9
Doul. et Analg. 2, 151-159, 1989 Les th rapeutiques psychologiques de la douleur chronique A. Violon Departement de Neurologle, H6pital universitaire Saint-Pierre, Bruxelles Peut-on guerir la douleur ou du moins ag~r sur celle-ci par des methodes qui ne fassent appel ni aux medicaments, ni & la chirurgie, ni a I'acupuncture, ni & la stimulation nerveuse transcutanee, ni & la physiotherapie? Si oui, comment et sur- tout quels en sont les resultats? Voici les questions auxquel- les mon expose va tenter de repondre. Permettez-moi d'abord, pour le plaisir de I'exemple, un saut dans le temps et quelques ancrages philosophico- litteraires. C'est au Ve siecle avant J.C., qu'Antiphon d'Athenes crea I'art d'apaiser la douleur & I'aide de mots. Poete de son etat, Antiphon encourageait le patient & parler de ses souffrances et I'aidait ensuite par I'utilisation d'une rhetorique appropriee, qui reprenait & la lois le style et le contenu des propos du malade. II procedait a~nsi & ce que nous appellerions actuel- lement un recadrage de ce que le patient considerait comme reel et de ce falt, modifiait son image du monde et par I&-mCme, sa douleur (41). On donna & Antiphon une maison & Corinthe pres de I'Agora; il I'orna d'une enseigne qui annon?ait qu'il avait le pouvoir de guerir les malades avec des mots. C'est ainsi qu'Antiphon peut etre considere comme I'ancr de I'hypnose dite ericksonienne, souvent util~see pour apaiser la douleur (1). A la meme epoque, Platon, qu'on considere comme le pete de la catharsis, autrement dit I'art de purger I'esprit, attri- buait & la parole le pouvoir de provoquer une decharge emo- tionnelle, une abreaction. Plus pres de nous, c'est Camus qui ecrivait que parler repare (5) et I'on pense aux psychothera- pies verbales et & la psychanalyse ublisees comme traite- ments de la douleur. Ancetres des therapies cognitives, les Stdiciens (3) de meme que les Epicuriens (4), m~rent I'accent sur I'attitude de I'individu face & la douleur qui lui permet d'echapper & celle- ci. Le sage est heureux grace & I'ataraxie. Heureux, le sage I'est meme au sein du taureau de Phalans. Pour la petite his- toire precisons que Phalaris etait, au VIe siecle avant J.C., tyran d'Agrigente, et qu'il prenait un malin plaisir & falre retir ses wctimes dans un taureau de bronze creux. Pour les Epi- curiens, se rappeler a chaque instant, meme celu~ de la pire souffrance, des bons moments passes, permet de faire face sereinement aux aleas de I'existence et & la douleur. Les stof- ciens, quant & eux, pr6naient le detachement devant ce qui ne peut etre change. Ainsi en usait, au I e' s~r de notre ere, le stoic~en Epic- tete, esclave d'Epaphrod~te, anc~en affranchi de Neron qui en Correspondance Dr A Vsolon, Departement de Neurolog~e, Hep~talUni- versltaire Saint-Pierre, rue Haute, 322, B-1000 Bruxelles avait la cruaute. Le ma~re d'Epictete lui avait un jour empri- sonne le pied dans un brodequin de torture pour le faire crier et amener ainsi le stdfcien & se departir de son impassibilit& <<Tu vas me casser la jambe>> I'avertit Epictete, ce qui n'empe- cha pas Epaphrodite de continuer jusqu'& ce que la pre- diction se realis&t. <,Je t'avais prevenu,> se contenta de constater Epictete, ,,tu viens de me casser la jambe,>. Voil& I'attitude du stofcien & I'egard de la douleur: ,,Abstiens-toi et supporte>,. Dans le mCme registre, mais un autre environnement culturel, on connaff, ne fut-ce que par ouf-dire, le detache- ment de certains lamas et yogis & I'egard des sensations cor- porelles et de la douleur en particulier. En voici une breve description, donnee par I'orientaliste Alexandra David-N~el (10). <<Un vieux lama ermite, qui s'adonnait & la contemplation mystique dans un endroit ecarte du Bhoutan, fut un jour sau- vagement agresse par un disciple qui convoitait ses maigres biens. Laisse pour mort, I'anachorete revint & lui. Ses blessu- res, faites au sabre, etaient graves et le vieillard souffrait atro- cement. Pour se soustraire & cette torture, il s'absorba dans la meditation. La concentration de pensee au point oO la por- tent les mystiques tibetains suspend la sensibilite physique. A un moindre degre de puissance, elle attenue considera- blement celle-ci. Un autre disciple, allant lui rendre visite quelques jours apres le crime, le trouva couch& enveloppe dans une couverture et immobile, avec une odeur atroce se degageant de ses plaies infectees. Le matte refusa son aide, pour ne point risquer de porter prejudice & celui qui I'avait agresse et qui pourrait un jour se repentir. II renvoya son dis- ciple en lui disant: ,,Ne me parlez plus, allez, laissez-moi seul. Tant que je demeure en meditation, je ne souffre pas, mais des que je reprends conscience de mon corps, les douleurs que j'endure sont intolerables,>. Quelques jours aprr il mou- rut seul dans sa couche.,> Les yogis, modeles des techniques d'auto-hypnose et d'attention dirigee? Un autre exemple, plus proche de nous et de notre culture, apres ces ~ncurs~ons dans d'autres temps et d'autres civilisations. Vers la fin de sa vie, le celebre hypnobseur et psychothe- rapeute americain, Milton Erickson, paralyse et en chaise roulante, souffra~t de douleurs tenaces. II arrivait ales tenw en echec en s'auto-hypnotisant chaque jour. Pas question pour lui de guenr de la douleur, mais bien de changer la maniCre d'apprehender et d'interpreter les sensabons nocJceptives qui, toujours renouvelees du fait de sa maladie, recreaient sans cesse le mal. A partlr de ces exemples, j'ai donc evoque quelques- unes des techniques psychologiques utilisees pour ag~r sur la douleur qui persiste. 151

Les thérapeutiques psychologiques

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Les thérapeutiques psychologiques

Doul. et Analg. 2, 151-159, 1989

Les th rapeutiques psychologiques de la douleur chronique

A. Violon

Departement de Neurologle, H6pital universitaire Saint-Pierre, Bruxelles

Peut-on guerir la douleur ou du moins ag~r sur celle-ci par des methodes qui ne fassent appel ni aux medicaments, ni & la chirurgie, ni a I'acupuncture, ni & la stimulation nerveuse transcutanee, ni & la physiotherapie? Si oui, comment et sur- tout quels en sont les resultats? Voici les questions auxquel- les mon expose va tenter de repondre.

Permettez-moi d'abord, pour le plaisir de I'exemple, un saut dans le temps et quelques ancrages philosophico- litteraires.

C'est au V e siecle avant J.C., qu'Antiphon d'Athenes crea I'art d'apaiser la douleur & I'aide de mots. Poete de son etat, Antiphon encourageait le patient & parler de ses souffrances et I'aidait ensuite par I'utilisation d'une rhetorique appropriee, qui reprenait & la lois le style et le contenu des propos du malade. II procedait a~nsi & ce que nous appellerions actuel- lement un recadrage de ce que le patient considerait comme reel et de ce falt, modifiait son image du monde et par I&-mCme, sa douleur (41).

On donna & Antiphon une maison & Corinthe pres de I'Agora; il I'orna d'une enseigne qui annon?ait qu'il avait le pouvoir de guerir les malades avec des mots. C'est ainsi qu'Antiphon peut etre considere comme I'ancr de I'hypnose dite ericksonienne, souvent util~see pour apaiser la douleur (1).

A la meme epoque, Platon, qu'on considere comme le pete de la catharsis, autrement dit I'art de purger I'esprit, attri- buait & la parole le pouvoir de provoquer une decharge emo- tionnelle, une abreaction. Plus pres de nous, c'est Camus qui ecrivait que parler repare (5) et I'on pense aux psychothera- pies verbales et & la psychanalyse ublisees comme traite- ments de la douleur.

Ancetres des therapies cognitives, les Stdiciens (3) de meme que les Epicuriens (4), m~rent I'accent sur I'attitude de I'individu face & la douleur qui lui permet d'echapper & celle- ci. Le sage est heureux grace & I'ataraxie. Heureux, le sage I'est meme au sein du taureau de Phalans. Pour la petite his- toire precisons que Phalaris etait, au VIe siecle avant J.C., tyran d'Agrigente, et qu'il prenait un malin plaisir & falre retir ses wctimes dans un taureau de bronze creux. Pour les Epi- curiens, se rappeler a chaque instant, meme celu~ de la pire souffrance, des bons moments passes, permet de faire face sereinement aux aleas de I'existence et & la douleur. Les stof- ciens, quant & eux, pr6naient le detachement devant ce qui ne peut etre change.

Ainsi en usait, au I e' s~r de notre ere, le stoic~en Epic- tete, esclave d'Epaphrod~te, anc~en affranchi de Neron qui en

Correspondance Dr A Vsolon, Departement de Neurolog~e, Hep~tal Uni- versltaire Saint-Pierre, rue Haute, 322, B-1000 Bruxelles

avait la cruaute. Le ma~re d'Epictete lui avait un jour empri- sonne le pied dans un brodequin de torture pour le faire crier et amener ainsi le stdfcien & se departir de son impassibilit& <<Tu vas me casser la jambe>> I'avertit Epictete, ce qui n'empe- cha pas Epaphrodite de continuer jusqu'& ce que la pre- diction se realis&t. <,Je t'avais prevenu,> se contenta de constater Epictete, ,,tu viens de me casser la jambe,>. Voil& I'attitude du stofcien & I'egard de la douleur: ,,Abstiens-toi et supporte>,.

Dans le mCme registre, mais un autre environnement culturel, on connaff, ne fut-ce que par ouf-dire, le detache- ment de certains lamas et yogis & I'egard des sensations cor- porelles et de la douleur en particulier. En voici une breve description, donnee par I'orientaliste Alexandra David-N~el (10).

<<Un vieux lama ermite, qui s'adonnait & la contemplation mystique dans un endroit ecarte du Bhoutan, fut un jour sau- vagement agresse par un disciple qui convoitait ses maigres biens. Laisse pour mort, I'anachorete revint & lui. Ses blessu- res, faites au sabre, etaient graves et le vieillard souffrait atro- cement. Pour se soustraire & cette torture, il s'absorba dans la meditation. La concentration de pensee au point oO la por- tent les mystiques tibetains suspend la sensibilite physique. A un moindre degre de puissance, elle attenue considera- blement celle-ci. Un autre disciple, allant lui rendre visite quelques jours apres le crime, le trouva couch& enveloppe dans une couverture et immobile, avec une odeur atroce se degageant de ses plaies infectees. Le matte refusa son aide, pour ne point risquer de porter prejudice & celui qui I'avait agresse et qui pourrait un jour se repentir. II renvoya son dis- ciple en lui disant: ,,Ne me parlez plus, allez, laissez-moi seul. Tant que je demeure en meditation, je ne souffre pas, mais des que je reprends conscience de mon corps, les douleurs que j'endure sont intolerables,>. Quelques jours aprr il mou- rut seul dans sa couche.,>

Les yogis, modeles des techniques d'auto-hypnose et d'attention dirigee?

Un autre exemple, plus proche de nous et de notre culture, apres ces ~ncurs~ons dans d'autres temps et d'autres civilisations.

Vers la fin de sa vie, le celebre hypnobseur et psychothe- rapeute americain, Milton Erickson, paralyse et en chaise roulante, souffra~t de douleurs tenaces. II arrivait ales tenw en echec en s'auto-hypnotisant chaque jour. Pas question pour lui de guenr de la douleur, mais bien de changer la maniCre d'apprehender et d'interpreter les sensabons nocJceptives qui, toujours renouvelees du fait de sa maladie, recreaient sans cesse le mal.

A partlr de ces exemples, j'ai donc evoque quelques- unes des techniques psychologiques utilisees pour ag~r sur la douleur qui persiste.

151

Page 2: Les thérapeutiques psychologiques

C'est & dessein que j'ai pris des exemples qui traitaient de douleurs dont I'origine est clairement nociceptive, somati- que. Ce qui ne veut pas dire qu'il faille ecarter Freud et les douleurs qui disparaissent Iorsque leur symbolisme est elu- cid&

En fait, peu de specialistes de la douleur oseraient, & I'heure actuelle, mettre en doute que des problemes, desor- dres ou desequilibres psychologiques puissent ~tre & I'ori- gine de plaintes de douleur. On sait, par de nombreuses etu- des, que si I'anxiete peut accro~re la perception de la dou- leur aigue ou motiver des demandes accrues d'antalgiques, la depression, evidente ou masquee, est susceptible, elle, de jouer un rele dans le maintien d'une douleur chronique (39). A I'inverse, il n'est pas s0r pourtant que I'unanimite soit acquise pour reconnaftre aux methodes psychologiques la capacite & agir sur la douleur. II est possible qu'un certain manque de rigueur dans les etudes scientifiques ou un lan- gage volontiers abscons aient obscurci, ou & tout le moins manque d'eclairer ce domaine & ceux qui, medecins ou chi- rurgiens concernes par les plaintes douloureuses de leurs patients, ont peu I'occasion de partager un travail d'appro- che et de traitement pluridisciplinaires. De plus, les querelles intestines, les clivages entre les diverses ecoles psychologi- ques, la vulgarisation & travers les magazines ou la television d'un certain langage psychologique pseudo-scientifique herite d'une banalisation des concepts psychanalytiques aussi bien qu'ab&tardi & partir des etudes sur le stress, ont pu irriter ou derouter ceux qui, impliques darts le concret the- rapeutique, n'y entendent que palabres de salon.

II faut se defter du piege qui consiste & voir I'~tre humain comme I'adjonction, la somme d'un esprit et d'un corps: il est une entite et par I&-meme, toute maladle mele le psychi- que et le somatique. Cependant, confronte & un patient qui se plaint et refere la plainte & son corps, combien delicate est la position du medecin qui, consulte pour un probleme de soma et specialiste de celui-ci, dolt franchir le pas de referer & la psyche! Comment transmettre ce message au patient? Seule une connaissance des voies et methodes therapeuti- ques psychologiques dans le domaine precis de la douleur peut I'amener, en pleine adhesion, & recourir & cet autre che- min de traitement.

Venons-en maintenant & la description et & I'evaluation des methodes de soins psychologiques utilisees pour la dou- leur.

Comme I'a rappele le psychologue Sternbach (34), s'il y a bien divers types, apparemment assez disparates, de trai- tements psychologiques pour la douleur, ils partagent toute- fois un postulat fondamental, celui que les reactions & la dou- leur peuvent etre modifiees, de telle maniere que I'expe- rience de la douleur puisse etre diminuee ou mieux toleree. Ce point de vue est partage par des neuro-anatomistes a la pointe de la recherche dans le domaine de la douleur. Fields et Basbaum (14), en effet, tiennent pour possible la stimula- tion des systemes de modulation de la douleur par des methodes psychologiques telles que suggestion, hypnose ou placebo.

II n'est, par ailleurs, pas necessaire, et c'est I& un point fondamental, de considerer que la douleur provient d'un probleme psychologique ou est apprise, pour pouvoir agir sur elle par des methodes psychologiques. N'oubhons pas, & la suite de Pavlov, qu'on peut amener des changements de comportements meme instinctifs.

Avant d'en etudier certains plus en detail, citons d'abord les traitements psychologiques en question. IIs ont pour nom: therapie cognitive, conditionnement comportemental, biofeedback, relaxation, hypnose, modelage social, ainsi

que les diverses formes de therapie individuelle et de groupe derivees de la psychanalyse et, d'autre part, la therapie fami- liale basee sur les modeles psychodynamiques de commu- nication herites de la theorie des systemes.

Les therapies psychologlques comportent au depart une difference, celle de la cible inltiale, & savoir si c'est sur le com- portement douloureux observable ou sur I'experience inte- rieure de la douleur qu'elles se proposent d'agir.

En effet, un premier groupe de therapies postule qu'en partant du phenomene mental vont s'ensuivre des change- ments dans les patterns de comportements observables. C'est le cas des methodes psychodynamiques, cognitives et hypnotiques.

Selon le deuxieme groupe de psychotherapies, il faut d'abord operer des modifications comportementales et I'experience subjective change consequemment. C'est la conception que partagent les therapies comportementales, de modelage social, de biofeedback et de relaxation.

En d'autres termes, on pourrait parler d'une approche centrale et d'une approche peripherique ou comportemen- tale. Les uns expliquent ou cherchent I'insight, la modifica- tion dans la fa?on de penser et de percevoir, les autres insis- tent sur I'entrafnement et le changement du comportement (34, 37, 38, 40).

Les premisses sont donc differentes, mais les resultats le sont-ils?

A cette question, il n'est pas aise de repondre dans la mesure oQ il n'y a pas, bien entendu, de possibilite d'etude en double aveugle. Quant aux etudes strictement comparati- ves, elles ne sont pas facilitees par le fair que quasi tousles programmes de traitement de la douleur chronique compor- tent une variete de therapies allant de la relaxation aux conseils conjugaux et ce, pour des considerations pratiques d'efficacit&

Enfin, I'etude de la litterature montre encore qu'il y a un extraordinaire melange de techniques meme chez la plupart des auteurs qui se targuent d'en etudier une seule.

Neanmoins, je vais m'efforcer de clarifier tant que faire se peut les buts, I'apport et I'efficacite des methodes psycholo- giques de traitement de la douleur pour lesquelles des resul- tats d'etudes correctes sont disponibles.

Les thdrapies comportementales pures

II s'agit I& de techniques mises au point, il y a une ving- talne d'annees, par Fordyce (17) pour le traitement de patients douloureux chroniques invahdes par leur douleur, techniques basees sur le conditionnement operant, selon lequel la probabilite d'occurrence d'un comportement depend des consequences renfor?atrices ou aversives qu'il a connues anterieurement. Ainsi, dans I'optique skinne- rienne, quasi tout comportement peut 6tre renforce ou au contralre affa~bli, voire eteint, selon les suites qu'il engendre ou qu'on lui confere deliberement, comme dans le cas du dressage animal. Autrement dit, le comportement est gou- verne non par d'obscures (obscures au sens behavioriste de la bofte noire) motwations, mais bien par ses consequences, positives ou negatives. De ce falt, quelle que que soit I'origine d'un comportement douloureux, celu~-ci peut se trouver maintenu d'une part par des renforcements de I'environne- ment & son egard et, d'autre part, par la carence en renforce- ment de comportements sachs, actMfs. II faut souligner, en effet, que pour les tenants du conditionnement operant, comportement sain, normal ou act~f sont quas~ment synony- mes.

152

Page 3: Les thérapeutiques psychologiques

Peu, tres peu d'etudes portent, comme le faisaient les etudes princeps de Fordyce, sur des traitements par therapie comportementale pure, a I'exclusion de tout autre apport et il faut souligner la rigoureuse selection des patients admis dans ces programmes, selection dont on ne retrouve pas d'exemple dans d'autres techniques. Ainsi, ils ne sont accep- tes que pour autant quhl n'y ait pas de litige pendant a pro- pos de leur douleur, que les families s'engagent & collaborer, et qu'ils acceptent de signer, donc d'honorer, un contrat the- rapeutique o2 sont specifies les buts vises, les methodes de I'equipe therapeutique et les obligations du patient.

Le but vise n'est jamais la suppression de la douleur; il est decrit en termes operationnels, concrets et quantifiables. Le patient tient un journal et des graphiques de ses perfor- mances physiques. II arrive qu'il soit, de surcroi"t, assigne un poste de travail a I'h6pital. Les Iouanges, congues comme un renforcement positif, s'adressent au patient qui remplit ses quotas de performances, ceux-ci croissant graduelle- ment. Les medicaments antalgiques sont progressivement diminues jusqu'a suppression pure et simple. Quant aux comportements douloureux, ils sont deliberement ignores en vue de leur extincbon (Tableau I).

Tableau I Descnpbon du trattement par therapte comportementale (d'apres Roberts & Re#nhardt, 1980 et Roberts, 1983)

Contrat negocle, dit de contingence, speclfiant les buts et les methodes du tra~tement et qui sert de contrat d'adhes~on

Idenbficatton et ~gnorance systemabque des comportements dou- Ioureux par les membres de I'equipe therapeubque

Theraple phystque, therapte occupationnelle, serwces a rendre par le pabent dans I'h6pptal et actwites prescntes selon un schema d'accrotssement graduel

Tousles exerc~ces et acbwt~s reportes sur des graph~ques et renfor- ces jusqu'aux nlveaux normaux pour l'&ge et le sexe

Suppression gmduelle de tousles medicaments relies a la douleur (tranqutlhsants, antldepresseurs, analgesiques, myo-relaxants, etc.) par la methode du <<cocktail douleur,,, jusqu'& elimtnation totale

Asstgnation a une station de travad dans I'hepltal

Enseignement a la famllle de I'identlfication et de I' ignorance des comportements douloureux, et du renforcement de I'acbwte

A la suite de Fordyce, Roberts et Reinhardt en 1980, Tur- ner et Chapman en 1982, Roberts en 1983, ont montre que la therapie comportementale accro~ les niveaux d'activite physique et diminue sensiblement, au long cours, I'usage des medicaments. Les resultats se maintiennent des annees aprCs le traitement (Tableau II). Soulignons que les therapies comportementales pures ne prennent en compte comme resultat therapeutique que le comportement, en I'occurence I'acbvite et la prise med~camenteuse, et pas I'estimation, for- cement subjective, de la douleur.

Tableau II

apres) (d'apres Roberts, 1983)

Resultats au long cours de la therapte comportementale de douloureux chroniques traltes en hospitahsatlon (1 a 8 ans

Succes Insuccr

N o/o N O/o

20 77 6 23

1 5 19 95

0 0 12 100

Total

Traltes 26

Reletes 20

Refus 12

x2=33 89 d f = 2 p < 0001

II s'agissait ici de patients avec une moyenne de 4,5 opera- tions chirurgicales anterieures pour douleur, utitisant une moyenne de 4 medicaments differents pour soulager celle- ci, et hospitalises durant 6 & 8 semaines pour pratiquer le traitement comportemental.

Le but etait d'amener les patients & un niveau de fonc- tionnement normal pour I'&ge. A court terme, c'est 100% d'entre eux qui atteignent le but vise!

Traitement reussi veut dire occupation professionnelle ou menagere reprise, ou activite physique 8 heures par jour, pas de medicaments, pas de compensation, pas d'hospitali- sation ulterieure pour douleur. Pour prevenir les rechutes, la focalisation se fait sur I'activite et I'exercice, le retour rapide au travail, I'education de la famille et du patient. Nous faisons ou essayons de faire trop pour nos patients, sans exiger assez de leur part, soulignent les comportementalistes. L'etude de Roberts et Reinhardt semble leur donner raison puisque les auteurs observent, en plus, chez les patients trai- tes, une augmentation de la force du MOI, et une diminution des scores aux echelles d'hysterie, d'hypochondrie et de depression au MMPI.

Linton, qui s'est livre en 1986 & une etude recapitulative de resultats de dwerses techniques psychologiques, n'a pourtant pas trouve d'etude recente purement comporte- mentale. C'est mon cas egalement. Que faut-il mettre en cause dans cette apparente desaffection? Le manque de purisme des auteurs? La difficulte pratique a operer une selection aussi draconienne que celle de Roberts? La diffi- culte a reduphquer ces effets? L'agrement & obtenir des resultats encore plus efflcaces par I'adjonction d'autres methodes, cognitives ou bien de relaxation? Je I'ignore.

Toujours est-il que Fordyce lui-m#me, que j'ai eu I'occa- sion d'ecouter & Seattle en 1984, a joint, ulterieurement, & sa technique de conditionnement operant, d'impressionnantes introductions cognitives. Celui qui a eu, comme moi, I'occa- sion de voir sa frappante serie de diapositives sur les effets morbides engendres par la position couchee sur le coeur, le cerveau, les poumons, le sang, les reins, et j'en passe, va dormir deputs Iors avec circonspection... Que dire de I'effet sur des patients qui auraient tendance & se reposer m~me le jour?

Dans une etude de 1982 de Cinciprini et Floreen, rap- portee par Linton, et qui porte sur 171 cas de Iombalgies, cervicalgies et facialgies chronlques, compares avant et apres traitement et soum~s a une therapeutique comporte- mentale comme celle que j'ai dej& decrite avec, en plus, adjonction de relaxation et biofeedback, on arrive ~ des resultats probants. En plus d'une augmentation significative de I'activite physique, 90% des patients ne prennent plus de medicaments, 83% ont une diminution du langage doulou- reux, et 65% une diminution des comportements doulou- reux non-verbaux, 52% une diminution d'estimation de leur douleur mais 23% seulement, et c'est le seul resultat qui ne soit pas significatif, une diminution des plaintes.

On peut des Iors voir plus clairement que des paramr tres differents sont modifies differemment par les traitements et rappeler que le fait-m~me de ne pas prendre en conside- ration I'auto-evaluation de la douleur par le patient laisse pla- ner un doute crucial sur les therapies comportementales pures: en definitive, n'arrivent-elles pas & occulter la plainte, & lui denier toute legitimite dans une conception bien moderne de I'homme performant, I'homme-machine? Pour I'ecole comportementaliste, le traitement vise non & traiter la douleur mais, comme le rappelle Schmidt (32), a reduire le hand~cap, comme une readaptat~on d'aveugle ne vise pas & leur rendre la vue... Les techniques comportementales

153

Page 4: Les thérapeutiques psychologiques

satisfont aux objectifs d'un courant de pensee actuel, celu~ des therapies breves et pragmatiques, dans la lignee de I'ecole de Palo-Alto. Rappelons que pour Watzlawick, un de ses chefs de file, la psychotherapie doit se limiter 9. soulager la souffrace; elle ne peut prendre pour objet la qu6te du bon- heur.

Je ne voudrais pas quitter le domalne des techniques de conditionnement operant sans citer le travail de Linton et G(Jtestam (22) qui, nonobstant les petits chiffres de la popula- tion etudiee, apporte de I'eau 9. ce moulin. Cette etude, dans laquelle on a compare, chez des Iombalgiques, I'efflcience du traitement par relaxation seule et par relaxation avec un programme operant versus un groupe en attente servant de contr61e, ne montre pas de difference consistante entre I'effi- cacite - - indubitable - - de ces traitements qui, tous deux, augmentent significativement I'activite dans la we quoti- dienne et, d'autre part, diminuent la depression et la prise de medicaments. Pourtant, deux effets les differencient: seule la therapie comportementale augmente le niveau de capacite 9. I'exercice physique mais seule la relaxation ameliore la douleur subjective.

Peut-etre faut41, des Iors, concevoir le condibonnement operant utilise chez les douloureux comme un ecolage d'endurance.

ratoires et I'apprentissage du biofeedback. Toutes ces tech- niques peuvent s'utiliser separement ou en combinaison. Pour Tan (35), il convient, des Iors qu'on inclut relaxabon et biofeedback, d'appeler ces techniques cognitivo-comporte- mentales.

Autre auteur, classification differente. Fernandez (12) classe les strategies cognitives en (Tableau III):

�9 Travail sur I'imaginaire avec uti!isatlon d'images incompa- tibles (emotionnelles ou sensorielles), transformation d'images (du contexte, du stimulus ou de la reponse).

�9 Phrases standardisees auto-administrees ou auto- contr61e de la pensee, proche de la vieille methode Cou& portant sur la capacite 9. faire face, le denl de I'aspect douloureux, ou la rationalisation.

�9 Enfin, le maniement de I'attention et de la diversion dont j'ai dejg. parle.

Turk et al. (13, 36) y ajoutent la somatisation qui consiste 9. se centrer de maniere detachee sur la partie douloureuse du corps.

Tableau III Les strategies cognibves (d'apres Fernandez)

L e s t h ( ~ r a p i e s c o g n i t i v e s

La visee de ces therapies est d'agir sur les aspects cogni- tifs, c'est-9.-dire les pensees, les idees et les images afin de modifier les comportementaux douloureux, autrement dlt les actions verbales et non verbales qui convoyent la douleur ou la souffrance. L'idee de base est que les affects et comporte- ments d'un individu sont en bonne partie determines par un procede d'appreciation cognitive qu'il utilise pour interpreter les evenements. Les cognitions, idees ou ~mages, sont basees sur les croyances et les atbtudes. On peut decrire les processus cognitifs ublisables par le douloureux comme des signaux auto-generes qu~ produlsent un ensemble de com- portements specifiques appris anterieurement. Le patient peut alnsi apprendre 9. developper une serie dhmages, d'idees, ou de messages pour son propre compte (36). Pour beaucoup, les therapies cognitives et comportementales font partie d'un meme tout, puisque les images mentales ont, comme les s~gnaux de I'envwonnement, le pouvoir de provo- quer un comportement conditionn& actif ou d'evitement.

Certains ont tente de mieux delimiter et preciser les thera- pies cognitives sans hes~ter 9. y inclure d'ailleurs, et vous comprendrez pourquoi on a parfoMs I'impression dans ce domaine que tout est dans tout et reciproquement, relaxation et biofeedback.

Ainsi, Engstrom (11) s'est livre 9. une classification de ces techniques cognlbves dans lesquelles ~1 differencie les strate- gies d'attention, les strategies interpretatwes et les strategies psycho-physiologlques. Les strategies d'attention wsent la reducbon de I'attention portee au stimulus douloureux tant par le deplacement de I'attenbon sur des perceptions inter- nes et externes non-douloureuses que par I'ubhsation d'une imagene incompatible avec la douleur.

Dans les strategies ~nterpretatives, il y a transformabon imaginaire du sbmulus douloureux en un stimulus neutre ou agreable, ou mod#~cabon pla~sante du contexte de la douleur par Ihmagerie mentale.

Enfin, 9. la hsiere des techniques cognitives, les strategbes dites psycho-physiologiques comportent la relaxabon mus- culawe progresswe, le training autogene, les exerc~ces respi-

Imagerie

Imagene Incompatible

Imagene emotlonnelle tncompatlble Imagene sensonelle ~ncompabble

Imagene transformative

Transformation du contexte Transformabon du sbmulus Transformation de la reponse (de la sensation)

Assertions auto-administr(~es

Assertions pour falre face

Rendre le stress w~offensd

Assertions r~nterpr6tatlves

D6nl Rat~onahsat~on

Attention - Diversion

D~stracbon passwe Attentlon-dwerston active

Pour certains auteurs, donner des informabons sur ce qu'une personne va ressentir dans une situation clinique donn6e, potenbellement douloureuse, s'inclut dans les thera- pies cogn~bves et il convient d'appeler le reste ,<strategies cognitives d'adaptatlon>, (35). II faut reconnai'tre que les tech- niques cogn~tives pures s'utilisent surtout soit en laboratowe, so~t pour pr6parer le patient 9. des douleurs bien delimlt6es comme cetle d'une endoscopie ou des suites d'une interven- bon ch~rurgicale mais qu'elles n'ont pas demontre leur valeur en chnique (13, 22, 35).

Pour Engstrom, ces technMques s'apparentent 9. I'effet placebo. Richter et al., par contre, ont montr& chez I'enfant m~graineux, qu'elles ont une efficacMte supeneure 9. celle du placebo pour ce qu~ est de la reducbon de la frequence mais non de la duree ou de I'intensite des m~graines. Je n'a~ pas,

154

Page 5: Les thérapeutiques psychologiques

en fait, trouve d'etude valable dans laquelle la theraple cognitive ait ete utillsee seule & I'excluslon du biofeedback et de la relaxation. Linton, apres avoir revu la litterature recente, arrive a la conclusion qu'on n'utilise plus de methodes pure- ment cognitives parce qu'elles ne seraient efficaces que Iorsqu'elles sont dirig~es non sur la douleur (restructuration ou distraction), mais bien sur le stress, et qu'elles utihsent alors la relaxation.

Avant d'aborder le biofeedback et la relaxation, je tiens ~. mentlonner que ce n'est pas par ostracisme b. I'egard d'autres techniques que je ne les cite pas. En effet, iI n'y a pas & ma connaissance de donnees chiffrees portant sur I'evaluation des therapies par modelage ni des therapies familiales ou de groupe ni des psychotherapies individuelles.

Biofeedback

II s'agit de ces traitements qui ont 20 ans & I'heure actuelle et dans lesquels on fournit au patient des informa- tions sur ses reponses physiologiques pour rendre cons- clents et par I& meme permettre de contr61er des parametres comme I'activite electrique de certains muscles, la tempera- ture des doigts et le rythme cerebral alpha. Les hypotheses sous-jacentes sont interessantes. Toutefois, on verra qu'au- cune d'elles n'est verifiee.

Le biofeedback, qu'on pourrait appeler retro-information, consiste en la presentation & un individu d'un signal senso- riel, d'habitude visuel ou auditif, qui varie en fonction d'un processus biologique. C'est par essais et erreurs que I'indi- vidu apprend & contreler ses reponses physiologiques.

Les applications les plus frequentes de cette technique concernent les cephalees d'attention, les migraines, la dou- leur de I'articulation temporo-maxillaire, le syndrome de Ray- naud, les problemes rhumatismo-articulaires et les Iombal- gies (18).

En 1985, le College americain de Medecine a public une position d'une neutralite favorable & I'utilisation du biofeed- back dans le traitement des cephalees de contraction mus- culaire et d'origine vasculaire, tout en mentionnant le fait qu'il ne soit pas plus efficace que les techniques de relaxation (18). Le biofeedback alpha s'appuie sur I'hypothese qu'une grande densite de rythme alpha correspond & un etat mental specifique, caractense notamment par une diminution de la sensibilite & la douleur. En fait, la presence d'alpha est Ilee au contr61e des processus oculo-moteurs, yeux fermes ou vision floue. Les etudes portant sur le contrele alpha sont peu nombreuses et generalement mal contr61ees (37, 43).

Zitman (1983) s'est livr6 a une compilation des resultats obtenus a I'aide de cette technique.

Chez le migraineux, quelle que soit la technMque utilis~e, biofeedback alpha, de temperature ou auto-hypnose, la fie- quence de la migraine diminue signff~cativement. La fie- quence des cephalees d'attention decroTt, et ce, qu'on ut~lise le vrai bio-feedback alpha ou le pseudo-biofeedback alpha, tandis que les normaux qui re?olvent un vrai biofeedback alpha voient leur denslte d'alpha augmenter. Enfin, quelle que solt la technique de biofeedback utillsee (alpha, de tem- perature du doigt, vasomoteur ou musculaire), tousles cephalalgiques voient dimlnuer la fr6quence de leurs cepha- lees alors que la Iongueur ou Ihntenslte de celles-ci ne se modifie pas.

Dans le traltement des cephalees d'attention et de la migraine, le biofeedback alpha peut donc reduire les plalntes douloureuses mais d'autres traitements plus fac~les & appli- quer sont auss~ efficaces.

Venons-en au biofeedback de temperature, utilise lui aussi pour la migraine. II y a & la base de cette technique beau- coup de fausses suppositions: celle par exemple que I'on peut notablement changer la temperature des doigts par le biofeedback alors que c'est & peine de 1 degre qu'on peut le faire, et, d'autre part, celle qu'll y a une relation entre la temperature du doigt et des reponses vasomotrices des vais- seaux du cr&ne alors que cela s'avere egalement faux. II n'y a pas, par exemple, de relation entre I'amplitude du pouls de I'artere temporale et les changements de temperature du doigt. Le support theorique est donc faible (6, 37, 43). Voyons cependant les resultats.

Diverses etudes compilees par Zitman (43) montrent que le biofeedback de temperature peut reduire les plaintes dans la migraine. Cependant, d'autres traitements (biofeedback alpha, vasomoteur et EMG) ainsi que le faux biofeedback de temperature sont tout aussi efficaces. De plus, il n'y a pas de correlation entre le degre d'accroissement de la temperature du doigt et la diminution des symptemes migraineux (6, 18, 37, 43). Plus paradoxalement, que I'on vise & diminuer ou augmenter la temperature digitale, le resultat est aussi vala- ble. Enfin, seule la relaxation diminue I'intensite de la douleur & plus long terme. II semble donc que les resultats obtenus le soient gr&ce a des facteurs non specifiques.

Un troisieme ordre de biofeedback consiste & informer I'individu sur I'activite electrique du muscle frontal dans les cephalees d'attention, avec I'hypothese sous-jacente que la tension du muscle frontal et des muscles adjacents peut 6tre diminuee, alors que ce serait I& le facteur responsable de la cephalee et que, par consequent, on pourrait, gr&ce & cette technique, obtenir une reduction de ces cephalees.

De fait, I'activite du muscle frontal est souvent plus elevee chez les cephalalgiques que chez les normaux, en dehors des episodes douloureux. Cependant, les etudes ne mon- trent pas d'accrolssement systematique de cette activite Iors des episodes douloureux (37, 43). Malgre cela, le vrai bio- feedback musculaire est plus actif que le faux comme le montre le tableau IV, peut-etre pour des raisons d'artefact comme le suggere la revue de la litterature faite par Chap- man. Une autre etude montre I'equivalence dans leur effica- cite du traitement biofeedback + relaxation versus traitement par I'hypnose. Toutefois, la frequence et la duree de la dou- leur sont sensibles a la relaxation, alors qu'il semble que I'intensite ne diminuerait que Iorsque I'on donne, en plus de la relaxation, un biofeedback musculalre.

Tableau IV. Biofeedback du muscle frontal (d'apres ZJtman)

N Groupe A N Groupe B N Groupe C

10 EMG BF 10 Faux EMG BF

5 EMG BF 5 Pseudo EMG BF

8 EMG BF 8 Relax + ~nstr

6 EMG BF 6 Relax 6

6 EMG BF 6 Relax 6

16 EMGBF 16 EMG BF 16 + relax

5 ,,Relax,,

EMG BF + relax.

EMG BF + relax

Hypnose

et cephalees d'attent~on

N Groupe D Douleur

A seul.

A seul.

A=B super & C

6 P a s d e A,B ,C tra~t

A = C super & B

14 A = B = C

155

Page 6: Les thérapeutiques psychologiques

Chapman (1986) et Jessup (1989) se sont livres & une revue de la litterature sur I'utilisation du biofeedback dans les cephalees. Tous les deux ont repris, pour ce faire, les chiffres de Bianchard et son indice de densite des cephatees, c'est- &-dire intensite x duree (Tableau V).

Tableau V" Eff~cac~te des techntques de b~ofeedback et de relaxation dans les cephalees (d'apres Chapman et Jessup, sur des etudes de Blanchard)

Cephalees d'attenhon Migraine

Techniques employees % d'amel Techniques employees dentate

1 Biofeedback EMG front 61 Biofeedback thermique

2 Relaxation 59 Relaxation

3 1+2 59 1+2

4. Discussion (placebo psych.) 35 Placebo medlcamenteux

5 Placebo med~camenteux 35

6 Auto-monitoring 5

% d'amel denslte

52

53

65

17

Les auteurs s'accordent pour conferer au biofeedback EMG et thermique un haut degre d'efficacit~ & court et long terme dans les cephalees, et ce malgre I'echec des essais de correlation des parametres du biofeedback avec les parametres des cephalees. II s'agit d'un echec total pour le biofeedback thermique, partiel pour le biofeedback EMG, avec contribution possible de la tension du muscle frontal. II semble qu'il faille retenir une efficacite plus grande de cette technique chez les sujets jeunes et anxieux, qui n'ont pas I'habitude des medicaments et qui reaglssent par une forte augmentation EMG & des t&ches stressantes. II est inutile de repeter le traitement de biofeedback pour plus de 12 ses- sions. Les auteurs de revues recentes de la litterature (6, 18, 22, 37, 43) s'accordent aussi pour donner en definitive la preference aux techniques de relaxation sans appareillage dont je parlerai tout de suite. II y a d'autres indications pour le biofeedback, cependant, avant de continuer & en parler, il me faut des maintenant introduire la notion de relaxation puisque plusieurs des etudes dont je vais parler sont des etudes comparatives des deux techniques.

fa?on integree dont la relaxation engendre ses effets. Pour Chapman par contre, c'est dans les cas de depression ave- ree et de severes perturbations emotionnelles, se marquant notamment par de hauts scores generalises au MMPI, que les techniques de relaxation s'averent les moins efficaces, notion partagee par Turner et al., rant pour la relaxation que pour le biofeedback.

Les techniques de relaxation sont apphcables egalement chez I'enfant ou chez I'adolescent, comme le montre I'etude de Larson et Melin dans laquelle un groupe d'adolescents cephalalgiques, traites par un programme de neuf sessions de relaxation, a montre une amelioration consistant en 50% ou plus de reduction dans les parametres des cephalees, alors qu'il n'y a pas eu d'amelioration chez un groupe con- trele simplement informe sur la douleur.

Co-applications et comparaison biofeedback et relaxation

Les resultats du biofeedback et de la relaxation dans le traitement des cephalees s'averent donc probants tant chez I'adulte que chez I'enfant et I'adolescent. Womack et al. (Tableau VI) ont ainsi traite un groupe de 119 enfants et ado- lescents de 4 & 20 ans presentant migraines ou cephalees en 8 sessions hebdomadaires de 45 minutes de biofeed- back, musculaire ou de temperature, avec, en plus, initiation & la relaxation ou & la meditation. Les resultats sont particulie- rement bons dans les cas des migraineux, dont pres de la moitie sont debarrasses de leur migraine apres traitement et tous ameliores. Si les resultats sont moins spectaculaires chez les autres cephalalgiques, il n'empeche que pres de 90% d'entre eux voient une amelioration de leur symptoma- tologie douloureuse. II y a d'autres indications pour I'emploi du biofeedback et de la relaxation. Brooke et Stenn (1983) se sont livres & une etude extensive sur 190 patients souf- frant de syndrome de dysfonction myofasciale douloureuse. IIs comparaient I'effet de quatre techniques:

�9 procedure d'ultrasons,

�9 appareillage pour corriger I'occlusion, �9 relaxation assistee par biofeedback �9 relaxation simple.

Relaxation

La relaxation est, pour Jessup, une reponse physiotogi- que integree, caracterisee par des diminutions generalisees d'activite dans le systeme nerveux sympathique et le meta- bolisme. Pour Turner et al. (37), la relaxation musculaire est une modification de la tension des muscles supposes causer ou exacerber la douleur.

Philips, qui s'est livre & une etude recente des effets de la relaxation musculaire progressive dans divers etats dou- Ioureux chroniques, a montre que ce traitement reduit aussl bien I'intensite generale de la douleur que les aspects senso- riels et affectifs de I'experience douloureuse et ce, quel que soit le site de la douleur. Ce resultat est ~. comparer avec celui des tranquillisants qui n'affectent que la composante emotionnelle de la reaction & la douleur sans modifier la composante sensorielle. Cet effet de la relaxation ne depend ni de la Iocalisation douloureuse, ni de la presence de depression, ni du niveau de I'experience sensorielle; ~1 s'accompagne d'une haute correlation entre modifications des composantes affectives et sensonelles, montrant la

Tableau VI Efficacite d'un tra~tement de biofeedback et relaxation de 8 semaines dans les cephalees pediatriques (d'apres Womack, Sm#th et Chen, 1988)

Issue du tra~tement

Dispar. des cephal6es

Dim. freq. des cephal6es >50% 25-50O/o

nulle

Dim. intens, des c~phal&es ~> 5 0 %

2 5 - 5 0 %

nulle

M~grames

N =29

14 (48%)

12 (41%)

3 (10%)

0

25 (860/0)

4 (140/0)

0

Groupes de patients

Ceph d'attent~on

N =63

14 (22%)

31 (49%)

10 (16%)

8 (13%)

43 (68%) 13 (21%)

7 (1I%)

Ceph mlxtes

N =27

8 (30%)

10 (37%)

8 (30%)

1 ( 4 % )

17 (68%)

8 (30%)

2 ( 7 % )

156

Page 7: Les thérapeutiques psychologiques

De cette etude, il ressort clawement qu'apres 6 mois de follow-up, le pourcentage de succes, c'est-a-dire de dispari- tion totale ou quasi-totale de la douleur, etait d'environ 45% avec les ultrasons, 60% avec I'appareillage, 71% avec la relaxation assistee par b~ofeedback et 72% avec la relaxation seule. Ainsk I'efficacite de la relaxation prime, qu'elle soit ou non assistee par biofeedback et ce traitement peut, selon les auteurs, 6tre considere comme le plus adequat & appliquer d'emblee car, de surcroft, I'effet en est le plus rapide.

Quel est I'effet de ces techniques dans d'autres douleurs chroniques? Pour ce qui est des Iombalgies, on trouve nouveau des hypotheses seduisantes qui ne resistent pas & I'experimentation et dont decoulent des traitements qui dave- rent, quant & eux, efficaces pour des raisons pas toujours coherentes avec les hypotheses qui les sous-tendent. Ainsi, darts les Iombalgies chroniques, comme la contraction mus- culaire est susceptible de constituer & la fois une cause et une consequence de la douleur chronique (18), il est Iogique de penser a utiliser la relaxation musculaire. Toutefois, on n'observe pas en fait de differences probantes du niveau EMG de Iombalgiques avec celui de populations normales, que ce soit au repos ou Iors de divers mouvements (18). II arrive que I'on puisse dlminuer le niveau EMG sans entrafner d'amelioration concomltante de la douleur (24) et on a observe aussi que la reducbon de I'acbvite EMG peut ne pas se maintenir avec le temps, contrairement & I'allegement de la douleur que cette reduction avait entrafne initialement (25). Enfin, le biofeedback peut ~tre effectif sans pour cela dimi- nuer la tension musculaire (15). En definitive, et malgre cela, bon nombre d'etudes menees depuis 10 ans, demontrent que le biofeedback musculaire des muscles para-spinaux ou la relaxation s'av~rent efficaces dans I'amelioration de la dou- leur ressentie par le Iombalgique (15, 19, 22, 25, 37). Flor et al. (15) ont meme quantifie I'amelioration obtenue: la duree quotid~enne passe de 16 a 11 heures apres le tra~tement et

8 heures en follow-up. L'intensite decroTt cons~derablement alors que le traitement de physiotherapie classique s'avere, par comparaison, tres peu efficace. Dans I'appreciatlon sub ~ jecbve, la composante sensorielle est peu affectee, tandis que les composantes affectives et cognitives le sont nette- ment. L'ameliorabon tient-elle specifiquement au traitement par biofeedback? A cette question, on peut repondre par la negative. En effet, appliquee seule, la relaxation est aussi effi- cace que Iorsqu'elle s'accompagne de biofeedback (19). De plus, il ex~ste aussi une ameliorabon Iorsqu'on applique un biofeedback falsifie ou non-discriminable (15, 18, 20). Pour Flor et al., I'ameliorabon dans la technique placebo qu'est le btofeedback falsifle conduit a une reduction dhntensite de 30% de la douleur sans diminution de frequence alors que d'autres auteurs (18) trouvent, quant & eux, une amelioration identique Iorsqu'on applique le vrai ou le faux biofeedback, ou m~me une forme de biofeedback oQ I'on accroft delibere- ment la tension musculaire avec, de surcroft, une amehora- tion tant de I'anxiete que la composante depressive!

Le pur placebo seraat donc, selon certains auteurs, aussi effect# que le tra~tement proprement dit. II faut nuan- cer ces propos. Large et Lamb trouvent une diminution concomitante du niveau EMG specifique au vrai biofeed- back et d'autres auteurs (18, 19), une diminution quel que soit le type de biofeedback, accompagne ou non de relaxabon. Les resultats etant doric contrad~ctoires, il est possible que le mediateur so~t en fait cognitif. Selon les refe- rences reprises par Jessup, I'amelioration dans les cas de Iombalg~es tourne autour de 40% avec la relaxation qu~ s'avere par aflleurs superieure & I'auto-hypnose engen- drant, elle, 25% d'amelioration.

Dans une etude ulterieure, Flor et al. (1986) ont prouve la superiorite du vrai biofeedback sur le faux biofeedback ou le traitement medical classique chez des rhumatisants chroni- ques presentant des douleurs Iombaires ou cervicales. Deux ans et demi apres le traitement, 68% de patients se trouvent ameliores contre 14% dans le faux biofeedback et le traite- ment classique; cette amelioration consiste en une moindre interference de la douleur dans la vie en general, une dimi- nution de la duree de la douleur, des traitements, de la prise de medicaments, des pensees negatives & I'egard de la dou- leur, un changement de strategie a I'encontre de celle-ci (se relaxer, faire s'evader son esprit de la douleur) et ce, sans pourtant de diminution dans I'intensite de la douleur men- tionnee dans le journal tenu quotidiennement.

Le traitement de relaxation peut, enfin, s'averer utile et effi- cace dans d'autres pathologies. Dans le cas de patients souffrant de colite ulcereuse par exemple, Shaw et Ehrlich ont montre I'amelioration persistante qui touche une serie de parametres: aussi bien I'intensite et la frequence de la dou- leur que la detresse et la prise d'anti-inflammatoires.

Ainsi la relaxation apparatt-elle comme un traitement d'election de la douleur. Simple a pratiquer, rapide, ne neces- sitant pas d'appareillage co0teux, elle semble avoir la pro- pnete de reduire I'input sensori-discriminatif, d'agir sur I'anxiet& de donner un sentiment de contr61e et de reduire par I& mr les differentes composantes de I'experience douloureuse, allant eventuellement jusqu'& leur extinction, comme dans le cas de la migraine, par des mecanismes qui ne sont pas encore clairement connus. A long terme, I'effet de la relaxation est superieur a celui de medicaments psychotropes, anxiolytiques ou anti-depresseurs pour ce qui est des cephalees migraineuses ou de tension. Une etude frangaise de 1986 (7) attire toutefois I'attention sur un point particulier. Lorsque I'on parle de relaxation, on a tendance ne pas definir plus ce que I'on fait; or, la plupart des etudes americaines, sans toujours le preciser, utilisent une methode de relaxation musculaire progresswe inspiree de Jakobson. Les methodes de Jakobson et de training autogene de Schultz ont-elles la meme efficaclte dans la douleur? Dans I'etat actuel des choses, il est impossible de repondre a cette question.

Toutefois, I'etude de Collet et al. dans laquelle ils se sont livres a une comparaison de I'efficacite du biofeedback et de la relaxation de Schultz dans les cephalees d'attention, n'a pas montre d'amelioration pour ce deuxieme type de traite- ment, alors que le biofeedback s'est avere efficace tant pour la frequence que pour I'intensite des cephalees et pour I'anxiete des sujets.

Pour terminer cette etude recapitulative, quelques mots propos de I'hypnose dans le traitement de la douleur. Le fait meme que I'on puisse pratiquer des interventions chirurgica- les majeures avec I'hypnose comme seul moyen d'anesthe- sie montre bien que celle-ci peut, chez certains individus, supprimer effectivement la douleur (1, 26) sans qu'on con- naisse toutefo~s son mecanisme d'acbon. Les auteurs s'accordent a penser que I'hypnose classique n'est pas un traitement valable dans les douleurs fonctionnelles, contraire- ment a ce que I'on pourrait cro~re a pnori. L'hypnose n'est pas efficace, en effet, pour amener un individu a modMfier un comportement qu'fl n'a pas envie de changer ou qui lui donne des benefices. Seuls 10% environ de la population sont suscepbbles, dans les cas de douleurs aigues, d'arriver

un degre d'anesthesie hypnotique suffisant pour subir une intervention chirurgicale. II semble que I'hypnose puisse constituer un traitement valable dans les douleurs d'etiologie organ~que telles que celles liees au changement de pan-

157

Page 8: Les thérapeutiques psychologiques

sements chez les grands brOles, aux prelevements de moelle et meme aux douleurs de cancers terminaux. Dans ce cas, elle utilise I'imaginaire du patient ainsi que la focalisation de I'attention, reduisant I'anxiete par un effet de relaxation au sens large (27). I 'hypnose classique n'etant pas une thera- peutique qui est applicable a des patients non selectionnes en fonction de leur niveau d'hypnotisabiht& on peut des Iors retenir qu'il n'y a pas d'etude probante qui ait une valeur sta- tistique, b~en que les resultats en soient interessants au cas par cas.

C o n c l u s i o n

Que peut-on donc conclure concernant les therapies psycholog~ques des douleurs chroniques?

En tout etat de cause, elles existent et ont prouve leur effi- cacit& Neanmoins, celle-ci varie selon les therapeutiques, selon les criteres utilises et egalement selon les types de dou- leur et de douloureux. De plus, I'efficacite des therapeut~- ques ne ressortit pas toujours aux facteurs causaux presup- poses ou incrimines dont decoulent leur mise au point et leur application.

Synthetiquement, on peut dire que:

�9 Les programmes de conditionnement operants sont eff~- caces pour:

- - augmenter I'activite

- - diminuer la consommat~on medicamenteuse

- - diminuer les comportements douloureux en general (langage, mimlque, postures, etc.)

- - peut-etre dJminuer moderement les niveaux estimes de la douleur et amehorer I'humeur.

IIs sont surtout d'application chez les Iombalg~ques ou eventuellement chez les rhumatisants inactifs ou entraves dans leur actwit&

�9 Les strategies cognitives pures n'ont pas vra~ment falt la preuve de leur efficac~t&

�9 Le biofeedback montre des resultats pour:

- - diminuer Ihntensite de la douleur,

- - diminuer la frequence de la douleur.

Ces resultats sont aspecifiques, car parfois observables aussi avec un pseudo-biofeedback, et dus peut-etre a un mediateur cognitif et/ou de relaxation. IIs ne s'accompagnent ou ne decoulent pas de la reduction claire des parametres incrim~nes.

Le biofeedback s'applique aux cephalees, douleurs de I'artlculation temporo-maxillaire, Iombalgies et douleurs musculo-articulaires en general

La relaxation muscula~re progresswe a montre son effica- cite dans toutes les pathologies douloureuses; elle mon- tre des resultats sur tous les parametres de la douleur et notamment pour:

- - dlmlnuer I'intenstte de la douleur,

- - dim~nuer la frequence de la douleur,

- - d~minuer Ihmpuissance et accroitre la perception de contr61e

- - diminuer moderement la consommat~on de medica- ments

- - augmenter moderement I'activite

- - ameliorer moderement I'humeur.

II n'est pas clair si la relaxation par training autogene de Schultz ale meme effet. La relaxation musculaire progressive constitue un traitement d'election peu coQteux, facile & appli- quer et & poursuivre meme chez sol.

On ne dispose pas d'etudes chiffrees permettant de juger de I'efficacite des autres therapeutiques psycholo- giques autrement qu'au cas par cas, ce qui ne denie pas leur valeur possible.

De maniere synthetique, on peut dire que le conditionne- ment operant d'une part, la relaxation d'autre part et even- tuellement les deux techniques en combinaison, sont les the- rapeutiques les plus efficaces pour changer les nweaux d'activite et de prise de medicaments pour la premiere, I'intensite subjectwe de la douleur pour la deuxieme, Les pro- gres dus & ces traitements ont la propriete de se mainten~r dans le temps. L'effet des traitements non-medicamenteux sur la douleur chronique releve plus que probablement de ce que ces traitements ont en commun: agir sur la peur et la depression liees & la dou!eur plut6t que directement sur la douleur elle-meme (23), donner des methodes et un senti- ment de contr61e. Cec~ se rapproche des constats de Cnsson

et Keefe (1988), selon lesquels les patients qul crolent que c'est le dest~n qui determine I'evolution de leurs problemes de douleur ont bien moins de chance de developper des strategies adaptatives & I'egard de cette douleur et ressen- tent plus de depression, d'anx~ete, de detresse et d'impuls- sance que les autres.

B i b l i o g r a p h i e

1 Barber J " Erickson's approach to pain control therapeutic alchemy In Encksonlan approach to hypnosis and psychotherapy, J K Zetg, ed, Brunner and Maze ~, New York, 1982

2 Brooke R.I and Stenn PG Myofasclal patn dysfunction syndrome How effective ts btofeedback-ass~sted relaxatmon training9 In Advan- ces in pare research and therapy, J.J. Bonlca, U Ltndblom and A Iggo eds, vol 5, Raven Press, New York, 1983

3 t3run J " Le Stoiclsme. Que sals-je'~ Parts, 1986 4 Brun J L'Eplcunsme Que sals-je 9 Paris, 1983 5 Camus A L'homme revolte Galhmard, Pans, 1951 6 Chapman S.L A review and chnlcal perspectwe on the use of EMG

and thermal biofeedback for chronfc headaches. Pain 27, 1-43, 1986 7 Collet L, Cottraux J and Juenet C. GSR feedback and Schultz relaxa-

tion tn tension headaches A comparative study Pain 25, 205-213, 1986

8 Craig K D Modeling and social learning factors in chronic pan In Advances in paln research and therapy, J J Bon~ca, U Ltndblom and A Iggo, eds, vol 5, Raven Press, New York, 1983

9 Cnsson JE and Keefe FJ The relattonsh~p of locus of control to pain coptng strategies and psychological d~stress ~n chronic pan patients Pain 35, 147-154, 1988

10 Dawd-Neel A Mysbques et maglclens du Tibet Presses Pocket et Plon, Parts, 1929.

11 Engstrom 0 Cognltwe beha,4oral therapy methods in chronic pain treatment In Advances in pare research and therapy, J J, Bonita, U Dndblom and A Iggo, eds, vo15, Raven Press, New York, 1983

12 Fernandez E A classification system of cognqtwe coping strategies for pa~n Pa~n 26, 141-151, 1986

13 Fernandez E and Turk DC The utdlty of cogn~twe copng strategies for altenng pan perception a meta-analys~s Pain 38, 123-135, 1989

158

Page 9: Les thérapeutiques psychologiques

14 FleldsH L andBasbaumA./ Endogenous pain control mechanrsms. In Textbook of pain, PD Walt and R Melzack, eds, Churchill Ltwngs- tone, Edtnburgh, London, Melbourne and New York, 1989.

15 Flor H, Haag G., Turk D C and Koehler H Efficacy of EMG bfofeed- back, pseudo-therapy and conventtonal medical treatment for chrontc rheumabc back pain. Pa~n 17, 21-23, 1983.

16 Flor H, Haag G and Turk D.C Long-term efficacy of EMG biofeed- back for chrontc rheumatic back patn. Pain 27, 195-202, 1986

17. Fordyce WE Behaworal methods for chronic pain and illness CV. Mosby, St Louis, 1976.

18 Jessup BA . Relaxabon and b~ofeedback In Textbook of pain, P.D Wall and R. Melzack, eds, Churchdl bwngstone, Edinburgh, London, Melbourne and New York, 1989.

19. Krawtz E A., Moore M E. and Glaros A Paralumbar muscle acbwty mn chrontc low back pain Arch. Phys Med Rehab. 62, 172-176, 1981.

20 Large R and Lamb A : Electromyographic (EMG) feedback in chronic musculo-skeletal pain a controlled trial Pain 17, 167-177, 1983

21. Larsson B and Mehn L." Chrontc headaches ~n adolescents' treatment ~n a school setting with relaxabon training as compared with informatton-contact and self-regtstration. Pain 25, 325-336, 1986.

22 L~nton S.J" Behavioral remed~abon of chrontc patn a status report Pare 24, 125-141, 1986.

23. Malone M D and Strube M J Meta-analysis of non-medical treat- ments for chronuc pain Pa~n 34, 231-244, 1988.

24. Nouwen A - EMG b~ofeedback used to reduce standing levels of para- spinal mucle tension ~n chronic low back pa~n. Pain 17, 353-360, 1983.

25 Nouwen A and Soflnger JV." Voir ref 24

26 Ome M T ' Hypnottc methods for managing pain I n Advances tn pain research and therapy, JJ Bon~ca, U Lindblom and A Iggo, eds, vol 5, Raven press, New York, 1983

27 Orne M.T and Binges D.E: Hypnosis. In. Textbook of pa~n, P.D Wall and R Melzack, eds, Churchill L~wngstone, Edinburgh, London, Mel- bourne and New York, 1989

28. Philips H.C. : Changing chronic pain experience Pa~n 32, 165-172, 1988

29. Richter I L , McGrath R J, Humphreys PJ., Goodman J.T., Firestone P and Keene D.' Cognibve and relaxation treatment of paediatnc m~graine Pa~n 25, 195-203, 1986

30. Roberts A.H. and Relnhardt L " The behavtoral management of chro- nic pare. long-term follow-up with comparison groups Pain 8, 151-162, 1980

31 Roberts A H Conbngency management methods ~n the treatment of chrontc pain. In Advances ~n pa~n research and therapy, J J Bon~ca, U. Ltndblom and A Iggo, eds, vol 5, Raven Press, New York, 1983.

32 SchmldtA J : The behavioral management of pam' a cntlclsm of a res- ponse. Pa~n 30, 285-291, 1987

33. Shaw L and Ehrhch A. Relaxation training as a treatment for chronic pain caused by ulcerabve cohtls. Pain 29, 287-293, 1987

34 Sternbach R.A.. Fundamentals of psychological methods tn chronic pa~n. In Advances in pain research and therapy, J.J. Bontca, U. Lind- blom and A. Iggo, eds, vol 5, Raven Press, New York, 1983.

35 Tan SY." Cognitive and cognitive-behavioral methods for pain control: a selective review Pain 12, 201-228, 1982

36. Turk D.C. and Melchenbaum D.H. A cognitive behavioural approach to pain management. In: Textbook of pain, P.D. Wall and R. Melzack, eds, Churchtll Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne and New York, 1989.

37 TurnerJA. and Chapman C.R. :Psychologtcal intervenbon for chronic pain: a cntlcal review. I. Relaxation tratnmg and b~ofeedback. Pain 12, 1-21, 1982 a.

38. TumerJ.A. and Chapman C.R Psychological interventions for chronic pare: a cnbcal rewew. I1. Operant conditioning, hypnos~s and cogn~bve behavioral therapy. Pain 12, 23-46, 1982

39. Violon A.. Psychological determinants ~n chronic pa~n. Acta Neurochlr. suppl. 38, 101-104, 1987.

40. Violon A. Psychological therapy of pare. Acta Neurochir suppl. 38, 111-113, 1987

41. Watzlaw~ck P: Le langage du changement. Elements de communica- tion therapeuflque Le Seutl, Pans, 1980.

42. Womack W.W., Smith M.S. and Chen A.C.N. Behavtoral management of childhood headache: a pilot study and case history report Pain 32, 279-283, 1988.

43 Zitman F.G." Biofeedback and chronic pain. In. Advances in pain research and therapy, J.J. Bonlca, U. bndblom and A. Iggo, eds, vol 5, Raven Press, New York, 1983.

159