ITBM-RBM 2002 ; 23 : 180- 185 0 2002 lkditions scientifiques et mkdicales Elsevier SAS. Tow droits r&ervCs

IngCnierie biombdicale

Lutter contre la contamination au bloc opkatoire

Y. Rundstadler’, P. Di majo”*

‘Direction des wavaux du biomidical et de la maintenance, CHR de Metz-Thionville, BP 90770, 57019 Metz cedex I, France; 2 Direction des services techniques, CHRU de Nancy, 1 rue Follel; 54035 Nancy cedex, France

Un 6l6ment fondamental de la politique d’am6lioration de la &writ6 et de la qualit6 des soins dans les ktablissements hospitaliers, est la lutte contre les infections nosocomiales. Les infections du site opkatoire (ISO) restent des complications frequentes de la chirurgie : leur taux mesur6 dans le cadre d’6tudes se situe entre 2 et 5 %. La l&alit6 des IS0 est de I’ordre de 2 %, mais apr&s certaines chirurgies elle peut atteindre 30 %. Certaines de ces infections ont pat-fois des conskquences fonc- tionnelles devastatrices. Elles s’accompagnent d’une augmentation moyenne de la dur6e de s6jour de 7 & 10 jours, pouvant atteindre 20 a 30 jours pour les infections graves. Cette 6tude propose une m&hode d’kvaluation et de determination d’un indice de risques de contamination au bloc opkatoire, afin de mettre en place les moyens nkcessaires pour prot6ger les patients des infections post-opka- toires. II s’agit d’une mkthode matricielle qui prend en compte deux groupes de facteurs de risques ; chacun &ant class5 selon son degr6 de risques. La combinaison par multiplication de ces facteurs determine un niveau de risques r&ultant qui permet d’adapter les moyens nkessaires & sa p&en- tion. Cette m&hode est patticuli&ement adaptke & la definition des interventions possibles au sein des secteurs du bloc operatoire. Elle permet 6galement d’ktablir le programme opkratoire au sein d’une meme zone. L’environnement des differentes composantes du bloc opkatoire pourra 6gale- ment &re d6fini en fonction des facteurs de risques propres a chaque zone. 0 2002 Editions scienti- fiques et medicales Elsevier SAS

infections nosocomiales / bloc opbratoire / indice de risques

Summary - The battle against contamination in the operating room. A fundamental element of safety and quality of care improvement policy in hospitals is the battle against nosocomial infections. Infections in the OR remain a frequent post-surgery complication factor: their rate, measured in studies, varies between 2 and 5%. The associated rate of lethality of these infections is around 2%, but some post surgery rates can go up to 30%. Some of these infec- tions may have devastating functional consequences. They result in an average increase of the length of stay, from 7-10 days, to up to 20-30 days for important infections. This study proposes a method of evaluation and determination of the contamination risks in the OR, in order to lay down the neces- sary means to protect patients from post operatory infections. It is a matrix-based method that takes into account two groups of risk factors, each classified according to its risk level. The combination by multiplication of these two factors determines a resulting risk level that allows the adaptation of the necessary means to its prevention. This method is particularly adapted to the definition of the possible interventions amid OR sectors. It also allows to put together the operatory program in the same zone. The different OR components environment will eventually be defined according to each own zone risk factors. 0 2002 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS

nosocomial infections I operating theater I risks factor

* Correspondance et tir& ci part. Adresse email : p.dimajo@chu-nancy.E(P.Di majo).

Les infections du site opkratoire 181

INTRODUCTION

L’ensemble des risques iatrogenes au sein des Cta- blissements de Sante, doit faire l’objet d’une strategic de maitrise coherente. Un Clement fondamental de la politique d’amelioration de la securite et de la qualite des soins, est la lutte contre les infections noso- comiales. Le caractere offensif de cette infection, appelle a une mobilisation des connaissances et des moyens de lutte. Les etablissements ont le devoir de prevenir la part H Cvitable )X des elements iatrogenes et d’ameliorer la prise en charge de la part (( inevi- table )) de ceux-ci. Cette etude Porte sur I’analyse des risques de contamination au bloc operatoire. Elle propose une methode d’evaluation et de determina- tion d’un indice de risques, afin de mettre en place les moyens necessaires pour proteger les patients des infections post-operatoires.

Les infections du site operatoire (ISO) restent des complications frequentes de la chirurgie : leur taux mesure dans le cadre d’etudes, se situe entre 2 et 5 %. La letalite des ISO, de l’ordre de 2 %, est plus faible que celle lice aux pneumopathies ou septicemies nosocomiales, mais les IS0 observees apres certaines chirurgies (mediastinite post-sternotomie ou peritonite post-operatoire, par exemple) sont grevees d’une mortalite qui peut atteindre 30 %. Certaines de ces infections ont aussi parfois des consequences fonctionnelles devastatrices. Elles s’accompagnent d’une augmentation moyenne de la duke de sejour de 7 a 10 jours pouvant atteindre 20 a 30 jours pour les infections graves [2].

La definition de I’ISO est clinique : presence de pus (ou de nombreux polynucleaires alter&) au site operatoire, qu’il y ait ou non presence de micro- organismes. L’ISO survient habituellement dans les deux semaines apres la chirurgie, mais la periode de surveillance recommandee est de 30 jours. Ce delai est Ctendu a un an si du materiel prothetique est mis en place.

MlkANISMES DE BIOCONTAMINATION

RCservoirs de micro-organismes

La contamination du site operatoire survient le plus souvent au tours de la periode per-operatoire. Elle provient de la flore du patient, au niveau ou a distance du site operatoire avant incision, et de celle du personnel. Les flores nor-males de la peau, a l’origine des infections endogenes du sujet opere constituent le reservoir principal de micro-orga- nismes en chirurgie propre. Un deuxieme reservoir, responsable des infections exogenes, est constitue par les flores residentes sur les mains, la peau et les

muqueuses du personnel present au tours de l’inter- vention. Enfin, et beaucoup plus rarement, la flore de l’environnement inerte a CtC responsable de quelques Cpidemies, a partir de solutions antiseptiques ou d’instruments contamines.

Transmission des micro-organismes

Les modes de transmission des micro-organismes au tours de la chirurgie restent discutes. La preuve d’une transmission aerienne a partir du personnel present a CtC Ctablie [2]. Une etude contralee Cva- luant l’efficacite des systemes de ventilation par flux laminaires d’air ultra propre au tours de chirurgies prothetiques de hanche a montre l’effkacite de ces systemes : diminution de la contamination bacte- rienne de la plaie operatoire, et des taux d’IS0. Des etudes experimentales ont aussi montre qu’une trans- mission par contact direct ou indirect pouvait sur- venir au bloc operatoire, mais sans preuve clinique du lien entre ce mode de transmission et la survenue de I’ISO. A cot6 du role predominant de la flore deja presente au site operatoire avant l’incision, les deux modes de transmission, aerienne et de contact coexistent.

L’homme Cmet, dans son proche environnement, un nombre considerable de particules : environ lo6 min-’ pour une activite moyenne, d’un diametre superieur ou Cgal a 0,5 pm. Ce sont des squames cutanees, plus ou moins porteuses de batteries. Elles sont mises en suspension dans l’air malgre leurs grandes tailles (10 a 15 pm) grace aux courants de convection, engendres par le gradient de temperature entre le corps et son environnement, appele (( ilot de chaleur humain )).

Transmission par gouttelettes Elle concerne la transmission a partir de gouttelettes superieures a 5 pm (salive ou secretions des voies respiratoires aeriennes). Ces gouttelettes sont produites pendant la toux, Cternuement, parole et pendant certaines procedures telles que les tibrosco- pies ou les aspirations. La transmission peut survenir lorsque ces gouttelettes, contenant l’agent infec- tieux, sont transportees sur une courte distance et deposees sur les muqueuses conjonctivales, buccales ou nasales du patient (meningocoque, coqueluche, grippe).

Transmission ahienne Elle est due a des gouttelettes de condensations infe- rieures a 5 pm, qui sont les residus de gouttelettes plus grosses, ou des particules de poussieres qui contiennent l’agent infectieux. L’inhalation des micro-organismes dissemines par cette voie par un

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h&e, situ6 dans la mCme piece ou a une distance plus grande selon des facteurs environnementaux, peut conduire a l’infection (tuberculose pulmonaire, rougeole, varicelle).

Le transfert des micro-organismes de la source a la cible, en I’occurrence la plaie operatoire, peut avoir lieu directement par contact ; les mains sont par exemple responsables de bon nombre d’infections. Le transfert peut aussi avoir lieu grace a un vecteur. Lair joue un role important dans ces mecanismes d’echanges, non seulement en tant que reservoir, mais principalement en tant que moyen de transfert.

Les agents contaminants sont mis en suspension et vehicules par des mouvements aeroliques divers. 11s sedimentent ensuite sur d’autres surfaces, plus ou moins rapidement selon leur masse et les flux d’air environnants. Si ces surfaces cibles presentent un milieu de nature a favoriser l’adhesion et la crois- sance des micro-organismes, elles deviennent a leur tour, reservoirs et vecteurs de contamination.

En raison de la complexite des phenomenes de va et vient des contaminants, d’interaction entre les differents reservoirs, il est difficile d’evaluer statisti- quement, pour les infections post-operatoires, la part qui revient a l’une ou a l’autre source. Neanmoins, on peut affirmer que chacune a son importance. 11 est done imperatif de mettre en place une coherence des moyens de maitrise de la contamination : bio- nettoyage, d&infection, organisation des circuits, traitement de l’air, . . .

Pour identifier les dangers specifiques des parti- cules biologiques viables et mettre en place des mesures preventives pour les maitriser, il existe une demarche qui se fonde sur le systeme ADPCM (Analyse des dangers et des points critiques pour leur maitrise) [ 31.

DEFINIR LES ZONES A RISQUES

Une zone a risque de biocontamination est un lieu geographiquement defini et delimit& dans lequel les sujets sont particulierement vulnerables aux micro- organismes ou particules viables.

Une Cquipe pluridisciplinaire, le Comite de lutte contre les infections nosocomiales (Clin), doit clas- ser l’etablissement en quatre zones a risques de bio- contamination (tableau I).

Cette classification a un double objectif : - proteger un patient fragile : la diversite des profils des patients hospitalises et des activites de soins pratiques a rendu necessaire la definition de zones correspondant au degre de risque de contamination microbienne pour le patient. Le degre de risque, prend en compte a la fois l’etat de vulnerabilite du

patient et la contamination potentielle de l’inter- vention. - proteger la collectivite hospital&e : certains patients infect& constituent un reservoir de germes infectieux qui peuvent se transmette a d’autres patients. L’evaluation de la situation a risque de bio- contamination pour la collectivite hospital&e, depend des caracteristiques du micro-organisme infectant et de ses modes de transmission.

DkFINIR LES POINTS CRITIQUES

Au sein d’une zone a risques, il est necessaire de determiner, pour chacun des parambtres de l’envi- ronnement (air, supports, liquides, textiles) les prin- cipaux points critiques qui influent directement sur la biocontamination du patient. C’est a dire, chaque site qui offre des conditions de survie, de croissance et de diffusion a des micro-organismes d’origine humaine ou provenant de l’environnement. Chaque point critique doit etre a la fois maitrisable et contrblable : - maitrisable : pour qu’une action specifique puisse Ctre entreprise afin de reduire et/au Climiner la bio- contamination en ce point critique ; - controlable : par des mesurages successifs (physiques, chimiques ou microbiologiques) afin de verifier le niveau de biocontamination en ce point.

DEFINIR LE NIVEAU DE BIOCONTAMINATION AUX POINTS CRITIQUES

Niveau de biocontamination : une fois les points critiques determines, une equipe pluridisciplinaire devra Ctablir les niveaux de biocontamination a ne pas depasser en fonction du degre de risque, la zone &ant en activite. En effet, les sources de micro-orga- nismes sont a la fois d’origine humaine et environne- mentale.

Les infections du site optratoire 183

Surveillance : l’equipe pluridisciplinaire d&kit le programme de surveillance periodique de la qualite de l’environnement aux points critiques de la zone a risques.

CONCEPTION D’UNE ZONE A RISQUES

Lors de la conception d’une zone a risques et de la redaction du cahier des charges, une Cquipe hospi- tal&-e pluridisciplinaire devra delinir le degre de risque de biocontamination des patients qui y seront admis et les actes qui y seront effect&s.

Choisir puis entretenir : la definition de zone a risques conduit a choisir des Cquipements adapt& aux situations a risques de biocontamination et a maintenir leurs performances au tours du temps

MRTHODE D’RVALUATION DES RISQUES MICROBIOLOGIQUES

Le guide pratique d’uniclima [4] propose une methode matricielle pour determiner un indice de risque de biocontamination.

Principe d’kaluation

11 s’agit de prendre en compte deux groupes de facteurs de risques ; chacun &ant class6 selon son degre de risques, d’un niveau de 1 a 4 (4 &ant le niveau de risque le plus Clew’). La combinaison par multiplication de ces facteurs, permet d’obtenir 4 niveaux de risques resultants (tableau ZZ).

Dans chaque zone a risques, il conviendra d’adap- ter les moyens necessaires a sa prevention.

EXEMPLES

DCtermination du risque de biocontamination du patient en fonction de l’intervention

Dans ce cas, les deux groupes de risques a combiner sont :

- l’etat du patient : la classification devra prendre en compte l’age, la maladie sous-jacente, une immuno- depression ;

- la nature et la duke de l’intervention : le type d’intervention chirurgicale, l’utilisation de therapeu- tiques immuno-suppressives et/au d’antibiotiques ?r large spectre.

La valeur residuelle donne le niveau de risque de contamination du patient par le type d’intervention (tableau III).

Classification des actes ophatoires

La classification des actes operatoires proposee par Altemeier (tableau IV) tient compte essentiellement de la contamination des plaies : propre, propre contaminee, contaminee et sale oti le risque d’infec- tion post-operatoire est different et va dans un ordre croissant. Cette classification prend aussi en compte les ruptures d’asepsie survenant au tours du geste operatoire. Cependant, la classification d’Altemeier ignore les autres facteurs de risques. Deux grands mecanismes exposent les patients aux IS0 : la dimi- nution des defenses de l’hote et le degre de contami- nation secondaire du champ operatoire [2].

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D’autres classifications, proches de la premiere, permettent de tenir compte du type d’intervention dans des cas bien particuliers [ 11.

Classification de l’ktat dupatient

Concernant les facteurs de risques lies a l’etat du patient, le score ASA (A~@~ic~~ Society cfAnesthe- siologists) t< Physical status )) tta~~ea~ VI, est consi- der-6 comme facteur de risques d’infection post- operatoire des plaies [4].

Dktermination du risque de biocontamination pour la collectkit hospitalike

En adoptant le meme raisonnement, les deux groupes de risques sont : - facteurs de risques du micro organisme infectieux : Germe

- possibilite de transmission aerienne : Transmission aerienne

La valeur residuelle conduit au choix d’une zone protegeant la collectivite du risque de biocontamina- tion du germe port6 par le patient (tableau VZ).

Classification des germes Les micro-organismes ou germes sont classes en quatre categories de risques (tabkau VII].

C~ussi~cation de la ~ans~iss~~n Adrienne Les possibilites de ~ansmission par voie aerienne des germes sont connues.

La transmission des micro-organismes depend de leur resistance aux agressions du milieu exterieur. Ainsi, certains germes particulierement fragiles (streptocoque hemolytique, Haemophilus, pneumo- coque, virus respiratoires) se transmettent a courte distance, par contact direct.

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D’autres en revanche resistent a plus ou moms Iongue distance (bacille tuberculeux, Legionella, Aspergillus et autres champignons inferieurs, bacilles a Gram negatif et staphylocoques) [4].

CONCLUSION

Le partage des salles d’operation, au sein d’un bloc operatoire commun, se fait actuellement en disso- ciant les chirurgies hyper-aseptique et aseptique. Cette methode matricielle est ainsi tout a fait adaptee a la definition des interventions possibles au sein de ces deux secteurs. L’environnement des differentes composantes du bloc operatoire (salles de prepara- tion, espaces d’echange, Salle de surveillance post- interventionnelle) pourra Cgalement 6tre defini en fonction des facteurs de risques propres a chacune de ces zones. Cette methode permet Cgalement d’etablir, au sein d’une mCme zone, le programme operatoire en fonction du niveau de risque de bio-

contamination resultant. Cette methode devaluation presente tout de meme des limites dans l’evaluation des risques pour des situations particulieres. Une intervention 21 tres hauts risques, d’un patient porteur d’un germe a propagation aerienne connue, necessite de proteger a la fois le patient et la collectivite. Ce cas complexe ne se satisfait pas d’une pareille modelisation ; il necessite une discussion au cas par cas, afin d’adapter au mieux les moyens de protec- tion.

RI?FI&ENCES

1 Avril JL, Carlet J. Les infections nosocomiales et leur preven- tion. Paris : Ellipses, Edition Marketing SA. p. 245-246. 1998.

2 Lucet JC. Les infections du site operatoire. MT 2000 ; 6 : 80- 84.

3 Squinazi F. Aerobiocontamination et hopital : les zones a risques. Tech Hosp 1995 ; 594 : 49-56,

4 Traitement de Pair en milieu hospitaher. Les guides pratiques d’Unichma. Paris : Edition Separ. 1997.