontanée, sous 7 à 10 jours : la fièvre se fait rarement ressentir plus de 3 jours tandis que l’écoule-ment nasal et la toux perdurent entre 5 et 10 jours.

Les infections virales de la sphère ORL

Les infections de la sphère ORL représentent les principaux motifs de consultation

des médecins généralistes et des pédiatres au cours des périodes hivernales.

Elles sont à l’origine de la prescription répétée et abusive de traitements antibiotiques,

dont la responsabilité dans l’émergence de germes résistants est reconnue,

alors que la majorité des infections ORL de l’enfant est d’origine virale.

La rhinopharyngite est une maladie bénigne, d’évolution spontanément favorable.

Sa prise en charge est essentiellement symptomatique et consiste en un lavage

des fosses nasales pour procéder à une désobstruction. Ce geste doit être

effectué à l’aide de sérum physiologique, d’eau de mer isotonique (Physiomer®,

Sterimar®, Lyomer®...) ou de solution de lavage comme Prorhinel® contenant un

antiseptique et un fluidifiant, plusieurs fois dans la journée et, en particulier chez le

nourrisson, avant la mise au sein ou la prise de biberon. Ce lavage permet de réduire

l’inconfort et la gêne respiratoire. Il peut être complété par un mouchage efficace

(aspiration des sécrétions nasales à l’aide d’un “mouche-bébé” chez les plus petits).

Les moyens de lutte contre la fièvre sont médicamenteux (paracétamol, acide

acétylsalicylique, ibuprofène) et physiques (hydratation importante, humidification

de l’atmosphère en évitant de trop couvrir l’enfant, les changements brutaux de

température et les facteurs irritants comme le tabac ou la poussière).

Les limites du conseil à l’officine sont une forte altération de l’état général

(céphalées importantes, vomissements, diarrhées...), des signes de surinfections

bactériennes comme des douleurs auriculaires et sus- ou sous-orbitaires (sinusite),

des éruptions cutanées ou un asthme.

En cas de rhinopharyngites à répétition, il est important de rassurer les parents

en leur expliquant la fréquence naturelle de cette infection chez le jeune enfant,

mais une consultation médicale s’impose. Toutefois, des traitements de fond par

stimulants de l’immunité (Solacy®, Immunostim®, Bion 3 junior®, Alvityl®, Oligosol

manganèse-cuivre®...) ou l’homéopathie pourront être proposés.

Au comptoir, la rhinopharyngite

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Les infections virales de la sphère ORL

Actualités pharmaceutiques n° 494 Mars 2010

Les complications secondaires à une surinfection bactérienne sont le plus souvent bénignes. L’otite moyenne aiguë est la plus fréquen te surtout entre l'âge de 6 mois et 2 ans. Les sinusites et les conjonc-tivites purulentes du nourrisson peuvent également succé der à une rhinopharyngite.Certains signes, motivant obligatoirement une consul-tation médicale, plaident en faveur de la survenue d’une complication supposée bactérienne :– une fièvre > 38,5 °C, persistant au-delà de 48 heures malgré le traitement symptomatique ;– une gêne respiratoire ;– la persistance, sans tendance à l’amélioration, des autres symptômes au-delà de 10 jours (toux, rhinor-rhée, obstruction nasale) ;– une irritabilité, des réveils nocturnes répétés, une douleur ou un écoulement de l’oreille ;– une conjonctivite purulente ;– des troubles digestifs comme des vomissements ou une diarrhée (assez fréquente) ;– des complications rares mais graves, liées à la fièvre notamment, telles qu’une déshydratation ou des convulsions fébriles. Le traitement de la rhinopharyngite virale non

compliquée est essentiellement symptomatique : antipyrétiques, lavages de nez et/ou aspiration au “mouche-bébé” ainsi que, parfois, quelques traite-ments locaux (sprays désinfectants) pour éviter les surinfections bactériennes.

Les angines virales Les angines se caractérisent par une inflamma-

tion des formations lymphoïdes du pharynx (amyg-dales palatines). Le terme angine met l’accent sur la forte douleur et la gêne à la déglutition. Près de sept angines sur dix sont dues à un virus. Seulement 30 % d’entre elles sont donc d’origine

bactérienne, dues notamment au streptocoque ß hémolytique du groupe A. Plusieurs formes d’angines existent :

– les angines érythémateuses : pharynx rouge, amyg-dales œdématiées ;– les angines érythémato-pultacées : pharynx rouge, amygdales recouvertes d’un enduit blanchâtre (points blancs) mais, attention, les points blancs n’ont aucune valeur d’orientation étiologique vers une angine strep-tococcique. Ils témoignent simplement d’une inflam-mation importante avec présence d’exsudats fibrino-leucocytaires ;– les angines pseudo-membraneuses : amygdales recouvertes d’un enduit blanchâtre épais ressemblant à des membranes. La mononucléose infectieuse en est la cause la plus fréquente ;

Le traitement mis en œuvre doit aboutir à la disparition de la douleur

ressentie à la gorge en cinq jours. En termes d’efficacité, il faut miser sur

la complémentarité entre les molécules, les formes galéniques et les voies

d’administration.

Les anesthésiques locaux (tétracaïne, amyléine, lidocaïne), souvent associés

à des antiseptiques pour prévenir une surinfection bactérienne, entrent

dans la composition de bon nombre de collutoires (Colludol®, Angispray®...)

et de pastilles (Strepsils lidocaïne®, Drill®...). Les pastilles sont utilisables

toute la journée. La succion fait saliver, ce qui est bénéfique puisque la

salive est riche en lyzozyme. Les collutoires permettent, quant à eux,

une bonne imprégnation des muqueuses. Ces deux formes galéniques

sont réservées à l’enfant de plus de 6 ans. Des anti-inflammatoires locaux

peuvent également être conseillés sous forme de suppositoires, le soir au

coucher : sels de bismuth (Biquinol®, Pholcone®) ; enoxolone en pâtes à

sucer (Vocadys®, Hexalyse®) ; lyzozyme et papaïne en pastilles (Lysopaïne®,

Cantalène®). Les antalgiques permettent de combattre la fièvre et la

douleur. Enfin, le traitement peut être complété par un anti-œdémateux,

l’alpha-amylase (Maxilase®, Megamylase®), en sirop ou en comprimés.

Quelques recommandations doivent être données : bien surveiller la

température, supprimer les facteurs irritants, éviter les brusques variations

de température (couvrir la gorge notamment), humidifier l’air de la chambre

de l’enfant et le faire boire régulièrement.

Toutefois, une consultation médicale s’impose devant la prolongation

des symptômes, la présence de ganglions, un état général altéré,

des vomissements, une éruption cutanée (maladie infantile), une douleur

intense et/ou unilatérale (mononucléose infectieuse, diphtérie…).

Au comptoir, l’angine

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17 formation

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Actualités pharmaceutiques n° 494 Mars 2010

Les maladies infantiles virales

– les angines vésiculeuses : présence de petites vési-cules au niveau du pharynx (herpangine). Afin de mettre en évidence l’origine bactérienne

ou virale de l’angine (diagnostic différentiel), le médecin généraliste a la possi bi li té d’effectuer un prélèvement de gorge au moyen d’un test de diagnostic rapide (Strepto-Test®). Indolore, ce test est réalisé en une dizaine de minutes au cabinet médical ou lors de la visite au domi-cile. Il s’agit d’un outil fiable permettant d’éviter une prescription d’antibiotiques lorsque l’angine est virale.Les angines bactériennes ne surviennent guère avant l’âge de 3 ans et sont caractérisées par un début brutal et une fièvre élevée ; elles nécessitent obliga-toirement une consultation médicale. Le traitement de l’angine dépend de son origine,

virale ou bactérienne.Certains signes associés peuvent orienter vers une origine virale comme une rhinite, une éruption cuta-née. Les angines virales régressent spontanément, le plus souvent en quelques jours. Les prescriptions d’antipyrétiques et d’antalgiques sont toutefois néces-saires, notamment chez le jeune enfant par crainte de survenue de convulsions hyperthermiques.Les angines bactériennes nécessitent, quant à elles, une prise en charge rapide par prescription d’anti-biotiques pour prévenir les complications articulaires, cardiaques ou rénales qu’elles peuvent entraîner.

Les oreillons Les oreillons sont une maladie virale très conta-

gieuse due au virus ourlien appartenant à la famille des Paramyxoviridae. Il s’agit d’une maladie infantile bénigne mais le virus peut également infecter les adultes chez qui la méningite et l’orchite restent des complica-tions graves et fréquentes. Cette maladie évolue par épidémies, surtout au sein des collectivités. La transmission interhumaine se fait par contact

direct ou voie aérienne par l’intermédiaire de gout-telettes provenant des voies respiratoires supérieures. Le virus se multiplie au niveau du nasopharynx, puis des ganglions lymphatiques régionaux. Il connaît alors un tropisme tout particulier pour les glandes (glandes salivaires, pancréas, testicules ou ovaires) et pour les méninges. L’infection naturelle confère généralement une immunisation à vie contre le virus.Le patient est contagieux 2 jours avant la tuméfaction des glandes salivaires et jusqu’à 9 jours après l’appa-ri tion de cette dernière. Les symptômes, non spécifiques, apparaissent,

après une période d’incubation de 16 à 18 jours en moyenne : myalgies, céphalées, sensation de malaise et fièvre élevée. Ils sont suivis, au bout de 24 heures , par la tuméfaction caractéristique, unilatérale ou bila-térale des glandes parotides (parotidite ourlienne).

En 1 à 3 jours, d’autres glandes salivaires (sous-maxillaires et sublinguales) peuvent être touchées . Ce volume parotidien est majoré par la présence constante d’adénopathies dans le cou et en avant du tragus.L’évolution est favorable en 8 à 10 jours, par diminu-tion progressive de l'intensité de tous les symptômes locaux et généraux, sans séquelle. Les oreillons peuvent être responsables de

nombreu ses complications : orchite chez l’adulte jeune, pancréatite ou méningite lymphocytaire. Le traitement, non spécifique, n’est que symp-

tomatique : repos, antalgiques et anti-inflammatoi-res non stéroïdiens si les douleurs parotidiennes ou pancréatiques sont trop importantes.L’orchite de l’adolescent ou de l’adulte n’est prise en charge que par l’immobilisation (suspensoir), les anti-inflammatoires et les antalgiques. Au total, 20 à 30 % des adultes jeunes qui contractent les oreillons dévelop-pent une orchite. L’atrophie testi cu lai re qui en résulte fait courir un risque réel, notamment de stérilité. La prévention repose essentiellement sur l’isole-

ment des malades et l’éviction scolaire, ainsi que sur la vaccination. �

Stéphane Berthélémy

Pharmacien, Royan (17)

[email protected]

Vaccination contre les oreillonsLe vaccin est composé de virus atténués des oreillons, de la rougeole et de la rubéole

(Priorix®, MMR Vax®).

Enfants âgés de 12 à 24 mois :– une dose à 12 mois ;

– une deuxième dose entre 13 et 24 mois.

Enfants accueillis en collectivité avant l’âge d’un an :– une dose à 9 mois ;

– une deuxième dose entre 12 et 15 mois.

Sujets nés depuis 1992 et âgés de plus de 24 mois : deux doses de vaccin trivalent.

François Pillon

Fièvre et convulsionsLes convulsions fébriles sont une complication très fréquente de la fièvre

chez l’enfant : elles surviennent chez 2 à 5 % des sujets âgés de 6 mois

à 5 ans.

Elles sont qualifiées de simples ou de complexes en fonction de l’âge

de survenue, de la durée ou du nombre de crises, du caractère focalisé

ou non, et de la présence ou non d’anomalies à l’examen neurologique.

Si jusqu’à récemment, leur origine était uniquement attribuée à la fièvre,

les connaissances actuelles mettent en avant de multiples facteurs :

prédisposition génétique, présence d’une réaction inflammatoire et d’un virus

neurotrope ou encore modification de la température corporelle.