R98 34 e CONGRI~S DE LA SFAR

L'ICRI3 N'EST UN INDICE NI DE COUT NI DE COMPLEXITE

J.P. Lehmann* , P. Daures*, P. Aubas* , F. d ' A t h i s * * , J. du Cai lar**

*Dapar tement d ' ln format ion M6dicale - HOPITAL LAPEYRONIE - 34059MONTPELLIER CEDEX * * D~partement d 'Anesth6sie R4animation - HOPITAL LAPEYRONIE - 3 4 0 5 9 MONTPELLIER CEDEX

L'ICR~ a 6t6 d6fini en 1987 darts le cadre du Programme deMrdi- calisation des syst~mes hospitaliers (PMSI) dont l'objectif gco- nomique est la prise en compte des donndes mrdicales afin de dd- finir le prix de revient des srjours hospitaliers selon le type de pa- thologie. Dans ce cadre, I'ICR B devait ~tre l'indicateur du coot de

l'acte anesthrsique. Mais cette proposition n'est pas encore vali- dre et les rares 6tudes existantes lui reprochent d'etre trop drpen- dante de l'acte chirurgical et d'introduire des diffrrences trop im- portantes en fonction des disciplines (1, 2, 4). Ce travail a pour but d'rtudier la part respective que joue chacun des param&res de l'acte darts la variation de I'ICRn et dans sa valeur finale, et de

discuter son intrrrt entant qu'indice de coot ou de complexitr. MATI~RIEL ET MI~THODE :/ , 'analyse porte sur 14 418 dos- siers informatisrs d'anesthrsies pratiqures en 1989 : orthoprdie (5771), viscrral (1767), infantile (1813), maxillo-faciale (869), urologie (1828), psychiatrie (238), ORL (2132). La saisie est rra- lisre sur micro-ordinateur. Cette base de donnres est ensuite trans- frrre sur ordinateur Digital Vax qui effectue le calcul de I'ICR~

selon la formule retenue par le Minist~re de la Sant6 (3). L'ana- lyse statistique des liens existant entre les divers param~tres rete- nus dans cette formule a utilis6 le calcul de coefficients de corrr- lation et la mrthode de rrgression multilinraire pas-b.-pas sur logi- ciel BMDP - version 1987. II a 6t6 v6rifi6 graphiquement que les variables utilisres se rrpartissent d'une fa~on proche d'une distri- bution normale ou log-normale. Les calculs de rrgression multili- nraire [Dunn et Clark] permettent d'6tablir une relation entre une variable "drpendante" y e t plusieurs variables "explicatives" x. La technique d'introduction pas-~.-pas des param&res permet de prr- ciser la valeur explicative de chaque param&re, et ainsi de les hir- rarchiser darts la variation de l'indice, selon le pourcentage sup- plrmentaire de la variance totale qui est expliqu,~e par ce param~- tre(valeur dud R 2 = cart6 du coefficient de corrrlation multiple). RESULTATS :Sur l'ensemble de l'rchantillon la valeur moyenne de I'ICR~ est de 267,8. L'ICR durre reprrsente 46,4 % de cette

valeur, et l 'acte chirurgical (ICPe 0 24,9 %. La part lire ~t la tech- nique anesthrsique est du m~me ordre de grandeur que celle lire au passage en salle de rrveil soit 14,76 et 15,04 % du total pour chacun d'eux. Mais leur part dans la variation de I'ICR~ n'est que

de 2,10 et 3,35 % alors que celle du produit (ICR~x 6tat grnrral) est de 25,9 % et celle de la durre de 65,03 %. L'rtude de groupes d'interventions homog~nes quant b. la technique anesthrsique mon- tre que la part de I'ICR anesthrsie n'est que de 12,40 % (anesth4- sie veineuse), 13,84 % (anesth6sie par inhalation) mais drpasse 15 % dans le cas des anesthrsies r4gionales (anesthrsie caudale = 44,5 %) Dans le cas d'une appendicectomie (n = 114) la durre constitue encore un param~tre important de la variation (Z~R 2 = 35,42 ) mais le param~tre"urgence" y contribue de faqon 6quiva- valente (36,35). Dans le cas d'une arthroplastie de la hanche

(PTH) (n = 452) c'est le param~tre 6tat grnrral qui est prrdomi- nant avec un/~R 2 de 39,14. Darts les deux cas l'anesth6sie inter- vient pour moins de 4 % darts la variation de l'indice. La corrrla- tion entre K anesthrsique et ICR~ (r = 0,672, de 0,451 pour la

chirurgie infantile ~ 0,766 pour I'ORL) est du m~,me ordre que la corrrlation entre ce dernier et I 'ICR~(r = 0,741) DISCUSSION : Ces donnres montrent que I 'ICR B n'est pas un indice de complexitr. Eneffet I 'ICR anesthrsie (AR 2 = 3,41) ne reprrsente que 14,76 % de la totalit6 alors que I'ICR ~( (AR 2 = 13,56) en reprrsente 24,90 %. La part de l'anesthrsie caudale est de 44,5 % alors que celle de l'anesthrsie grn6rale est de l 'ordre de 13 %. La valeur accordre au passage en salle de r6veil est 6ga- le h celle de l'anesth6sie. La valeur de I'ICR anesthrsie (< 4 %) est identique dans le cas d'une appendicite et d'une PTH. La dr- pendance de I'ICR~, de I'ICRt~ est 6vidente et inacceptable (r =

0,746). L'ICR~ n'est pat non plus un indice de corot. Seule la du-

rre (46,11%-AR 2 = 65,03) est un 616merit valable mais elle de- vrait gtre corng4e par un coefficient de complexit6 de coot. I1 en est de mrme du rrveil (15,04 % -&Rz = 1,73) qui devrait ~tre corrig6 par un coefficient de durre. CONCLUSION : Ces rrsultats expliquent l 'rchec que connai't en pratique I'ICR~, qui au plan du calcul du'coOt devrait gtre rempla-

plac6 par un indice tenant compte de l'activit6 mrdicale,des soins infirmiers et des drpenses de matdriel et de produits. L'indice de complexit6 reste h inventer.

A. Valeur ICRII B. Param~tres et ICR~ (%)

Facteurs explicatifs Moyenne % A R 2 R 2

ICR dur4e 123,25 46,11 65,03 65,03 ICRd, 66,55 24,90 13,56 78,56

6,03 2,26 7,25 85,81 ICR 6tat g4nrral ICR anesthrsie 39,44 14,76 3,41 89,22 Urgence 14,50 5,43 3,47 92,69 ICR rrveil 40,19 15,04 1,73 94,42

I ICR garde 1,10 0,41 0,003 94,42 A : valeur moyenne et pourcentage de chaque pa.ram~tre du calcul de I'ICR~ B_ : pour chaque param~tre part de la variance (AR'-) et

variance totale (R2) expliqure de I'ICR~ REFERENCES : 1. d 'ATHIS F., AUBAS P., DUJOLS P., du CAILAR ,J. Ann. Fr. Anesth. Rganim., 9 Suppl. R87, 1990. 2. BORSARELLI J. , DURIF L., SAMBERC R.,FRANCOIS G. Ann. Fr. Anesth. Rranim. 10 : 88-9, 1991. _3.Minist~re des Affaires Sociales et de l 'Emploi : Catalogue des Actes M&licaux. Mise ~.jour 1.7.87. Fasc. 5 p 87/21 bis : pp 335-340. _4. PERROT D., DUCLOUX B., MESSY Ph., et coll. Ann. Fr. Anesth. Rranim. 9 Suppl. R83, 1990