Les troubles bipolaires du sujet Les troubles bipolaires du sujet âgé : description et traitements âgé : description et traitements

pharmacologiquespharmacologiques

Dr L. GlenissonDr L. GlenissonCH C. PerrensCH C. Perrens

Le trouble bipolaire de l'humeurLe trouble bipolaire de l'humeur

A remplacé le concept de „psychose” A remplacé le concept de „psychose” maniaco-dépressivemaniaco-dépressive

Trouble de l'humeurTrouble de l'humeur Associe des épisodes dépressifs à des Associe des épisodes dépressifs à des

épisodes caractérisés par une humeur élevée épisodes caractérisés par une humeur élevée (euphorie), augmentation de l'estime de soi, (euphorie), augmentation de l'estime de soi, expansivité, hyperactivité, fuite des idées, expansivité, hyperactivité, fuite des idées, conduites inadaptées...conduites inadaptées...

Le trouble bipolaire de l'humeurLe trouble bipolaire de l'humeur

Divisés en plusieurs catégories Divisés en plusieurs catégories Troubles bipolaires de type 1 (TB 1)Troubles bipolaires de type 1 (TB 1) Troubles bipolaires de type 2 (TB 2)Troubles bipolaires de type 2 (TB 2)

Age de début très variable, de la puberté à Age de début très variable, de la puberté à l'âge avancél'âge avancé

S'oppose aux dépressions „unipolaires”S'oppose aux dépressions „unipolaires” Diagnostic reposant sur l'existence d'un épisode Diagnostic reposant sur l'existence d'un épisode

maniaque, hypomaniaque ou mixte maniaque, hypomaniaque ou mixte

Le trouble bipolaire l'humeur du Le trouble bipolaire l'humeur du sujet âgésujet âgé

Intérêt récentIntérêt récent Peu de travaux spécifiquesPeu de travaux spécifiques

Pauvreté des données méthodologiquement Pauvreté des données méthodologiquement satisfaisantes (Depp CA, 2004)satisfaisantes (Depp CA, 2004)

Le trouble bipolaire duLe trouble bipolaire dusujet âgésujet âgé

Catégorisation en fonction de l'âge Catégorisation en fonction de l'âge d'apparition du premier épisode de manie d'apparition du premier épisode de manie (Shulman, 1999)(Shulman, 1999) Les troubles bipolaires „vieillis”Les troubles bipolaires „vieillis” La „bipolarisations tardive” d'un trouble jusque-là La „bipolarisations tardive” d'un trouble jusque-là

unipolaire dépressifunipolaire dépressif Les troubles bipolaires d'apparition tardiveLes troubles bipolaires d'apparition tardive

EpidémiologieEpidémiologie

Prévalence difficile à préciserPrévalence difficile à préciser Patients suivis en psychiatriePatients suivis en psychiatrie

2 à 8 % des PA en soins psychiatriques ambulatoires2 à 8 % des PA en soins psychiatriques ambulatoires 4,7 à 18,5% des PA hospitalisées en psychiatrie, moyenne 4,7 à 18,5% des PA hospitalisées en psychiatrie, moyenne

8,7%, sous-estimation probable (Depp CA, 2004)8,7%, sous-estimation probable (Depp CA, 2004) Population généralePopulation générale

Prévalence inférieure à celle du sujet jeunePrévalence inférieure à celle du sujet jeune 0,1 % sur l'année (vs 1,4 %M en population générale, Etude 0,1 % sur l'année (vs 1,4 %M en population générale, Etude

ECA ) à 0,5 % après 65 ans (1,6% chez les 55-64 ans)ECA ) à 0,5 % après 65 ans (1,6% chez les 55-64 ans) Incidence augmentant avec l'âge contrairement à la prévalenceIncidence augmentant avec l'âge contrairement à la prévalence

Eagles JM, Whalley LJ (BJP 1985)Eagles JM, Whalley LJ (BJP 1985)

Premières hospitalisations entre 1969 et 1978Premières hospitalisations entre 1969 et 1978

Dg de sortie ICD 8 Dg de sortie ICD 8

Incidence annuelles des psychoses affectives par sexe et Incidence annuelles des psychoses affectives par sexe et par tranches de 5 ans, de 15 à 74 ans par tranches de 5 ans, de 15 à 74 ans Correction de 2% par tranche de 5 ansCorrection de 2% par tranche de 5 ans

Augmentation SS de l'incidence des psychoses affectives Augmentation SS de l'incidence des psychoses affectives avec l'âge pour tous les diagnostics avec l'âge pour tous les diagnostics ManiesManies

25 et 59 ans : 3,86 à 4,63 (homme), 4,87 à 6,35 25 et 59 ans : 3,86 à 4,63 (homme), 4,87 à 6,35 (femme) contre 4,41 à 7,44 (H) et 6,39 à 9,17 (F) (femme) contre 4,41 à 7,44 (H) et 6,39 à 9,17 (F) après 60 ans pour 100.000 haprès 60 ans pour 100.000 h

Pic chez la femme autour de 50 ansPic chez la femme autour de 50 ans

Epidémiologie : âge de débutEpidémiologie : âge de début Début précoce et début tardifDébut précoce et début tardif

Difficile à étudier par manque de consensus sur un Difficile à étudier par manque de consensus sur un âge seuilâge seuil

Les troubles bipolaires à début précoce sont peu Les troubles bipolaires à début précoce sont peu représentés chez les bipolaires âgésreprésentés chez les bipolaires âgés

Mortalité élevée ?Mortalité élevée ? Recueil d'antécédents erroné ?Recueil d'antécédents erroné ? Extinction de la maladie avec l'âge, spontanée ou sous Extinction de la maladie avec l'âge, spontanée ou sous

traitement ?traitement ? Mode de débutMode de début

Episode dépressif dans 60 % des cas, manie dans 17 Episode dépressif dans 60 % des cas, manie dans 17 à 22% des cas, forme mixte dans 8 à 13% des casà 22% des cas, forme mixte dans 8 à 13% des cas

EpidémiologieEpidémiologie Benedetti A et al (Clin Pract Epidemiol Ment Health Benedetti A et al (Clin Pract Epidemiol Ment Health

2008)2008) Retrospectif, manie DSM IV chez les hospitalisés en Retrospectif, manie DSM IV chez les hospitalisés en

gériatrie entre août 1998 et 2003gériatrie entre août 1998 et 2003 11 femmes/9 hommes, âge moyen 74 ans +/-6,1 (65 à 88 11 femmes/9 hommes, âge moyen 74 ans +/-6,1 (65 à 88

ans) vs contrôles (TB, âge moyen 34, 6 +/- 11,7)ans) vs contrôles (TB, âge moyen 34, 6 +/- 11,7) Age début 48,9 (SD 23,6), dont 7 (35%) après 64 ans (vs Age début 48,9 (SD 23,6), dont 7 (35%) après 64 ans (vs

25,6 ans, SD 12 chez les contrôles)25,6 ans, SD 12 chez les contrôles) Caractéristiques psychotiques : 75%Caractéristiques psychotiques : 75% Début par EDM : 10 (50%), manie : 6 (33,3%), mixte : Début par EDM : 10 (50%), manie : 6 (33,3%), mixte :

4 (25%)4 (25%) ATCD familiaux : 6 (33,3%) vs 12 (66,7%)ATCD familiaux : 6 (33,3%) vs 12 (66,7%)

Présentation cliniquePrésentation clinique

Pas de spécifité clinique pour les troubles de Pas de spécifité clinique pour les troubles de l'humeur du sujet âgé dans le DSM ou la CIMl'humeur du sujet âgé dans le DSM ou la CIM

Intensité de la symptomatologie moindre?Intensité de la symptomatologie moindre? Varie selon les étudesVarie selon les études

Expansivité/hyperactivité émousséesExpansivité/hyperactivité émoussées Moins de préoccupations sexuelles ou religieuses?Moins de préoccupations sexuelles ou religieuses?

Présence de signes moins typiquesPrésence de signes moins typiques Irritabilité plus fréquente que l'euphorieIrritabilité plus fréquente que l'euphorie Moins de troubles du cours de la penséeMoins de troubles du cours de la pensée

Plutôt logorrhéePlutôt logorrhée

Présentation cliniquePrésentation clinique

Présence d'autres symptômesPrésence d'autres symptômes Symptômes dépressifs associés, voire véritables Symptômes dépressifs associés, voire véritables

états mixtesétats mixtes Plus de dépression au décours d'un épisode maniaquePlus de dépression au décours d'un épisode maniaque

Symptômes délirantsSymptômes délirants Fréquents (64%)Fréquents (64%) Plus de syndromes délirants non congruents à Plus de syndromes délirants non congruents à

l'humeurl'humeur Persécution, préjudice plus que mégalomaniePersécution, préjudice plus que mégalomanie

Troubles cognitifsTroubles cognitifs Tableaux d'aspect confusionnelsTableaux d'aspect confusionnels

Pronostic et évolutionPronostic et évolution

Données anciennes : épisodes plus longs, Données anciennes : épisodes plus longs, rémission plus difficile à obtenir, intervalles rémission plus difficile à obtenir, intervalles libres plus courts, récidives plus fréquenteslibres plus courts, récidives plus fréquentes

Etudes plus récentes plus nuancées mais Etudes plus récentes plus nuancées mais résultats variablesrésultats variables

Fréquence des rechutes Fréquence des rechutes Chronicisation, troubles cognitifs, cycles Chronicisation, troubles cognitifs, cycles

rapidesrapides

Les troubles bipolaires d'apparition tardiveLes troubles bipolaires d'apparition tardive

Apparition des troubles (manie) après 65 ans en Apparition des troubles (manie) après 65 ans en l'absence d'antécédent de trouble affectifl'absence d'antécédent de trouble affectif

Font évoquer une étiologie organiqueFont évoquer une étiologie organique „„Manies secondaires” (Krauthammer et Manies secondaires” (Krauthammer et

Klermann, 1978)Klermann, 1978) Troubles a priori clairement liés à une cause organiqueTroubles a priori clairement liés à une cause organique

Lésions vasculairesLésions vasculaires Localisation : cortex orbitofrontal ou temporal droits, tête Localisation : cortex orbitofrontal ou temporal droits, tête

noyau caudé, thalamus...noyau caudé, thalamus... Tumeurs cérébralesTumeurs cérébrales TraitementsTraitements

En pratique imputabilité parfois difficile à affirmerEn pratique imputabilité parfois difficile à affirmer

Les troubles bipolaires d'apparition tardiveLes troubles bipolaires d'apparition tardive

Manies tardive Manies tardive Constatation d'une prévalence élevée de lésions Constatation d'une prévalence élevée de lésions

cérébrales en imagerie morphologiquecérébrales en imagerie morphologique Problème de leur significationProblème de leur signification

Troubles cardiovasculaires, facteurs de risque ?Troubles cardiovasculaires, facteurs de risque ? Une présentation clinique différente ?Une présentation clinique différente ?

Pas de tableau spécifiquePas de tableau spécifique Dépend en partie de l'affection causaleDépend en partie de l'affection causale

Pronostic vital défavorablePronostic vital défavorable

Depp CA et Jeste DV 2004 (Bip Disorder)Depp CA et Jeste DV 2004 (Bip Disorder)

Donnée ayant un niveau de preuve importantDonnée ayant un niveau de preuve important Diminution de la prévalence avec le vieillissementDiminution de la prévalence avec le vieillissement 8-10 % des personnes âgées hospitalisées8-10 % des personnes âgées hospitalisées Age de début tardif surtoutAge de début tardif surtout Association entre âge de début tardif et troubles Association entre âge de début tardif et troubles

neurologiquesneurologiques Moins d'addictionMoins d'addiction HétérogénéitéHétérogénéité

Traitements pharmacologiques Traitements pharmacologiques

Particularités influençant le traitement chez le Particularités influençant le traitement chez le sujet âgésujet âgé Sujets souvent polypathologiques, polymédiquésSujets souvent polypathologiques, polymédiqués

Augmente le risque d'intolérance, effets secondaires, Augmente le risque d'intolérance, effets secondaires, d'interactionsd'interactions

Modifications avec l'âgeModifications avec l'âge Des espaces de stockage Des espaces de stockage

Augmentation de la masse graisseuse et diminution des Augmentation de la masse graisseuse et diminution des protéinesprotéines

Modifications du fonctionnement des organes Modifications du fonctionnement des organes Foie, Rein...Foie, Rein...

Lithium chez le sujet âgéLithium chez le sujet âgé

Pas d'étude contrôlée sur l'efficacité Pas d'étude contrôlée sur l'efficacité Diminution du volume de distribution, de la Diminution du volume de distribution, de la

clairance rénaleclairance rénale Augmentation de la demi-vie (dosage)Augmentation de la demi-vie (dosage) Posologies inférieures nécessaires pour atteindre Posologies inférieures nécessaires pour atteindre

un taux thérapeutiqueun taux thérapeutique

Lithium chez le sujet âgéLithium chez le sujet âgé Effets secondairesEffets secondaires

Troubles gastrointestinaux, prise de poids, tr cognitifs, Troubles gastrointestinaux, prise de poids, tr cognitifs, troubles neurologiques (tremblement, troubles troubles neurologiques (tremblement, troubles cérébelleux, ataxie), sy polyuropolydipsique, diabète cérébelleux, ataxie), sy polyuropolydipsique, diabète insipide, tr thyroïdiens...insipide, tr thyroïdiens... Risque de troubles neurologiques plus important si ATCD Risque de troubles neurologiques plus important si ATCD

neurologiques (manies secondaires)neurologiques (manies secondaires)

Moins bien toléré chez le sujet âgéMoins bien toléré chez le sujet âgé Utiliser des taux sériques plus bas ?Utiliser des taux sériques plus bas ?

Dépend du terrain (état général, âge), de la pathologie, Dépend du terrain (état général, âge), de la pathologie, des comorbidités et des traitements en coursdes comorbidités et des traitements en cours

Lithium chez le sujet âgéLithium chez le sujet âgé

InteractionsInteractions AntidépresseursAntidépresseurs

Risque de syndrome sérotoninergiqueRisque de syndrome sérotoninergique Médicaments modifiant la pharmacocinétiqueMédicaments modifiant la pharmacocinétique

En diminuant la natrémieEn diminuant la natrémie Diurétiques,Diurétiques,

Autres Autres Inhibiteur de l'enzyme de conversion, AINS...Inhibiteur de l'enzyme de conversion, AINS...

Les anticonvulsivants : valpromide et Les anticonvulsivants : valpromide et valproatevalproate

Efficacité sur la manie aigue : surtout études Efficacité sur la manie aigue : surtout études retrospectivesretrospectives

Fixation importante aux protéines plasmatiquesFixation importante aux protéines plasmatiques Augmentation de la ½ vie par augmentation du Augmentation de la ½ vie par augmentation du

volume de distributionvolume de distribution Effets secondaires Effets secondaires

Troubles cognitifsTroubles cognitifs Troubles neurologiques (sy parkinsoniens, tremblements)Troubles neurologiques (sy parkinsoniens, tremblements) Troubles hématologiquesTroubles hématologiques

Les anticonvulsivants : lamotrigine Les anticonvulsivants : lamotrigine

Profil pharmacodynamique favorable chez les Profil pharmacodynamique favorable chez les personnes âgéespersonnes âgées Fixation modeste au protéines donc peu Fixation modeste au protéines donc peu

influencée par l'hypoalbuminémie et la fixation influencée par l'hypoalbuminémie et la fixation d'autres moléculesd'autres molécules

Peu influencée par la modification de la fonction Peu influencée par la modification de la fonction rénalerénale

Mais ½ vie d'élimination augmentée Mais ½ vie d'élimination augmentée Profil favorable sur la cognitionProfil favorable sur la cognition

Les anticonvulsivants : lamotrigine Les anticonvulsivants : lamotrigine

Effets secondaires Effets secondaires Vertiges, céphalées...Vertiges, céphalées... Rash cutanés bénins ou graves Rash cutanés bénins ou graves

Prévalence identique à celle du sujet jeunePrévalence identique à celle du sujet jeune Pas de spécificité chez le sujet âgéPas de spécificité chez le sujet âgé

Nécessite une information patient/entourage et une Nécessite une information patient/entourage et une surveillancesurveillance

Prévention : augmentation progressivePrévention : augmentation progressive Conduite à tenirConduite à tenir

Les anticonvulsivants : carbamazépineLes anticonvulsivants : carbamazépine

Effets secondaires fréquentsEffets secondaires fréquents

Neurologiques : sédation, ataxie, diplopie, nystagmus, Neurologiques : sédation, ataxie, diplopie, nystagmus, troubles cognitifs...troubles cognitifs...

Ostéoporose par hypermétabolisme de la vit DOstéoporose par hypermétabolisme de la vit D Cutanés : rashCutanés : rash Hématologiques (pas augmenté chez les personnes Hématologiques (pas augmenté chez les personnes

âgées)âgées) Hépatites (id)Hépatites (id) Troubles de la conduction (sinus et conduction AV)Troubles de la conduction (sinus et conduction AV) Hyponatrémie Hyponatrémie

Plus chez la personnes âgée ? Diurétiques...Plus chez la personnes âgée ? Diurétiques...

Les anticonvulsivants : carbamazépineLes anticonvulsivants : carbamazépine

Nombreuses interactions pharmacologiquesNombreuses interactions pharmacologiques Inducteur enzymatiqueInducteur enzymatique Taux augmentés par de nombreux médicamentsTaux augmentés par de nombreux médicaments

IRSIRS MacrolidesMacrolides Hypolipémiants,Hypolipémiants, Inhibiteurs calciquesInhibiteurs calciques Autres : oméprazol, dextropropoxyphène, valproate...Autres : oméprazol, dextropropoxyphène, valproate...

Neuroleptiques et antipsychotiquesNeuroleptiques et antipsychotiques

Données d'efficacité par extrapolation à partir Données d'efficacité par extrapolation à partir du cas généraldu cas général Intérêt des antipsychotiques/neuroleptiquesIntérêt des antipsychotiques/neuroleptiques Plus de risque de troubles neurologiquesPlus de risque de troubles neurologiques

Syndromes parkinsoniens, dyskinésies tardivesSyndromes parkinsoniens, dyskinésies tardives Syndrome métaboliqueSyndrome métabolique

Les traitements pharmacologiques du Les traitements pharmacologiques du trouble bipolaire chez le sujet âgétrouble bipolaire chez le sujet âgé

Pas de guidelines spécifiques Pas de guidelines spécifiques Snowdown, 2000Snowdown, 2000

Trois guidelinesTrois guidelines Aucun ne fait mention des manies secondairesAucun ne fait mention des manies secondaires Peu appropriés à la prise en charge spécifique Peu appropriés à la prise en charge spécifique

NICE NICE Données pour l'adulte, Données pour l'adulte, Quelques recommandationsQuelques recommandations

Les traitements pharmacologiques du Les traitements pharmacologiques du trouble bipolaire chez le sujet âgétrouble bipolaire chez le sujet âgé

Extrapolation prudente à partir des données Extrapolation prudente à partir des données du sujet jeunedu sujet jeune Lithium utilisableLithium utilisable

Moins efficace et plus à risque d'effets secondaires si Moins efficace et plus à risque d'effets secondaires si bipolarité tardivebipolarité tardive

Valproate : plus facile à utiliser que la Valproate : plus facile à utiliser que la carbamazépinecarbamazépine

Lamotrigine : profil favorable selon indication Lamotrigine : profil favorable selon indication mais pas dans le traitement d'un trouble aigumais pas dans le traitement d'un trouble aigu

Prudence avec les antidépresseurs a prioriPrudence avec les antidépresseurs a priori

Les traitements pharmacologiques du Les traitements pharmacologiques du trouble bipolaire chez le sujet âgétrouble bipolaire chez le sujet âgé

Troubles bipolaires vieillis Troubles bipolaires vieillis Maintien des traitements antérieurs tant qu'ils sont Maintien des traitements antérieurs tant qu'ils sont

efficaces, bien tolérés et en l'absence de contre-indicationefficaces, bien tolérés et en l'absence de contre-indication Surveillance accrue et adaptation des tauxSurveillance accrue et adaptation des taux

Modification si besoinModification si besoin

Bipolarisation tardive d'un trouble dépressif Bipolarisation tardive d'un trouble dépressif recurrent ancienrecurrent ancien

Utilisation des traitements utilisés chez le sujet jeune, en Utilisation des traitements utilisés chez le sujet jeune, en adaptant aux particularités de l'âgeadaptant aux particularités de l'âge

Manie secondaireManie secondaire Extrapolation de la bipolarité „primitive”, éviter le LithiumExtrapolation de la bipolarité „primitive”, éviter le Lithium

ConclusionConclusion Trouble probablement hétérogène, dans une Trouble probablement hétérogène, dans une

population hétérogènepopulation hétérogène Manque de données robustesManque de données robustes

Rend difficile pour le moment l'étude de sous-Rend difficile pour le moment l'étude de sous-catégories spécifiquescatégories spécifiques

Intrications somatiques et particularités liées à Intrications somatiques et particularités liées à l'avancée en âge imposant une prudence dans leur l'avancée en âge imposant une prudence dans leur utilisation et une surveillance accrue dans la prise utilisation et une surveillance accrue dans la prise en charge thérapeutiqueen charge thérapeutique

Broadhead et al Broadhead et al (Intern J Geriatr Psychiatry, 1990)(Intern J Geriatr Psychiatry, 1990)

TB âgés (n=35), 72,5 ans (SD 7,4) vs 35 jeunes (34,4, SD TB âgés (n=35), 72,5 ans (SD 7,4) vs 35 jeunes (34,4, SD 17,1) + 20 contrôles âgés appariés pour l'âge avec les PA17,1) + 20 contrôles âgés appariés pour l'âge avec les PA

Délai moyen entre premier EDM et manie : 17 ans (vs 3,5 Délai moyen entre premier EDM et manie : 17 ans (vs 3,5 groupe „jeune”)groupe „jeune”)

Plus de 3 EDM avant manie : 10/21 patients âgés dont le Plus de 3 EDM avant manie : 10/21 patients âgés dont le trouble a débuté par des dépressions vs 2/16trouble a débuté par des dépressions vs 2/16

Age de début du trouble chez les personnes âgéesAge de début du trouble chez les personnes âgées 14 début précoce (37 ans, SD 9,91)14 début précoce (37 ans, SD 9,91) 21 début tardif (73,4 ans, SD 7,2)21 début tardif (73,4 ans, SD 7,2)

ATCD familiauxATCD familiaux 50% si début précoce vs 14% si début tardif50% si début précoce vs 14% si début tardif