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L’imagerie pulmonaire en L’imagerie pulmonaire en Réanimation
Réanimation
ETAT DES LIEUXLa radio pulmonaire de face au lit reste l’examen de référence pour
évaluer quotidiennement l’état pulmonaire des malades de Réanimation ( et la position des sondes et drains ). Cependant,
la qualité des clichés est souvent médiocre.
• Mouvements du thorax• Rotation du patient• Plaque positionnée en arrière du
thorax• Origine antérieure des rayons X, à une distance trop faible de la cage thoracique et qui n ’arrivent pas tangentiellement à la coupole diaphragmatique .
Evaluation érronée des :
c• Epanchements pleuraux
• Consolidations alvéolaires
• Atteintes alvéolo-interstitielles
Comparaison entre la RX au lit et le Scanner pulmonaire dans une série de 71 patients avec SDRA
Intensive Care Medicine 26 : 1046-1056 , 2000
Comparaison entre la RX au lit et le Scanner pulmonaire dans une série de 71 patients avec SDRA
Intensive Care Medicine 26 : 1046-1056 , 2000
Comparaison entre la RX au lit et le Scanner pulmonaire dans une série de 71 patients avec SDRA
Intensive Care Medicine 26 : 1046-1056 , 2000
Comparaison entre la RX au lit et le Scanner pulmonaire dans une série de 71 patients avec SDRA
Intensive Care Medicine 26 : 1046-1056 , 2000
Le scanner thoracique spiralé reste la référence pour le diagnostic
- Des atélectasies et consolidations- Des atélectasies et consolidations
- Des syndromes alvéolo-interstitiels:Des syndromes alvéolo-interstitiels:-épaississement des septaépaississement des septa
- verre dépoliverre dépoli
- Des pneumotorax et épanchements - Des pneumotorax et épanchements pleuraux localisés ou nonpleuraux localisés ou non
- Séquelles barotraumatiques- Séquelles barotraumatiques
- De la morphologie pulmonaire et de la - De la morphologie pulmonaire et de la distibutin de la perte d’aérationdistibutin de la perte d’aération
- De surdistension pulmonaire- De surdistension pulmonaire
Appareil mobile, peu volumineux, ayant un écran performant et doté d’un enregistreur papier.
Pratique de L’ECHOGRAPHIE PULMONAIRE au lit du malade EN REANIMATION
Réanimation Chirurgicale Pierre Viars, Hôpital Pitié Salpétrière, Université Paris 6
Sonde 5 MHz permettant
l’examen de la périphérie du
poumon
Réanimation Chirurgicale Pierre Viars, Hôpital Pitié Salpétrière, Université Paris 6
Pratique de L’ECHOGRAPHIE PULMONAIRE au lit du malade en réanimation
Réanimation Chirurgicale Pierre Viars, Hôpital Pitié Salpétrière, Université Paris 6
Un examen complet des 2
poumons prend environ 10 minutes
L’examen échographique pulmonaire au lit du malade
L’examen doit être complet, examiner les 2 côtés, en avant, latéralement et en arrière .
Le nettoyage de l’appareil et de la sonde doit être systématique,standardisé et rigoureux. .
…pour éviter le « sondoportage » des germes nosocomiaux .
Pratique de L’ECHOGRAPHIE PULMONAIRE au lit du malade EN REANIMATION
Réanimation Chirurgicale Pierre Viars, Hôpital Pitié Salpétrière, Université Paris 6
Normalement, les ultrasons sont arrêtés par le gaz intra-pulmonaire et le parenchyme pulmonaire
n’est pas visible au-delà de la plèvre.
Principes de formation des images en échographie pulmonaire
Echographie pulmonaire : aspect normal
• Chez 30 % des sujets normaux, on trouve une ligne verticale « B » au niveau des quadrants pulmonaires antérieurs .
• Lignes horizontales «A» issues de la ligne pleurale.
• Glissement pleural
• Ligne pleurale brillante
côtecôte
Ligne pleurale
Les lésions alvéolo-interstitielles entraînent un accroissement du tissu pulmonaire qui provoque une interface gaz/tissu au niveau pleural et qui est détectée en échographie pulmonaire sous la
forme de « queues de comètes ».
Normalement, les ultrasons sont arrêtés par le gaz intra-pulmonaire et le parenchyme pulmonaire n’est pas visible au-delà de la plèvre.
Principes de formation des images en échographie pulmonaire
L’existence de « queues de comètes » multiples indique la présence d’un syndrome alvéolo-interstitiel
D Lichtenstein et al AJRCCM 156 : 1640-1646 , 1997
« lignes B » espacées de 7 mm épaississement des septas interlobulaires
« lignes B » espacées de 7 mm épaississement des septas interlobulaires
D Lichtenstein et al AJRCCM 156 : 1640-1646 , 1997
« Lignes B » en rideau zones de verre dépoli
« Lignes B » en rideau zones de verre dépoli
L’existence de « queues de comètes en rideau » indique la présence d’un syndrome alvéolo-interstitiel
La consolidation alvéolaire résultant d’une perte massive d’aération pulmonaire est détectée en échographie pulmonaire par la présence d’une structure tissulaire comportant des images
punctiformes hyperéchogènes.
Les lésions alvéolo-interstitielles entraînent un accroissement du tissu pulmonaire qui provoque une interface gaz/tissu au niveau pleural et qui est détectée en
échographie pulmonaire sous la forme de « queues de comètes ».
Principes de formation des images en échographie pulmonaire
Structure tissulaire indiquant la présence d’une consolidation alvéolaire
en rapport avec un bronchogramme aériquePrésence d’ images ponctiformes
hyperéchogènes
Epanchement pleural
Lobe inférieur
coupole
La visualisation du shunt intra-pulmonaire par le doppler
L’épanchement pleural est détecté en échographie pulmonaire comme une collection dépendante
limitée par le diaphragme et la plèvre.
Les lésions alvéolo-interstitielles se manifestent sous la forme de « queues de comètes » et les consolidations alvéolaires sous la forme d’images à échostructure tissulaire avec échos punctiformes hyperéchogènes.
Principes de formation des images en échographie pulmonaire
• Collection liquidienne
dont l’épaisseur augmente à l’inspiration
BD Doust et al, Radiology 114 : 135-140 1975
Epanchement pleural
coupole
Lobe inférieur
rate
Structure liquidienne indiquant la présence d’un épanchement pleural
• Epanchement abondant :
le lobe inférieur atélectasié « flotte » dans l’épanchement
coupole
Structure liquidienne comportant des brides: épanchement pleural cloisonné
L’approche postérieure trans-thoracique par une sonde 4 MHz
L’approche postérieure trans-thoracique par une sonde 4 MHz
L’approche postérieure transthoracique par une sonde 4 MHz
Visualisation de la crosse aortique au-delà d’une consolidation du lobe supérieur droit par une sonde 4 MHz
Visualisation de la crosse aortique au-delà d’une consolidation du lobe supérieur droit par une sonde 4 MHz
Le pneumothorax est détecté en échographie pulmonaire devant l’abolition du glissement pleural. La présence de queues de comètes
l’élimine.
Les lésions alvéolo-interstitielles se manifestent sous la forme de « queues de comètes » et les consolidations alvéolaires sous la forme d’images à échostructure tissulaire avec échos punctiformes hyperéchogènes.
Principes de formation des images en échographie pulmonaire
La présence de « queues de comètes » issues de la plèvre permet d’éliminer un
pneumothorax
La présence de « queues de comètes » issues de la plèvre permet d’éliminer un
pneumothoraxD Lichtenstein et al Intensive Care Medicine 25 : 383-388 , 1999
En l’absence de queues de comètes, l’abolition du glissement pleural permet de suspecter un pneumothorax
En l’absence de queues de comètes, l’abolition du glissement pleural permet de suspecter un pneumothorax
Exemple :
« Survenue d’un pneumothorax lors d’une épreuve de
clampage d’un drain thoracique »
Evaluation prospective et comparative de l’auscultation pulmonaire, de la RX pulmonaire au lit et de l’échographie pour le diagnostic de la pathologie
pleurale et alvéolo-interstitielle chez 31 patients atteints de SDRA au stade précoce
Le même jour :
Auscultation
4 quadrants supérieurs et inférieurs en antérieur,
latéral et postérieur
Rx pulmonaire au lit 2 quadrants supérieurs et
inférieurs + signe de la silhouette pour la localisation
antérieure ou postérieure
Echographie
4 quadrants supérieurs et inférieurs en antérieur,
latéral et postérieur
Méthode de référence : TDM de la totalité du poumon
Lichtenstein et al Anesthesiology, 100:9-15, 2004
Performance diagnostique de l’auscultation par rapport à
l’échographie pulmonaire chez 32 patients ayant un SDRA
sensibilité spécificité Performance diagnostique
30
45
60
75
90
Radiography Ultrasonography
Consolidation alvéolaire
Auscultation Echographie30
45
60
75
90
Radiography Ultrasonography
Syndrome alvéolo-interstitiel
Auscultation Echographie
Syndrome alvéolo-interstitiel
RX au lit Echographie30
45
60
75
90
Radiography Ultrasonography
Epanchement pleural
RX au lit EchographieAuscultation
Lichtenstein et al Anesthesiology, 100:9-15, 2004
Performance diagnostique de la RX au lit par rapport à
l’échographie pulmonaire chez 32 patients ayant un SDRA
sensibilité spécificité Performance diagnostique
Syndrome alvéolo-interstitiel
RX au lit Echographie
Consolidation alvéolaire
RX au lit Echographie
Epanchement pleural
RX au lit Echographie
Lichtenstein et al Anesthesiology, 100:9-15, 2004
Fin du cours
