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Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée Dr Denis Lacoste Bordeaux

Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

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Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée. Dr Denis Lacoste Bordeaux. Les satisfactions : L’Amélioration de l’arsenal thérapeutique. CBV. T-20. Atripla. 3TC. RAL. DDC. DLV. ABC. Truvada. TFV. ETV. NVP. EFV. FTC. AZT. DDI. d4T. Trizivir. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une

observance facilitée

Dr Denis LacosteBordeaux

Page 2: Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

Les satisfactions : L’Amélioration de l’arsenal thérapeutique

EFV

1987 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998 1999 20001988 1989 1990

INTI

2001 2002 2003 2004 2005 2006

IF

2007 2008 2009

CCR5AI

INNTI

AZTETV

CBV

DDI d4T

DDC3TC

TrizivirNVP

DLVTFV

T-20

FTC

Truvada

Atripla

RAL

MVC

ABC

DRVIP

RTV

SQV

APV

IDV

LPVNFV ATV

TPV

fAPV

1993

Page 3: Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

Bartlett JA, et al. AIDS 2006;20(16):2051–2064

Méta-analyseIPr, inhibiteur de protéase boosté

Patie

nts

avec

CV<

50

copi

es/m

L (%

)

Association + 2INTI/nucleotide-INTI

Aug

men

tatio

n de

s C

D4+ c

ell /

mm

3

64 64

54a,b

43c,d

200

173e 161e179f

IPr INTIINNTI IP

ap=0.017: IPr vs INTIbp=0.001: INNTI vs INTI

ep<0.001: IPr vs INNTI ou INTIfp=0.004: IPr vs IP

Réponse virologique Réponse immunologique

0

20

40

60

80

100

0

50

100

150

200

250

cp<0.001: IPr vs IPdp<0.001: INNTI vs IP

IPr INTIINNTI IP

Les satisfactions L’efficacité viro-immunologique…

Association + 2INTI/nucleotide-INTI

Page 4: Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

IP/r en choix préférentiels en 2010 en initiation de traitement (hors EFV)

2 INTI IP/r Commentaire

TDF/FTC

ATV/r 300/100 x 1

DRV/r 800/100 x 1

LPV/r 400/100 x 2 ou LPV/r 800/200 x 1

ABC/3TC*ATV/r 300/100 x 1

LPV/r 400/100 x 2

* Uniquement si CVpl<100 000/ml

Page 5: Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

ROBUSTESSE DES TRAITEMENTS

Page 6: Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

Traitements RobustesIP et score génotypique

Mutations associées avec une résistance

Mutations associées avec une résistance possible

LPV/r Au moins 6 mutations parmi : L10F/I/R/V, K20M/R, L24I, L33F, M46I/L, I50V, F53L, I54M/L/T/V, L63P, A71I/L/V/T, V82A/F/S/T, I84V, L90M•I47A •L76V

4 ou 5 mutations parmi : L10F/I/R/V, K20M/R, L24I,L33F, M46I/L, I50V, F53L, I54M/L/T/V, L63P, A71I/L/V/T, V82A/F/S/T, I84V, L90M

ATV/r I50L Au moins 3 mutations parmi : L10F/I/V, G16E, L33F/I/V, M46I/L, D60E, I84V, I85V, L90M

DRV/r Au moins 4 mutations parmi : V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L/M, T74P, L76V, I84V, L89V

3 mutations parmi : V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L/M, T74P, L76V, I84V, L89V

http://www.hivfrenchresistance.org/index.html Octobre 2011

Score génotypique est la somme des poids accordés à chaque mutations observées et son impact sur l’apparition d’une résistance

Page 7: Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

EolePROTOCOLE D’EVALUATION DE L’INTERET EN SANTE PUBLIQUE DU KALETRA® :IMPACT SUR LA RESISTANCE AUX ARV(étude demandée par la DGS)

•Objectif– Evaluer, chez des patients au moins en 2ème ligne d’IP, les échappements sous LPV/r et

conséquences sur le génotype de la protéase

•Méthodologie– Etude observationnelle transversale avec recueil rétrospectif de données– 72 patients inclus entre décembre 2007 et juillet 2009

•Critères d’inclusion principaux– Au moins 1 IP avant LPV/r– En échec thérapeutique (CVpl> 50/ml après ≥ 3 mois traitement par combinaison avec LPV/r - 4,2% en

monothérapie)

•Evaluation principale– Impact de l’utilisation de LPV/r sur la survenue de mutations de résistance croisée

vis-à-vis des autres IP

•Principaux résultats– Acquisition de nouvelles mutations sous LPV/r plus facile au delà de 7 mutations pré-

existantes– Efficacité préservée de DRV et TPV après LPV/r

Page 8: Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

Attention à la barrière génétiqueInterruption de l’essai Spartan

Kozal MJ, et al. AIDS 2010. Abstract THLBB204.

Critère principal : CVpl< 50 copies/mL à S 24 ( NC = F)

Resistance à S24, n ATV + RAL(n = 63)

ATV/RTV + TDF/FTC(n = 30)

Echec virologique (CVpl > 50 copies/mL) 11 8

CVpl > 250,000 copies/mL à l’inclusion 8 4

Prélèvements évaluable pour résistance * (HIV-1 RNA > 400 copies/mL)

6 1

Resistance génotypique et phénotypique au Raltégravir

N155H 2 NA

Q148R 1 NA

Q148R + N155H + T97A 1 NA

Résistance phénotypique au RAL sans résistance génotypique 1 NA

resistance à l’ATV 0 0

resistance au TDF/FTC NA 0

0

20

40

60

80

100

BL 4 8 12 16 20 24

Patie

nts

(%)

ATV BID + RAL BID ATV/RTV QD + TDF/FTC

74.6%

63.3%

Semaines

ATV + RAL vs. ATV/r + TDF/FTC chez les patients naïfs

Page 9: Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

Essai SPARTAN : Données de résistance à S24

Kozal MI. , IAC Vienne juillet 2010, Abs. THLBB204.

R génotypique et phénotypique n = 4Q148R + N155H +T97A (n =1)Q148R (n = 1) N155H (n = 2)

R phénotypique mais pas de mutation de R connue(n = 1)

CV > 50 c/mL(n = 11)(8/11 avec CV J0 > 250 000 c/mL)

Résistance ATV(n = 0)

RésistanceTDF/FTC(n = 0)

CV > 400c/mL(n = 1)

Résistance ATV(n = 0)

ATV + RAL

RésistanceRAL

ATV/r + TDF/FTC

CV > 400c/mL(n = 6)

Gène intégrase non amplifiable(n = 1)

CV > 50 c/mL(n = 8)(4/8 avec CV J0 > 250 000 c/mL)

Page 10: Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

L’OBSERVANCE : PIERRE ANGULAIRE DU SUCCÈSEnjeux et objectifs de l’observance

Page 11: Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

Bangsberg D et al. AIDS 2001:15:1181-1183

Observance IP et SIDA/Survie%

san

s SI

DA

/déc

ès

Temps en mois

P = 0.0012

0 5 10 15 20 25 30

0

25

50

75

100

ObservanceO 90–100%O 50–89%O 0–49%

Page 12: Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

0

20

40

60

80

100

120

Excellente Elevée Modérée Basse

Patie

nts

avec

éch

ec, %

Qes IPQes IPBContage IPContage IPBMEMS IPMEMS IPB

Observance IP et échec virologique

Maggiolo et al. HIV Med 2007, Martin et al Antivir ther 2008, Paterson et al. Ann Intern Med 2001, Parienti et al., en préparation

Qes >95% 95-76 75-55 <55Contage >90% 80-90 70-79 <70

MEMS >95% 80-95 70-79 <70

Page 13: Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

Observance facilitée

•Amélioration des rythmes de prise et diminution drastique du nombre de comprimés quotidiens– 1 prise toutes les 4 h (monothérapie 1987)– 3 prises par jour (bithérapies 1992)– >20 pilules, 3 fois/j (trithérapie 1996)– 3-6 pilules, 2 fois/j (trithérapie 2002)– 1 pilule, 1 fois/j (trithérapie 2007)– …?– Mais quelle « pardonnance »?

Page 14: Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

L’observanceLes déterminants

Parienti et al. JAMA 2001 ; Mannheimer S et al. Clin Infect Dis 2002; Ammassari A et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; Ickovics JR et al. Antivir Ther 2002 ; WHO, Adherence to Long-term Therapies, 2003; Vervoort S et al. AIDS 2007 ; Glass et al. Antivir Ther 2008.

Système de soin

Relation Dr-PatientTraitement trop cherPharmacie trop loin

ContexteMaladie asympto.Maladie chroniqueCroyances et Santé Traitement

Complexité du trtLourdeur des prisesEffets secondaires perçus

PatientDépressionUDIV non substituéConnaissance des trtsPas prêt pour débuterAutres pathologies/trtsTasP?

Socio-démographique

MinoritéJeune âgePauvretéPrison – Garde à vueSoutien social

Page 15: Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

L’EXPÉRIENCE BORDELAISE

Page 16: Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

Evaluation de l’observance différentiellePharmacie de l’hôpital Saint André-Bordeaux : 1 an de délivrance hospitalière exclusive du RTV (nbre de caps délivrées/jour de trmt) 100 patients

73% sous trithérapie 76,8% de bons observants25% sous quadrithérapie 56% de bons observants

29% prennent moins de 90% de leur Norvir®

Trithérapie = meilleures observances (p = 0,048)

S. Pillot-Barnetche RICAI, Paris, 07 décembre 2007

% patients observants

àHommes Femmes Echantillon

global

100 % 35,4 % 47,6 % 38 %

90 % 32,9 % 33,3 % 33 %

80 % 7,6 % 4,8 % 7 %

< 80 % 24,1 % 14,3 % 22 %

100 %0

10

20

30

40

50

90 % 80 % < 80 %

Pat

ient

s (%

)

Trithérapie Quadrithérapie

Observance des patients (%)

Relation entre l’observance et le type de thérapie

Page 17: Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

1. Gardner AIDS 20082. 2. Shuter et al. CROI 2008, abstract # 803

Observance différentielle pour le RTV•Augmente le risque d’échec virologique et de résistance1

•Décrite pour les IP/r2 :– 35 malades suivis en double MEMS

– 9% ne prenaient pas de ritonavir

– 20% décalaient la prise du ritonavir

– virosuppression si observance =>65%

Page 18: Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

Intérêt du « boost » des IPs par le RTV

00,001

0,01

0,1

1

10

100

4 8 12 16 20 24

Saquinavir/ritonavir1600 mg/100 mg QDSaquinavir 1200 mg

Temps après la dose du soir (heures)

Saq

uina

vir (

ng x

103 /m

l)

00,001

0,01

0,1

1

10

100

4 8 12 16 20 24

Lopinavir/ritonavir 400 mg/50 mg(dose unique)Lopinavir 400 mg (dose unique)

Temps (heures)

Lopi

navi

rr (n

g x

103 /m

l)

00,001

0,01

0,1

1

10

100

4 8 12 16 20 24

Indinavir/ritonavir 1200 mg/200 mg

Indinavir 800 mg

Temps après ingestion (heures)

Indi

navi

r (ng

x 1

03 /ml)

00,001

0,01

0,1

1

10

100

4 8 12 16 20 24

Amprenavir/ritonavir 1200 mg/200 mgQDAmprenavir 1200 mg BID

Am

pren

avir

(ng

x 10

3 /ml)

Temps (heures)

Page 19: Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

Et dans la vraie vie, qu’en est-il?Cohorte Aquitaine : file active 2010: 3360 patients, 3140 traités (cf rapport d’activité : www.corevih-aquitaine.org)•« Top gagnants » des schémas thérapeutiques:

– FTC+TFV+ATV/r = 16,1%– FTC+TFV+EFV = 15%– FTC+TFV+DRV/r = 8,4%– FTC+TFV+LPV/r = 5,6%– FTC+TFV+NVP = 4,8%

•Co-formulations utilisées dans 70% des schémas•IP/r dans 68% des HAART (0,5% avec 2 IP)•ATV 24%, DRV 15%, LPV 10%•EFV dans 20%, RAL dans 10%

Page 20: Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

Descriptif des patients

•File active 2010 : 3360 patients–Médiane de CD4 à 557, CV<50 86% des

patients• AgHBs + chez 7%

–3140 traités• CV<50 chez 93,5% des patients traités…

–200 inclus en 2010, 62% diagnostiqués ≤12 mois• 124 mis sous traitement (17% stade C) avec une médiane de CD4 à 389– 46 FTC+TDF+DRVr– 30 FTC+TDF+EFV– 20 FTC+TDF+ATAr– 5 FTC+TDF+LPVr– 4 DRVr+RAL

Page 21: Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

Les recommandations ne sont pas toujours respectées intégralement…

•Changer un traitement efficace et bien toléré ne s’impose pas toujours

•Le mieux peut être l’ennemi du bien•L’extrême simplification est-elle une garantie d’efficacité sur le long terme?

•Le patient reste in fine le décideur pour son confort de vie, sa santé durant toutes ces années de traitement…

Page 22: Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

Conclusion

•Des traitements puissants et souvent plus robustes•Une prise en compte indispensable

– de la barrière génétique, du score génotypique

•Pour les IP, le boost toujours nécessaire par le ritonavir

•Facteur clef : l’observance à tous les étages+++!

•Mais quand même… Quels progrès et succès considérables…!

Page 23: Les satisfactions : traitements efficaces, robustes, avec une observance facilitée

Remerciements

•L’équipe de la Cohorte Aquitaine

•L’équipe ABBOTT France