Les relations avec les usagers et les acteurs du système de santé

Mr Bernard TirelDirecteur d’hôpital + professeur EHESP

3 questions en 3h sur l’environnement, le fonctionnement de l’hôpital et les droits des patients.

Vision idyllique de notre système de santé. L’OMS considère que notre système de santé est le plus performant des pays développés.

- 1er indicateur pour dire si un système de santé est bon ou non : le niveau général de santé de la population. La France a la chance d’avoir des habitants qui se portent mieux, qui vivent plus longtemps. Selon l’OMS, la bonne santé c’est manifester un état complet de bien-être physique, mental et social. La population vieillit de plus en plus. En 2009, l’espérance de vie à la naissance pour un homme est de 77,8 ans, et pour une femme de 84,5 ans (statistique de la DRESS). Le taux de la mortalité infantile était, en 1950, de 52 décès pour 1.000 naissances. En 2009, pour 1.000 naissances il y a 3,6 décès.

- 2ème indicateur pour dire si un système de santé est bon ou non : le recensement des inégalités ou disparités dans la population. Le système de protection sociale en France est plutôt bon :

la couverture médicale universelle (CMU), créée en 1999, est une façon d’assurer la prise en charge de toutes les catégories de la population.

l’aide médicale pour les étrangers (AME), avec des limites tout de même. les « affections de longue durée » reçoivent une prise en charge à 100% (diabète,

tuberculose…). Mais c’est très coûteux pour la solidarité nationale. Le contrôle est de plus en plus poussé, car certes l’affection est prise en charge à 100%, mais si on a une affection connexe parallèlement mais que ça n’a rien à voir avec l’affection principale, la SS n’a pas à la prendre entièrement en charge.

les services hospitaliers d’urgence sont ouverts 24h/24 et prennent en charge quelque soit la fortune des patients. L’enjeu c’est de mettre en place la permanence des soins dans tous les coins de la France (il y a encore des déserts médicaux).

Par contre, il y a aussi des inégalités ou des disparités : le recul du remboursement par la SS = elle se désengage de plus en plus. Il y a donc

une compensation par les souscriptions à des mutuelles. Or, les catégories moyennes / basses de la population sont lésées, car elles ne sont pas suffisamment « pauvres » pour bénéficier de la CMU, mais pas non plus suffisamment riches pour pouvoir prendre une mutuelle.

la démographie médicale = inégalité dans la rapidité de la prise en charge dans les régions isolées.

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la mauvaise volonté de certains professionnels de santé qui ne vont pas jouer le jeu de la CMU et qui ne vont pas prendre en charge. Si on enlève CMU et ALD, c’est 50% des frais de santé qui restent à la charge des ménages (Mr Tabutot). C’est un problème difficile à régler, car s’il faut assurer un bon accès aux soins, il faut aussi régler la dette de la SS. La France consacre 11% de son PIB pour les dépenses de santé (USA = 16%). Sur l’ensemble des dépenses de santé, près de 50% sont liées aux prises en charge dans le secteur sanitaire privé et public confondus.

- 3ème indice pour dire si un système de santé est bon ou non : le degré de satisfaction, le degré de réactivité.Même si les gens se plaignent parfois, la médecine en France est de très bon niveau. La France s’engage dans des mesures de ces indices de satisfaction, en particulier avec les démarches d’évaluation (HAS = haute autorité de santé qui mesure la qualité du service rendu = collège de 8 personnes indépendantes, nommées par différentes autorités dont le Président de la République = organisme accréditeur qui délivre des certifications aux établissements, ce qui va permettre aux établissements d’être autorisés à fonctionner). Lancement de la démarche qualité dans les E de santé à partir de 1996 et les ordonnances Juppé (démarche d’auto-évaluation, référentiel…). L’évaluation trouve son origine en 1991 avec l’ANDEM (agence nationale d’évaluation médicale), puis avec l’ANAES.

- 4ème indice pour dire si un système de santé est bon ou non : le niveau des services fournis. En France, le niveau des services fournis est plutôt bon.

- 5ème indice : la répartition de la charge du financement. Il est né dans les années 1950 avec un système de solidarité nationale, selon la doctrine de Beveridge. Cette solidarité nationale reste toujours d’actualité, avec beaucoup de fragilités (comment financer le 5ème risque, cad la dépendance ?).

1ère crise historique, chronique, actuelle, c’est la crise économique et financière. Cette crise est illustrée médiatiquement par le déficit de l’Assurance Maladie, par le gouffre abyssal de la SS. Cette crise est très ancienne. On la retrouve dans le domaine hospitalier depuis les années 1970. La puissance publique a essayé d’y apporter des réponses en travaillant sur le mode de financement du système de santé hospitalier :

o De 1960 à 1983, on a essayé d’organiser le financement du système hospitalier

par le système du prix de journée. C’est un système basé sur un ratio entre les activités et les dépenses. Il suffisait d’augmenter l’activité pour avoir des dépenses complémentaires. Ce système était basé sur des connaissances forfaitaires des coûts. Ce système a permis la reconstruction de l’hôpital moderne. Tous les plus grands hôpitaux ont été reconstruits dans les années 1965 – 1975.

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Inconvénient du système : il était hyper inflationniste et délié de toute connaissance des prix de revient (prix délié de toute connexion avec les coûts réels. Il était basé sur les prix forfaitaires).

o 1983 : on a instauré la dotation globale de financement (budget global). On

forfaitise les recettes des hôpitaux. L’Assurance Maladie versait, tous les mois, à chaque établissement une somme allouée. Cela n’a pas du tout marché. Il y avait toujours 1.000 raisons qui faisait que le budget n’était pas respecté (hausse salariale, épidémie…). Cette dotation était toujours accompagnée de décisions modifications (= budgets supplémentaires). On imputait toujours sur l’année suivante les budgets nécessaires, mais cela ne pouvait pas fonctionner éternellement. C’était un système très peu dynamique : que l’hôpital travaille très bien ou très peu, il avait toujours le même budget. Cela n’incitait pas à la performance.

o Plan hôpital 2007 par Hervé Mattéi en 2004 : tarification à l’activité (TAA).

Quiconque ne développe pas une activité, ne saurait avoir les recettes. Pour disposer des recettes, il faut produire une activité. On facture l’Assurance Maladie des séjours. C’est un outil qui aujourd’hui apparaît incontournable. Il ne peut être conçu que moyennant un bon système d’information, qui lui permet de dégager une comptabilité analytique, donc une comptabilité des prix de revient. Cet outil est conçu à partir de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD). C’est le PMSI (programme de médicalisation du système d’information) qui a permis l’introduction de la TAA = informatisation des archives médicales (DIM = département d’informations médicales = incontournable dans tous les établissements) développement de GHM (groupes homogènes de malades = handicapés, cancer…) création des RSS (résumés de sortie) coût homogène de séjour (il y a une échelle nationale des coûts = l’E doit être le plus prêt possible de cette échelle. C’est l’idée même du PMSI). Le principal effet de la TAA c’est d’obliger les E à développer une activité. C’est un outil essentiel de la recomposition de l’offre de soins. Car dès lors qu’on n’est pas capable de créer des activités, on n’aura pas assez de recettes, donc il faut se regrouper. Ainsi, les petites structures devront s’allier avec d’autres structures.

Pendant des années, la courbe a été exponentielle. Pour la 1ère fois, en 2010, l’évolution des dépenses hospitalières est restée globalement conforme à l’évolution prévisionnelle. Chaque année, à l’autonome, le gouvernement adopte le PLFSS (projet de loi de financement de la SS) qui intègre l’ONDAM (objectif national de l’Assurance Maladie). En 2011, l’ONDAM était de 2,9% (le plus faible). Les hôpitaux sont aujourd’hui sous la haute main de l’Etat. Le système de santé français est un système hyper centralisé et déconcentré. C’est l’Etat qui définit une politique sanitaire, qui

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est ensuite confiée aux directeurs généraux des ARS, qui sont là pour décliner la politique conçue et votée par le parlement. Ces DG disposent d’outils très puissants, pour obliger les hôpitaux et les cliniques à rester dans des enveloppes financières très précises. Ex : plans de retour à l’équilibre, non renouvellement des autorisations, mise sous administration provisoire des E, mise en recherche d’affectation pour certains directeurs. Depuis 2004, un centre national de gestion (excroissance du ministère) a pour mission d’organiser les carrières des responsables des E de santé et des ESMS. Les directeurs d’hôpitaux peuvent être considérés comme des hauts fonctionnaires à la discrétion de l’autorité publique (s’ils sont mauvais ils peuvent être plus ou moins évincés). Ce sont des emplois contractuels de droit public. Comme ce sont des emplois fonctionnels, ils peuvent être destitués de leur poste pour être replacés dans leur grade d’origine.

Aujourd’hui, il y a un risque de gonfler les centres les plus porteurs de performance, et de minimiser les autres secteurs. C’est pour cela que l’on vote les MIGAC (des missions d’intérêt général et des aides à la contractualisation).

2ème crise : la crise de la démographie médicale. - La France a le plus grand nombre de médecins pour 100.000 habitants (340 pour 100.000 habitants). A la fin de la 1ère année du cycle médicale, on avait mis en place un numerus clausus drastique (PCEM1).On avait imaginé qu’en réduisant le nombre de médecins, on allait réduire le nombre de demandes, mais cela n’a pas été le cas. Dans 4 – 5 ans, on aura l’effet plein de ce numerus clausus. On va faire tomber le ratio de médecins pour 100.000 habitants à des niveaux plus raisonnables. - Les médecins sont mal répartis sur le territoire. Il y a un très fort ratio de médecins en région Provence-Alpes-Côte-D’azur ou en région Ile-de-France. Dans le nord-est, on peut tomber à 200 médecins pour 100.000 habitants. Se pose alors la question de la permanence des soins. C’est une mission de SP confiée aux DG des ARS. C’est une mission très compliquée à remplir, car la France a des traditions de médecine libérale extrêmement forte, qui fait que les schémas mis en place ne sont pas opposables. On ne peut pas obliger les médecins à s’installer à tel ou tel endroit. Il faut alors compenser par des mesures incitatives comme des primes d’engagement, des mesures de défiscalisation, la création de structures d’exercice commun. - Il y a une mauvaise répartition des spécialités médicales. Les spécialités les plus recherchées sont liées à la féminisation des soins (dermatologie, ophtalmologie, gynécologie…). D’autres sont plus lucratives (rhumatologie, chirurgie orthopédique, imagerie médicale). D’autres ne sont pas vraiment recherchées (psychiatrie, gériatrie = dévalorisation de l’activité gériatrique, médecine générale). L’examen classant national permet de réguler : les 1ers choisissent leurs spécialités, tandis que les derniers choisissent les spécialités qui restent. Cela permet de remplir les secteurs « boudés ».

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Il y a des spécialités qui sont surreprésentées dans les cliniques, car cela paie beaucoup mieux (ORL, orthopédie). Tandis que d’autres spécialités sont plutôt laissées à l’hôpital (cancérologie, psychiatrie, neurologie, gériatrie). Avec la loi HPST, il y a un certain rééquilibrage entre le privé et le public. Le rapport sur la démographie médicale en France est établi par Mr Berlan. - Il y a un nombre très important de médecins à titre étranger, au moins depuis 30 ans, dans les hôpitaux, hors diplômes de l’UE. Plus l’hôpital est petit, plus il y a un ratio de médecins à titre étranger important. Ces médecins sont souvent mal rémunérés (souvent sous le titre d’internes alors qu’ils sont médecins), alors même qu’ils assument des responsabilités médicales totales. Chaque année, une commission nationale fixe le nombre de médecins à titre étranger qui peuvent exercer. - les métiers soignants : il y a eu des problèmes de recrutements d’infirmières. Il peut y avoir des problèmes de démographie soignante ponctuelle, mais on arrive à réguler assez rapidement.

3ème crise : la crise politique.On développe une dialectique d’une part entre les partisans d’une politique de proximité d’aménagement du territoire (c’est la politique développée par l’association des maires de France) et d’autre part par la volonté de la puissance publique de développer une offre de soins performante dans le respect des crédits octroyés avec toutes les garanties de sécurité. Quand on fait le constat de ces dialectiques, on voit que c’est la puissance publique qui va imposer son point de vue, souvent de façon douloureuse (ex : fermeture progressive des petites maternités et des blocs opératoires qui développent une activité chirurgicale trop faible = une maternité qui fait moins de 300 accouchements par an ne pratique pas assez = problème de sécurité + problème de coût). Cette crise se matérialise dans la presse. Cela pose le problème de la proximité. Il faut faire plus de kms pour bénéficier de soins. On crée aujourd’hui des communautés hospitalières de territoire (outil privilégié de la recomposition de l’offre de soins public / public). Chaque année, les autorités d’autorisation ferment des maternités. Pour les activités chirurgicales, tout bloc opératoire qui afficherait moins de 2.000 actes chirurgicaux par an serait considéré comme devant se reconvertir et se rassembler avec les grandes.

Voir schéma feuille plan.

4ème crise : la crise identitaire.- Crise identitaire qui touche les personnels les plus gradés de la hiérarchie, cad les PUPH = professeur d’université praticien hospitalier. Statut particulier car ils ont une mission d’enseignement, de médecin hospitalier et de recherche. Réforme Marescaux (professeur de médecine du CHU de Strasbourg). Cette réforme n’a pas été intégrée dans la loi HPST de 2009, elle fait l’objet d’une réforme particulière. L’idée étant que l’on a trop de CHU en France.

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On crée des IHA (institut hospitalo-universitaire) qui seraient des équipes d’excellence orientées vers la recherche et financées par le grand emprunt (rayonnement international). Ce sont des personnes rémunérées d’abord comme professeurs d’université, puis comme médecins des hôpitaux, puis ensuite ils ont eu la possibilité d’être médecins libéraux (= triple rémunération). Aujourd’hui, ces médecins prestigieux souhaitent une révision de leurs statuts. - Crise identitaire des PH (praticiens hospitaliers) : ils considèrent qu’on ne privilégie pas assez leur travail médical, qu’ils sont trop sous le coup de tâches administratives. Leur rémunération ne tient pas assez compte de leurs gardes et de leurs astreintes. Les PH pensent qu’ils sont noyés dans une immense machine administrative. Ils ont du mal ç se retrouver dans la gestion par pôle d’activité médicale. - Crise identitaire de l’encadrement infirmier : on est dans un copilotage médico-administratif, mais que l’on ne tient pas suffisamment compte de l’encadrement supérieur infirmier.

1ère réponse à cette crise par la loi de 1991 qui a créé une structure spécifique pour les métiers soignants. C’est la commission du service de soins infirmiers à laquelle on a mis à la tête un directeur de soins. Il est membre de l’équipe de direction. Ces directeurs de soins sont recrutés sur concours national (scolarité d’un an à l’EHESP).

2ème réponse par la loi HPST : dorénavant, le « top niveau » du personnel soignant, cad l’encadrement supérieur infirmier, est membre de droit du directoire (il n’y a que 7 ou 9 membres avec toujours une majorité de médecins), cad de l’instance stratégique de l’établissement.

- Crise identitaire du personnel infirmier qui depuis longtemps réclamait une certaine reconnaissance. 2 éléments de réponse positive :

Création d’un ordre national infirmier par une loi de 2004. Ordre qui a du mal à se mettre en place, car il y a des rivalités entre les ordres.

Reconnaissance de leur diplôme suite au traité de Bologne avec le processus LMD. Diplôme à l’IFSI qui est gérée par le conseil régional.

- Entrée du corps des directeurs d’hôpitaux dans les hautes fonctions publiques. Ils sont beaucoup plus dépendants de la bonne volonté du pouvoir politique. Ils deviennent de plus en plus les responsables stratégiques d’une politique nationale à la tête d’E publics. Les directeurs d’hôpitaux de CHU sont nommés par décret du Président de la République. Les directeurs d’hôpitaux sont nommés par le directeur général du centre national de gestion, sur proposition du directeur général de l’ARS après avoir consulté le conseil de surveillance.

5ème crise : la crise de représentation : quelle place notre société française entend-t-elle donner à la représentation des usagers ? Quelle est la place des usagers dans notre système de santé ?

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- Au niveau national, il y a le CIS (collectif inter-associatif sur la santé) = interlocuteur des pouvoirs publics en tant que représentant des usagers du système de santé. Il est consulté pour la définition des politiques de santé. On a mis beaucoup de temps pour aboutir à une représentation nationale des usagers efficace. On les consulte pour la forme, mais en réalité le débat se fait sans eux. Le fait de voter la loi de financement de la SS est tout de même un élément démocratique. - Pour le niveau régional, il y a des représentants des usagers dans les conseils de surveillances des ARS, et au niveau de la conférence régionale de santé et de l’autonomie. Il y en a également au niveau des conférences de territoires, ou dans les caisses régionales d’assurance maladie. - Au niveau des E, il y a des usagers au niveau du conseil de surveillance des hôpitaux (2 ou 3 selon l’importance des E). Il y en a aussi dans la CRUQPC (commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge). C’est la meilleure instance de représentation des usagers (il y a un médecin médiateur). Il y a aussi des représentants des usagers dans le CLIN par ex (comité de lutte contre les infections nosocomiales).

L’Histoire du droit hospitalier se caractérise par une formation continue et jamais en dents de scie. Indépendamment des régimes politiques en place, il y a toujours eu une volonté de construire avec ce qui a été fait par les prédécesseurs. Il y a une certaine fatalité à ce que le droit hospitalier évolue toujours dans ce sens, sans vraies grandes discontinuités. Les principales phases :- 1941 – 43 : naissance de l’hôpital moderne. On bascule des hospices (lieu de prise en charge des populations les plus déshéritées).

- Ordonnances décembre 1958 (réforme Debré) : convention hospitalo-universitaire entre l’hôpital le plus important de la région et l’université de médecine. Il n’y a que 2 CHR qui ne sont pas CHU : Orléans et Metz-Thionville. 50 ans après : projet de réforme qui est la réforme Marescaux. On veut mettre en place des instituts hospitalo-universitaires avec les PUPH (professeurs agrégés de médecine).

- Réforme Boulain (ministre) du 31/12/1970 qui crée le service public hospitalier. On imagine des outils de complémentarité inter-hospitalière public / public. Ex : mise en place de syndicats inter-hospitaliers régionaux. La loi Bachelot HPST de 2009 décide de les supprimer. C’était des organismes de mutualisation de moyens informatiques ou de moyens de formation professionnelle. On avait également imaginé des complémentarités public / privé avec des contrats de concessions de SP et des contrats d’association. Elle donne un statut à l’hôpital moderne = EPA (établissement public administratif) qui doté de l’autonomie juridique, de la personne morale et de l’autonomie financière. On disait à l’époque que c’était un établissement communal, départemental ou national (dont le ressort est communal, départemental ou national, car en réalité l’hôpital n’est pas sous l’autorité de tutelle des communes).

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Jusqu’à aujourd’hui, on avait considéré que le maire était de droit le président du conseil d’administration de l’hôpital. Dans ce CA il y avait 1/3 de représentants des élus. La loi HPST a mis un terme à ce système, puisque le maire n’est plus nécessairement président de droit du CA. Les hôpitaux spécialisés (CHS = centres hospitaliers spécialisés = psychiatriques) sont du ressort départemental. Les hôpitaux du ressort national sont rares.

La loi HPST va apporter quelques éléments de modification. Les hôpitaux deviennent des EPA nationaux, tant leur lien avec l’Etat devient important. Depuis 1970, on dit que le directeur est le représentant légal. Il a la compétence générale dite de droit commun. Il a un pouvoir stratégique, en partenariat avec le ….L’instance délibérative est le conseil de surveillance qui dispose d’une compétence d’exception. Ses compétences étant limitativement énumérées par le CSP. Plus on va aller dans le temps, plus on va restreindre les compétences de l’organe délibérant au profit de l’organe de direction.

Les compétences générales du directeur d’hôpital : il est autorité hiérarchique cad autorité de nomination (à l’exception de la nomination du personnel médical titulaire = nommé par un arrêté aujourd’hui du centre national de gestion). Avec la loi HPST, le directeur a pris beaucoup de pouvoir en matière de nomination. C’est lui qui propose la nomination des médecins titulaires, et c’est lui qui va nommer les médecins chefs de pôle d’activités médicales. En matière financière, il est ordonnateur, cad que c’est lui qui a l’opportunité de l’engagement des dépenses, dès lors qu’elles sont inscrites sur un compte budgétaire (la trésorerie et la liquidation des recettes va être faite par un receveur dépendant du ministère de l’économie et des finances = principe datant de 1872 de séparation de l’ordonnateur et du comptable). C’est lui qui agit au nom de l’E auprès des autorités judiciaires. Il a des compétences stratégiques, en particulier avec la loi HPST.

En 1970, c’est le début du temps plein hospitalier. On met en place pour la 1ère fois la planification sanitaire. On crée la carte sanitaire basée sur des indices lits / population. On a considéré que cet outil de planification de la carte sanitaire était statique, donc en 1991, dans le cadre de la loi Evin, on a pensé que ce serait plus intéressant de créer des schémas régionaux d’organisation sanitaire.L’ordonnance du 4/09/2003 va définir les modalités de la planification hospitalière.

- 1975 : séparation du sanitaire et du SMS. Choix affiné par la loi du 2/01/2002. Le secteur sanitaire étant presque toujours sous la responsabilité de l’Etat, alors que le secteur SMS peut l’être sous l’Etat ou sous la responsabilité des collectivités territoriales. On a survalorisé le secteur sanitaire et délaissé le secteur sanitaire.

- Loi Evin du 31/07/1991 : sous l’influence du 1er ministre Michel Rocard. On a valorisé les métiers soignants (création du directeur de soins + du service de

soins infirmiers avec à sa tête le directeur de soins). C’est une méthode dite de concertation.

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Aujourd’hui, ce qui avait été appelé « commission de service de soins infirmiers » s’appelle « commission de service de soins infirmiers, de rééducation et médico-technique », l’idée étant d’englober tous les métiers paramédicaux dans cette commission. Cette loi dit qu’il faut faire attention, il n’y a pas que des médecins. Il faut valoriser tous els métiers et leur donner une instance de réunion. Il y avait eu, avant 1991, des revendications à ce sujet. Les métiers soignants sont très peu syndiqués.

On commence à s’intéresser au caractère pluriannuel de la gestion (on sort d’un modèle de gestion annuelle). On commence à penser à des projets d’établissement. On s’interroge sur le devenir. Projet d’établissement :

o Projet médical : commission médicale d’établissement (organe de

représentation du monde médical à l’hôpital) + directeur + président). Il y a un pilotage médico-administratif. C’est le début de cette notion en 1991. Objectif : s’interroger sur l’évolution des activités médicales sur les 5 ans à venir (fermer tel service, développer telle spécialité, recruter tel spécialiste, acheter tel matériel lourd).

o Projet de soins : réflexion que les métiers soignants, cad paramédicaux, vont

mener sur l’évolution de leurs propres activités. Quelle politique de formation, d’hygiène ? Comment construire un dossier soins ? Les métiers soignants se sont beaucoup investis dans la prise en charge des patients. Commission du service de soins infirmiers (aujourd’hui « de rééducation et médico-techniques »). Centres régionaux de lutte contre le cancer (statut exorbitant de droit commun) = le directeur est un médecin (mais il y a toujours un directeur médical adjoint qui gère l’administratif).

o Projet social : il est conjointement préparé par la direction des RH (du

personnel) et par l’instance de représentants des personnels non-médicaux (appelé le comité technique d’établissement = il est présidé par le directeur de l’E et est entièrement composé des représentants syndicaux au prorata de leur réussite aux élections = instance de tous les conflits). Capacité que se donne l’hôpital d’envisager pour les 5 ans à venir sa politique sociale : quelle formation continue ? Quel type de recrutement ? Recrute-t-on des contractuels ou remplace-t-on ceux qui partent à la retraite ? Vision pluriannuelle d’une politique de RH.

o Plan directeur : réflexion sur l’évolution de l’immobilier sur les 5 ans à venir.

Quelles constructions, quelles transformations, quelles extensions ? Quel financement ? C’est très lié avec les notions de programme d’investissement.

o Le système d’information : caractère incontournable aujourd’hui de

l’informatisation, du codage, de la numérisation des dossiers médicaux… Cela suppose une politique pour un bon système d’information.Travail en commun du directeur et du département information médicale (DIM).

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Développement d’une médecine spécialisée dans le domaine d’information. o Programme qualité et sécurité des soins : direction qualité – clientèle +

CRUQPC. Avant 1991, il n’y avait aucune gestion pluriannuelle.

Ce projet d’E verra sa traduction réalisable dans le CPOM : les éléments finançables que l’on va trouver dans le projet d’E se retrouveront dans le CPOM. Le CPOM doit trouver son origine dans le schéma régional de l’organisation sanitaire (SROS).

Au niveau national   : LFSS (ONDAM)Ministères (ils contractent avec les)ARS (elles contractent avec les)E de santé (CPOM) (ils contractent avec les)Pôles d’activités médicales (contrats de délégation de gestion)= système pyramidal.On fixe au niveau national, un certain nombre d’objectifs. On demande aux ministères de les décliner. Des ARS vont les affiner. Des hôpitaux vont les travailler.

1991 : obligation de planification. La carte sanitaire va progressivement disparaître. Il est temps que les E de santé réfléchissent en termes pluriannuels = SROS. Ce sont des schémas régionaux qui touchent à l’organisation de l’offre de soins. Les SROS sont des schémas quinquennaux.Dans la loi HPST, il y a plusieurs schémas : SROS + SROMS + SR de la prévention + SR de la médecine ambulatoire.

1991 : 1ère loi à dire que l’on devait développer le concept d’évaluation médicale. Mise en place de l’ANDEM (agence nationale de l’évaluation médicale), qui va développer 2 outils : on a commencé à réfléchir à des guides de bonnes pratiques professionnelles et des RMO (références médicales opposables = désormais importance d’une médecine de protocole = conférences de consensus qui vont fixer des standards que les médecins vont appliquer dans leurs spécialités).On commence à penser que l’exercice individuel est important, mais que comme la médecine devient très technique il est important que les médecins agissent dans le cadre de protocoles faisant l’objet de consensus.

1991 : date importante dans l’architecture interne des E de santé. - Hôpital découpé en S. Chaque S a à sa tête un chef de service. Chaque S est découpé en unité fonctionnelle. Chaque unité fonctionnelle a un praticien hospitalier à sa tête = système très ancien mais extrêmement balkanisé. - Le législateur se dit : comment diriger un service avec autant d’unités ? En 1991, il propose de créer des départements. Par ex, au lieu d’avoir un service de pneumologie, un service de cardiologie, un service de chirurgie cardiaque, un service d’exploration fonctionnelle = ce serait peut-être plus utile de créer un département cœur-poumon. On crée donc en 1991 les départements. Ce n’est pas une structure obligatoire. C’est la volonté d’établir des osmoses, des synergies entre des disciplines complémentaires. C’était très contesté car on supprimer des féodalités de service. - Le prolongement de cette réforme c’est de dire qu’aujourd’hui tous les hôpitaux doivent être établis sous la forme de pôles d’activités médicales (entre 12 et 16 pôles).

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L’aboutissement de cette réforme c’est la suppression du service en tant qu’entité juridique. Il n’y a plus qu’à la tête de chaque pôle un médecin chef de pôle (qui a une délégation de gestion) nommé par le directeur, assisté par un cadre soignant et un cadre administratif (pour le suivi des outils financiers = attaché d’administration hospitalière AAH). L’idée de 1991 c’est de dire « sortons du carcan de l’hyper balkanisation des hôpitaux ».

- Ordonnances du plan Juppé 1996 : Pour la 1ère fois, on va organiser un débat parlementaire spécifique pour les questions

de santé, avec un projet de LFSS. Ce qui indique le caractère très sensible du caractère de la santé et de la volonté de l’encadrer.

Création de l’ANAES (agence nationale de l’accréditation et de l’évaluation des E de santé). C’est un E public de l’E = plus officiel que l’ANDEM.Origine du lancement de la démarche qualité et sécurité des soins dans les hôpitaux et les cliniques. On va créer des postes de directeur délégué à la qualité… L’ANAES accrédite les hôpitaux.Auto-évaluation des hôpitaux sur la base d’un manuel d’auto-évaluation. Ce manuel sera composé de référentiels qui vont décrire, de la façon la plus fine possible, toutes les procédures qui doivent être engagées dans un type d’activité. On considère que chacun a un rôle qui engage la qualité et la sécurité des soins (y compris les brancardiers, les médecins, les chirurgiens…). Une fois que l’E s’est auto-évalué, l’ANAES diligence des experts accréditeurs (experts-visiteurs = médecin + 1 cadre de santé + 1 directeur extérieur à l’E). Ils vont venir vérifier les résultats de cette auto-évaluation. Ils rédigeront un rapport qui va être présenté de façon contradictoire devant l’ensemble du personnel. Moyennant les observations présentées, un rapport définitif sera rédigé. Aujourd’hui, c’est la HAS (haute autorité de santé = 2004 = collège de 8 membres = certification) qui intervient. Elle donnera son verdict : hôpital totalement accrédité ou accrédité avec des recommandations ou avec des réserves. Si les réserves sont trop importantes, le DG ARS pourra suspendre l’autorisation. Le véritable lancement de la démarche qualité, c’est 1996. Une grande partie des évolutions du plan Juppé, on les retrouve dans le rapport PICQ (rapport sur la modernisation de l’Etat qui introduit en France les éléments du nouveau management public, dont ce concept d’évaluation).

- 1996 : création des ARH sous la forme de GIP car cela permet aux acteurs publics et privés

de travailler ensemble. Il y a d’un côté les services déconcentrés de l’Etat (DRASS et DDASS) et de l’autre les organismes d’Assurance Maladie. Les directeurs d’ARH n’ont qu’une compétence sur les E de santé publics et privés.

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Cela témoigne de la volonté du renforcement du poids de l’Etat sur l’organisation du système de santé. DDASS + DRASS sous l’autorité des préfets1996 : ARH qui intègrent les services déconcentrés de l’Etat et l’Assurance Maladie2009 : ARS

Mise en place des outils de contractualisation = CPOM (contractualisation externe entre l’ARH et les E de santé + contractualisation interne entre les E de santé et les services). Tout ce qui est dans le CPOM est financé, tout ce qui n’est pas dans le CPOM ne sera pas financé.

- 2001 : mise en place de la LOLF (loi organique relative aux lois de finances).La LOLF touche tous les ministères et toutes les administrations. Cela ne touche pas au droit de la santé spécifiquement. Elle organise le nouveau management de l’action publique, essentiellement basée sur l’efficience, cad la recherche de la performance dans le respect des crédits disponibles. Elle va supposer la mise en place d’indicateurs qui vont ponctuer la démarche de l’administration dans sa stratégie. Cette loi sera mise en application ultérieurement dans le cadre de la RGPP (révision générale des politiques publiques).

- Loi Kouchner du 4/03/2002 relative aux droits des malades et à la qualité des systèmes de santé (souvent dite « loi de démocratie sanitaire ») :

droit à l’information (droit d’accès direct à son dossier médical) + droit au consentement aux soins + droit à la dignité

= droits prolongés en 2005 par la loi Léonetti (loi relative aux malades et à la fin de vie). Indemnisation de l’accident médical avec l’ONIAM.

Patient victime = il saisit la CRUQPC = il a 2 possibilités : recours devant le TA / CAA / CE (procédure longue et coûteuse = > de 6 ans) CRCI (commission régionale de conciliation et d’indemnisation = création de la loi

Kouchner)Ce sont des instances de règlement amiable présidées par des magistrats de l’ordre administratif ou judiciaire, avec des représentants des assureurs et des usagers.La procédure est gratuite.On nomme des experts pour évaluer le dommage : seuls les dommages présentant un taux supérieur à 25% d’incapacité permanente partielle seront pris en compte ou l’équivalent de 6 mois d’arrêt dans une année ou des séquelles graves dans la vie quotidienne). On renomme des experts pour savoir s’il y a faute ou non. *S’il y a faute, la CRCI va proposer un taux de remboursement et un paiement par l’assureur. C’est le système classique de la responsabilité civile hospitalière. Tous les hôpitaux, toutes les cliniques sont assurées. S’il y a dommage, ce sont ces assureurs qui paient.

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*Petit-à-petit, on a reconnu l’indemnisation pour risque, qui est à peu près la même chose que l’aléa thérapeutique, cad en cas d’absence de faute. Cas où il n’y a pas faute, mais la CRCI veut quand même indemniser : infections nosocomiales + infections iatrogènes + accidents anesthésiques + les interventions chirurgicales qui entraînent des dommages d’une particulière gravité.L’acceptation d’une indemnisation éteint la procédure devant la juridiction administrative ou judiciaire. Ce sont des règlements à l’amiable qui ne font pas jurisprudence. On peut faire simultanément les 2 démarches : judiciaire et amiable.

- Ordonnance du 4/09/2003 : elle organise la régionalisation du système de santé, renforce le pouvoir des directeurs d’ARH et elle établit les règles du droit des autorisations dans le domaine sanitaire (pour les E publics de santé et les cliniques privées).C’est le système du guichet unique, cad que toutes les demandes de création, d’extension, d’achats d’équipements médicaux lourds, de regroupements de structures, supposent l’autorisation administrative donnée par le directeur de l’agence.

- 2004 : l’arsenal juridique de l’été 2004 (frénésie législative) = 4 grandes lois entre juillet et août 2004.

13/08/2004 : réforme de l’Assurance Maladie. Création de l’HAS (collège de 8 personnes). Son rôle d’évaluer et de certifier les E. Elle mesure la notion de service médical rendu.

6/08/2004 : réforme de la loi bioéthique. Elle crée l’agence de biomédecine (rassemblement de l’E français de greffe et de la procréation médicalement assistée). On révise le statut du comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé pour l’organiser sous la forme d’une haute autorité ne disposant pas d’un pouvoir réglementaire. Elle propose aussi la création d’espaces éthiques autour des CHU qui le souhaiteraient.

9/08/2004 : loi de santé publique.Elle fixe un certain nombre d’indicateurs (100 indicateurs) qui sont des priorités de santé publique. On confie au préfet de région le soin de décliner la réalisation des opérations dans le cadre de groupements régionaux de santé publique, eux-mêmes organisés sous forme de GIP. Certains éléments ont été supprimés par la loi HPST.

12/08/2004 : loi de décentralisation n°2.Elle organise les relations entre les préfets de départements et les préfets de région (lien de subordination). Elle amorce la réorganisation territoriale de l’Etat.

- Ordonnance de mai 2005 : lancement du plan hôpital 2007. Tout système de santé dorénavant doit être inscrit dans un schéma régional (SROS). Tout financement doit dorénavant être basé sur la connaissance des prix de revient

(TAA). On doit produire un nouveau management des E = la nouvelle gouvernance

(copilotage administratif = nouveau rôle du directeur d’E = contractualisation).

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Mise en place de la démarche de qualité et de sécurité des soins (V2010).

- loi du 21/07/2009 HPST.

1 ère partie   : L’organisation du système de santé

Chapitre 1   : L’organisation du système de santé au niveau international et européen

Droit international   et système de santé   : - Conventions de Genève qui organisent les questions de santé en temps de conflits armés.

La dernière mouture date de 1977 (transport, hébergement des personnes blessées…).

- Organisation Mondiale de la Santé (OMS) : une des branches de l’ONU dont le siège est à Genève. Elle rédige des rapports annuels et agit sous forme de recommandations. Ces recommandations étant rédigées par des comités d’experts, avec des délégations dans différents pays membres de l’ONU. Il y a aussi des règlements qui vont avoir la force de conventions internationales. Le plus connu de ces règlements étant le règlement de santé international qui fixe les dispositions applicables par tous les pays membres de l’ONU en matière de prévention, de pathologie. C’est la principale organisation internationale. - UNICEF : il prend des recommandations vis-à-vis de la protection de l’enfance.- FAO : elle prend des recommandations sur l’alimentation.

- Conseil de l’Europe : il siège à Strasbourg. Il prend des résolutions plutôt dans des domaines techniques comme la pharmaco-vigilance. Il intervient aussi sur le droit des gens, le droit des patients.En 1994, publication d’une charte des droits des patients européens.

- CEDH : elle n’intervient pas spécifiquement dans le domaine de la santé.La France a été condamnée à plusieurs reprises par la CEDH du fait des temps trop longs de procédure = en particulier dans les affaires de responsabilité médicale (notamment liées aux affaires du sang contaminé + sur la mauvaise façon dont elle organisait la prise en charge sanitaire des détenus).

Droit communautaire et système de santé   : - Traité de Rome (art. 38) : il fixe le principe que chaque Etat a la responsabilité de l’organisation de son système de santé.Avec le temps, il y a eu un certain nombre d’entorses à la totale liberté des Etats dans leur organisation. D’une part sur la base de directives sectorielles (normes de produits médicaux, droits des personnes, exercices des métiers). D’autre part sur l’influence de la CJCE (maintenant CJUE) = arrêt Kohll (2003) qui précise que les Etats doivent s’entendre entre eux

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pour la circulation des patients et pour l’installation des professionnels de santé. Chaque Etat conservant la possibilité d’adapter son système de santé aux contraintes financières de ce pays + arrêt Smits (2008) qui précise que les prestations hospitalières doivent être considérées comme des prestations de service. Les prestations de service doivent répondre aux dispositions de la directive « service » (Bolkenstein). + arrêt Burbaud (2003) = citoyenne du Portugal qui réussit le concours d’entrée à l’ENSP de Lisbonne. Elle revendique la possibilité d’exercer son métier de DH (directeur d’hôpital) en France en vertu du principe de libre installation des professionnels. L’Etat français s’oppose à cette demande, considérant que le métier de DH est réglementé par la fonction publique française, supposant la réussite ç un concours uniquement ouvert aux citoyens français. Elle porte l’affaire devant la CJCE qui lui donne raison. Le métier de DH n’est pas un métier régalien, de puissance publique. Dès lors que l’on aura pu vérifier que son niveau de formation, dans son Etat d’origine, est identique à celui requis en France, rien ne devrait s’opposer à ce qu’elle exerce ce métier en France. Les juridictions françaises ont ensuite vérifié que le mode de formation de Lisbonne était de même nature. Moyennant un stage, elle devait pouvoir devenir DH en France. Cette jurisprudence limite le champ des métiers régaliens. Tous les métiers de SP ne sont pas concernés. Cet arrêt remet en cause la notion de SP à la française, avec l’idée qu’un DH est là pour exercer des missions d’intérêt général. Quiconque, dans un Etat de l’Union, a acquis un niveau de formation équivalent à celui exigé par une école nationale, pourrait prétendre à exercer le métier. C’est le début d’une fragilisation des métiers statutaires de la fonction publique française. Cela renvoie au débat sur l’idée que, à côté du corps des fonctionnaires dont personne ne conteste la qualité, on pourrait très bien envisager que des métiers de fonction publique soit assurés par des agents contractuels de droit public. Ce qui en réalité se traduit par la remise en cause des formations de l’école nationale d’administration (ENA) (modes de recrutement et modalités de fonctionnement). Le nombre de modalités statutaires doivent diminuer. On ouvre progressivement la porte à des contractuels de droit public qui affichent un niveau de formation comparable ou supérieur. Cela permet d’éviter trop de corporatisme. 10% des postes de directeur fonctionnel seront ouverts à des contractuels de droit public. - Question des soins transfrontaliers : quelles sont les modalités de prise en charge d’un patient originaire d’un Etat de l’Union dans un hôpital d’un autre Etat de l’Union ? On est toujours en attente de la directive qui organisera les modalités de prise en charge dans un autre Etat de l’Union. Aujourd’hui, un règlement de 2007 organise cette prise en charge. Ce règlement dit que toute personne peut être prise en charge dans un E de santé d’un autre E de l’Union. Le mode de remboursement est calqué sur le régime de l’Etat d’origine. En dehors des situations d’urgence, toute hospitalisation dans un hôpital d’un autre Etat de l’Union suppose un accord préalable. Ne sont pas concernés par les soins transfrontaliers, les affections de longue durée et le système de la CMU.

Chapitre 2   : L’organisation du système de santé au niveau national

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- Depuis 1996, lors de la session d’automne, le Parlement vote une loi spécifique sur l’évolution du système de santé (LFSS). En préalable au vote de cette loi, les parlementaires disposent d’un rapport spécifique de la Cour des comptes (généralement présenté par son 1er président devant les parlementaires). Ensuite, la LFSS est votée, avec notamment l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM = 70 milliards en 2010). L’ONDAM se développe en plusieurs objectifs : sanitaire, SMS, médecine ambulatoire (2009 : 2,9% - 2010 : 3,1% = pour la 1ère fois le système a été performant = c’est la preuve que les efforts de maîtrise des dépenses de santé sont productifs = 70% des dépenses sont des dépenses de personnels).

Il y a des instruments de contrôle. En particulier, un comité d’alerte, composé de quelques experts économistes de la santé et de hauts fonctionnaires. Il va prendre des mesures correctives, dès lors qu’une dérive de l’ordre de 0,75% apparaîtrait par rapport au taux autorisé.

Il y a aussi la mission d’expertise, d’étude et de connaissance des coûts de santé (MEECC) : elle apporte des indications chiffrées sur l’évolution des dépenses.

Le Président de la République réunit régulièrement un comité de contrôle de la dette liée aux dépenses de santé.

Le système de santé est donc sous haute surveillance. Cette haute surveillance va surtout être déclinée au niveau régional par le très fort pouvoir attribué aux DG des ARS. Ces DG des ARS vont donc être les garants du respect de l’évolution des dépenses de santé et vont obliger les E de santé qui déraperaient à des plans de retour à l’équilibre. S’ils s’avéraient que ces plans de retour à l’équilibre n’étaient pas suffisants, les DG des ARS pourraient demander le placement des E de santé sous le régime de l’administration provisoire, cad que serait confiés à des conseillers généraux des E (donc à des hauts fonctionnaires) le soin de rétablir l’équilibre financier après avoir enlevé toute responsabilité au directeur et aux instances des E de santé. On est donc dans un système qui est devenu extrêmement coercitif.

- Les ministères concernés par le système de santé sont : le ministère de Xavier Bertrand (santé, travail, sport), le ministère de Roselyne Bachelot (cohésion sociale) et le ministère de Valérie Pécresse (université = fonctionnement des CHU et formation des étudiants en médecine).

- Les administrations centrales : DGOS (direction générale de l’offre de soins) + DGS (direction générale de la santé = gestion des crises sanitaires et des conditions d’exercice des métiers médicaux) + DGCS (direction générale de la cohésion sociale) + DGSS (direction générale de la SS). Le secrétaire général des ministères sociaux (DGOS, DGS, DGCS) préside le comité de pilotage des ARS.

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- IGAS (inspection générale des affaires sociales) : ses membres sont recrutés à la sortie de l’ENA et au tour extérieur. Structure interministérielle qui a toute capacité pour agir sur les organismes publics et les associations financées par des fonds publics. Double rôle : conseiller du gouvernement sur les questions de santé + missions d’inspection.

« Institutions de santé publique » = Lexis Nexis Jurisclasseur Droit Médical et Hospitalier 2006

Au niveau national, il y a des organismes consultatifs de santé publique (I), des organismes de prévention, de veille et d’expertise (II), des agences de sécurité sanitaire (III), des organismes d’éthique, de recherche et d’enseignement supérieur (IV), des organismes d’appui (V), des organismes de règlement amiable (VI).

I/ Les organismes consultatifs de santé publique

Quels sont, dans notre système national, les organismes consultatifs de santé publique ?

*Le haut conseil de la santé publique (avant la loi du 9 août 2004, haut comité de la santé publique, et encore avant conseil supérieur d’hygiène)- C’est un organisme consultatif qui a 3 grandes catégories de missions :

la définition des objectifs nationaux de santé publique l’expertise sur la gestion des risques sanitaires et l’évaluation des politiques de

sécurité sanitaire (grippe H1N1) les recommandations sur les questions de santé publique.

- Qui l’interroge ? Le gouvernement, les commissions spécialisées du gouvernement (commission des affaires sociales) et l’office parlementaire d’évaluation des politiques de santé. - Il y a 6 commissions spécialisées dans ce haut conseil de la santé publique (maladies chroniques, maladies transmissibles, sécurité des patients, prévention…). A sa tête, il y a un collège. - But en 2011 : préparer la prochaine loi de santé publique.

*La conférence nationale de santé.- C’est un organisme consultatif. - Elle trouve son origine dans la loi de santé publique du 9/08/2004. - Lieu de débat démocratique = une des seules instances qui regroupent des représentants des usagers (acteurs du système de santé).- Elle a été mise en place le 3/10/2006. - Elle intègre plus de 100 membres (113) = « grosse machine ». Elle est composée de 6 collèges. Il y a un collège n°1 qui intègre 20 (sur 113) représentants des malades et des usagers du système de santé. Autrement, ce sont des représentants des collectivités locales, des instances locales… Cette commission ne se réunit qu’une fois par an. Elle fonctionne sur la base d’un bureau « opérationnel ».

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- Elle rend des avis, en particulier l’avis sur la loi HPST en 2009 ou sur la charte des usagers de l’OMS en 2008.- Chaque année, elle rédige un rapport sur le respect des droits des usagers du système de santé. Ce rapport est transmis aux pouvoirs publics et est rendu public. - Elle est en lien, en réseau, avec les conférences régionales de santé et de l’autonomie, qui constituent l’élément de concertation démocratique du système des ARS.

*Le comité national de santé publique (créé par le législateur dans la loi du 9/08/2004).- C’est un organisme consultatif. - Il est plutôt un organisme de coordination de la préparation des politiques sanitaires interministérielles. - Il est essentiellement composé par les représentants des ministères et par le représentant de l’UNCAM (union nationale des caisses d’assurance maladie).

II/ Les organismes de prévention, de veille et d’expertise

*L’institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES).- C’est un établissement public national qui a été créé par la loi Kouchner du 4/03/2002 (loi relative aux droits des malades ET à la qualité du système de santé). - Il a succédé au comité français d’éducation pour la santé. - Il emploie 110 personnes au niveau parisien. Ils sont relayés par plus de 100 comités régionaux et départementaux. - 4 grandes missions (acteur importante de la politique de prévention sanitaire française) :

exercer une mission d’expertise et de conseil en matière d’éducation et de promotion pour la santé.

assurer le développement de l’éducation pour la santé et l’éducation thérapeutique (capacité que les personnes malades peuvent avoir pour gérer elles-mêmes leur propre prise en charge = ex : diabétiques) en France.

assurer l’animation d’un réseau national d’associations (réseau de 119 comités régionaux et départementaux en matière de prévention et d’éducation pour la santé).

la mise en œuvre (le caractère opérationnel des programmes de prévention) = art. L14178-12 CSP.

- Cet organisme dispose d’un budget important (100 millions d’€). Une grande partie de ce budget est utilisé pour les campagnes médiatiques.

*L’institut de veille sanitaire (InVs)- Il est animé par un slogan : « surveiller, alerter, prévenir ». - C’est un E public national de l’Etat. Il a été créé par la loi du 1/07/1998 (loi de renforcement de la sécurité sanitaire).- Ses missions ont été largement renforcées par la loi du 9/08/2004 relative à la politique de santé publique. - 4 grandes missions :

surveillance et observation permanente de l’état de santé de la population en s’appuyant sur le réseau national de santé publique = largement constitué autour des

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ARS, sur la base de sentinelles (CIR = cellules interrégionales situées dans les ARS composées d’un médecin épidémiologiste, d’une infirmière de santé publique…). Publication d’un bulletin hebdomadaire d’information (recense toutes les données épidémiologiques) = BEH (bulletin épidémiologique hebdomadaire).

veille et vigilance sanitaire = connaissance, causes, évolution, facteurs de risques = surveillance des populations fragiles, analyse des risques, composantes des risques, facteurs des risques… = analyse et actualisation des connaissances sur les risques sanitaires.Alerte sanitaire = alerte au gouvernement en cas de menace pour la santé de la population. Recommandations en fonction de chaque risque décelé.

contribution à la gestion des situations de crise sanitaire = elle travaille avec les pouvoirs publics sur les mesures à prendre en cas de situation de crise sanitaire. Une récente action de l’InVs a été dans la lutte contre les maladies vectorielles (paludisme…).

- Chaque année, rapport transmis aux pouvoirs publics = téléchargement possible depuis 2001. - Organisme qui représente la France dans les grands réseaux de santé internationaux comme l’OMS, et américains comme le CDC (center of diseases control).

*La haute autorité de santé (HAS).- Elle a été créée par la loi du 13/08/2004 relative à l’Assurance Maladie, sous la forme juridique d’une autorité administrative indépendante (autorité publique indépendante à caractère scientifique dotée de la personnalité morale et disposant de l’autonomie financière). - 5 missions :

aider les pouvoirs publics sur les modalités de remboursement des pouvoirs publics et des services médicaux.Elle rend des avis sur l’utilité médicale (sur la notion de service médical rendu), des médicaments, des dispositifs médicaux (matériels médicaux qui sont autour du patient = perfusions, bistouris…) et des actes professionnels pris en charge par l’Assurance Maladie. + contribuer à l’évolution de la notion d’affections de longue durée (qui en a le droit, quelles maladies rentrent dans ce cadre ? = actuellement, liste de 30 maladies). + donner un avis sur les accords conventionnels passés avec les médecins. + faire une évaluation médico-économique en santé publique (on compare les actes et on dit « c’est plus intéressant de faire ça car c’est plus rentable »).

promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels et des usagers de santé.

améliorer la qualité des soins en médecine hospitalière et en médecine de ville = mise en place des guides d’évaluation = mise en place d’une procédure de certification des E de santé publics et privés.

veiller à ce qu’il y ait une bonne qualité de l’information médicale avec la publication d’outils, de méthodes, de chartes (charte de la visite médicale).

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organiser la collaboration et la concertation entre les acteurs du système de santé en France et à l’étranger, les relations avec les associations des patients et des usagers, et les relations avec les ARS.

- Collège de 8 personnes nommées pour une partie par le PdR, par le président du Sénat et par le président de l’AN.

*L’institut national du cancer (INCA)- Il est géré sous la forme d’un groupement d’intérêt public (GIP). - Il trouve son origine dans la loi de santé publique du 9/08/2004. Histoire un peu compliquée : son 1er directeur général a été un peu désavoué dans son mode de gestion. - C’est une agence d’expertise et une agence d’objectifs et de moyens. Elle est le référent dans la prise en charge des pathologies cancéreuses. Elle développe des programmes, des critères d’agrément, des conseils… - Il consacre la moitié de ses crédits à la recherche (+ 50 millions) avec des financements de procédure d’appel à projet. Lien financier important entre l’INCA et l’ARC (association de recherche pour le cancer) pour le projet de recherche et pour le lancement d’un politique de partenariat dans le cadre du plan cancer 2009 – 2013. L’INCA est le pilote de ce plan, qui comprend 118 actions. Ce plan a pour vocation de favoriser la création de cancéro-pôles, cad un travail mieux coordonné de toutes les institutions qui œuvrent dans le cadre de la lutte contre le cancer (assurer une prise en charge coordonnée des soins).

III/ Les agences de sécurité sanitaire

*L’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS)- Il a été créé par la loi du 1/07/1998 sous la forme d’un E public de l’Etat, l’AFSSAPS ayant succédé à l’agence du médicament qui avait été mise en place en 1993. - 3 missions :

évaluation inspection contrôle de l’ensemble des produits de santé destinés à l’homme (médicaments,

produits sanguins, produits cellulaires, dispositifs médicaux, organes, tissus…).- Elle a compétence pour délivrer les autorisations de mise sur le marché.

*L’agence de biomédecine- C’est un EPA de l’Etat créé par la loi du 6/08/2004 relative à la bioéthique.- Elle reprend les missions de l’Etat français des greffes (EFG) qui avait été créé en 1994, et les activités qui sont liées à la biologie de la reproduction et aux diagnostics prénataux. Avant 2004, il existait une commission nationale de médecine et de la biologie de la reproduction.Aujourd’hui, l’agence reprend ces différentes compétences. - Les CECOS (centres d’étude et de conservation du sperme) ne sont plus gérés sous la forme associative, mais sont des services qui dépendent des CHU.

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- Elle a une compétence régalienne, puisqu’elle a des missions réglementaires : elle délivre des autorisations pour les recherches in-vitro sur l’embryon. Elle autorise également les centres de diagnostic prénataux et les centres de diagnostic préimplantatoires. Ces activités étant souvent dans les CHU en lien avec les pôles de pédiatrie.- Elle dispose d’antennes régionales ou interrégionales (équipe gérée par un médecin formé sur ces questions de prélèvements = tous les prélèvements passent par cette équipe). En ce moment : question du prélèvement sur personne vivante (ex : moelle osseuse, reins, tissus) = on voudrait élargir.

*L’agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES)- Elle reprend les missions de l’ancienne agence de sécurité sanitaire de l’alimentation et de l’ancienne agence de l’environnement et du travail = ordonnance du 7/01/2010. - C’est un EPA de l’Etat. - elle a des missions d’expertise, de mise en place des réseaux, de veille sanitaire, d’information, de conseil politique national.Elle a pour mission de mettre en place un système de nutri-vigilance.- Elle a mis en place des observatoires de référence. - Elle a une compétence réglementaire pour l’autorisation des produits biocides (pour détruire les insectes…).

*L’institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN)- C’est un E public de l’Etat. - Il a été créé par la loi du 9/05/2001. - Il a compétence pour la sûreté des installations nucléaires (y compris de la défense), pour le transport des matières radioactives, la protection contre les rayonnements ionisants et la protection contre les actions de malveillance. - Cet institut travaille en relation avec une autorité administrative indépendante qui est l’autorité de sûreté nucléaire (dont les membres sont nommés par le PdR et par les présidents de l’AN et du Sénat) = gestion des situations de crise liées à des accidents nucléaires.

IV/ Les organismes d’éthique, de recherche et d’enseignement supérieur

*Le comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE)- Il a été créé en 1983 par un décret du PdR Mitterrand. - Il est organisé juridiquement sous la forme d’une haute autorité. - C’est un comité de 39 membres, avec des membres choisis pour leur expertise dans le domaine de la recherche, avec des membres spécialisés sur les questions d’éthique et il y a 5 personnes représentants les familles philosophiques et religieuses nommées par le PdR. Le président du CCNE est nommé lui-même par le PdR.- Il rend des avis. C’est un organisme consultatif. - Il peut être saisi par le PdR, les membres du gouvernement et les présidents des chambres.

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- Les avis peuvent être assortis de recommandations. Ils n’ont pas de force juridique mais sont quand même consacrés par une véritable autorité morale. - La loi du 9/08/2004 crée des espaces régionaux ou interrégionaux de réflexion éthique qui consacrent l’existence d’espaces éthiques (notamment celui de l’assistance publique hôpitaux de Paris = APHP de Saint-Louis).

*Les comités de protection des personnes (avant 1988 loi Hurrier, CCPRB = comités consultatifs de protection des personnes qui se prêtent à la recherche biomédicale). - Ces comités font l’objet d’un agrément ministériel. - Ils sont composés de 12 membres, dont des représentants des usagers, à côté d’experts médicaux (problèmes de conflits d’intérêts parfois). - Ils ont la capacité de valider les conditions de la recherche médicale sur les personnes, dès lors qu’une recherche biomédicale est lancée par un laboratoire. - C’est l’organisation des essais cliniques dans les hôpitaux (tous les protocoles sont laissés dans les pharmacies des hôpitaux et peuvent être consultés).

*L’institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM)- E public national à caractère scientifique et technologique.- 2 missions essentielles :

les conduites de travaux de recherche ayant pour objet la connaissance de la santé de l’homme et des facteurs la conditionnant

la valorisation des études et leur diffusion.- Il est souvent installé dans le cadre des CHU, sous la forme d’unités INSERM. Beaucoup de CHU vont pâtir de leur manque d’engagement. - Il travaille en étroite relation avec le CNRS (également un E public à caractère scientifique et technologique) = mais il a une vocation de recherche qui dépasse largement le domaine médical.

*L’école des hautes études de santé publique (EHESP) (qui succède à l’école nationale de santé publique créée en 1960)- Elle est devenue, par la loi de santé publique du 9/08/2004, un E public de l’Etat à caractère scientifique, culturel et professionnel, interministériel. - Double vocation :

d’une part, la formation de l’encadrement supérieur des E publics de santé et MS, la formation des corps d’inspection de l’Etat dans le domaine de la santé, la formation des ingénieurs dans le domaine de la santé et de l’environnement (formations professionnelles statutaires)

d’autre part, l’engagement dans la « masterisation », d’animer des formations diplômantes en santé publique, en réseau avec d’autres universités.

V/ Les organismes d’appui

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*L’agence nationale d’appui à la performance des E de santé et MS (ANAP)- Elle prend la forme d’un GIP. - Elle incite les E à passer des contrats de performance, avec des outils d’accompagnement, des outils d’audit, avec des références méthodologiques.

*L’agence des systèmes d’informations partagées de santé (ASIP)- Elle est gérée depuis 2009 sous la forme d’un GIP. - Chantier principal : leu dossier médical personnel, la mise au point des contrats de télémédecine.

Les organismes d’appui ont été imaginé dans le cadre du plan hôpital 2007, créé en 2004 (aujourd’hui, plan hôpital 2012). Contrat d’appui pour inciter au « new management ».

VI/ Les organismes de règlement amiable

*L’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM créé par la loi du 4/03/2002)- C’est un E public de l’Etat (EPA).- Il a une triple mission :

l’organisation du dispositif de règlement amiable des accidents médicaux. Il a été chargé à ce titre des commissions régionales de conciliation et d’indemnisation (CRCI) dont il assure la gestion administrative. Il a imaginé la possibilité, à côté de l’indemnisation pour faute faite par les assureurs, aux victimes d’avoir une indemnisation même en l’absence de faute (accidents médicamenteux = iatrogénies, accidents anesthésiques, aléa thérapeutique, infections nosocomiales, préjudices très lourds liés à des actes médicaux majeurs) = Gomez 1991, Bianchi 1993, Joseph Imbert d’Arles 1997.

l’indemnisation des victimes des vaccinations obligatoires. la prise en charge de l’activité de l’ancienne association « France Hypophyse ».

Chapitre 3   : L’organisation du système de santé au niveau régional

Historiquement, l’autorité compétente était le préfet de région (représentant de l’Etat au niveau régional). Il disposait des services déconcentrés de l’Etat. Dans le domaine sanitaire, l’édifice sur lequel il s’appuyait c’était les directions régionales de l’action sanitaire et sociale. Elles étaient sous la direction d’un directeur régional (DRASS). Il était assisté d’un médecin inspecteur régional, d’un pharmacien inspecteur régional et d’un ingénieur régional. Toute cette organisation a été démantelée au niveau départemental et régional, par la mise en place de directions interministérielles. - Ordonnances Juppé d’avril 1996 : création des ARH, compétentes dans le domaine uniquement sanitaire, sous forme de GIP.

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L’ordonnance du 4/09/2003 a définit le droit des autorisations dans le domaine sanitaire. Les DRASS (services déconcentrés de l’Etat) restaient sous l’autorité hiérarchique des préfets de région, mais étaient placées dans leur champ de compétence, sous l’autorité fonctionnelle des directeurs généraux des agences nationales de l’autorisation. (Quelle est la différence entre autorité hiérarchique = évaluation et carrière fixée par le préfet de région, et autorité fonctionnelle = feuille de route par le DG de l’ARH ?).

- Loi du 21/07/2009 : création des ARS = on supprime, on ingère les services déconcentrés de l’Etat. Ils vont être absorbés dans les ARS. Les corps d’inspection vont être placés sous l’unique autorité hiérarchique du DG de l’ARS. Le pilotage national de ces ARS est organisé par un comité national de pilotage, qui est présidé par le secrétaire général des ministères sociaux. A la tête de l’ARS, il y a le DG de l’ARS, qui est nommé par décret en conseil des ministres. Il y a 27 ARS. On trouve, dans les DG des ARS, une pluridisciplinarité. Ils viennent tantôt du monde l’assurance maladie, des représentants de la préfectorale (préfets devenus DG d’ARS), des représentants de la haute administration (grands corps d’inspection de l’Etat comme l’IGAS), des représentants de la société civile (responsables formés par les écoles de commerce). Le DG de l’ARS agit au nom de l’Etat. Il est là pour décliner la politique qui a été déterminée par l’Etat, par les ministères de tutelle dont il dépend. Il n’est pas l’artisan d’une politique régionale qu’il aurait pu concevoir, il est l’opérateur de la mise en place d’une politique nationale au niveau régional. Il passe lui-même un contrat d’objectifs et de moyens avec l’Etat. Il est un haut fonctionnaire à la discrétion du gouvernement. Il est éjectable à chaque conseil des ministres.

Depuis que les ARS ont été crées, le nombre de territoires de santé est passé de 159 à 107, soit une diminution d’environ 33%.

2 ème partie   : La modernisation des E de santé

Chapitre 1   : Les E de santé, leur statut, leurs missions

La fondation du droit hospitalier a été progressive dans le temps. Le texte de départ c’est la loi du 31/12/1970 « Boulain ». Elle a jeté les bases de l’édifice juridique des E de santé, en disant qu’il y avait des hôpitaux publics, des hôpitaux privés à but non lucratif et des cliniques privées à but lucratif. La notion d’E de santé date de la loi Evin de 1991. Depuis 2009, les H publics sont devenus les E publics de santé et les H privés à but non lucratif sont devenus des E de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC). Il y a toujours aussi des cliniques privées à but lucratif.

E publics de santé : depuis la loi du 21/07/2009, il existe 2 catégories d’E publics de santé : les centres hospitaliers

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CHU = centres hospitaliers qui ont passé des conventions avec l’université, et plus précisément avec les UFR de Sciences Médicales.

les groupements de coopération sanitaire autorisés pour exercer des activités de soins.

Depuis 2009, il n’y a plus d’H locaux. Historiquement, il y a d’abord eu des H ruraux devenus locaux. Désormais, on ne parle plus de cette catégorie. - H de proximité   (niveau 1) : H dans des communes de moins de 7.000 habitants. Ils peuvent avoir une activité de médecine générale, y compris avec des médecins à temps plein, mais rarement. Généralement, ils sont au confluent du MS et du sanitaire, dans la mesure où ils ont vocation à la prise en charge essentiellement des personnes âgées (ex : EHPAD). Ces H permettent une prise en charge « humaine » des patients. La tendance des pouvoirs publics, à l’heure actuelle, est de désengager de cette prise en charge uniquement des personnes âgées. Ils veulent plutôt consacrer le sanitaire sur le MCO (médecine, chirurgie, obstétrique). Ces H s’occupent aussi de la prévention et de l’orientation. C’est le début d’un parcours de soins que l’on voudrait le plus coordonné possible. Ces H fonctionnent essentiellement sur des conventions passées avec des médecins libéraux. Ces H s’intéressent parfois aux soins palliatifs. On essaie aujourd’hui d’avoir des équipes mobiles de soins palliatifs, qui vont venir œuvrer dans les petits E. Ces H ont aussi parfois des lits particuliers comme pour la prise en charge de malades chroniques, cad en coma végétatif chronique. Il y a très peu de concurrence du privé sur ces H. Ils tiennent le monopole. Il peut y avoir des E à but non lucratif, mais il y en a peu. Les H de proximité ne sont pas contestés.

- E de niveau 2   : ville de plus de 10.000 habitants.On a pensé, pendant les 30 glorieuses, que c’était les CHU. Aujourd’hui, ce sont des centres hospitaliers avec quelques disciplines MCO. Ils sont au centre de la recomposition de l’offre de soins, car ils sont concurrencés par les cliniques privés.

- CH de niveau 3   : centres hospitaliers pivots. Villes types chef-lieu de préfecture. A partir de 20 – 25.000 habitants. On y trouve toutes les disciplines MCO. La notion de lits est superfétatoire. On mesure la capacité d’un E désormais à son plateau médico-technique (imagerie médicale, stérilisation centrale, biologie/biochimie/hématologie, PUI = pharmacie à utilisation intérieure, exploration fonctionnelle).

- CH de niveau 4   : niveau dit de grandes spécialités.On y trouve toutes les disciplines MCO, avec des spécialités : la greffe d’organe, les grands brûlés, la neurochirurgie, la biologie moléculaire, la chirurgie cardiaque lourde.

Il y a 14 missions pour les E de santé. Ces missions peuvent être accomplies aussi bien par des E publics que privés.

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On est actuellement dans le cadre d’une recomposition de l’offre de soins public / public (CHT) et public / privé (groupement de coopération sanitaire = personne morale).

Les E privés comme les E publics sont soumis désormais à l’autorisation du DG de l’ARS (ordonnance du 4/09/2003).

Les E publics   : Pour le public, le statut c’est celui d’un EPA. Pendant longtemps, on a considéré que c’était un EPA dont le ressort était communal, interrégional, régional ou national. Il y avait un rattachement fort avec la communauté locale. Dans 90% des cas, les H publics étaient des E publics communaux. Les maires étaient présidents des CA de ces H. Mais juridiquement il n’y avait pas de lien entre la commune et les H.

Aujourd’hui, la doctrine estime que la loi HPST a fait basculer le statut juridique d’un EPA à plutôt à un EPA de l’Etat. D’où la perte de puissance du conseil de surveillance (organe délibérant), d’où le fait que le maire ne soit plus systématiquement le président de ce conseil de surveillance, et d’où le fait que le directeur soit plus souvent sur des emplois fonctionnels. Ils sont en détachement de leur corps d’origine pour exercer un poste à la direction du SP (primes de performance plus importante). Si le directeur ne convient plus, il est remis à disposition de son corps d’origine. Aujourd’hui, tous les H de niveau 3 ont des directeurs sur des emplois fonctionnels. On reste bien sur la base d’un EPA doté de l’autorité juridique, de la personne morale et de l’autonomie financière. Mais on a détaché le lien qui unissait l’EPA avec les collectivités locales, pour aujourd’hui dire que ce sont pratiquement devenus des EPA de l’Etat. Le directeur est le représentant légal de son E. En plus de ses compétences classiques, il a des compétences de management.

Les hôpitaux psychiatriques publics ont leur président qui est le président du conseil général. C’est le seul à être dans cette situation.

Les H des armées ne sont pas intégrés dans les H publics. Il est indépendant dans son organisation, mais il a beaucoup de conventions avec les H publics.

Les E privés d’intérêt collectif (ESPIC)   : Avant, c’était les PSPH. Désormais, il y a la mutualité française et les cliniques congréganistes, qui ont pris le parti de ne pas faire de bénéfice. Elles sont spécialisées dans la nutrition, la réadaptation fonctionnelle…

Le terme ESPIC n’a rien changé aux PSPH. Ce sont des E de droit privé. Le personnel n’est pas de la fonction publique H. Le directeur n’est pas un fonctionnaire. La comptabilité est une comptabilité de droit privé. Ils remplissent à peu près les mêmes activités que les E publics historiquement. Ils sont en concurrence directe avec les H publics. La mutualité rencontre à l’heure actuelle des difficultés financières. Elles se concentrent.

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A ces ESPIC, depuis 2009, on raccroche les réseaux régionaux de lutte contre le cancer, qui sont des E sui generis (ils sont entre le public et le mutuel). Ce sont des E fondés dans les années 1950-58 pour répondre aux besoins d’excellence de grands cancérologues de l’après-guerre. C’est le seul cas des H dirigés par un médecin. Leur CA est présidé par le préfet de région. Ces centres régionaux de lutte contre le cancer sont pris dans le cadre de la réforme de la cancérologie promu par l’INCA, et notamment dans le plan Cancer lancé par Mr Chirac. On crée des canceropôles. On a fait beaucoup de doublons. En voulant donner des structures pour les cancérologues, on a multiplié les plateaux techniques et créé des rivalités inutiles entre les H.

Les ESPIC (E de santé privé d’intérêt collectif) sont au cœur de la recomposition de l’offre de soins. Le seul outil qui peut leur aller c’est le groupement de coopération sanitaire et les conventions (contrats entre un H et une clinique mutualiste).

Les E privés à but lucratif   : La loi HPST considère que ce sont des partenaires comme les autres de l’offre de soins. Ils peuvent prétendre à exercer des missions de SP. Cette loi fait passer les missions de SP d’un critère organique à un critère fonctionnel.

Il y a eu une évolution dans le temps : au départ c’était des cliniques au nom du médecin fondateur. Puis c’est devenu des sociétés familiales. Enfin c’est devenu des cliniques de groupes rachetées par des capitaux et des fonds de placements.

On tend au regroupement des cliniques privées. Beaucoup ont été rachetées par la Générale de Santé ou par le groupe Vitalia (MCO) ou par le groupe Corion (personnes âgées), cad par des groupes capitalistiques. Les médecins sont payés aux honoraires. Ils sotn souvent actionnaires de leur propre clinique. Ils sont sous une pression exercée par ces sociétés de droit privé (un peu comme aux USA).

Ce sont des concurrents redoutables pour l’H public. Les cliniques privées sont souvent organisées par spécialités. Elles sont invitées à passer des accords de partenariat avec les autres catégories d’E.

Elles sont dirigées par des directeurs administratifs qui sont recrutés sur le marché du travail. Ce ne sont pas des directeurs statutaires.

Depuis 2009, on leur demande d’avoir des commissions médicales d’E (CME), car la représentation médicale dans les instances de direction dirigeantes des E privés était relativement faible. Maintenant, c’est obligatoire.

Il y a des missions générales et des missions de SP.- Missions générales   : elles s’appliquent à l’ensemble des E de santé.

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Ex : diagnostic, surveillance et traitement des malades des blessés des femmes enceintes, soins avec hébergement, soins ambulatoires, soins à domicile. Il y a de plus en plus d’alternatives à l’H traditionnelle :

on a développé les H de semaine (mode de prise en charge programmé, adapté aux pathologies / on parle de lits)

on a développé les H de jours/ambulatoires (à ne pas confondre avec la chirurgie ambulatoire / on parle de places).

l’H à domicile est devenue un mode classique d’H avec la loi HPST. Mais il y avait des conflits entre les H et les structures associatives donc la reconnaissance de l’HAD a pris du temps.

On applique aux missions générales les règles de pratiques professionnelles de droit commun. Dans le domaine de certification, on parle

- Missions de SP   : elles sont attribuées suivant les SROS et les CPOM. On devrait plutôt parler de missions d’intérêt général au sens du droit communautaire. Tous les E peuvent exercer des missions de SP, mais c’est sur appel d’offres du DG de l’ARS. L’E qui aura fait la meilleure proposition obtiendra la mission de SP. Il y a 14 missions de SP :

La permanence des soins = responsabilité de SP, mission obligatoire de tous les E qui vont entrer dans ce cadre-là. Elle est assurée par des E publics ou privés. La difficulté c’est que le schéma ambulatoire n’est pas opposable, cad qu’on peut inciter les médecins à s’installer mais on ne peut pas les forcer. Le DG de l’ARS est garant de la continuité des soins. Il choisit les E qui vont assurer cette permanence des soins. Il fait une sorte d’appel d’offres.Cela passe aussi par l’organisation des urgences, des gardes et astreintes… Volet « accessibilité aux soins » de la loi HPST.

La prise en charge des soins palliatifs = E publics ou privés. Mme Henzel a insisté sur l’importance des soins palliatifs.Il y a les unités fixes de soins palliatifs (5-6 lits de soins palliatifs dans les E) et les unités mobiles de soins palliatifs (on a formé un petit groupe de médecins et d’infirmières qui se mettent à disposition des E qui en demandent la présence). Les services les plus touchés sont la gériatrie, la pneumologie et la cancérologie. On essaie de créer des réseaux de soins palliatifs, avec des partenariats entre le public et le privé, avec des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation. Ils s’inscrivent dans un débat éthique. Le comité consultatif national d’éthique a écrit le rapport « soins palliatifs et fin de vie » = une personne qui a choisi d’aller en soins palliatifs peut revenir sur sa décision. Les soins palliatifs ne sont pas le monopole des grands H. Il y a une insuffisance de soins palliatifs en gériatrie.

L’enseignement universitaire et post-universitaire : la loi laisse entendre que quiconque se donne les moyens de participer à l’enseignement clinique peut y prétendre. Cet article casse le monopole du SP de formation (dans le même sens que l’arrêt Burbaud). La partie de formation clinique pourra éventuellement être prise en charge par des cliniques privées.

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La recherche : c’est l’INCERM, avec le CNRS, qui organise la recherche dans le domaine de la santé. Elle est considérée comme en crise. Il y a peu d’unités IRCEM à part à Paris. On a peu développé la recherche universitaire. Le rapport du professeur Maresco préconise la création de 7 institutions hospitalo-universitaires. On est en cours de lancement de l’appel à projet. Ils sont financés par le grand emprunt.

Le développement personnel continu : cela concerne les bonnes pratiques professionnelles. Généralement, ce sont les CHU qui prennent en charge ces missions.

La formation initiale et continue des sages-femmes et du personnel paramédical : les diplômes sont délivrés par l’IFSI. Entrée dans le LMD des professions paramédicales. La recherche infirmière (en plus de la recherche médicale qui avait auparavant le monopole). Il y a un Master recherche infirmière à Paris, qui dépend de l’EHESP.

Les actions d’éducation et de prévention pour la santé : lien avec l’INPES. On voudrait que les E fassent plus de prévention et moins de hautes spécialités.

L’aide médicale urgente : avant seulement pour les H publics. Désormais les cliniques se sentent concernées. Service spécialisé SAMU (service d’accueil des médecines d’urgence) complété par des véhicules SMUR (service médical d’urgence).

La lutte contre l’exclusion sociale : tous les H sont tenus d’avoir des permanences d’accès aux soins, et pourquoi pas les clinques. Tout ce qui est mission sociale se retrouve plus souvent dans les H que dans les cliniques.

Les actions de santé publique : elles découlent de la loi du 9/08/2004 avec les 100 indicateurs et les objectifs …

La prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement : hospitalisation d’office prise par un arrêt préfectoral ou municipal. On demande à un médecin d’attester la dangerosité, pour elle-même et pour autrui, d’une personne. Il y a un certificat de 24h qui doit obligatoirement être signé par l’E d’accueil pour vérifier que l’hospitalisation doit être prolongée. Ce principe de l’H d’office est aujourd’hui remis en cause. Il y a des réformes en cours sous la pression des lois sécuritaires. On voudrait pouvoir renforcer les pouvoirs du préfet. C’est le débat entre le pénal et la maladie psychiatrique.Si une personne fait une tentative de suicide, on va essayer de la convaincre d’être hospitalisée. On va demander à un proche de signer un papier qui atteste du caractère nécessaire de cette prise en charge psychiatrique. Cela suppose aussi la signature de 2 médecins qui ne sont pas des médecins de l’H psychiatrique d’accueil. Il y a un vide juridique car on ne sait pas comment faire si la personne n’a pas de proches. Le débat parlementaire doit chercher des réponses.La réforme de l’H psychiatrique a fait l’objet du rapport Couty. Il existe depuis quelques années une mission d’appui à la santé mentale qui fait le tour des H psychiatriques pour voir quels sont les problèmes. C’est un domaine dans lequel on est toujours en perpétuelle réforme. Les cliniques comme les H peuvent être sollicités pour prendre en charge les personnes H sans leur consentement.

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On a créé des secteurs psychiatriques, et les médecins psychiatriques craignent que le psychiatrique se développe en MS.

Les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire ou hospitalier : avant 1995, les détenus dépendaient de la médecine pénitentiaire. En 1995, un garde des sceaux (Pierre Ménury) a fait une loi disant que dans l’intérêt de la dignité des personnes, il faut qu’il y ait la même qualité des soins même quand on est détenu. On a donc créé au sein des H des services spécialisés appelés les UCSA (unités de coordination et de soins autonomes). C’est une équipe et un personnel de l’H qui va, moyennant l’installation d’une antenne dans le milieu carcéral, assurer la prise en charge des détenus. C’est le SMPR (service médico-psychologique régional). Ensuite, on a créé des UHSI (unités d’H et de soins interrégionales). Cette fois, il est aménagé en milieu H des unités de soins les malades détenus qui ne peuvent pas être traités sur place en prison. La 1ère UHSU a été créée à Nancy.

Les soins dispensés aux personnes retenues (étrangers en situation irrégulière) : centres de rétention.

Les soins dispensés aux personnes retenus dans les centres SMS judiciaires de sûreté : centres pour personnes dangereuses.

Evolution de la notion de SP à la française : aujourd’hui, on n’est plus sur un critère organique mais sur un critère fonctionnel (appel à projet sur le territoire de santé pour remplir la mission d’intérêt général).

Les obligations liées à ces missions sont les suivantes : - égal accès aux soins- permanence de l’accueil et de la prise en charge ou l’orientation vers un autre E- respect des conventionnements = les obligations qui s’imposent aux E de santé s’imposent également aux praticiens qui y exercent.

Tous les E de santé peuvent concourir à exercer ces missions de SP, y compris : - les centres de santé : … pour refaire ce qu’autrefois on faisait dans des dispensaires. C’est un exercice pluridisciplinaire. Ce sont des structures qui vont plutôt s’intéresser à des populations déshéritées. - les maisons de santé : milieu plutôt rural. Maisons pluridisciplinaires ou interdisciplinaires (exercice partagé par des médecins, des kinés, des infirmières. Mode de rémunération à l’acte. Locaux financés par la puissance publique, l’assurance maladie et les collectivités locales. Les pôles de santé sont le regroupement des centres de santé et des maisons de santé. - le service de santé des armées.- les GCS. (…) = voir PowerPoint. Des contrats d’engagement de SP sont proposés aux étudiants en médecine. Ils s’engagent à exercer dans des déserts médicaux pendant autant d’années qu’ils auront touché la bourse de 1.200€.

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Les cliniques privées proposent des contrats d’engagement de service privé aux internes et chefs de clinique de dernière année contre l’engagement de rester au moins 2 ans dans l’E privé pour environ 1.500 et 1.800 € par mois.

Chapitre 2   : La gouvernance des E publics de santé

I/ Les instances de nouvelle gouvernance

La gouvernance des E de santé : historiquement, le véritable grand changement de la notion de gouvernance, que l’on va qualifier d’introduction du management public, arrive dans les années 2004-2005. C’est le lancement du plan Hôpital 2007 lancé par Mr Mattéi, et en particulier l’ordonnance du 4/03/2005 qui avait créé un conseil exécutif (prédécesseur du directoire) et qui avait imaginé la gouvernance sous la forme d’un copilotage médico-administratif.

Cette gouvernance repose sur l’idée que la conception historique de l’hôpital, basée sur un conseil d’administration, disposant d’un domaine de compétences relativement important (même si c’est une compétence d’attribution), d’un directeur qui est une instance d’administration (idée de directeur gestionnaire, de directeur administrateur), d’une représentation du monde médical dans la communauté médicale d’E, était devenue obsolète.En réalité, l’idée qui émerge aujourd’hui c’est qu’un hôpital moderne nécessite un copilotage médico-administratif. Autrement dit, un H moderne repose sur l’implication forte du représentant légal, donc le directeur, investi de compétences stratégiques, et d’un médecin qui va être le président de la commission médicale d’E. Les 2 doivent travailler le plus souvent ensemble en s’appuyant sur une instance qui n’existait pas jusqu’à présent, qui est une instance de concertation rapprochée, qu’on a tout d’abord appelée conseil exécutif, et depuis la loi HPST le directoire. Le conseil exécutif était paritaire (moitié médecin, moitié équipe de direction), alors que le directoire est une instance majoritairement composée de médecins, mais en contrepartie c’est le directeur qui devient le président du directoire. Directoire : 9 personnes (5 médecins, 4 non médecins) dans les grands H, ou 7 personnes (4 médecins, 3 non médecins) dans les petits H.C’est une instance de concertation qui a la possibilité de se réunir très souvent. Tous les sujets stratégiques y sont abordés.

La gouvernance suppose également une nouvelle architecture de l’H :- découpage en pôles d’activités médicales. - application du principe de subsidiarité. Il se décline dans le cadre de la contractualisation interne sous le terme de contrat de délégation de gestion. - importance du nouveau rôle donné au médecin chef du pôle d’activité médicale. Il devient le partenaire contractuel du directoire. - conséquence de la gouvernance : nouvel rôle des institutions = diminution des pouvoirs de l’organe délibératif = redistribution des rôles des instances.

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Le CA devient conseil de surveillance. Il a des missions d’audit et de contrôle. Affaiblissement de la commission médicale d’E. Rôle plus important du directeur vis-à-vis des médecins, car il nomme les médecins chef de pôle et car il propose à l’autorité la nomination des médecins. Il a les compétences classiques d’un directeur d’H mais il a aussi des compétences particulières, après concertation avec le directoire (compétences dites stratégiques) :- Il doit conclure le CPOM. - Il doit aussi discuter de la politique de « qualité, sécurité des soins ». - Il arrête le bilan social et les modalités d’une politique d’intéressement (si le chef de pôle fait des bénéfices, il va demander un retour en investissement, cad l’intéressement = politique d’intéressement collectif). - Il détermine le programme d’investissement après avis de la CME quand il s’agit d’équipements médicaux. - Il dispose de la compétence budgétaire, qui était avant de la compétence du CA : il fixe l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD), qui sera approuvé par le DG de l’ARS, il fixe le plan global de financement pluriannuel, il propose les tarifs des prestations et des activités SMS, il arrêt le compte financier et le soumet à l’approbation du conseil de surveillance. - Il arrête l’organisation interne et signe les contrats de pôle d’activité. - Il propose au DG de l’ARS les formes de coopération. - Il conclut les acquisitions, aliénations, échanges d’immeubles et leur affection, ainsi que les baux de plus de 18 ans. Il conclut les baux emphytéotiques (bail conclu pour une durée qui peut aller jusqu’à 99 ans), les contrats de partenariat. Il gère donc tout ce qui concerne le patrimoine. - Il soumet au conseil de surveillance le projet d’E. Ce n’est pas le directeur qui décide seul de son projet d’E. Les parlementaires ont obtenu cet ajout au moment du vote. - Il arrêt le règlement intérieur. Beaucoup d’H n’en ont pas, mais cela va devenir obligatoire. - Il décide, faute de disposer d’un accord avec les syndicats, de l’organisation du travail et des temps de repos. - Il présente à l’ARS le plan de redressement (s’il a des difficultés financières) = plan de retour à l’équilibre. S’il n’y a pas de plan on est mis sous administrateur des conseillers généraux des E de santé. Le directeur est ordonnateur, dès lors que la somme est écrite dans l’EPRD. C’est l’autorité de nomination, d’évaluation et de sanction du personnel. Il a autorité hiérarchique sur l’ensemble des personnels, à l’exception des personnels qui sont nommés par le centre national de gestion (les praticiens hospitaliers titulaires, les directeurs adjoints, les directeurs de soins). Il est donc autorité hiérarchique indirecte. Il est le représentant légal de l’E. Il nomme les médecins chefs de pôle d’activités médicales et médico-techniques. Les candidats sont proposés par la commission médicale d’E. S’ils ne s’entendent pas sur une liste, c’est le directeur qui va trancher. Il propose au centre national de gestion une liste de médecins pouvant être nommés dans l’E. Il est le garant de l’OP dans son E. Il est donc une autorité de police administrative. Il est chargé d’exécuter les délibérations du conseil de surveillance.

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Il participe aux séances du conseil de surveillance, alors qu’avant il était le secrétaire de séance. Le directeur fixe désormais l’ordre du jour avec le président du conseil de surveillance. C’est lui qui présente les points inscrits à l’ordre du jour. C’est lui qui rédige le procès-verbal du conseil. Il est le garant du registre des délibérations du conseil de surveillance. Il veille à la publicité des actes (affichage + bulletins des actes administratifs départementaux). Il n’y a pas de possibilité de délégation de pouvoir mais il peut déléguer sa signature (la différence c’est qu’avec la délégation de signature, on peut reprendre la délégation à tout moment). La délégation de signature engage la responsabilité de celui qui délègue et de celui qui a la délégation.

ONDAM dépenses hospitalières publiques et privés pour 2010 : 73 milliards d’euros.

Les directeurs de soins sont dorénavant recrutés et gérés au niveau national (CNC). Cette disposition a pris effet à compter du 22/07/2010.

Le directoire : (il succède au conseil exécutif de l’ordonnance de mai 2005)- Il est composé de 7 membres du personnel de l’E ou de 9 membres dans les CHU (avec le principe d’une majorité médicale).- Il prépare le projet d’E (le conseil de surveillance délibère sur le projet d’E). - Il arrête le projet médical après avis de la CME = pouvoir propre. - Il constitue l’instance stratégique de l’E. - Il est présidé par le directeur. - Il constitue l’instance stratégique de l’E- Il est présidé par le directeur = renforcement du rôle du directeur.- Le vice-président est le président de la CME, coordonateur de la politique médicale de l’E (copilotage médico-administratif). - Le doyen de la faculté de médecine est membre de droit, dans les CHU. - Le directeur des soins devrait être membre de droit. - Les membres sont nommés par le président du directoire pour une durée de 4 ans (le mandat prend fin lors de la nomination d’un nouveau directeur).- Il devra se réunir au moins 8 fois par an (avec ordre du jour). - S’agissant des professions médicales, ils sont nommés sur présentation d’une liste établie par le président de la CME. (…) - En cas de désaccord persistant, le directeur nomme les membres de son choix.

Le conseil de surveillance : (décret du 7 avril 2010)- Il se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de la gestion. Il succède aux anciens CA qui disposaient de compétences larges. Dans l’ancien système, le CA délibérait au moins sur 17 matières. La tendance avec le temps a été de diminuer les compétences des CA, pour en arriver au conseil de surveillance créé par la loi du 21/07/2009. - Il délibère sur   (peu de sujets de délibération) :

le projet d’E

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les conventions constitutives (élément très rare = seulement quand on fait des conventions constitutives d’un centre hospitalier universitaire)

le compte financier et l’affectation des résultats la participation à une CHT au sein de laquelle un CHU est présent, ainsi que tout

projet de fusion  le rapport annuel sur l’activité présentée par le directeur toute convention passée entre l’EPS et un des membres du directoire ou du conseil de

surveillance le statut des fondations hospitalières.

- Il donne son avis sur   : la politique « qualité, sécurité, prise en charge des usagers » les acquisitions, aliénations, échanges d’immeubles… (compétence directeur) le règlement intérieur (compétence directeur).

- Il est informé chaque année   : de l’état du patrimoine de l’E, des concessions de logement, de leur répartition entre

les catégories (bénéficiaires identifiés). Décret récent du 8/01/2010 sur les concessions de logement par nécessité absolue de service (CLNAS) = car ils participent à la garde administrative (astreinte) = nécessité de concession de logement pour les directeurs.

- Il communique au DG ARS ses observations sur le rapport annuel présenté par le directeur sur la gestion de l’E (ce n’est pas pour mettre en défiance le directeur). - Il peut à tout période de l’année opérer les vérifications et les contrôles qu’il juge opportuns et peut disposer de tous les documents. - Quand les comptes seront soumis à certification, il nommera les commissaires aux comptes.- Il entend le directeur sur le budget prévisionnel ainsi que sur le programme d’investissement. - Participation avec voix consultative :

le vice-présidence du directoire (directeur CME) le DG ARS (qui peut demander toute question à l’ordre du jour et se faire

communiquer toutes les pièces) le représentant de la structure « éthique » quand elle existe le directeur de la caisse d’assurance maladie le doyen dans les CHU un représentant des familles dans les E disposant d’une USLD ou d’un EHPAD.

- Il est composé de 9 membres (22 membres antérieurement dans les CH) pour les E de ressort communal, de 15 pour les autres E. - 3 représentants des collectivités territoriales (dont le maire de la commune siège de l’E principal et le président du conseil général, ou leurs représentants) = dans 9 cas sur 10 on va réélire le maire de la commune. - 3 représentants du personnel médical et non médical (un représentant désigné par la CSIRMT = commission du service infirmier, 1 par la CME, 1 par les syndicats). - 3 personnalités qualifiées : 2 représentants des usagers nommés par le préfet, la 3ème par le DG ARS.- Le président est soit un représentant des élus, soit un représentant des personnalités qualifiées.

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- Le doyen de la faculté de médecine n’est plus membre de droit. Sentiment d’une instance en perte de vitesse. Quand on a 2 représentants des usagers sur 9 membres, c’est mieux que quand il y en avait 2 sur 22 membres. La représentation des usagers est renforcée. - Quand il est composé de 15 membres (et non 9) :

le collège des personnels comprend un 2ème membre de la CME et un 2ème représentant de syndicats

le collège (…).

Le DG ARS peut fixer à 15 membres le nombre de représentants d’un E dont le ressort est communal si celui-ci « dispose d’E exerçant une activité de soins … ». Les hôpitaux communaux les plus importants ont 15 membres (hôpitaux chef-lieu d’arrondissement). - Les membres sont nommés pour 5 ans par arrêt du DG ARS. (…).- Il ne peut délibérer valablement que « lorsque la moitié plus un au moins des membres assistent à la séance ». - Quand le quorum n’est pas atteint, la délibération prise à l’occasion de la 2 nde réunion est valable « quel que soit le nombre de membres présents ». - Il se réunit au moins 4 fois par an, sauf si son règlement intérieur prévoit un nombre supérieur de réunions. - Les délibérations sont transmises sans délais au DG ARS qui peut se faire représenter à cette instance. - Le DG ARS siège avec voix consultative : « il peut se faire communiquer toutes pièces et procéder à toutes vérifications. Il peut demander l’inscription de toute question à l’ordre du jour. - Un directeur de caisse d’assurance maladie siège avec voix consultative. - Le vice-président de la CME est membre de droit. (…)- Conseil de surveillance de l’APHP : 2 élus de la majorité + 3 élus de l’opposition / 1 personne CGT + 1 personne SUD + 1 paramédical + 2 médecins / 2 usagers nommés par le préfet de Paris + 3 personnalités qualifiées nommées par DG ARS.

- 4 commissions restent obligatoires : la CME la CSIRMT (commission de soins infirmières, de rééducation et médico-techniques) le CTE = représentations syndicales des salariés = présidé par le directeur la CRUQPC.

- Réforme des CME par des décrets du 30/04/2010 et du 27/01/2011 : obligation de créer une CME par E de santé public ou privé elle contribue à la politique « qualité » et propose au directoire un programme

d’actions suivi d’indicateurs (on a donc limité la compétence des CME, car que QUALITE)

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elle est consultée sur les matières fixées par décret elle est chargée d’élaborer le projet médical. - Décret du 30/04/2010 : c’est un organe de réflexion, force de proposition, elle est consultée :

sur le projet médical sur le projet d’E sur les modifications de missions de SP sur le règlement intérieur sur les programmes d’investissement.

c’est un organe de réflexion, force de proposition, elle est informée : sur le budget sur le rapport annuel d’activité sur les contrats de pôle sur la politique de recrutement des emplois médicaux sur le projet des soins infirmiers.

La commission médicale de l’E a donc perdu de son pouvoir. Ce n’est pas une instance stratégique. Elle devient une sorte de chambre d’enregistrement.

c’est un organe de réflexion, force de proposition, elle contribue à : l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la

sécurité des soins(…)

- La CME choisit son président parmi les praticiens titulaires (un PU/PH dans les CHU, le vice-président étant alors un PH).- Le président est élu à la majorité absolue pour un mandat de 4 ans renouvelable une fois. Il n’est pas chef de pôle, sauf exception. Il reçoit une indemnité mensuelle de 300 euros. - La CME doit se réunir au moins 4 fois par an, sur convocation du président.(…)- Composition :

l’ensemble des chefs de pôle des représentants élus des services et UF des représentants élus des PH un représentant des sages-femmes des représentants des internes.

Le président du directoire ou son représentant assiste avec voix consultative. Il en est de même pour le président de la CSSITMT, du DIM, du responsable de l’hygiène (…). (…) voir POWERPOINT

CME : copilotage administratif.

Depuis 1958, on maintient l’idée qu’il y a ait un secteur d’activité libéral, privé, au sein de l’hôpital. Le contrôle de ce secteur libéral est effectué par une commission, la commission d’activité libérale. Dans cette commission, il y a un représentant des usagers.

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La CME a un rôle différent dans les E de santé privés.

CME : organe historiquement important et qui a perdu de son poids petit-à-petit. C’est une instance désormais orientée vers la qualité et la sécurité des soins. Il prépare le projet médical. Elle a perdu de sa compétence stratégique, budgétaire, en matière de nomination des personnels médicaux.Si la CME a perdu beaucoup de ses compétences, son président lui a un rôle très bien défini par les décrets d’application. Avec le directeur, il participe aux rouages d’un copilotage médico-administratif. Comme elle se réunit presque en même temps que le conseil de surveillance, il a à son ordre du jour les mêmes questions que le conseil de surveillance. Le président est un élu et le vice-président est membre du conseil de surveillance.

Le CTE (comité technique d’E) : voir POWERPOINT- historiquement, il existe depuis 1970. - il est présidé par le directeur de l’E. - il rassemble les représentants des personnels par le biais des organisations syndicales. C’est au niveau des élections professionnelles que les syndicats trouvent leurs quotas de représentation. Représentation collective des personnels. Il ne s’occupe jamais des situations individuelles. - il donne son avis sur toutes les questions qui touchent à l’organisation de l’E (temps de travail, modification des postes de travail, formation du personnel).- rôle plutôt diminué par la loi HPST. Il n’empêche que c’est une instance incontournable de la vie de l’E. C’est le lieu d’expression des revendications. Cela peut être le lieu de blocage de l’institution. Les directeurs, comme les élus, sont très attentifs aux prises de position du CTE. - c’est un organe dont il faut tenir compte.

La CSIRMT (commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques) = modifiée par le décret du 5 mai 2010 :- elle est plutôt en perte de vitesse. - c’est une instance plutôt technique qui se prononce sur des questions de qualité, de sécurité, de prise en charge des usagers, de risques liés aux soins, de formation continue.- elle est présidée par le directeur des soins en charge de la coordination générale des soins (le coordonateur général des soins). - c’est une instance qui n’est pas très importante car elle n’est pas très stratégique mais plutôt technique. La partie stratégie est représentée au directoire par le coordonateur général des soins.

Il existe aussi des commissions paritaires. Elles ne s’intéressent qu’aux carrières individuelles. Tous les fonctionnaires voient leur statut présenté devant la commission paritaire. Le directeur ne peut pas prendre de décision avant d’être passé devant cet organisme.

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Le CHSCT est en charge de l’examen de toutes les questions de sécurité, d’hygiène et de conditions de travail. Le médecin du travail y est important. Pour un directeur, c’est toujours une responsabilité de ne pas prendre en compte une remarque du CHSCT (ex : un compteur électrique pas très loin des douches).

Les instances sécuritaires sont, depuis la loi HPST, régulées par le CME.- La 1ère de ces instances sécuritaires est le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN = instance obligatoire, au sein de laquelle siège des représentants des usagers = elle a la responsabilité de diminuer le nombre des évènements indésirables sur la base d’indicateurs repris sous le nom de ICALIN = classement annuel de tous les hôpitaux et de toutes les cliniques concernant la prise en charge des infections nosocomiales = au niveau régional, il y a le CCLIN, qui reçoit l’argent de l’Etat et les redistribue). - La 2ème c’est la sécurité transfusionnelle. C’est la même chose que l’hémo-vigilance. C’est le dispositif qui permet d’éviter tous les accidents liés aux prélèvements et à la transfusion sanguine. C’est un E français du sang qui va être garant de l’hémo-vigilance.- La 3ème c’est la matério-vigilance, pour éviter tous les accidents qui pourraient subvenir à raison des dispositifs médicaux. - La 4ème c’est la sécurité anesthésique. - La 5ème c’est l’ento-vigilance, cad tout ce qui touche à l’activité de transplantation et de prélèvement d’organe, en lien avec l’agence de biomédecine. - La 6ème c’est la pharmacovigilance. Avant, c’était des instances autonomes, mais depuis 2004 on les fait réguler par la CME. Ce sont donc désormais des sous-commissions de la CME.

II/ Le dispositif de gestion par pôle d’activité médicale

L’architecture de l’hôpital est faite par pôles d’activité : - pôle urgence, SAMU, SMUR- pôle médecine- pôle gériatrie- pôle femmes / enfants- pôle plateau médico-technique + stérilisation- pôle chirurgie viscérale- pôle orthopédie- pôle face-cou (ophtalmologie, ORL…)- pôle cœur-poumons.Ce sont des pôles d’activités médicales et médico-techniques. C’est un schéma arrêté par le directeur après discussion par le directoire. Tous les hôpitaux MCO sont organisés en pôles d’activités médicales. C’est obligatoire. Plus l’hôpital est grand, plus l’architecture par pôles a un sens.

Directeur + président de la CME et du directoire = organe stratégique.Ils vont passer un contrat avec le chef de pôle (médecin), d’une durée de 1 an renouvelable. C’est le contrat de délégation de gestion. On lui laisse la possibilité de dire : « j’ai un droit de

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tirage 100.000€ pour recruter, pour acheter… ». Ce droit de tirage est dû au principe de subsidiarité. Ce n’est pas un contrat au sens juridique du terme, mais il peut être accompagné d’une délégation de signature. La délégation de signature n’est pas forcément revendiquée, car ce n’est pas le rôle du médecin d’acheter du matériel, de recruter du personnel. C’est une contractualisation interne de « droit de tirage », notamment utilisée pour les vacations, le Il y a une fongibilité interne au droit de tirage. Si tout n’a pas été utilisé, on peut utiliser l’argent pour autre chose, comme acheter du matériel informatique… S’il y a des bénéfices, c’est de l’intéressement. Le chef de pôle est aidé par un assistant soignant, qui va être un cadre de santé. Et d’un assistant administratif qui va être souvent un AAH (assistant administratif hospitalier). Ce pôle a autorité fonctionnelle sur l’ensemble des personnels médicaux et non-médicaux qui constituent son pôle (y compris les anciens chefs de service). Mais c’est le directeur de l’E qui a autorité hiérarchique. C’est le chef de pôle qui choisit ses assistants. L’assistant soignant va avoir la responsabilité de l’organisation paramédicale du pôle (conditions de travail, horaires, transmissions…).L’assistant administratif va tenir tous les tableaux bord. C’est le directeur administratif du pôle.

Article sur la nouvelle répartition des pouvoirs au niveau de la nouvelle gouvernance hospitalière = revue générale de droit médical n°34 mars 2010.

Chapitre 3   : Les exigences en matière de qualité et de sécurité des soins

- Création en 1991. - Aujourd’hui, les E sont dans une procédure de certification qui est basée sur une auto-évaluation. Cette auto-évaluation étant construite à partir d’un manuel qui est fourni par la haute autorité de santé. Cette certification est effectuée par des visiteurs accréditeurs extérieurs (un médecin, un directeur hôpital, un cadre de santé). Ils examinent les procédures, que ce soit des procédures d’activité médicale, de prise en charge des patients ou des procédures de qualité. On dit donc que c’est une évaluation externe.Les résultats sont transmis au DG ARS qui, moyennant son droit d’autorisation, peut décider de la fermeture ou du non-renouvellement d’une installation ou d’un équipement matériel lourd. Il y a un lien aujourd’hui très étroit entre cette démarche qualité et le respect des droits des patients. C’est plutôt la CME, dans sa nouvelle version, qui est l’autorité ou l’institution compétente pour réguler cette activité de qualité et de sécurité des soins. Il y a un lien étroit entre la qualité des soins, les droits des malades et le nouveau rôle de la CME. Il y a aussi un lien avec les institutions de sécurité sanitaire (hémo-vigilance, pharmacovigilance…).

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Il y a une certaine publicité aujourd’hui, dans un rapport annuel, des résultats en matière de sécurité. L’autorité officielle c’est la haute autorité de santé. Aujourd’hui on dit qu’on est sur la version V2010 de la certification. On dira aussi que tous les hôpitaux et toutes les cliniques ont mis en place des commissions qualité ou des délégations qualité. Il y a des sanctions données par l’ARS pour non qualité. C’est quand même un lieu de synergie, qui permet aux différents métiers de l’hôpital de se rencontrer et de travailler ensemble. On a fait beaucoup de progrès en l’espace de 20 ans, puisque cela date de 1991.

Faire le lien entre l’impérative nécessité d’avoir une politique qualité, dans un contexte de crédit contraint. Est-ce que la tarification ne va pas être un frein à la qualité ? Comment faire une bonne politique de qualité dans un contexte de crédit contraint ?

Chapitre 4   : Les complémentarités inter-établissements

Ce problème des coopérations inter-hospitalières est une question ancienne, qui avait déjà été préparée dans la loi du 31/12/1970 Boulain. On avait déjà imaginé des outils de coopération inter-hospitalière. On avait imaginé aussi des syndicats inter-hospitaliers et des groupements inter-hospitaliers. Ces outils n’ont pas bien marché car il y avait 2 cultures : la culture sanitaire publique et la culture des cliniques privées. On a donc utilisé des outils simples comme les conventions et les contrats de délégation de service.

Le cadre aujourd’hui des coopérations inter-hospitalières est celui des territoires de santé. Le territoire de santé est arrêté par le DG ARS. Pour ce qui concerne le domaine sanitaire, on trouve les éléments de coopération dans le schéma régional de coopération sanitaire.

Dans la loi du 21/07/2009 HPST, on prévoit 2 outils privilégiés de coopération inter-hospitalières :- la coopération public / public par le biais des communautés hospitalières de territoire- la coopération public / privé par le groupement de coopération sanitaire

I/ Les communautés hospitalières de territoire (CHT)

La communauté hospitalière de territoire ne crée par de personne juridique nouvelle (pas de personne morale nouvelle). Elle concerne uniquement les E publics de santé. Mais il est précisé dans la loi que des conventions peuvent être passés avec les E MS publics pour développer des partenariats entre le sanitaire et le MS publics.La CHT fonctionne sur la base d’une convention constitutive, qui doit être présentée, pour information, devant les instances de chacun des hôpitaux qui composent la CHT.

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Il y a un seul cas de délibération, c’est quand il y a la présence d’un CHU comme élément pivot de la CHT (on demande alors un vote de chaque conseil de surveillance ; autrement c’est simplement une information).Le but de la CHT c’est la mutualisation des moyens. En particulier, l’idée d’avoir une seule équipe médicale pour l’ensemble des E. On peut aussi imaginer une seule équipe de direction pour l’ensemble des E. On peut imaginer enfin qu’il y ait une seule section d’investissement pour l’ensemble des E.Cette convention constitutive est soumise à la tutelle a priori du DG ARS. Elle est signée par les directeurs de chacun des E. Il n’y a pas d’obligation à la création de CHT, mais le DG ARS peut faire état d’une très forte pression pour leur création. Généralement, sur un plan géographique, on est dans des E qui sont assez proches les uns des autres. De l’ordre de 15 à 20 kms. Chaque DG ARS multiplie les signatures de conventions constitutives. C’est donc un outil très utilisé. Dans toutes les régions, il y a la volonté de créer des CHT.Dans l’Ouest, il y a une CHT de la Rance. Il y a un lien entre le centre hospitalier de St Malo, celui de Dinan et celui de Cancale. C’est une communauté plus opérationnelle. La CHT, préservant la personne juridique de chacun des E, n’est pas apparentée à une fusion. Ce qui est très mal ressenti par les maires et les populations, c’est l’idée de voir disparaître un de ces E. Donc la fusion serait considérée comme un acte mal vécu. Alors que la CHT apparaît comme un outil de rationalisation de l’offre de soins. La mise en place de telles structures doit s’accompagner d’un accompagnement social, d’un plan social, pour éviter que les gens soient manipulés. Même si c’est 15 kms, ce n’est pas acceptable de « forcer » les personnels à bouger. Il faut donc un accompagnement social.La CHT est très appréciable en termes de recettes, car la TAA va s’appliquer.

II/ Le groupement de coopération sanitaire (GCS)

La date de départ des GCS c’est l’ordonnance du 4/09/2003. Il va y avoir ensuite un régime financier donné par la loi du 9/08/2004. Les règles de fonctionnement vont être précisées dans un décret du 26/12/2005. La loi HPST va considérer que les GCS, pour parties, peuvent constituer une nouvelle catégorie d’E public de santé.

Les GCS peuvent être constitués avec ou sans capital. L’acte fondateur de tous les GCS est une convention constitutive. Le but de la convention étant de fixer la responsabilité de chacune des parties, son champ de compétence et la répartition des droits statutaires. Les professionnels médicaux des différents membres peuvent effectuer des prestations au bénéfice des autres membres (professionnels médicaux, médecins, infirmiers…). C’est le principe des prestations médicales croisées.

Des missions des GCS ont été précisées par la loi HPST : ce sont les missions de SP. Les GCS peuvent remplir des missions de SP (14 missions de SP).

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On distingue 2 catégories de GCS : - les GCS de moyens - les GCS E publics de santé.

*Le GCS de moyens c’est une institution qui est constituée pour une meilleure organisation d’activités administrative, logistique, médico-technique ou d’enseignement et de recherche. Le but étant la gestion d’équipements d’intérêt commun et l’intervention de professionnels de santé publics et privés dans une structure commune. Les membres des GCS :

il y a toujours au moins un E sanitaire public ou privé on peut y trouver des E MS des centres de santé des professionnels médico-libéraux.

Le GCS de moyens dispose de la personnalité morale et poursuit un but non lucratif. La personne morale est de droit public lorsque tous les membres sont publics. La personne morale est de droit privé si la majorité des apports proviennent de personnes de droit privé.

Le GCS de moyens peut servir à mutualiser : - Le GCS de moyens peut servir à organiser, gérer des activités administratives (facturation, bureau des entrées), des activités logistiques (blanchisserie, stérilisation), activités médico-techniques (pharmacie à usage intérieur), activités d’enseignement de recherche. Le GCS peut servir à mutualiser ces différentes activités. - Le GCS de moyens peut aussi servir à la réalisation ou à la gestion d’équipements d’intérêt commun. Cette activité doit être autorisée par le DG ARS. - Le GCS de moyens peut servir à l’intervention croisée de personnels médicaux (y compris médecins libéraux) et non médicaux.

L’usage très fréquent d’un GCS de moyens, c’est une pharmacie à usage intérieur : s’il y a une autorisation dans un E, tous les membres du groupement bénéficie de cette autorisation. C’est le DG ARS qui autorise directement le GCS de moyens. L’autorisation pour un vaut autorisation pour les autres.

Beaucoup de GCS ont été créés dans le domaine de la cancérologie : 17. Le but étant de créer des cancéro-pôles, donc le regroupement d’activités autour d’un pôle de cancérologie principal.

*Les GCS publics de santé   / activités de soins : Dans le projet de loi Fourcade qui va être bientôt présenté au gouvernement, on prévoit que les GCS autorisés à avoir un établissement de soins sont appelés à disparaître.

3 objectifs des GCS activités de soins :- C’est d’assurer des partenariats pour la prise en charge des malades entre des E publics et privés.

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- C’est de mettre en œuvre un projet médical commun. - C’est de répondre aux impératifs de la recomposition de l’offre de soins.

Lorsqu’une autorisation est donnée par le DG ARS, le GCS activités de soins est érigé en établissement de santé (possible depuis la loi Bachelot).

Point important : savoir s’ils sont de droit public ou de droit privé. Ce point juridique sera fixé en fonction des apports de chaque membre. Dans beaucoup de GCS activités de soins, on essaie d’avoir un statut de gestion de droit privé, pour avoir un statut plus souple.

Ex GCS activités de soins : GCS Sud-Vendée où on a créé un bâtiment sur le terrain de l’hôpital pour un mixte d’activités public / privé. L’ARS les a incité à se regrouper en suspendant les financements des activités qui ne sont pas suffisantes. Problèmes : - Comment croiser les rémunérations des médecins ? - Quel type de fiscalité vis-à-vis d’une telle structure ?

3 ème partie   : Les droits des patients et la responsabilité des E

Depuis quelques années, il y a une crise de confiance de la population vis-à-vis de son système de santé. Cette crise a été largement provoquée par l’affaire dite du sang contaminée qui, dans les années 1983-85, a mis en évidence la carence de l’Etat dans ses responsabilités, ses imprudences. Puisque les ministres ont comparu devant la CJE. Un ministre a été condamné sans peine pour imprudence et manque de responsabilité dans la gestion du sang contaminé. Cette crise s’est traduite par la création d’agences sanitaires.

Il y a eu une désacralisation du personnel médical. Loin le temps où les médecins étaient considérés comme quasi-infaillibles. Avec le temps, on s’est rendu compte que les médecins étaient aussi sujets à l’erreur. Plus le temps passe, plus le notable des années 1950 représenté par le médecin n’existe plus (avec l’avocat). On a prolétarisé le monde médical.

Avec le temps, on a assisté à une meilleure représentation des associations d’usagers. On a d’abord créé des associations de malades : mucoviscidoses, cancer, maladies rares, maladies génétiques…On a aussi développé des associations représentatives de consommation en général : collectif inter-associatif sur la santé (CIS).

On assiste depuis quelques années, à une évolution des mentalités et des techniques. La médecine est devenue de moins en moins clinique et de plus en plus médicalisée, mécanisée. Le contact entre le médecin et le malade est devenu moins fréquent qu’autre fois.

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En contrepartie, les malades attendent des quasi-obligations de résultat. On est presque dans une société où on a un droit à guérir. On comprend moins bien qu’avec la nouvelle technique on n’ait pas toujours de bons résultats.

Il y a une volonté pour les usagers de disposer des droits.

1 ère partie   : Les droits du malade en tant que personne

I/ Les droits fondamentaux de toute personne hospitalisée

Il y a des droits fondamentaux pour toute personne hospitalisée.

- Depuis 1945, il y a un droit fondamental, reconnu par la Constitution, d’égal accès aux soins et de protection à la santé. Ce droit est reconnu par le CSP à l’article L6112-2. La contrepartie du non-respect de ce droit serait punie par le Code Pénal comme non-assistance à personne en danger, à l’article 223-6. Il y a une obligation particulière d’accueil en cas d’urgence. Il est de la responsabilité des DG ARS de veiller à la permanence des soins. Il est de leur responsabilité également de mettre en place des programmes d’accès aux soins. Il est de la responsabilité des E publics de santé de disposer de permanences d’accès aux soins (art. L6112-6 CSP).

Le problème aujourd’hui est de savoir s’il y a aussi une obligation d’hébergement, au-delà de l’accès aux soins. Ce problème se pose pour la prise en charge de patients originaires de pays étrangers sans droits et qui feraient l’objet d’arrêts préfectoraux de reconduite à la frontière. Ex : malade du Zaïre qui vient aux urgences d’un hôpital français pour des problèmes rénaux. Il est pris en charge et reçoit un traitement adapté. Finalement, son cas est plus lourd ; il est donc mis sous dialyse. Ce malade était inscrit pour transplantation rénale. Cet exemple pose un véritable problème éthique : quand on fait ce genre de prise en charge, ce sont des créances irrécouvrables. Il y aura donc moins d’argent pour développer d’autres pratiques. Mais jamais un préfet ne demanderait la reconduite à la frontière d’un malade. Il attendra que le malade sorte de l’hôpital. NB : en l’espèce, le malade est venu en France exprès pour se faire soigner…

- Il y a ensuite un droit à des soins appropriés. La loi Kouchner du 4/03/2002 parle de soins appropriés considérés comme efficaces et garant de la sécurité sanitaire.

Notion de principe de proportionnalité (art. 40 Code Déontologie Médicale) qui est l’analyse du rapport bénéfice / risque. Les soins appropriés doivent tenir compte de cette notion bénéfice / risque.

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Ex : dame de 87 ans qui disposait d’un système de nutrition artificielle par sonde. Le dispositif médical s’est cassé donc la personne ne pouvait plus être nourrie. Il fallait une intervention médicale extrêmement lourde. Est-il raisonnable de faire cette intervention sur cette personne très âgée ou ne vaut-il mieux pas lui donner des soins palliatifs ? La commission d’éthique, qui ne donne qu’un avis, était favorable aux soins palliatifs (notion bénéfice / risque). Ex : bec de lièvre au cours d’une échographie = est-ce que l’IVG est acceptable ? Beaucoup de personnes refusent cette notion de soins appropriés et demandent l’IVG.

Les soins appropriés est une notion au confluent de la médecine et de l’éthique. Il y a souvent la question des personnes qui ont des problèmes psychiatriques majeurs. Ex : personnes qui se jettent contre les murs. Il y a des opérations lourdes du cerveau pour soigner cela. Mais il y a beaucoup de risques. Bénéfice / risque ?

- Il y a aussi le droit à la sécurité sanitaire.Un rapport de l’IGAS : il parle d’un dysfonctionnement du système de sécurité sanitaire.Le droit à la sécurité sanitaire fait l’objet d’études du haut conseil de la santé publique.La jurisprudence s’est prononcée sur ce droit, en particulier dans un arrêt de la CA de Besançon du 12/09/2001. Elle évoque la notion d’obligation de sécurité de résultat.Dès lors qu’il y a un accident à raison d’un problème de sécurité sanitaire, le juge va estimer qu’il y a un défaut à l’obligation de sécurité de résultat.

Ces questions font aujourd’hui l’objet d’un régime de responsabilité pour risque, qui va engager systématiquement la responsabilité de l’E de santé, indépendamment de toute faute.Cela vaut pour le risque anesthétique, pour le risque infectieux nosocomial, pour le risque iatrogène.

- Il y a aussi le droit au respect de la dignité qui, depuis la révision constitutionnelle du 27/07/1994 a valeur constitutionnelle. Il est question de sauvegarde de la dignité humaine. Le principe de dignité s’appuie sur l’idée d’une conception subjective : le corps n’est pas un objet, il ne peut faire l’objet d’aucun utilitarisme.

Les professionnels de santé ont l’obligation de tout faire pour préserver la dignité jusqu’à la mort. La dignité est considérée aujourd’hui comme une composante de l’ordre public. Le principe de dignité a été développé dans un rapport de l’IGAS sur la fin de vie et la mort à l’hôpital. Des indications sont données par un observatoire de la fin de vie créé le 22/02/2010 : 50% des décès en France sont des décès qui interviennent à l’hôpital, 28% décèdent à domicile, 11% décèdent dans les maisons de retraite et 9% décèdent dans les cliniques.

Il y a un lien très fort entre le concept de dignité et d’équipes mobiles de soins palliatifs.

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Le concept de soins palliatifs date d’une dizaine d’année, initié par Mme de Henzel. Marie de Henzel a beaucoup écrit sur les questions de dignité et de soins palliatifs. Sur le plan de l’organisation, on peut imaginer 2 types de structures pour les soins palliatifs :- les équipes mobiles de soins palliatifs. Cela veut dire que l’on va former une petite équipe (médecin, psychologue, infirmière) et cette équipe va aller vers les malades qui en ont le plus besoin. Il y en a surtout besoin dans les services de cancérologies, car il y a des douleurs intenses. Il y en a aussi besoin dans les services de pneumologies. Le problème aujourd’hui c’est qu’il faut des équipes mobiles aussi en gériatrie. La France a beaucoup de retard dans l’idée d’associer les personnes âgées aux soins palliatifs. - les unités fixes de soins palliatifs. Dans un hôpital, une dizaine de lits servent uniquement à accueillir des personnes en fin de vie. C’est très dur pour le personnel. Il y a plus d’équipes mobiles. On essaie aujourd’hui d’organiser les soins palliatifs sous forme de réseaux de santé autorisés par le DG ARS. Ces réseaux peuvent être réalisés sous la forme de GCS.

Des centres de lutte contre la douleur ont été créés. Aujourd’hui, le législateur dit qu’on a le droit à bénéficier de traitements antalgiques. Il y a beaucoup d’inégalités dans la lutte contre la douleur en France. Beaucoup de grands hôpitaux sont opérationnels, alors que d’autres petits sont en retard. La douleur crée en quelque sorte une atteinte à la dignité de la personne.

Le problème de la dignité va au-delà de la mort. On a le même respect à avoir vis-à-vis de la personne décédée que de la personne vivante. Par ex, il ne peut plus y avoir d’autopsies autres que médico-légales, qui ne peuvent être réalisées sans le consentement de la personne.Cela pose problème car on a moins de possibilités de connaître la mort. Il y a eu un contentieux il y a quelques années d’un médecin qui, à Tours, utilisait des crânes humains pour tirer dessus et voir l’effet de l’impact.

- Il y a aussi un droit à être protégé contre les discriminations.Le Code Civil précise que « nul ne peut faire l’objet de discriminations en raison de ses caractéristiques génétiques ». Le CSP, à l’art. L1141-1, interdit d’utiliser des critères génétiques pour refuser une assurance. Cette question des caractères génétiques est aujourd’hui très d’actualité: l’AN vote, le 15/02/2011, la révision de la loi bioéthique. Mais il n’y a pas tellement de différences avec la loi de 2004. En particulier, il n’y a pas de changement concernant l’utilisation des caractères génétiques : c’est toujours interdit pour choisir ses futurs enfants.

- Il y a aussi un droit au secret professionnel. C’est le droit au secret à raison de sa prise en charge (art. L1110-4 CSP). Il existe une obligation de confidentialité absolue pour les professionnels de santé.Le non-respect de cette obligation est sanctionnée par le CP à l’article 226-13 (jusqu’à 1 an d’emprisonnement).

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On dit aujourd’hui qu’il y a un caractère collectif du secret médical. Cela s’appelle le secret partagé. Le secret partagé s’impose à toutes les personnes qui sont « en relation avec un malade et son environnement ».Cela concerne bien entendu les éléments de la prise en charge médicale, mais aussi l’ensemble des informations dont on peut disposer sur une personne.

Difficile à respecter pour les hôtesses d’accueil quand on leur demande où est un patient. Elles ne peuvent pas dire « dans le pavillon infectieux » ou « en pneumologie ». Il faut dire « 4ème étage » ou « pavillon Acacia ».

Le CSP prévoit néanmoins quelques dérogations vis-à-vis du secret médical (art. L1110-4 CSP) :- pour le soutien des familles = la famille a besoin de savoir comment est morte la personne (sans avoir de détresse respiratoire…). Contre-soutien = elle a beaucoup souffert… = pour défendre la mémoire de la personne décédée, pour faire valoir les droits de la personne décédée.= sauf volonté contraire du patient. Dans ce cas, l’équipe médicale doit respecter l’idée de ne rien dire. Mais il y a une présomption générale du consentement à ces dérogations du secret médical. - pour des questions médico-légales = c’est le juge d’instruction qui l’ordonne, dans le cadre d’une enquête préliminaire. On peut saisir le dossier médical mais qu’en présence du directeur ou de son représentant, d’un médecin de l’ordre des médecins, du médecin chef de service et du médecin qui suivait le patient décédé. Procédure effectuée par un officier de police judiciaire suite à réquisition du procureur. Les pièces sont mises sous scellées. - pour les ayants-droits = conception de droit notarial (ascendants + descendants + collatéraux + conjoint). Ni le concubin, ni le pacsé n’ont la qualité d’ayant-droit.

II/ Le droit des personnes dans le cadre des pratiques biomédicales

Le cadre juridique étant, jusqu’à ce jour, la loi bioéthique de juillet 1994, actualisée par la loi du 6/08/2004. Dans l’attente d’une actualisation imminente au cours du 1er trimestre 2011. L’actuelle loi en débat ne précise pas qu’il y aura une révision ultérieure.

A côté du dispositif législatif, il y a les éléments du CC : chapitre 2 du 1er livre du CC intitulé « Du respect du corps humain ». Il développe le principe de primauté de la personne.Il tend à considérer que le progrès ne doit jamais prendre le pas sur la dignité de la personne. CC : inviolabilité du corps humain = sauf « à titre exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui ». Ex : utilisation du sang du cordon ombilical (bébé-médicament = bébé double espoir) = les éléments corporels du bébé participeront à la guérison du frère ou de la sœur.

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Le principe de la violation du corps humain se traduit par l’interdiction de toute pratique eugénique = pas de clonage, non commercialisation des produits du corps humain, refus de la technique dite des mères porteuses. Commercialisation des produits du corps humain : aux USA, dons de gamètes de femmes achetés. En France, il y a des expériences pour tester des médicaments contre rémunération (on dit que c’est une indemnisation, mais c’est une commercialisation déguisée puisqu’on cherche une tranche d’âge précise, des pathologies précises). Il y a aussi le placenta qui sert à faire des produits cosmétiques.

Vis-à-vis de la médecine prédictive, les examens ne peuvent être effectués que pour des raisons médicales et thérapeutiques. Il est formellement interdit d’en communiquer les résultats aux assureurs. Aujourd’hui, on peut faire des tests prédictifs pour déceler une anomalie grave (art. L1131-1 CSP). Dans les services de pédiatrie des grands hôpitaux, il y a des consultations de génétique. Le but étant de déceler des anomalies très graves chez un nouveau-né. Ce sont les tests anténataux.

Un autre problème est celui des empreintes génétiques : les tests ADN. Ils ne peuvent être utilisés en France que pour des questions thérapeutiques ou pour répondre à des demandes de mesures judiciaires. Il y a l’interdiction de prélèvements ADN sur la personne décédée dans le cadre de procès en filiation, sauf accord express de la personne (ex : fille Mitterrand). C’est interdit en France depuis 2004. Ce problème de l’ADN étant l’objet de fichiers sur les crimes sexuels.

II bis/ L’utilisation des organes, des tissus, des cellules et des produits du corps humain

Dans l’actuelle législation, il y a un monopole des E de santé. Avec la loi HPST, on peut également considérer que peuvent être concernés des E privés.- L’acte de prélèvement est considéré comme un acte de soins.L’Etat doit faire la promotion du don d’organe. C’est une priorité nationale.Cette priorité nationale est du ressort de l’agence de bioéthique, qui organise tous les prélèvements et les transplantations d’organes. L’agence de bioéthique disposant de correspondants, d’équipes au niveau interrégional, pour la gestion des greffons, la gestion des prélèvements et des transplantations d’organes.

Les prélèvements sur personnes vivantes sont exceptionnels. Ils peuvent être envisagés dans certains cas particuliers, comme les prélèvements de moelle osseuse. Avec, depuis la loi de 2004 et celle qui est en préparation, un cercle de personnes de plus en plus élargi = grands-parents, oncles, tantes, conjoint… Dans le cadre d’un prélèvement de moelle osseuse, la personne qui donne sa moelle osseuse doit apporter la preuve d’un lien commun d’au moins 2 ans avec le receveur.

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Il faut toujours une information préalable de la personne qui va avoir le prélèvement. Le prélèvement devra être recueilli par un comité d’expert. Le consentement devra être recueilli auprès du TGI.

Tout prélèvement est interdit sur mineur ou majeur protégé, à l’exception du prélèvement de moelle osseuse.

Le prélèvement sur les personnes décédées ne peut être effectué qu’à des finalités thérapeutiques ou scientifiques.Le consentement est présumé (sauf si écrit contraire) = consentement tacite. L’opposition de la famille bloque tout prélèvement d’organes. D’autant qu’il s’agit le plus souvent de prélèvements multi-organes, le principe étant de maintenir la personne décédée en coma dépassé (≠ coma végétatif chronique = pas mort cliniquement). Le travail des correspondants interrégionaux est de convaincre les familles.

- On peut faire également des prélèvements de tissus, donc de peau humaine. Il faut le consentement express de la personne si c’est un donneur vivant, et une information préalable sur la nature du prélèvement.

- En France : système de liste d’attente et de priorité pour les grandes urgences. On essaie de développer la transplantation à partir de donneurs vivants, dans le domaine de la transplantation hépatique. Par ex, le foie est un organe qui se régénère. Le prélèvement sur animal s’appelle la xénogreffe mais n’est presque jamais pratiqué en France. Tout est réglé par l’agence de biomédecine.

III/ Le droit à la prise en charge de la douleur et des souffrances en fin de vie

Le texte de référence est une loi du 4/02/1995, qui organise l’accès aux soins palliatifs. La loi du 4/03/2002 présente un droit à recevoir des soins vivants à soulager la douleur. L’article 37 du CDM affirme la même chose. Il y a eu plusieurs plans de lutte contre la douleur, en particulier quadriennal 2002-2006.

L’accès aux soins palliatifs est un élément du schéma régional de l’organisation sanitaire. C’est un volet spécifique, avec un financement qui est prévu dans l’ONDAM.

1er rapport en 1985 par Mme de Henzel.

Concernant la fin de vie, il y a la loi Léonetti du 22/04/2005 « loi relative aux droits des malades et à la fin de vie ». Cette loi affirme un certain nombre de principes : - le refus par toute personne de l’obstination déraisonnable de soins (acharnement thérapeutique) = on introduit dans cette loi le droit de laisser mourir (≠ du droit de faire mourir avec l’euthanasie active)

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*Une personne qui n’est pas en fin de vie et qui veut arrêter un traitement = principe admis, sous réserve que le médecin appelle un autre médecin avant d’accéder à ce choix. Le malade doit formuler une nouvelle fois sa demande, après un délai raisonnable. C’est une décision qui est mentionnée dans le dossier médical de la personne. Elle peut aller jusqu’au refus d’une alimentation artificielle. Par contre, jamais on ne doit accepter l’idée de ne pas donner à boire à une personne. *Quand la personne n’est pas consciente, on doit essayer d’avoir connaissance de la volonté du malade. On peut l’avoir par le biais précisément de la personne de confiance qui peut être choisie à tout moment. On peut l’avoir aussi par le biais de directives anticipées appelées testament de vie et qui peuvent être révoquées à tout moment. Les directives doivent être récentes (au-delà de 3 ans). Toute décision doit être collégiale et concertée. *La loi Léonetti développe la théorie dite du double effet. Elle consiste en l’administration d’un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d’abréger la vie de la personne. On prescrit un traitement morphinique dont le 1er but est de soulager la personne, mais qui pourrait créer une insuffisance respiratoire et entraîner le décès de la personne. Les anesthésistes qui pratiquent fréquemment ce genre de choses ne sont plus condamnés au pénal car, même si cela provoque la mort, l’effet 1er est de soulager la personne.Cela suppose toujours qu’il y ait information de la personne si elle est conscience ou de la personne de confiance ou de la famille et des proches. Mais la décision finale est toujours une décision médicale (art. L1110-5 CSP).On n’est pas très loin en réalité de l’euthanasie active. On n’a pas le libre choix de sa mort, mais on a le droit de laisser mourir. La loi du 2/03/2010 prévoit l’allocation journalière d’une personne en fin de vie. On modifie le congé de solidarité familiale, qui est une disposition qui compense le temps passé pour accompagner une personne en fin de vie. Il y a des points de vue divergents : « l’association pour le droit de mourir dans la dignité » avait proposé en janvier 2011 une loi au Sénat, qui dans un 1er temps avait été accepté à 25 voix contre 19 pour l’assistance médicalisée pour mourir. Ensuite, on est revenu sur cette proposition du Sénat. Cette proposition prévoyait une mort rapide et sans douleur, qui ne pouvait être décidée que moyennant 2 médecins d’accords sur cette pratique, et qu’après avoir proposé les soins palliatifs. Cela supposait aussi que la personne puisse revenir sur sa position à tout moment. Cette position a été adoptée après l’affaire Joseph Imbert en 2000, qui est devenu tétraplégique après un accident de voiture. En 2003, sa mère lui a donné des barbituriques pour l’aider à mourir. Mais comme il n’est pas mort, c’est un docteur en réanimation qui va provoquer le décès volontaire. Il a été mis en garde-à-vue pour homicide volontaire, mais finalement il y a eu un non-lieu. Un courant est donc favorable à l’assistance très encadrée de la mort = euthanasie active.

IV/ Le droit d’être protégé en situation de vulnérabilité

- C’est la notion d’incapacité pour les majeurs (majeurs en tutelle et en curatelle). C’est également la protection des mineurs.

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Le texte de référence est la loi du 5/03/2007. On ne parle plus d’incapables mais de mineurs ou de majeurs en tutelle, avec la notion de mandat de protection future. La loi du 4/03/2002 ne concerne que les personnes sous tutelle. Les personnes sous curatelle ont les mêmes droits que les autres personnes majeures. Même sous curatelle, une personne peut demander ou accomplir un acte de soins. La jurisprudence considère cependant que si c’est un acte important, il est normal de recueillir l’avis du curateur. Dans le cas d’une mesure de sauvegarde de justice, il n’y a aucune limite à l’accès aux soins. Sous tutelle, le droit à l’information est exercé par le tuteur. Mais il est convenu que, s’il est suffisamment capable, il peut recevoir lui-même l’information,. Il peut accéder lui-même à son dossier médical. La loi prévoit que le consentement doit être systématiquement recherché, dès lors que le malade est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision.

- Vis-à-vis des mineurs, la loi du 4/03/2002 impose un droit à une information loyale et précise des titulaires de l’autorité parentale de la santé de leur enfant.Le mineur lui-même doit bénéficier d’une explication adaptée. Dans la mesure du possible, il faut respecter la volonté du mineur. La loi du 4/03/2002 fait qu’un mineur peut demander la confidentialité de sa prise en charge, moyennant l’accompagnement par une personne adulte de son choix. Le médecin qui prend en charge le mineur doit tout faire pour convaincre le mineur de l’importance de l’information de ses parents.Mais si une intervention chirurgicale est nécessaire, on informe les parents mais on prévient le mineur. Exception pour l’IVG où il y a la possibilité d’une totale confidentialité. Le cas par cas est la règle : ce n’est pas la même situation selon que le mineur a 14 ans ou 17 ans. On peut prendre une mesure de protection de justice (sauvegarde de justice) si les parents refusent les soins aux enfants alors qu’il y a un réel danger. - Le mineur a également un droit au secret et un droit d’expression. Mais il n’a pas un droit d’accès direct à son dossier médical.

2 formes d’hospitalisation sous contrainte : d’office et par un tiers.Un rapport prévoit une réforme de l’hospitalisation sous contrainte. En matière d’hospitalisation d’office, les lois sécuritaires vont plutôt renforcer les pouvoirs du préfet.

2 ème partie   : Les droits du malade en tant qu’usagers

Chapitre 1   : Les droits des usagers

On parle dans la loi Kouchner d’usagers du système de santé.

- Le 1 er droit en tant qu’usager c’est le droit à l’information. *Il y a toujours un droit à l’information nécessaire et préalable aux soins. Cette obligation incombe non seulement au médecin mais aussi à tout professionnel de santé.

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La loi dit que cette information doit être simple, intelligible, appropriée et loyale. Dans tous les cas de figure, l’information préalable doit se réaliser lors d’un entretien individuel avec l’opérateur. Il ne peut pas y avoir un acte, même simple, sans qu’il y ait une information.S’il y a une anesthésie, il y a une consultation pré-anesthésique obligatoire. Le contenu de l’information est prévu par le CSP à l’art. L1111-2. Cette information doit être exhaustive. Systématiquement, les victimes ont gain de cause auprès des juges et des CRCI car l’information n’a pas été exhaustive. Le médecin doit aussi informer le patient des conséquences prévisibles en cas de refus de l’acte. Le médecin doit aussi donner une information sur les risques a priori. L’arrêt de principe est l’arrêt « Telle » du CE du 5/01/2000 qui développe la théorie sur les risques de l’intervention. Cette jurisprudence parle de risques fréquents, graves et normalement prévisibles. Cette jurisprudence est postérieure à un arrêt de la 1ère chambre civile de la CCass du 7/10/1998 (note de Mr Sargos).

Vis-à-vis de la preuve, on a opéré depuis longtemps un renversement de la charge de la preuve. C’est aujourd’hui à l’E de santé et au professionnel (art. L1111-2 al 7 CSP) d’apporter la preuve de cette exécution. La jurisprudence parle d’une obligation particulière d’information.

Possibilité pour la personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic (« faites l’acte mais je ne veux pas savoir ce qu’il y a derrière ») = si la personne manifeste sa volonté de ne pas savoir.

Il doit y avoir une information des proches, surtout en fin de vie, avec prudence et protection. Il y a donc une levée du secret médical en fin de vie pour le soutien des familles (« on arrive à une étape ultime »).

*Il y a aussi un droit d’information a posteriori. C’est le problème de l’accès au dossier médical. Le médecin ne peut demander un dossier médical sans l’accord du patient (notamment en cas de changement de médecin).Il y a une possibilité d’accompagner la personne dans sa demande, quand on sait que le dossier médical contient des informations délicates. C’est mieux que la personne qui demande le dossier soit accompagnée.

Il y a 2 jours de réflexion avant de répondre à une demande de dossier médical. Si la personne persiste dans sa demande, il y a 6 jours pour le transmettre. Pour les dossiers médicaux de plus de 5 ans, il y a un délai plus long.

- Le 2 ème droit en tant qu’usager c’est le droit au consentement. Le droit au consentement est un instrument de la volonté de la personne malade.

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- Rapport du conseil national de l’ordre des médecins 30/01/2004 du professeur Bouquier « Du droit au consentement au droit au refus de soins » = en ligne sur le site du conseil national de l’ordre des médecins = débat sur les témoins de Jéhovah (CAA Paris 9/06/1998).- Rapport CE 26/10/2001 = « l’obligation pour le médecin de sauver la vie ne prévaut pas de manière générale sur celle de respecter la volonté du malade, toutefois, ne commet pas de faute de nature à engager la responsabilité du SP, le médecin qui, quelque soit son obligation de respecter la volonté de son patient, a choisi, compte tenu de la situation extrême dans laquelle celui-ci se trouvait, dans le seul but de tenter de le sauver, d’accomplir un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état ». La jurisprudence laisse toujours la possibilité au médecin d’intervenir en tout dernier cas, mais limité par la volonté de la personne.

Le consentement peut être recueilli par le biais d’une personne de confiance. C’est une obligation pour tout E d’informer ses usagers de la possibilité de choisir une personne de confiance. La personne de confiance doit être une personne majeure. La désignation est valable pour toute la durée de l’hospitalisation. La désignation est faite par un formulaire.

4 rôles de la personne de confiance :- l’accompagnement du malade ou de l’usager dans ses démarches- être consulté quand la personne perd sa conscience (mais cela n’engage pas la décision médicale)- l’inscription du nom de cette personne dans le dossier médical- une notion différente de la personne à prévenir en cas d’urgence.

Derrière la notion de consentement, il y a également la notion de directives anticipées. Cette notion a été mise en place par la loi Léonetti du 22/04/2005. Les directives doivent être rédigées par une personne majeure. Elles doivent être écrites, datées, signées, authentifiées. La durée de validité est de 3 ans à partir du moment où les directives ont été signées. Les directives n’ont pas force obligatoire pour le médecin. Ce sont des éléments de présomption.

- Denis Berthiau de Paris V Descartes = « Fiches techniques sur les directives anticipées : modalités » (sur internet).

Le droit au consentement a comme corollaire le droit au refus de soins.

- Le 3 ème droit en tant qu’usager ce sont les droits collectifs.

Ce sont les droits qui sont liés à la représentation des usagers, tels que le CSP les mentionne dans les articles L1114-1 à L1114-4.

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Ils donnent la possibilité aux associations d’agir en justice (art. L1114-1). Le besoin de défense collective est donc autorisé par le CSP.

- Anne Laude de Paris V Descartes : « Les droits collectifs des usagers du système de santé ».

Les droits reconnus aux associations permettent de disposer d’informations sur la maladie, dès lors que la personne a donné son consentement. C’est un droit qui permet une entraide pour les malades souffrant d’une même pathologie. Cela permet donc aussi l’aide dans les formalités administratives.

Il s’agit d’associations agréées. Chaque année, il y a une liste d’agréments.

Loi du 9/01/1999 : elle facilite l’accompagnement des patients dans leurs soins ultimes.

Rôle des CRUQ : lieu privilégié d’expression des usagers.

Il y a des représentants des usagers d’associations dans de nombreuses commissions des institutions : conseil de surveillance des ARS, conférence régionale de santé et de l’autonomie…

Derrière les grands discours et les grands niveaux de représentations, en réalité il y avait très peu d’impact des discours des usagers. Certes on les consulte, mais en réalité tout se fait sans eux.Il y a un décalage entre le discours et la réelle représentation.

CIS : présidé par Christian Saout = comité inter-associatif de santé = lieu où les usagers sont les mieux représentés.- Le 4 ème droit en tant qu’usager c’est le droit à la sécurité à l’hôpital.

Ce droit se manifeste d’abord par le droit à la qualité des soins. Ce droit a été largement développé à partir des ordonnances Juppé de 1996. C’est à partir de ce moment-là que l’on a créé une démarche d’accréditation. Avec l’ANAES ? il y a la volonté de développer la sécurité et la qualité des soins.

Haute autorité de santé : garant de la sécurité des soins. Elle vient d’être renouvelée dans son collège de 8 personnes = version V2010. Un certain nombre de grands hôpitaux en sont à leur 3ème visite d’accréditation et aujourd’hui de certification.

Ce problème de la sécurité et de la qualité des soins, il faut parler du développement de la sécurité sanitaire à la suite de l’affaire du sang contaminé. Récemment, refonte des agences de sécurité sanitaire : rapport de l’IGAS qui met en lumière les disfonctionnements de nos dispositifs de sécurité sanitaire. Il y a toute une réforme en cours sur la pharmacovigilance, à la suite de l’affaire du Médiator.

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Importance des instances de sécurité sanitaire au sein même des E publics de santé. Ces instances, dorénavant, sont régulées et coordonnées par la commission médicale d’E (CME), dont le rôle a été ciblé précisément sur ces questions de sécurité sanitaire. La CME a perdu beaucoup de son rôle avec la montée du directoire et le pilotage médico-administratif. C’est pourquoi elle a désormais un rôle centré sur les questions de sécurité sanitaire.

1ère instance : pharmacovigilance. Puis : hémo-vigilance, lutte contre la douleur, ento-vigilance, CLIN…. Derrière le CLIN, il fallait connaître l’existence du comité de coordination interrégional pour la lutte contre les infections nosocomiales. Il reçoit les fonds pour la lutte contre les infections nosocomiales.

Existence d’un CHSCT : il est là pour vérifier la sécurité du travail des agents des E sur des questions de règles d’hygiène, de respect des normes électriques, pour l’amiante… Il faut que les conditions de travail soient conformes aux règles.Le CHSCT a une représentation des personnels de l’E. Rôle important du médecin du travail. On voudrait reconnaître au médecin du travail un rôle plus important. Le CHSCT traite aussi du harcèlement, de l’autorité mal appliquée… = article du Monde sur le lien qu’il y a entre RGPP et le dogme du travail et de la performance. En voulant trop faire de la performance, on perd de la productivité.

- Le 5 ème droit en tant qu’usager, c’est le droit à la réparation des dommages.

Le droit à réparation a été amélioré par la loi du 4/03/2002 avec le dispositif des CRCI (commissions régionales de conciliation et d’indemnisation). La loi de 2002 permet une meilleure indemnisation de l’accident médical.

Chapitre   4 : Les grands principes de la responsabilité en matière d’accident médical

Définition du philosophe Maurice Blondel. Il a écrit un vocabulaire de la philosophie. Il dit que la responsabilité c’est la solidarité de la personne humaine avec ses actes. On est responsable de quelque chose. La médecine, par nature, est un exercice de responsabilité.

Didier Sicard, longtemps président du comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la médecine, voyait dans l’acte médical l’acte absolu de responsabilité. Il a rédigé « La médecine : une éthique de responsabilité ». Le Monde 9/12/1992 : « La médecine : une éthique de responsabilité ». Il disait que le médecin dispose d’un droit exceptionnel d’intervention sur la personne humaine, qui se traduit (selon le philosophe Hanz Jonas) par une obligation de pouvoir.

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Dans les éléments d’introduction, il y a un rapport sur « responsabilité et socialisation du risque ». Rapport public du CE de 2005 : il y est indiqué que notre société refuse la fatalité et se caractérise par une exigence croissante de sécurité.Il y a une évolution vers une socialisation du risque qui, sans remettre en cause la notion juridique de faute, évolue vers une indemnisation de plus en plus rapide et exigée du dommage. Le CE fait remarquer que la nature des risques a changé considérablement dans le temps. On parle aujourd’hui des risques de l’environnement, des risques technologiques, de la vitesse de propagation des …, des risques liés aux progrès techniques. Le CE considérait également que la notion de risque acceptable a elle-même évolué. Le sentiment aujourd’hui est que tout dommage doit pouvoir être indemnisé. Le CE fait remarquer aussi que des évolutions majeures dans le domaine du droit de la santé sont à faire remarquer : on a assisté à des évolutions juridiques majeures dans le domaine du droit de la responsabilité. - On est parti, dit le CE, du principe de la présomption de faute. - On a abandonné l’exigence de la faute lourde. - On a accepté enfin l’engagement de la responsabilité sans faute dans un certain nombre de cas. - On a développé la théorie de la perte de chance. - Depuis une jurisprudence de la CCass de juin 2010, on a abandonné la relation purement contractuelle entre le médecin et le malade, pour aller vers une responsabilité délictuelle pour un manquement à l’obligation d’information.Histoire d’une personne qui a un cancer de la prostate. Intervention lourde qui se traduit par une impuissance totale de la personne. Celle-ci a considéré qu’elle n’avait pas été assez informée du risque de cette incapacité. La CA avait considéré qu’il n’y avait pas vraiment eu de perte de chance car, même si elle avait été mieux informée, elle n’aurait pas pu refuser l’opération. La CCass a considéré que ce n’est pas la perte de chance, responsabilité contractuelle, qui devait être indemnisée mais que c’est le défaut d’information qui devait être sanctionné au nom de la responsabilité délictuelle.

La loi du 4/03/2002 va unifier les règles sur lesquelles repose la responsabilité des professionnels et des E de santé. On assiste à l’émergence de la notion de normes sanitaires. Dès 1991, l’ANDEM avait créé des références médicales opposables. Avec le temps, 20 ans plus tard, on a multiplié les références de consensus et les références objectives médicales = telle pratique n’est pas conforme aux bonnes techniques de la science actuelle.

I/ Les principales caractéristiques de la responsabilité hospitalière

Section 1   : Les fondements de la responsabilité hospitalière

La responsabilité peut se définir comme l’obligation de réparer le dommage causé à autrui.

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S’agissant des E publics, c’est l’administration qui a l’obligation de réparer le dommage causé à autrui = arrêt de principe « Blanco » TC 8/02/1873. Il indique que la responsabilité de l’Etat ne peut être ni générale ni absolue. Elle doit obéir à des règles spéciales, qui varient selon les besoins du service et la nécessité de concilier les droits de l’Etat et les droits des personnes privées.

Historiquement, la responsabilité entre médecin / malade n’était fondée que sur la responsabilité contractuelle = arrêt Mercier CCass 20/05/1936 : il se forme entre le médecin et son client un véritable contrat, comportant pour le praticien l’engagement, sinon bien évidemment de guérir, du moins de donner au malade des soins non pas quelconques mais consciencieux, attentifs et, réserve faite de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science.

CCass « Teyssier » 29/01/1942 : pour la 1ère fois, principe du consentement du malade à des examens ou à la mise en place d’une thérapeutique.

Arrêt du 6/03/1945 « Clinique Sainte-Croix » : les cliniques ne contractent d’autres obligations vis-à-vis de leur clientèle que celles de lui donner, avec prudence et diligence, des soins attentifs, à l’exclusion de toute obligation de sécurité.

CCass 29/06/1999 : elle impose une obligation de sécurité de résultat dont les E privés et les médecins ne peuvent s’exonérer qu’en rapportant la preuve d’une cause étrangère.

La responsabilité publique   : L’application des règles générales d’engagement de la responsabilité administrative repose sur 3 éléments : - le fait dommageable- l’existence d’un préjudice- le lien de causalité qui s’établit entre le fait dommageable et le préjudice. *Le fait dommageable : c’est la faute. Le CSP donne des éléments d’information dans l’article L1142-1 : hors les cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé, les E, les services et les organismes, ne peuvent être mis en cause que sur la base de la faute.

*Le préjudice : la nécessité d’un préjudice est un élément de l’indemnisation.L’arrêt de principe est un arrêt du CE du 21/12/2007 « Centre hospitalier de Vienne » (JDA 2008 page 135 et s. = note du professeur Boucher). CE 18/12/2009 : jeune enfant de 4 ans qui est hospitalisé au CHU de Bordeaux pour une infection. Il y a un retard dans le diagnostic qui va se traduire par une surdité bilatérale. Le CE évoque la notion de préjudice en raison de la chance perdue.

*Le lien de causalité. Il y a 2 théories juridiques qui s’opposent :

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la théorie de l’équivalence des conditions = selon cette théorie, toutes les conditions intervenues dans un dommage doivent être équivalentes. Si on supprime une des conditions, le dommage n’existe pas.

la théorie de la causalité adéquate ++ = toutes les causes ne sont pas équivalentes. On doit en particulier tenir compte de l’état antérieur de la victime.

CA Paris 7/07/1989 « Courtellemont » : personne qui a un accident de la route. On lui propose une transfusion sanguine. La personne est contaminée et a le sida.

Définition du sinistre : elle est donnée par l’art. 4 de la loi du 30/12/2002. Il s’agit du ou des dommages qui engagent la responsabilité de l’assuré et qui résultent d’un ou de plusieurs faits générateurs ayant la même cause techniques, imputables aux activités garanties dans le contrat et ayant donné lieu à réclamation.

La notion d’imputabilité du dommage à l’E de santé   : Quand on parle d’imputabilité du dommage, on fait la distinction entre la faute personnelle et la faute de service.CE Pelletier 1873 (conclusions de Laferrière) : « Il y a faute de service si l’acte dommageable est impersonnel, s’il révèle un administrateur plus ou moins sujet à l’erreur. Et il y a faute personne s’il révèle l’homme avec ses faiblesses, ses passions et ses imprudences ». CE 1951 « Laruelle » : Mr Laruelle avait utilisé un véhicule de l’administration à des fins personnelles et avait provoqué un accident. Le CE a estimé que les agents publics sont pécuniairement responsables envers leur administration quand le préjudice causé est imputable à de telles fautes personnelles. = complété par CE « Delleville » : c’est la théorie de l’action récursoire qui permet à l’administration de se retourner contre l’agent public.

Ex   de fautes détachables   : CE 4/07/1990 : une personne est blessée par balle et hospitalisée. Le chirurgien tarde à la prendre en charge. Il refuse même de venir. A 2 reprises l’interne l’appelle en disant que l’état est grave. Comme il ne vient pas, c’est une faute détachable. CE 28/12/2001 « Valette » (JDA 2002 pages 359 et s.) : une personne est hospitalisée à l’hôpital Rothschild à Paris pour des névralgies cervicales. On lui prescrit un scanner, on prescrit 3 seringues de produits de contraste. Il y a une erreur de manipulation. On injecte de l’eau stérile de la 4ème seringue. On ne dit rien au malade et quand il rentre il vomit et a de la fièvre. Le chef de service ne veut pas que l’on en parle dans la presse. Ils interviennent trop tard et le malade a des séquelles graves. Le chef de service Valette a commis une faute inadmissible et inexcusable qualifiée de faute détachable.

Responsabilité liée à la médecine libérale à l’hôpital   : CAA Lyon 22/01/2008 « Hospice civil de Lyon c/ consorts P » : personne hospitalisée pour l’ablation de l’estomac. Il demande à ce que cette intervention soit pratiquée par un médecin

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hospitalier dans le cadre de l’activité libérale de ce médecin hospitalier. L’intervention se passe mal. Retard de diagnostic, complications. Le juge et les experts considèrent qu’il n’y a pas de faute imputable au SP hospitalier, que l’hôpital n’est pas responsable de l’exercice du médecin dans le cadre de son activité libérale.Les rapports qui s’établissent entre les malades admis à l’hôpital et les médecins auxquels ils font appel relèvent du droit privé.

Section 2   : Les sources du droit de la responsabilité hospitalière

Loi du 4/03/2002 relative aux droits du malade et à la qualité du système de santéLoi About du 30/12/2002 sur la responsabilité civile médicale : elle considère que, dès lors qu’il y a un dommage causé par une infection nosocomiale, c’est l’ONIAM qui doit en assurer le dédommagement. C’était la pression des assureurs pour ne pas avoir à supporter le poids des infections nosocomiales.Loi du 21/07/2009 HPST sur la permanence des soins et la protection juridique des médecins libéraux qui participent à la permanence des soins. L’art. L6314-2 CSP indique que l’activité du médecin libéral assurant la régulation des appels au sein d’un SAMU (donc dans le cadre de l’hôpital public) est couverte par le régime de la responsabilité administrative, qui s’applique aux agents de l’hôpital public. Ce même régime est applicable, dit le CSP, dans le cas où, après accord exprès de l’hôpital, le médecin libéral assure la régulation des appels depuis son domicile ou son cabinet médical.

Section 3   : Les procédures en matière de responsabilité hospitalière

Le droit à réparation du dommage, quelque soit sa nature, s’ouvre à la date à laquelle se produit le fait générateur, donc le fait qui en est directement la cause. En cas de décès de la victime, dans l’hypothèse où elle n’aurait pas eu le temps d’introduire une action en réparation, le juge considère que son droit de recours est un élément de son patrimoine et peut se transmettre à ses héritiers. Cette question se pose quand les dommages arrivent longtemps après l’origine. Ex : contamination par le virus de l’hépatite C. CE 29/03/2000 « APHP c/ Jacquié ».

Notion de délai de prescription : dorénavant, le système a été unifié, et on parle de prescription décennale.Art. L1122-28 CSP : principe qui s’applique aux dommages dans les cliniques et dans les hôpitaux publics. Les actions tendant à mettre en cause la responsabilité des professionnels de santé ou des E de santé publics ou privés, à l’occasion d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins, se prescrivent par 10 ans à compter de la consolidation du dommage.

L’arrêt de principe concernant le délai de prescription est un avis du CE du 19/03/2003 « Haddad ».Article paru dans Actualités juridiques administratives, pages 646 et s., sous la signature de Lefebvre, « De la prescription décennale en matière de responsabilité médicale ».

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Les procédures d’information des victimes : art. L1142-4 CSP = « Toute personne victime ou s’estimant victime d’un dommage (…) doit être informée par le professionnel, l’E de santé, les services de santé, sur les circonstances et les causes du dommage. Cette information doit lui être délivrée au plus tard dans les 15 jours suivant la découverte du dommage, lors d’un entretien au cours duquel la personne peut se faire assister par un médecin ou une autre personne de son choix.

En matière de procédure, les personnes sont astreintes à une obligation d’assurance = art. L1142-2 CSP « Tous les professionnels de santé exerçant à titre libéral, tous les E de santé, services et organismes, sont tenus de souscrire une assurance de responsabilité civile ».

Il y a une diversité des actions ouvertes aux victimes depuis la loi du 4/03/2002 devant les juridictions civiles et pénales. Il est aussi possible de demander le règlement amiable devant les CRCI. Dès lors que l’on accepte le règlement amiable d’une CRCI, on exclut les possibilités de recours administratif. Le recours devant le juge pénal est assez rare. Cela se produit essentiellement quand il y a une faute détachable d’une particulière gravité.

II/ Les différents régimes de responsabilité hospitalière

A) Le 1 er régime était celui de la responsabilité pour faute prouvée

Il y a eu une unification de la jurisprudence administrative dans la qualification de la faute  = CE ass. 10/04/1992 « Epoux V ». Avant cet arrêt, il fallait toujours faire la preuve d’une faute lourde d’un médecin. Avec l’arrêt « Epoux V », il suffit aujourd’hui de prouver une faute dans l’organisation du service (conclusion du commissaire du gouvernement Mr Le Gal). Il s’agit d’une personne qui a besoin d’une césarienne. L’anesthésiste pratique une péridurale. Il y a un arrêt cardiaque. La femme est hospitalisée au CHU de Rouen avec des séquelles. Les experts ne relèvent pas de faute lourde de l’anesthésiste, mais un certain nombre de disfonctionnements dans sa pratique. Ils considèrent quand même que ce sont des fautes de nature à engager la responsabilité de l’hôpital. Avec cet arrêt, on ne parle plus de faute simple ou prouvée. On ne parle que de faute dans l’organisation du service (qui est une faute simple).

Cet arrêt a été complété par un arrêt du CE du 20/06/1997 « Theux » : il s’agit d’un sportif accidenté en faisant du rugby. Il a un traumatisme crânien. L’hélicoptère ne peut pas atterrir. Il y a un retard de prise en charge.La responsabilité d’un E hospitalier peut être engagée pour toute faute commise dans l’organisation ou le fonctionnement du SAMU, sans qu’il y ait pour autant de faute lourde.

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La jurisprudence s’intéresse aussi aux fautes techniques : CE 12/01/2005 (JDA 2005 pages 1009 et s.) = une faute technique serait le non-respect d’une recommandation de l’HAS.Les recommandations de l’HAS deviennent une source de responsabilité. Le conseiller Sargos dit que les recommandations sont dès à présent la traduction des données acquises de la science.CAA Lyon 15/05/2007 (JDA 2007 pages 1471 et s.).Article RDSS sur la question de l’applicabilité des recommandations (2005 pages 487 et s.).

On s’intéresse aussi à la notion de faute éthique : on considère comme faute éthique le non-respect d’un refus de soins ou le défaut de consentement du patient.Sanction du défaut de consentement : CE 7/02/1988 « Borette ». Sanction d’une faute éthique : non prescription d’un traitement antalgique contre la douleur = CAA Bordeaux 13/06/2006 = personne de 87 ans qui a un cancer du rein et un problème de rétention d’urine. On lui pose une sonde sans avoir pris soin de lui délivrer un antalgique. « L’absence de tout traitement antalgique est constitutive d’une faute de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier ». C’est la reconnaissance d’un droit à la prescription d’un traitement antidouleur.

- L’exigence d’une faute caractérisée

C’est la jurisprudence « Perruche » CCass 17/11/2000 qui avait admis l’indemnisation de l’handicap lui-même de Nicolas Perruche. C’est devenue l’exception législative = art. 1 loi du 4/03/2002.

Cette notion de faute caractérisée émane du législateur qui dit que lorsque la responsabilité d’un professionnel ou d’un E de santé est engagée vis-à-vis des parents d’un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse, à la suite d’une faute caractérisée, les parents peuvent demander une indemnité au titre de leur seul préjudice. Cet article revient contre la position prise dans l’arrêt « Perruche ».

- Les fautes dans la mauvaise organisation du service

La faute technique peut être :*L’absence de moyens en personnels*La mauvaise organisation des équipes de soins, les mauvaises transmissions*Les retards dans la prise en charge*Les défauts de surveillance*Les défaillances administratives*La mauvaise transmission d’un dossier.

B) Le 2 ème régime c’est la faute présumée

- Les infections nosocomiales

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Arrêt « Cohen » du 9/12/1988 : il s’agit d’une personne hospitalisée à l’APHP pour une hernie discale. Elle va contracter une infection nosocomiale extrêmement grave. L’expertise démontre qu’il y a un lien de causalité entre l’hospitalisation et l’infection nosocomiale. Les experts considèrent néanmoins qu’il n’y a eu ni faute technique ni faute dans l’organisation. Mais le juge dit que le fait qu’une telle infection ait pu néanmoins se produire révèle une faute dans l’organisation ou dans le fonctionnement du service. C’est une faute présumée.

Le législateur est intervenu et le CSP art. L1142-1 précise que les E et S sont responsables des infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère. La cause étrangère étant exonératoire de responsabilité. CAA Nancy 9/04/2009 : une personne est hospitalisée au centre hospitalier de Reims pour la pose d’une prothèse de genou. I l y aune complication qui est traitée par le médecin traitant. Finalement, la personne a une infection nosocomiale sévère. Le juge considère que l’intervention d’un tiers, en l’occurrence le médecin traitant, est une cause étrangère exonératoire de la responsabilité du centre hospitalier de Reims.

Loi About du 30/12/2002 sur les infections nosocomiales : les dispositions de cette loi n’ont pas de dispositions rétroactives.

- Le défaut d’information du patient

CE 5/01/2000 « Consorts Telle c/ Hospice civil de Lyon » : il s’agit d’une personne qui est hospitalisée et opérée aux hospices civils de Lyon. Elle est victime d’un risque exceptionnel. Le juge considère que le patient doit être informé de tous les risques connus, de décès ou d’invalidité. Seule cette information lui permet d’avoir un consentement éclairé. Sauf en cas d’urgence. La seule circonstance que les risques ne se réalisent qu’exceptionnellement ne dispense pas les médecins de leur obligation. Cette jurisprudence « Telle » du CE rattrape la jurisprudence de la CCass du 25/02/1997 « Hedreuil » = une personne est prise en charge dans une clinique médicale pour une coloscopie. Il y a une perforation de l’’intestin qui va avoir des conséquences très lourdes pour la personne. La personne a fait un recours car on ne l’avait pas informé. Mais Mr Hedreuil n’était pas capable de faire la preuve du défaut d’information. La CCass a dit qu’il incombe au médecin de démontrer qu’il avait bien satisfait à son devoir de renseignement et de conseil du patient.

- Les obligations des personnels médicaux vis-à-vis des patients en fin de vie

TA Orléans 28/09/2006 « Centre de cure médical de Saran » : « Les conditions dans lesquelles la personne a vécu les dernières années de sa vie au centre de cure médical de Saran ne sont pas conformes à ce que tout patient est en droit d’attendre du SP hospitalier. La personne n’a pas été traitée dans les conditions telles que soit assuré le respect de sa dignité alors qu’elle se trouvait en fin de vie. Tout ceci révèle une faute dans l’organisation et le fonctionnement du service, de nature à engager la responsabilité de l’E ».

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4/03/2011 : inauguration de l’année des droits des patients par Mme Bachelot.

C) Les hypothèses de responsabilité sans faute

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La jurisprudence considère toujours que les accidents survenus à raison d’actes pratiques par des collaborateurs occasionnels du SP entrent dans le cadre de l’indemnisation sans faute. CE 31/03/1999 « Hospice civil de Lyon » : malade qui aide un autre malade dans un transport. La responsabilité de l’E est engagée sans faute. Autres responsabilité sans faute : sorties d’essai et déplacements médicaux sous surveillance.

- Produits défectueux

9/07/2003 « Marzouk » : personne victime du mauvais fonctionnement d’un respirateur artificiel. Le dommage est reconnu sans qu’il n’y ait rien à prouver. C’est une obligation de sécurité de résultat.

- Thérapeutiques nouvelles

CAA Lyon 21/12/1990 « Gomez » : un adolescent de 15 ans souffre d’une déviation de la colonne vertébrale. On lui propose une intervention chirurgicale mais avec une nouvelle thérapeutique. Mais le jeune homme devient tétraplégique. La jurisprudence Gomez va développer la théorie du risque spécial, dès lors que la technique ne s’imposait pas pour des raisons vitales, pour lesquelles les complications ont été exceptionnelles mais anormalement graves. Cela engage la responsabilité de l’hôpital même en l’absence de faute. - L’aléa thérapeutique

CE ass 9/04/1993 « Bianchi » : personne qui a des migraines. On lui injecte un produit de contraste pour réaliser cette artériographie cérébrale. Elle se retrouve tétraplégique. - L’acte médical était nécessaire. - Le risque était connu mais de réalisation exceptionnelle. - Aucune raison ne laissait penser que le patient y était exposé. - Les dommages sont sans commune mesure avec l’état initial de la personne. - Il y a un lien de causalité évident entre le dommage et l’acte technique réalisé. - Le préjudice est d’une extrême gravité.

CE 31/11/1997 « Hôpital Joseph Imbert d’Arles » : on élargit la jurisprudence Bianchi. L’anesthésiste recommande une anesthésie générale pour la circoncision. On a considéré que les parents devaient être indemnisés en dehors de toute faute. On élargit la jurisprudence Bianchi à l’acte anesthésique, et à tout malade mais aussi à tout usager du SP hospitalier.

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Etat actuel de la jurisprudence   : CCass 3/06/2010 et 11/03/2010. *3/06/2010 : une personne qui présente des troubles urinaires graves se voit prescrire une adénectomie prostatique (ablation de la prostate). Elle estime ne pas avoir été assez informée du risque d’impuissance suite à l’intervention chirurgicale.La CA refuse l’indemnisation considérant qu’il n’y avait pas d’alternative thérapeutique et que de toute façon, même mieux informé, le patient aurait été en situation d’accepter l’intervention chirurgicale. La CCass va développer un argumentaire sur l’atteinte à la dignité humaine. Elle développe l’idée que l’obligation du médecin d’informer son patient, avant même de porter atteinte à son corps, et qu’elle est fondée sur la sauvegarde de la dignité humaine, que les médecins qui manquent à cette obligation fondamentale causent nécessairement un préjudice à leur patient, ce préjudice fut-il uniquement moral, préjudice que le juge ne peut laisser sans indemnisation. La réparation du préjudice moral est non seulement possible, mais elle devient obligatoire. Elle rejoint les impératifs de la charte des droits fondamentaux de l’UE rédigée après le traité de Lisbonne du 1/01/2009 = dans le cadre de la médecine et de la biologie, le consentement libre et éclairé de la personne concernée doit être respecté. Le manquement au devoir d’information doit être réparé en tant que tel.

*Cette jurisprudence du 3/06/2010 a conforté un arrêt de la CCass du 11/03/2010 (Revue Dalloz 2010 pages 1119 et s.) = en cas du manquement d’un médecin à son devoir d’information, les victimes peuvent demander à l’ONIAM la réparation intégrale des conséquences de la réalisation d’un acte médical dont le risque n’avait pas été révélé et qui est bien sûr intervenu sans faute du praticien.

Le manque d’information devient un délit et intègre le manquement à la dignité humaine.

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