L’offre de soins de 1er recours

L’offre de soins de 1er recours


“La médecine libérale est confrontée à deux défis : le premier est démographique, le second est qualitatif … La médecine libérale a perdu son attractivité”

Le Président de la République - 12/01/2010

“La médecine libérale est le premier recours de notre système de santé”

Le Président de la République - 9/02/2010

En évaluant la fragilité de l’offre médicale de premier recours à 3 ans


Les enjeux

Maintenir une offre de soins de 1er recours en milieu rural

Promouvoir de nouvelles formes d’exercice de l’activité ambulatoire (exercices regroupés, contrat de coopération)


Les leviers Réguler, orienter et organiser, en concertation avec

les professionnels de santé et les différents acteurs locaux, l’offre des services de santé

Assurer une meilleure répartition de l’offre de soins de 1er recours : lutter contre la désertification en milieu rural et organiser la permanence des soins libérale

Organiser la continuité de la prise en charge du patient en tenant compte de son parcours de soins


Les cibles proposées la permanence des soins libérale (PDSL)

le contrat d’engagement de service public (CESP)

les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP)

les nouveaux modes de rémunération(NMR)


L’organisation de la permanence des soins libérale (PDSL)

L’offre de soins de 1er recours :la permanence des soins

Mission de service public organisée par l’ARS

(décret n° 2010-809 du 13/07/2010)

- Une réponse aux demandes de soins non programmées pendant les heures de PDS

- Une mission assurée par des médecins volontaires dans les secteurs de garde définis par l’ARS

- Une régulation médicale téléphonique préalable

- Une organisation de la PDS définie dans un cahier des charges régional


tous les jours de 20 h à 8 h

les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h

en fonction des besoins de la population et de l’offre existante :

- les samedis de 12 h à 20 h

- les lundis précédant un jour férié

- les vendredis et samedis suivant un jour férié


Sur la base du volontariat, la PDS est assurée par :

- les généralistes exerçant en cabinets, maisons, pôles et centres de santé

- les médecins des associations de PDS

- tout autre médecin ayant conservé une activité clinique (attestation du CDOM)

- les établissements de santé en fonction de la demande de soins et de l’offre existante


La régulation téléphonique des appels est :

- assurée par des médecins libéraux volontaires avec le SAMU

- à partir du Centre 15 ou d’un numéro dédié interconnecté au centre 15 ou déportée

- permet d’apporter une réponse adaptée à l’état de la personne : conseil, prescription, visite à domicile, consultation par le médecin de garde le plus proche (cabinet, MMG)


Le cahier des charges régional définit :

- les conditions d’organisation de l’offre de soins au sein des territoires de PDS

- l’organisation de la régulation des appels et des transports

- le montant de la rémunération forfaitaire des participants aux gardes et à la régulation

- les indicateurs de suivi et les conditions de l’évaluation du fonctionnement de la PDS

- les modalités de recueil et de suivi des incidents


Le contrat d’engagement

de service public (CESP)

L’offre de soins de 1er recours :le contrat d’engagement de service public

L’Auvergne est peu attractive pour les internes qu’elle forme

sur 100 médecins généralistes diplômés en Auvergne, 74 exercent dans la région

sur 100 médecins spécialistes diplômés en Auvergne, 57 exercent dans la région


Le CESP, c’est :

- une allocation mensuelle de 1.200 € à partir de la 2ème année des études médicales

- un engagement de l’étudiant à exercer, à titre libéral ou salarié, dans une zone où l’offre médicale fait défaut

- pour une durée égale à celle durant laquelle il a perçu cette allocation


En Auvergne, 11 contrats peuvent être signés dès 2010 :

- 5 pour les étudiants

- 6 pour les internes

pour une affectation :

- dans l’une des MSP labellisées par l’ARS

- en CH (radiothérapie au Puy ou à Moulins, psychiatrie ou médecine d’urgence à Montluçon, anesthésie-réanimation à Aurillac)


Les Maisons de Santé

Pluriprofessionnelles (MSP)

L’offre de soins de 1er recours :les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles

Les MSP, définies par la loi HPST d21/07/2009, contribuent à assurer l’accès aux soins de la population.

Elles permettent d’apporter une meilleure réponse en termes de parcours, de continuité et de qualité des prises en charge des patients.

Elles constituent une forme d’exercice rénovée, autour de la coordination de professionnels de santé médicaux et paramédicaux, dans le cadre d’un projet de santé commun.


Le développement des MSP constitue l’un des éléments de réponse à la désaffection des jeunes médecins pour la médecine générale et aux problèmes de démographie médicale.

favoriser les coopérations pluriprofessionnelles

optimiser le temps médical

répondre aux craintes d’isolement des jeunes médecins


Une concertation régionale : le Comité régional de sélection des projets, coprésidé par le Préfet de Région et le DGARS, qui comprend :

- les Préfets de département,

- les collectivités territoriales : Conseil Régional, Conseils Généraux, Associations de Maires, EPCI

- des représentants des PS : CROM, URML puis URPS

- les régimes d’Assurance Maladie


Un cahier des charges national comportant un socle minimal obligatoire :

- un diagnostic des besoins de santé du territoire

- une équipe pluriprofessionnelle

- un projet professionnel commun

- un projet de santé partagé


Le projet collectif de santé :

- participer à la permanence des soins du territoire

- organiser la continuité des soins

- participer à des actions de formation

- contractualiser sur la qualité des soins

- respecter les dispositions tarifaires

- participer à des actions de prévention (dépistage, vaccination, éducation thérapeutique du patient, …)

- proposer une prise en charge pluridisciplinaire

- mettre en place un dossier patient commun

ARS A uvergne Octobre 2010

Aurillac

Brioude

Le Puy-en-Velay

Issoire

Ambert

Thiers

Clermont-Fd

Riom

Vichy

Moulins

Montluçon

Moins de 30 m inutes

De 30 à 45 m inutes

Plus de 45 m inutes

0 25 Km

MMG

Bourbon L’Archambault

Cournon

Maurs

Craponn e-sur-Arzon

SAMUSMUR

SMUR

SMUR

SMUR

SMUR

SAMUSMUR

SMUR

SAMUSMUR

SMUR

SMUR

Le Ver net-la-Varenne

Conda t

NeuvØglise

Cha udes-Aigues

St Martin Valmeroux

Yssingeaux

SAMUSMUR

SAU Structure d’accueil des urgences

SAU

SAU

SAU

SAU

SAU

SAU

SAU

SAU

SAU

SAU

SAU

SAU

SAU

AntenneSMUR

Appels à projets Maison Medicale de Garde - Maison de Sante Pluridisciplinaire

Point de situation au 5/10/2010

Saint-Flour

Allègre

Montmarault

MSP

En fonctionnement

Etude de faisabilitØ

Mauriac

AntenneSMUR

Riom-ès-Montagne

RosièresTence

Sayat

St Pourçain / S ioule

Saugues

Massiac

MSP

MSP

MMG

Avis favorable

Temps d’intervention des SMUR(Vitesse rapide)

Pionsat

Ainay le Chateau La part des

médecins généralistes libraux déclarant travailler en groupe est passée de 43 % en 1998 à 54 % en 2009.

8 médecins sur 10 âgés de moins de 40 ans travaillent en groupe

Source IRDES - Sept. 2010


Les nouveaux modes de rémunération (NMR)

L’offre de soins de 1er recours :les nouveaux modes de rémunération

L’offre de soins de 1er recours connaît des mutations profondes :

- souhait des plus jeunes professionnels de santé de se regrouper

- favoriser les échanges et la coordination pour optimiser les interventions de chacun

- permettre une meilleure prise en charge médicale des patients

- développer des services innovants pour les patients (prévention, ETP, prise en compte des aidants, …)


Objectifs des expérimentations :

Adapter les modes de rémunération aux nouveaux modes d’organisation des professionnels de santé libéraux

Valoriser par une rémunération plus adaptée certaines missions (prévention, suivi de pathologies chroniques, éducation thérapeutique, coordination, …)

sur la base de 4 modules


Les conditions à remplir :

- un exercice pluriprofessionnel de 1er recours : au minimum 2 médecins généralistes et un professionnel paramédical (infirmier, kinésithérapeute) - lieu principal d’exercice

- un projet de santé formalisé décrivant les objectifs et les modalités d’organisation de la structure

- une implication dans la formation des futurs professionnels de santé (accueil d’étudiants)


Module 1 “Forfait missions coordonnées”• rémunération du temps de coordination au sein de la

structure• forfait attribué à la structure

- dotation de base qui rémunère le temps de management de la structure

- dotation variable qui rémunère le temps de coordination

• forfait garanti jusqu’en 2012 (en substitution de financements FIQCS préexistants) et conditionné à l’atteinte d’objectifs (qualité des soins, travail coordonné pluridisciplinaire, efficience)


Module 2 “Education thérapeutique”• équipe pluridisciplinaire comprenant au moins un

professionnel de santé• file active d’au moins 50 patients la 1ère année

puis augmentation de 10 % minimum• pathologies prioritaires : diabète, asthme et BPCO,

insuffisance cardiaque, obésité• 3 forfaits : formation des PS - structuration initiale du projet -

forfait par programme et par patient variable selon le nombre de séances


Module 3 “Coopérations entre professionnels de santé” (en cours de déploiement)

• promouvoir les initiatives du terrain s’inscrivant dans une démarche d’amélioration des pratiques

• favoriser les délégations d’actes, de nouvelles organisations des soins et de prise en charge ou des modes d’exercice partagé

• garantir un haut niveau de sécurité (validation de la HAS)


Module 4 “Capitation ou forfait pour les maladies chroniques” (en cours d’élaboration)

Difficultés de mise en œuvre :- champ difficile à définir (gestion des épisodes aigus

intercurrents ou phases évolutives d’une pathologie chronique, polypathologies, …)

- calibrage économique délicat (nécessité d’avoir des soins protocolisés et standardisés, taille des patientèles, actualisation du forfait, …)

- mise en œuvre rare à l’étranger et difficile à transposer en France (pas de réelle des PS, risque d’adhésion limitée, faiblesse de l’informatisation des cabinets, …)

Documents

L’offre de soins de 1er recours