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MALADIES INFLAMMATOIRES MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES INTESTINALES CHRONIQUES INTESTINALES
(MICI) ET GROSSESSE(MICI) ET GROSSESSE
Société de Médecine de DOUAI17 mars 2012
GÉNÉRALITÉS – ÉPIDÉMIOLOGIE
PÉRIODE PRÉCONCEPTIONNELLE
MICI – GROSSESSE – ACCOUCHEMENT
TRAITEMENT MÉDICAL DES MICI – GROSSESSE -ALLAITEMENT
DECLARATION PUBLIQUE DECLARATION PUBLIQUE D’INTERETD’INTERET
Je soussigné, Docteur Kemâl YEGENOGLU, déclare ne pas avoir d’intérêt direct ou indirect (financier ou en nature) avec un organisme privé, industriel ou commercial en relation avec le sujet présenté.
MICI regroupent : Maladie de Crohn (MC) Rectocolite hémorragique (RCH)
Étiologie multifactorielle : Composante génétique ++ Facteurs environnementaux Facteurs immunitaires
Clinique : Douleurs abdominopelviennes, diarrhée chronique ±
sanglante, fièvre AEG, Dénutrition MC (prédominance sur l’iléon,le côlon,l’anus)
RCH(rectum,côlon) Atteintes extra-intestinales +++
Haut risque de chirurgie/complications
Guérison spontanée rare
Objectif principal : RÉMISSION CLINIQUE PROLONGÉE
GÉNÉRALITÉS
Incidence : 5,7/100000 hbts (MC) - 3,5/100000 hbts (RCH)
MC ++ chez ♀ (sex-ratio ♀/♂ = 1,3) Pic d’incidence entre 20-30 ans
RCH ++ chez ♂ (sex-ratio ♀/♂ = 0,8) Incidence constante entre 20-60 ans
Facteurs de risque de survenue : Historique familiale de MICI +++
Risque pour descendance- X 2 à 12 si 1 parent de 1er degré atteint- 36 % si 2 parents atteints
Prédisposition génétique : mutation d’un gène sur chr 16 Tabac
Risque pour MC Protecteur pour RCH
Contraception Orale : Risque de MICI Risque réversible si CO
ÉPIDÉMIOLOGIE
Tabac
Contraception orale ou mécanique possible Risque de dysplasie cervicale : controversé
1 frottis/an Vaccination des jeunes femmes contre HPV
Dysfonction sexuelle Haut niveau socio-économique : protecteur Dépression Chirurgie ++
Fertilité Comparable/population générale
Fertilité > chirurgie abdomino-pelvienne / TTT médicaux
Taux d’infertilité > AIA avec réservoir iléal pour RCH
(12 % 26 %)
PÉRIODE PRÉCONCEPTIONNELLE (I)
PÉRIODE PRÉCONCEPTIONNELLE (II)
CAT : CONCEPTION ? – GROSSESSE ?
Étroite collaboration entre MG-OBST-G.E-CHIR
CS préconceptionnelle conseil approprié
Avant chirurgie, évoquer le risque d’infertilité > AIA
Si attente impossible avant AIA PMA/FIV
MICI ET GROSSESSE Conséquences de la grossesse sur la maladie :
Pas du risque de poussée pendant la G Immunosuppression maternelle Tabac (MC ++)
Niveau d’activité de MICI lors de la conception : +++ Si grossesse en phase active
MICI reste active (60 à 70 %) avec aggravation des 2/3 Risque de poussée (+ 50 %)
Si grossesse en phase inactive Risque de poussée (20 à 25 %)
Risque de rechute majeur au T1 spontanée des TTT/patientes
Activité de MICI dans les années suivant la grossesse
Pas activité de MICI après AM dans les années suivant la grossesse
Conséquences de la maladie sur la grossesse (I) :
FCS (surtout si MICI active) : 35 % de FCS
Malformations congénitales Données contradictoires Facteurs à considérer : médicaments - l’activité de MICI Malformations plus fréquentes : - Agénésie des membres
- Anomalies urinaires obstructives
- Syndromes polymalformatifs
Prématurité, hypotrophie, RCIU (risque global x 2) Facteurs de risque :
- MICI- Présence d’une poussée +++
CAT :- Suivi de grossesse renforcé- 1 écho/mois voire 1 écho/15 jours si RCIU- 1 CS/15 jours dès 30 SA
Conséquences de la maladie sur la grossesse (II) :
Chirurgie colorectale (CR) au cours de la grossesse : Indications identiques : occlusion, perforation, hémorragie, abcès
Types d’interventions identiques
Colonoscopie possible
Risque de MFIU si aggravation de MICI et/ou des complications (risque de MFIU > Risque maternel lié à la chirurgie CR)
Risque de Thrombose veineuse (risque x 3,6) Si poussée pendant la grossesse anticoagulation préventive pour le reste de la grossesse et en post-partum
Conséquence de la maladie sur la grossesse (III) :
Voie d’accouchement : complications pendant le travail
Taux de césarienne [OR à 1,30 (IC 95 % : 0,86-1,96)]
2 situations particulières :
1) Lésions anopérinéales actives compliquant MC Risque d’aggravation > accouchement par voie basse
Césarienne préventive
2) ATCD de CP avec AIA et réservoir iléal (souvent réalisée en cas de RCH) Risque de lésions infracliniques de SA + âge Risque d’IA
Voie d’accouchement > Décision multidisciplinaire
TRAITEMENT MÉDICAL DES MICI – GROSSESSE - ALLAITEMENT
Objectif primordial = contrôle efficient de l’activité de la maladie, garant du bon déroulement de la grossesse et du développement fœtal
Recommandations de ECCO–2010 : «Lorsqu’un traitement assure le maintien en rémission de la maladie qu’il y ait projet de grossesse ou grossesse avérée, il est inopportun de l’interrompre, sauf CI formelle au risque de voir apparaître une nouvelle poussée, a fortiori, si elle a présenté des poussées sévères avant l’instauration de cette thérapeutique efficace.»
MÉDICAMENTS UTILISÉS DANS LE TRAITEMENT DES MICI
CLASSIFICATIONMOLÉCULE/
DÉNOMINATION
CAT
FDA
RECOMMANDATION POUR GROSSESSE
ALLAITEMENT
AMINOSALICYLÉS
SulfasalazineSALAZOPYRINE®
B
- Faible risque- Doses efficaces + faibles (si doses élevées surveillance écho rénale fœtale)- Supplémentation en acide folique 5mg/jr avt et pendant la G
A - Sauf : * déficit fœtal ou maternel en G6 PD * chez prématuré- Allaitement en cas de diarrhée chez nouveau-né
MésalazinePENTASA ®, FIVASA®, ROWASA ®
B
- Faible risque - Ne pas dépasser 2g/jour sauf si poussée ou passer à un autre traitement - Si dose > 2g surveillance écho rénale fœtale
A - Allaitement si diarrhée
Balsalazide B Faible risque A
Olsalazine, DIPENTUM ® C Faible risque A
ANTIBIOTIQUE
Métronidazole FLAGYL® B
Faible risque- Indiquée par inflammation du réservoir iléal (préférer Acide clavulanique- Amoxicilline)
A- si durée du traitement ne dépasse pas 10 jours
Quinolones ®, NOROXINE®, OFLOCET®, PEFLACINE ®
CÉviter si possible(préférer Acide clavulanique- Amoxicilline)
A
CORTICOIDES
Budésonide oralENTOCORT ® C
Faible risquePossible du risque de fente labio-palatine, d’insuffisance surrénalienne et de RPM
A
ANTINÉOPLASIQUE
CYTOSTATIQUE
MéthotrexateMÉTHOTREXATE® X
CIAttendre 3 à 6 mois > fin traitement pour débuter une grossesse
CI
CLASSIFICATIONMOLÉCULE/
DÉNOMINATION
CAT
FDA
RECOMMANDATION POUR GROSSESSE
ALLAITEMENT
ANTINÉOPLASTIQUE ET
IMMUNOMODULATEUR
AzathioprineAZATHIOPRINE EG ®IMUREL ®
DBien toléré A - Respecter 4 H entre prise
du traitement et AM
MercaptopurinePURINÉTHOL ® D
Bien toléré A - Respecter 4 H entre prise du traitement et AM
IMMUNOSUPPRESSEUR
ThalidomideTHALIDOMIDE ® X
CI - Double contraception 3 mois avant et pendant le traitement
CI
CiclosporineNEORAL ®, SANDIMMUN ® C
Faible risque - N’utiliser que si nécessaire
CI
TacrolimusADVAGRAF ®, ODIGRAF ®PROGRAF ®, PROTOPIC ®
CA n’utiliser que si intérêt maternel majeur CI
ANTI TNF-⍺
AdalimumabHUMIRA ®
B
-Faible risque -Données limitées chez ♀ enceinte- Suspendre le traitement en début de T3 si ♀ en rémission
A - Données trés limitées
Infliximab (IFX)REMICADE ®
B
- Faible risque- Suspendre le traitement en début de T3 (30 SA) si ♀ en rémission sinon poursuivre
A - si IFX a été suspendu au T3 - Eviter tout vaccin vivant chez nourrisson pdt 6 mois > dernière administration d’IFX chez ♀
CertolizumabCIMZIA ®
B
Faible risque car ne passe pas la barrière placentaıre contrairement aux 2 autres ANTI TNF - ⍺ (vidal = NR)
A - maıs peu de données - Sur VIDAL ttt ou AM, en fct de bénéfice/risque pour mère-enfant
MÉDICAMENTS UTILISÉS DANS LE TRAITEMENT DES MICI (suite)
CENTRE RÉGIONAL DE PHARMACOVIGILANCE (CRPV)C.H.R.U. de LILLE 1 Place VERDUN
59045 LILLE CedexLigne directe : 03 20 96 18 18
Poste C.H.R.U. : 45449Fax : 03 20 44 56 87
Mail : [email protected]
CENTRE DE REFERENCE SUR LES AGENTS TERATOGENES (CRAT)
Hôpital Armand Trousseau26 Avenue du Docteur Arnold Netter
75012 PARISTél/Fax : +33(0)143412622
Mail : www.lecrat.org
CONCLUSION Suivi gynécologique régulier
CS préconceptionnelle +++
Pendant la grossesse, l’objectif primordial : contrôle efficient de l’activité de MICI Bon déroulement de grossesse et du développement fœtal
Ne pas arrêter un traitement qui assure la quiescence de MICI sauf CI formelle
Risque +++ de prématurité, d’hypotrophie et de RCIU MICI active
Suivi de grossesse renforcé
Décision de voie d’accouchement multidisciplinaire
Étroite collaboration entre MG – OBSTETRICIEN- G.E. – CHIRURGIEN COLORECTAL
