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Journal de pédiatrie et de puériculture (2011) 24, 295—305 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com ARTICLE EMC Maltraitance envers les enfants et les adolescents Child abuse to the children and the teenagers M. Nathanson a,, J. Oxley b , M. Rouyer c a Hôpital Jean-Verdier, 93140 Bondy, France b Association franc ¸aise d’information et de recherche sur l’enfance maltraitée (AFIREM), 13, rue Victor-Marquigny, 94250 Gentilly, France c 18, rue René-Barthélémy, 92160 Antony, France Historique Jusqu’à la Révolution Franc ¸aise, les pères avaient tout pouvoir sur leurs enfants. Au début du xix e siècle, ils pouvaient même user du droit de « correction paternelle » pour obtenir l’emprisonnement de leur enfant pour des raisons plus ou moins graves ; ce droit n’a été aboli qu’en 1935. Il fallut attendre 1889 pour que s’amorce une protection des enfants, éventuellement contre leurs parents. Les premières descriptions par Tardieu [1] d’enfants maltraités ou abusés sexuelle- ment datent de 1860 mais, malgré quelques communications parfois remarquables, il fallut attendre la seconde moitié du xx e siècle pour que des médecins redécouvrent et décrivent cette réalité, cependant bien décrite dans la littérature (Cosette dans Les Misérables, Poil de Carotte). Aux États-Unis, deux radiopédiatres, Caffey [2] et Silverman [3], décrivent les signes radiologiques observés chez les enfants victimes de traumatismes non acciden- tels et d’hématomes sous-duraux. Kempe et al. [4], professeur de pédiatrie, publie, avec Silverman et Steele, pédopsychiatre, un article qui fera autorité. L’école franc ¸aise prend la suite, avec une étude faite à Paris et Nancy par Straus et al. [5] entre 1972 et 1975. Définitions La terminologie actuelle ne parle plus seulement des enfants maltraités, mais des enfants en danger, qui peuvent être soit maltraités, soit en risque. Grâce au partenariat mis en place en 2010 entre le Journal de pédiatrie et de puériculture et l’EMC, les articles de cette rubrique sont issus des traités EMC. Celui-ci porte la mention suivante : M. Nathanson, J. Oxley, M. Rouyer. Maltraitance envers les enfants et les adolescents. EMC (Elsevier Masson SAS), Pédiatrie Maladies infectieuses, 4-002-G-30, 2010. Nous remercions les auteurs qui ont accepté que leur texte, publié initialement dans les traités EMC, puissent être repris ici. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Nathanson). 0987-7983/$ see front matter © 2011 Publié par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.jpp.2011.10.004

Maltraitance envers les enfants et les adolescents

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Journal de pédiatrie et de puériculture (2011) 24, 295—305

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ARTICLE EMC

Maltraitance envers les enfants et les adolescents�

Child abuse to the children and the teenagers

M. Nathansona,∗, J. Oxleyb, M. Rouyerc

a Hôpital Jean-Verdier, 93140 Bondy, Franceb Association francaise d’information et de recherche sur l’enfance maltraitée (AFIREM),13, rue Victor-Marquigny, 94250 Gentilly, Francec 18, rue René-Barthélémy, 92160 Antony, France

Historique

Jusqu’à la Révolution Francaise, les pères avaient tout pouvoir sur leurs enfants. Au débutdu xixe siècle, ils pouvaient même user du droit de « correction paternelle » pour obtenirl’emprisonnement de leur enfant pour des raisons plus ou moins graves ; ce droit n’a étéaboli qu’en 1935. Il fallut attendre 1889 pour que s’amorce une protection des enfants,éventuellement contre leurs parents.

Les premières descriptions par Tardieu [1] d’enfants maltraités ou abusés sexuelle-ment datent de 1860 mais, malgré quelques communications parfois remarquables, il fallutattendre la seconde moitié du xxe siècle pour que des médecins redécouvrent et décriventcette réalité, cependant bien décrite dans la littérature (Cosette dans Les Misérables, Poilde Carotte). Aux États-Unis, deux radiopédiatres, Caffey [2] et Silverman [3], décriventles signes radiologiques observés chez les enfants victimes de traumatismes non acciden-tels et d’hématomes sous-duraux. Kempe et al. [4], professeur de pédiatrie, publie, avecSilverman et Steele, pédopsychiatre, un article qui fera autorité. L’école francaise prendla suite, avec une étude faite à Paris et Nancy par Straus et al. [5] entre 1972 et 1975.

Définitions

La terminologie actuelle ne parle plus seulement des enfants maltraités, mais des enfantsen danger, qui peuvent être soit maltraités, soit en risque.

� Grâce au partenariat mis en place en 2010 entre le Journal de pédiatrie et de puériculture et l’EMC, les articles de cette rubrique sontissus des traités EMC. Celui-ci porte la mention suivante : M. Nathanson, J. Oxley, M. Rouyer. Maltraitance envers les enfants et lesadolescents. EMC (Elsevier Masson SAS), Pédiatrie — Maladies infectieuses, 4-002-G-30, 2010. Nous remercions les auteurs qui ontaccepté que leur texte, publié initialement dans les traités EMC, puissent être repris ici.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (M. Nathanson).

0987-7983/$ — see front matter © 2011 Publié par Elsevier Masson SAS.doi:10.1016/j.jpp.2011.10.004

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296 M. Nathanson et al.

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igure 1. Motif des signalements pour enfants en risque.

L’enfant maltraité est « un enfant victime de violenceshysiques, de violences sexuelles, de violences psycho-ogiques, de négligences lourdes ayant des conséquencesraves sur son développement physique et psychologique »6] ; plusieurs types de maltraitance sont souvent associéshez un même enfant.

« L’enfant en risque est celui qui connaît des conditions’existence qui risquent de compromettre sa santé, sa sécu-ité, sa moralité, son éducation ou son entretien, mais qui’est pas pour autant maltraité » [6] (Fig. 1).

Les mauvais traitements sont la plupart du temps leait de proches : parents ou famille, autres personnes ayantutorité. Mais il existe aussi une maltraitance institution-elle [7], qui touche des enfants souvent placés dans desnstitutions en raison de mauvais traitements intrafamiliauxu de situations de risque, et perpétrée par des profession-els dans ces institutions.

On ne fera qu’évoquer deux problèmes qui mériteraient’être développés : celui de l’exploitation des enfants etelui des enfants-soldats.

pidémiologie et chiffres

hiffres

e nombre est évidemment inférieur au nombre réel desnfants en danger, tous les cas n’étant pas diagnostiqués nioujours signalés (Fig. 2).

De 1998 à 2006, le nombre d’enfants signalés commetant en danger a donc augmenté chaque année, avec une

ugmentation globale de 18 % en neuf ans, augmentationortant sur les enfants en risque (Tableau 1). Cela résulteertainement d’une augmentation réelle — pour des raisons

Tableau 1 Nombre d’enfants en danger ayant fait l’objet d’u

1998 1999 2000 2001

Enfants maltraités 19 000 18 500 18 300 18 000Enfants en risque 64 000 65 000 6500 67 500

Total 83 000 83 500 83 800 85 500

Observatoire national de l’action sociale décentralisée (ODAS), 2007.

Lbq

igure 2. Signalements (France métropolitaine) selon le type dealtraitance de 1998 à 2006.

ultiples, entre autres sociales, économiques — mais aussiu fait qu’on sait maintenant mieux signaler ces situationst qu’on hésite moins à le faire.

De 1998 à 2006, le nombre de signalements pour violencehysique, violences sexuelles, négligences lourdes, a un peuiminué, mais le nombre de signalements pour « violencessychologiques » a doublé.

pidémiologie

a maltraitance peut toucher des enfants de tout âge, avecne augmentation récente des signalements chez des pré-dolescents ou des adolescents.

Les mauvais traitements existent dans toutes leslasses socioéconomiques, dans toutes les ethnies. Refuser’envisager un tel diagnostic parce que les parents appar-iennent à une « famille bien » peut mettre un enfant enrand danger.

Il existe cependant des facteurs favorisants :facteurs parentaux : familles vivant sous le seuil de pau-vreté [8], isolement social et communication pauvre,toxicomanie, alcoolisme, environnement violent, histoirefamiliale de mauvais traitements « pseudo-hérédité de lamaltraitance », justifiant les efforts de prévention ;facteurs liés à l’enfant : enfants ayant des besoins par-ticuliers (handicap physique ou mental), problèmes decomportement, grossesse multiple, déficit du lien.

auvais traitements physiques

n signalement.

2002 2003 2004 2005 2006

18 500 18 000 19 000 20 000 19 000 67 500 71 000 76 000 77 000 79 000

86 000 89 000 95 000 97 000 98 000

es mauvais traitements physiques (ou syndrome des enfantsattus ou syndrome de Silverman) sont particulièrement fré-uents chez les nourrissons et les jeunes enfants.

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Maltraitance envers les enfants et les adolescents

Syndrome des enfants battus « classique »

Signes cliniquesSignes cliniques révélateursLes signes cliniques révélateurs sont souvent cutanés etmuqueux : hématomes et ecchymoses, évocateurs non tantpar leur nombre que par leur localisation inhabituelle surle tronc, les lombes ou les fesses, plus généralement lesparties cachées du corps ; ecchymoses faciales latérales,périauriculaires, ecchymoses périoculaires bilatérales. Sontévocatrices également par leur forme les marques desdoigts, de fouet, de coups de ceinture.

La datation des ecchymoses est difficile, car l’évolutiondes ecchymoses est variable chez un même individu selonl’endroit du corps et de multiples autres facteurs, et chezdes individus différents [9].

Ces signes cutanés ne doivent pas être confondus avec unpurpura de cause hématologique, des taches mongoloïdessiégeant sur les lombes, le dos, les épaules ou la face anté-rieure des chevilles, et observées chez les enfants ayantune ascendance africaine ou asiatique, ou des traces deCao-Gio (thérapeutique alternative asiatique consistant enfriction des espaces intercostaux postérieurs avec une piècede monnaie, et simulant des ecchymoses linéaires) [10].

On peut aussi retrouver :• des brûlures pouvant toucher le siège (sanctionnant par-

fois une énurésie), le dos des mains, la bouche (signes detraumatisme évoquant une ouverture forcée de la bouchechez un enfant anorexique), ou brûlures de cigarette (àne pas confondre avec des traces de pyodermite) ;

• des morsures (mais qui peuvent avoir été faites par unautre enfant, souvent entre un et trois ans) ;

• des atteintes des phanères : plaques de cheveux arrachés(signes parfois attribués par erreur à une teigne ou à unepelade).

Les signes observés doivent être décrits et mesurés trèsprécisément, éventuellement photographiés.

Troubles du comportement

Des troubles du comportement sont souvent décrits : peurexcessive, ou au contraire, quête affective indifférenciéeenvers tout adulte.

Hématome sous-dural (HSD)

Les signes évoquant un HSD seront vus plus loin.

Lésions viscérales profondes

Les lésions viscérales profondes [11] sont, avec l’HSD, unedes causes de mortalité des enfants battus : contusions tho-raciques avec hémothorax ou pneumothorax, traumatismeabdominal avec rupture du foie ou de la rate, déchirure dumésentère, lésions pancréatiques.

Examens complémentaires

L’hémostase doit être contrôlée.

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297

Tous les os du squelette doivent être radiographiés chez’enfant jusqu’à deux ou trois ans. Chez l’enfant plus grand,es radios sont orientées par la clinique.

Des lésions des os longs, résultant d’une torsion, sontrès évocatrices de mauvais traitements : lésions épiphyso-étaphysaires (arrachements métaphysaires), appositionsériostées.

Sont également très suspectes de maltraitance les lésionsultiples et d’âge différent, les lésions bilatérales, les

ractures costales postérieures (recherchées sur des clichésbliques), les fractures diaphysaires (suspectes avant neufois), les fractures des doigts, des orteils, des corps ver-

ébraux, les fractures complexes du crâne, les fracturespiroïdes des os longs mal expliquées.

La scintigraphie osseuse au technétium, associée auxadiographies du squelette, est très utile, surtout chez leeune enfant, pour déceler des lésions non visibles radio-ogiquement [12]. La nécessité d’autres examens découlees signes cliniques : fond d’œil, électroencéphalogramme,canner cérébral ou imagerie par résonance magnétiqueIRM), etc.

ématome sous-dural (HSD) et syndrome de’enfant secoué

ématomes sous-duraux antérieurses hématomes sous-duraux antérieurs sont le plus souventraumatiques et dus à des traumatismes répétés, mais unSD peut se voir après une méningite, en particulier à Hae-ophilus influenzae ou après une déshydratation sévère.

yndrome de l’enfant secouén insiste beaucoup actuellement sur la fréquence et la gra-ité du syndrome de l’enfant secoué (SES). Il est responsable’au moins 5 % des morts d’enfants dues à un traumatismeon accidentel, et des séquelles les plus sévères de mauvaisraitements.

Il est caractérisé par l’association, dans les cases plus typiques, d’hémorragies sous-durales ou sous-rachnoïdiennes, d’hémorragies rétiniennes (retrouvéesans 66 à 100 % des cas selon les auteurs) et de lésions duystème nerveux central.

Les signes sont neurologiques : altération de la consci-nce, enfant somnolent, mais irritable, coma, convulsions,ttitude en opisthotonos ; des troubles du rythme respira-oire peuvent être au premier plan : hypoventilation, rythmee Cheyne-Stokes. L’enfant peut même être amené mort.

L’examen complet de l’enfant recherche, outre les signeseurologiques, d’autres signes de traumatismes.

Le scanner cérébral peut être normal ou montrer designes non spécifiques au début, une IRM a un intérêt diag-ostique, pronostique [13], et permet de suivre l’évolution.’importance des lésions cérébrales vues en IRM, tant auébut que de facon retardée, explique la gravité deséquelles du SES.

L’auteur, identifié dans 171 cas faisant l’objet d’une

ublication récente [14], était le père dans 56 % des cas,’ami de la mère dans 16 %, la mère dans 15 %, le (ou la)aby-sitter ou une autre personne s’occupant de l’enfantans 14 % des cas.
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Étant donné ce qu’on sait de la violence du trau-atisme nécessaire pour provoquer un SES, on ne peut

ccepter l’idée que ce syndrome soit provoqué par uneu : enfant lancé en l’air, ou parents lui faisant « faire’avion ». Il a en revanche été décrit après des tentatives de

réanimation » par l’entourage d’un nourrisson ayant fait unalaise.Le pronostic du SES est très mauvais. Pour Monteleone et

rodeur [15], un tiers des enfants meurt, un tiers survit aveces séquelles physiques ou mentales, un tiers est considéréomme ayant une bonne évolution, mais avec possibilité deroblèmes ultérieurs, émotionnels ou de comportement. Ilst donc nécessaire d’assurer un suivi de longue durée à cesnfants pour évaluer les conséquences à moyen ou à longerme (jusqu’à l’âge adulte), et pouvoir leur apporter l’aideont ils ont besoin.

La prévention de ces actes généralement très impulsifsst difficile, mais des campagnes d’éducation des familleset des professionnels) se mettent en place, avec distri-ution de plaquettes d’information « Ne secouez pas votrenfant ». Le carnet de santé contient une informationur ce problème, mais il est nécessaire que le problèmeoit expliqué aux familles, et non simplement signalé parcrit.

La prévention peut être efficace : un programme de pré-ention, étalé sur plus de cinq ans dans l’État de New York16], fait auprès de tous les parents de nouveau-nés avantu’ils quittent l’hôpital, expliquant le danger du SES et four-issant des solutions alternatives lors de cris persistants, aéduit de 47 % l’incidence du SES.

ne forme bien particulière de mauvaisraitements à enfant : le syndrome deünchhausen par procuration (SMPP)

eadow [17], en 1977, donna le nom de SMPP à des situationsans lesquelles un parent, généralement la mère, produitu simule des symptômes ou des signes factices chez sonnfant.

ritères

osenberg [18], en 1987, donne quatre critères diagnos-iques, qui doivent être réunis :

la maladie est produite ou alléguée, ou les deux, par unparent ;il existe des demandes répétées de prise en charge médi-cale de l’enfant, aboutissant à des procédures médicalesmultiples ;les parents nient connaître la cause des symptômes ;les symptômes régressent quand l’enfant est séparé duresponsable du syndrome.

Elle revoit ces critères en 2003 [19], en les classant selonu’ils apportent un diagnostic certain ou possible, qu’ils neermettent pas de conclure ou qu’ils font éliminer le diag-

ostic de SMPP.

Meadow [20] en 2002, insiste sur le rôle du médecin,’autant moins enclin à reconnaître le syndrome qu’il a étérompé par le parent en cause.

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M. Nathanson et al.

pidémiologie

a prévalence du syndrome est difficile à préciser, car leiagnostic est difficile.

On peut cependant penser qu’il ne s’agit pas d’un syn-rome rare : dans la fratrie des enfants ayant un SMPP, onrouve parfois une histoire médicale complexe qui pourraitésulter d’une maladie factice, une histoire de maltraitanceu de négligence, ou des morts de pathologies non élucidéesntre la naissance et 18 mois.

Une revue de la littérature publiée en 2003 [21] ana-yse 451 cas de SMPP décrits, aux États-Unis ou en Europe,ans 154 articles de journaux médicaux ou psychosociaux.’âge moyen du diagnostic est de 48 mois (mais le syndrome

été décrit entre l’âge de quelques semaines et 21 ans).rès du tiers des cas ont été diagnostiqués avant l’âge de

an, et 51,7 % avant la fin de la deuxième année. Les don-ées de différents auteurs confirment que le syndrome estlus fréquent chez le jeune enfant. Le sex-ratio est de/1.

ignes cliniques

es symptômes sont allégués ou fabriqués par les parentsans 25 % des cas : déclarations réitérées de symptômesnexistants, addition de sang dans les urines. Dans 50 % desas, des symptômes sont réellement produits dans le corpse l’enfant (convulsions par administration de théophylline,ypoglycémie due à des médicaments hypoglycémiants,omnolence due à des benzodiazépines, etc.). Dans 25 % desas, des symptômes sont à la fois allégués et produits.

Rosenberg, dans son article de 1987, a analysé 117 cas deMPP publiés dans la littérature. Dans 72 cas, l’informationur la méthode de simulation ou de production des symp-ômes avait pu être donnée. La plus grande partie de laymptomatologie était produite à l’hôpital : le danger per-iste donc à l’hôpital si l’auteur a accès à l’enfant. De plus,ans 75 % des cas, la morbidité à court terme était causée

la fois par l’équipe médicale (qui pratiquait les investi-ations et procédures médicales), et dans 25 % des cas par’équipe médicale seule. La morbidité à long terme étaitlevée, à la suite d’interventions chirurgicales multiples,e troubles psychologiques ou psychiatriques, d’anomaliesu fonctionnement digestif ou du développement neurolo-ique. Dix enfants sont morts, ils avaient moins de trois ans.a mort était due à la suffocation dans quatre cas, à unentoxication dans cinq cas ; la cause de la mort n’était pastablie avec certitude dans un cas. Dans tous ces cas, laère (qui était à l’origine du syndrome), était présente lorse la mort.

L’empoisonnement par le sel est une forme particuliè-ement grave du SMPP, vue chez de très jeunes enfantsmédiane : 2,5 mois). Meadow [22] en rapportait 12 casn 1993. Parmi eux, deux enfants étaient morts, et leurutopsie avait révélé une hémorragie cérébrale étendue.es signes d’appel étaient la soif, des vomissements (par-ois associés à de la diarrhée), des signes neurologiques

somnolence, convulsions, rigidité, coma), une hypotrophietaturopondérale.

Dans dix cas, l’auteur de l’empoisonnement était laère, dans un cas, c’était le père. Dans sept cas, la mère

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La plupart des tableaux cliniques peuvent être dusà diverses causes. Cependant, l’intuition que « quelque

Maltraitance envers les enfants et les adolescents

avait reconnu sa responsabilité et expliqué qu’elle avaitdonné à l’enfant du sel de table en l’ajoutant à sa boissonou en le mettant directement dans sa bouche (une cuille-rée à soupe rase, contenant 11 g de sel, suffit pour élever lanatrémie d’un enfant de 10 kg à 216 mmol/L).

Auteurs du syndrome de Münchhausen parprocuration

Parmi les 117 cas colligés par Rosenberg en 1987,97 responsables ont été trouvés : dans 98 % des cas, ils’agissait de la mère biologique, et dans 2 % de la mèreadoptive. La mère est souvent une infirmière, une tra-vailleuse sociale ou l’épouse d’un médecin ; elle a entout cas généralement une bonne connaissance des sujetsmédicaux. Typiquement, elle paraît très coopérante etsemble vouloir aider les médecins à comprendre le problèmemédical de leur enfant. Elle est constamment présenteà l’hôpital aux côtés de son enfant et s’épanouit dansun environnement que les autres parents peuvent trouverdéprimant.

Ces mères ne sont pas considérées comme psychiatri-quement malades ; il est cependant évident que ce ne sontpas des mères « normales ». Elles ont fréquemment eu uneenfance difficile, et nombre d’entre elles disent avoir eu desmaladies mal classées, une histoire de dépression, de tenta-tives de suicide ou des troubles de la personnalité. Il sembleque ces mères tentent avant tout d’être au premier planen utilisant leur enfant pour attirer l’attention sur elles.Dans les SMPP impliquant successivement plusieurs enfantsd’une fratrie, la psychopathologie maternelle peut être plussévère.

Le père est habituellement à l’arrière-plan ; Meadow leconsidère comme un complice passif.

Sheridan trouve des résultats sensiblement différentsconcernant l’auteur du SMPP : la mère dans 76,5 % des cas,le père dans 30,6 % des cas. Dans sa revue de la littéra-ture, elle relève que 22,8 % des auteurs avaient un diagnosticpsychiatrique, le plus souvent une dépression, mais parfoisdifférents troubles de la personnalité ; 21,7 % avaient eu oudisaient avoir eu une histoire de mauvais traitements, dansl’enfance ou par leur partenaire.

Binet et al. [23] mettent l’accent sur le passé très trau-matique des parents, la transmission intergénérationnelle.« Certains parents, coupés de leurs souffrances infantiles,vont les inclure et les enclore dans le corps même deleur enfant-chose, objet narcissique et non libidinalementinvesti ».

Devenir à long terme

Une étude de Bools [24] portant sur 38 enfants relève que11 vivaient toujours avec leur mère (il s’agissait de cas quin’avaient pas paru très sévères). Chez dix d’entre eux, lesyndrome de Münchhausen avait continué. Sept des enfantsavaient des troubles importants (symptômes somatiques,difficultés de concentration, etc.). Parmi les 20 enfants quiavaient été séparés de leur mère, huit n’avaient pas eu

d’amélioration de leurs symptômes psychologiques et émo-tionnels, six s’étaient améliorés.

ci

299

rise en charge

e syndrome de Münchhausen par procuration est souvent deiagnostic très difficile, ce qui explique le retard fréquentu diagnostic : pour Rosenberg, 14,9 mois après le début desymptômes (de 0 à 240 mois), pour Sheridan 21,8 mois (de

à 195 mois).Le diagnostic, qui se heurte à un scepticisme initial

hez les médecins quand il est évoqué, risque de provoquerncore plus ce sentiment chez les magistrats. Il faut doncvaluer ces situations avec un soin particulier, donner touses arguments nécessaires, et insister sur le danger que court’enfant si la maltraitance se perpétue.

bus sexuels

éfinition

onstitue un abus sexuel toute activité sexuelle à laquellene victime est incitée ou contrainte de participer par ungresseur, sur celui-ci, sur elle-même, ou sur une tierceersonne ; contre son gré, ou par manipulation affective,hysique, ou usage d’autorité, de manière évidente ou non ;ue l’agresseur soit connu ou non, qu’il y ait ou non évidencee retentissement physique ou psychique.

Le fait que l’enfant paraisse consentant ne modifie abso-ument pas le fait qu’il s’agit d’un abus.

odes de révélation

ans plus de 75 % des cas, l’abus est commis par undulte que l’enfant connaît : membre de la famille procheinceste), baby-sitter, enseignant ou éducateur, prêtre,édecin, etc.L’enfant ou l’adolescent peut lui-même les révéler. Dans

e cas, les fausses allégations sont rares. Parfois un desarents accuse l’autre : allégations d’abus, habituellementans un contexte de séparation du couple parental ; il fautlors être plus critique, mais ne jamais écarter a priori laossible réalité de l’abus.

Un abus sexuel est parfois évoqué également [25] devantes lésions traumatiques des organes génitaux, une infectionue l’on n’hésiterait pas à considérer comme de transmis-ion sexuelle si elle touchait un adulte, des troubles ditsfonctionnels » (douleurs abdominales répétées, céphalées,alaises ou « vertiges »), des troubles du comportement :

ocabulaire ou comportement anormalement sexuels chezn jeune enfant, anorexie mentale ou boulimie chezne adolescente, modification récente du comportement,roubles du sommeil. Les tentatives de suicide, les fugueseuvent également être révélatrices.

L’enfant peut avoir une présentation particulière : dis-anciation étrange, ou « vigilance gelée ».

Une situation particulière : un abus commis par un jeuneréadolescent ou adolescent indique souvent que l’abuseur

lui-même subi des abus : en plus de la sanction qu’ilncourt, il doit aussi être pris en charge psychologiquement.

hose n’est pas clair » doit être prise en considération ; ilmporte alors, pour passer de l’intuition à l’évaluation, de

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onfronter son impression avec l’avis d’un autre profes-ionnel connaissant l’enfant et sa famille ou, si cela estmpossible, d’adresser l’enfant à un autre professionnel ou

une équipe compétente.

xamen clinique

’examen clinique doit être complet, et ne pas se limiter à’examen des organes génitaux. Chez la fillette prépubère enposition de grenouille », la simple inspection, en écartant

es grandes lèvres, peut permettre au praticien de décelern aspect traumatique de la région vulvaire ou de l’anus.hez une enfant pubère ou en cas de doute, pour éviter deépéter les examens, il est préférable qu’elle soit examinéear un médecin gynécologue ou un médecin légiste (requisar l’autorité judiciaire). L’examen de l’anus, de la bouche,e doit pas être omis, chez le garcon comme chez la fille.

Dans les cas, fréquents, où seuls des attouchements ontu lieu, l’examen est normal.

xcision

’excision est pratiquée dans de nombreux pays de la régionubsaharienne, la partie nord-est de l’Afrique, et sporadi-uement au Moyen-Orient, en Inde, au Sri-Lanka. Il s’agitans ces pays d’une pratique rituelle, sans raisons reli-ieuses réelles.

On estime qu’au moins 30 000 femmes et fillettes exci-ées vivent en France.

La clitoridectomie est la forme la plus fréquente ;’infibulation (ou « excision pharaonique »), consistant enne résection du clitoris, des petites lèvres avec suture enaissant un orifice pour le passage des urines et plus tardes règles, est beaucoup plus rare. Une forme « mineure »sunna) consiste en une incision du clitoris ou la section duapuchon du clitoris.

Quelle qu’en soit la forme, elle est considérée commene mutilation et donc interdite en France. Le risque’accidents parfois mortels (par hémorragie ou infection)t de séquelles physiques ou psychiques est réel.

De gros efforts de prévention sont faits, aussi bien enrance (rôle de la protection maternelle et infantile [PMI])ue dans les pays où elle se pratique.

Une reconstruction chirurgicale peut être tentée ulté-ieurement si la jeune fille le désire.

égligences lourdes

e concept de négligence se rapporte à des circonstancesiverses dans lesquelles les besoins primaires d’un enfante sont pas satisfaits.

La négligence peut être physique ou psychique et prendrees formes multiples :négligences portant sur l’alimentation, les soins,l’hygiène, la sécurité de l’enfant à la maison ouau-dehors, les soins médicaux ;

accès libre aux boissons alcoolisées ;négligences dans l’éducation, qu’il s’agissed’absentéisme scolaire toléré ou du visionnementde cassettes pornographiques ;

tPse

M. Nathanson et al.

absence de stimulation émotionnelle ou cognitive.

La négligence peut entraîner la mort. Une étude rétros-ective de 1995 [26] identifie sept enfants de moinse quatre ans, morts de noyade ou ébouillantés : trois’entre eux avaient été laissés sans surveillance pendantne période considérée comme « courte » par les parents15 minutes ou moins), et deux étaient surveillés par un aînérop jeune pour avoir cette responsabilité. Les enfants lais-és seuls à la maison, qu’ils soient réveillés ou endormis,ont également en danger.

Doivent être prises en considération les négligences soitépétées, soit graves par leurs conséquences.

altraitance psychologique

es auteurs anglo-saxons [27] différencient la maltraitancemotionnelle caractérisée par une réponse inappropriéet ce, de facon répétitive, aux expériences émotionnellese l’enfant et aux comportements qui en découlent, eta maltraitance psychologique qui compromet le dévelop-ement du potentiel créatif, spirituel et intellectuel d’unnfant. Cette distinction n’est habituellement pas faite enrance.

Il est difficile de donner une définition des mauvais trai-ements psychologiques, et plus pragmatique de dire enuoi ils peuvent consister : négligence psychologique, rejet,enaces et humiliations, punitions ou exigences excessivesour l’âge de l’enfant ou ses possibilités, corruption, exploi-ation.

La maltraitance psychologique peut être isolée, mais ellest également une conséquence des autres formes de mal-raitance.

Le diagnostic peut être suggéré soit directement par’observation — et l’écoute — de l’enfant et de ses interac-ions avec ses parents, soit par les conséquences sur sa santét son développement, soit par les deux [28]. Un exemplextrême du retentissement physique est le nanisme psycho-ocial [29].

On ne peut parler de mauvais traitements psycholo-iques qu’en cas de conduite répétitive, habituelle, quievient la caractéristique dominante de la vie de l’enfantt l’empêche de développer une attitude positive vis-à-vise lui-même.

L’affirmation du diagnostic est délicate, et il peut y avoironflit entre la protection de la vie privée de la famille, leibre choix par les parents de l’éducation de leurs enfants,t le droit pour ceux-ci d’être protégés.

altraitance et sectes

n problème particulier est celui des enfants maltraités danses sectes [30].

En 2006, un rapport d’enquête (commission d’enquêtearlementaire) estimait à 60 000 en France le nombre’enfants dont les parents appartenaient à des sectes.’importance de ce nombre allait conduire à la constitu-

ion d’une politique portée par le ministère en charge de larotection de l’enfance. Cette appartenance était en effetusceptible de freiner la capacité de développement d’unnfant.
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Maltraitance envers les enfants et les adolescents

Cette situation assez commune à toute secte s’expliquepar l’organisation de ces groupes en « système clos ». Ony retrouve ce que Paul Claude Racamier a élaboré surles noyaux pervers dans le « Génie des origines ». Il fautaussi se reporter à l’emprise que les parents se doiventd’exercer sur les enfants pour qu’ils deviennent de futursadeptes.

On a pu constater l’existence de violences psychologiquesportant atteinte à la liberté de pensée de l’enfant, par uncontrôle constant de son comportement, une restriction deses contacts à l’extérieur du groupe ; des violences phy-siques pour chaque manquement aux règles du groupe ; deshypotrophies par carences nutritionnelles ; des abus sexuelsdont la prostitution qui ont été révélés par de jeunes adultesayant quitté la secte.

L’approche et le traitement sont difficiles, ce quis’explique par les difficultés de traitement des conduitesperverses ainsi que les résistances des intervenants devanttoute question qui se réclame du spirituel.

La protection des enfants contre les dérives sectaires estinscrite dans le code de l’action sociale et des familles : loino 2007-2930 du 5 mars 2007. Il existe une mission intermi-nistérielle de lutte contre les sectes (MILS).

Psychopathologie de la maltraitance

Les troubles psychosomatiques, cognitifs et affectifs queprésentent les enfants ne sont pas pathognomoniques de lamaltraitance. Ils ne peuvent être compris qu’en les resituantdans le contexte de la dynamique familiale et en incluant lescaractéristiques de l’enfant : son âge, la durée et la naturedes sévices subis.

Troubles psychosomatiques

Les troubles psychosomatiques prédominent chez le jeuneenfant qui n’a pas encore acquis le langage, et persistentchez les plus grands. Il peut s’agir de troubles du sommeil.Les cris de l’enfant insomniaque deviennent des points defixation de l’agressivité des parents. Chez les plus grands,l’insomnie s’accompagne de phobies et de vérificationsobsessionnelles. Les cauchemars sont fréquents surtout dansl’après-coup d’un traumatisme sexuel, ils sont retrouvésà l’identique chez les adultes. L’énurésie et l’encoprésie,persistantes chez l’enfant après trois ans ou d’apparitionbrutale quand la propreté est déjà acquise peuvent aussiêtre une régression chez des préadolescents ou des ado-lescents confrontés à la peur d’être détruits lors d’uneagression violente. L’anorexie du jeune enfant met sa vieen danger. Boulimie et anorexie existent aussi plus tardive-ment et persistent souvent chez l’adulte. Les vomissements,les crachements réitérés peuvent indiquer l’existence d’uneagression sexuelle orogénitale récente, ils s’accompagnentde lavages répétés du corps ressenti comme souillé. Lesmanifestations dermatologiques telles que l’eczéma, le pso-riasis sont fréquemment retrouvés et apparaissent dansdes moments de stress et de dépression. L’automutilation

les projections de la tête contre un mur chez l’enfant,les scarifications chez les adolescents peuvent être consi-dérées comme le besoin de ressentir l’existence de leurcorps.

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roubles du comportement

ertains comportements de l’enfant de moins de trois ansonstatés en milieu hospitalier évoquent l’existence d’uneelation maltraitante habituelle avec les parents. Elle estécrite sous le terme de « vigilance gelée » : l’enfant estmmobile, seuls ses yeux guettent les gestes de l’adulte, ile raidit à son approche sans tenter de fuir. L’agressivitéhez l’enfant et l’adolescent est fréquente, ces derniersnt incorporé la violence parentale et attaquent sans causepparente d’autres enfants. Chez l’adulte, elle survientomme une décharge d’une tension interne provoquéear des frustrations mineures. La masturbation excessive,’exhibitionnisme, le voyeurisme, les gestes impudiqueseuvent être compulsifs chez l’enfant qui a subi ou assisté

des agressions sexuelles. Ces comportements sont ànterpréter comme la manifestation du secret qui le faitouffrir. De nombreux enfants présentent des difficultés’apprentissage, leur intelligence est axée sur le concret,n particulier l’état psychique des parents. L’imaginaireiolent s’appuie sur leurs expériences désastreuses, il barre’accès à la symbolisation et nuit à l’apprentissage de’écriture et de la lecture. Ces enfants n’intériorisentas les règles de la vie en société ; l’attention labile,’instabilité psychomotrice rendent difficile leur intégra-ion en collectivité. Leur idéalisation des parents rendifficile l’établissement de nouvelles relations affectives,’attachement et la recherche d’un contact physique sontongtemps indifférenciés.

Des actes violents isolés de nature sexuelle sont enénéral plus facilement diagnostiqués devant l’apparitione troubles du comportement inhabituels significatifs d’unraumatisme [31].

ui sont les parents ?

l n’existe pas de caractéristiques spécifiques aux parentsaltraitants bien que l’on retrouve sous des formesiverses des événements graves dans la petite enfance.a prise en charge doit s’adapter à la structure psy-hique des parents. Le diagnostic et l’évaluation deselations parents enfants posent la question du maintien desiens [32].

Dans les situations de carences affectives et’immaturité, l’enfant peut faire l’objet d’une maî-rise constante de ses parents dont les exigences sontémesurées, le contact avec lui est ritualisé et distant. À’inverse, il peut avoir le rôle d’une poupée fétiche, maises besoins et son rythme de vie ne sont pas respectés, ileut assister ou participer à la sexualité de ses parents, êtreussi malmené « par procuration » quand les parents viventes frustrations. D’autres enfants sont tenus à distance,aissés dans leur lit par peur qu’ils ne se blessent. C’estans ces cas que la prévention précoce des troubles dea parentalité dès la grossesse et après la naissance est àrivilégier.

Chez les parents psychotiques, même sous traitement,e risque de décompensation existe. Lors d’un vécu déli-

ant, l’enfant ressenti comme étranger et persécuteur peuttre agressé. L’apragmatisme de quelques-uns conduit àes privations de soins. Certains parents, conscients deeur maladie, acceptent le placement de leurs enfants
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La prise en charge d’enfants maltraités est longue, ellemplique si possible celle des parents. La séparation estarfois nécessaire pour que le maintien des liens plus àistance permette que la relation évolue. L’enfant qui

été aidé développe alors une résilience que Cyrulnik33] décrit comme « la capacité de résister et de rebon-ir face à des situations adverses ». La résilience peutaire échec à la répétition de la maltraitance à l’âgedulte.

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ntretien (terme préférable à celui’interrogatoire)

e médecin n’a pas à fournir les preuves d’une maltrai-ance, mais il doit être capable de la suspecter et d’étayerette suspicion. L’entretien avec l’enfant et sa famille este premier pas important [34].

Il est souhaitable que, à un moment de la consul-ation, l’enfant puisse être vu sans ses parents. Leraticien doit connaître les stades de développemente l’enfant, et s’adapter à son niveau de compré-ension et de langage : jusqu’à cinq ou six ans, unnfant est généralement incapable de fournir des don-ées chronologiques, même concernant un passé récent ;n petit enfant ne percoit pas le temps commeinéaire, il fait plutôt des associations avec des évé-ements de sa vie : noël, anniversaire, vacances parxemple.

Les phrases doivent être courtes, simples, et propo-er plusieurs réponses possibles aux questions. Le motpourquoi ? » doit être évité : un jeune enfant ne peutépondre à des questions telles que « pourquoi penses-tu queaman a fait cela ? », ou « pourquoi penses-tu que tu ne dorsas bien ces derniers temps ? ».

On ne doit jamais être accusateur envers les parents,’une part, parce que l’enfant est en général très loyalnvers eux, d’autre part, parce que les jeunes enfantsensent souvent qu’ils sont responsables des mauvais trai-ements : « papa (ou maman) me frappe parce que je suiséchant. ».Lors de l’entretien avec les parents, le médecin doit

tre objectif et professionnel. Il ne doit pas être accusateurnvers eux, mais plutôt essayer de leur faire comprendreu’ils n’arrivent pas à protéger leur enfant et qu’ils ontesoin d’aide pour cela.

Qu’il s’agisse de l’enfant ou des parents (ou de’entourage), les mots doivent être immédiatement écrits,els qu’ils ont été dits, de facon à pouvoir les citer exacte-ent.

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M. Nathanson et al.

Le premier entretien est essentiel, car il est souvente plus fiable. Dans les cas d’allégations d’abus, mêmee premier entretien est souvent faussé par les ques-ions que le parent, inquiet, a posées à son enfant ;l importe alors de demander quelles questions ont étéosées.

Le comportement de l’enfant peut apporter des élémentsiagnostiques.

POINT IMPORTANT

Sont évocatrices d’une maltraitance :• des déclarations contradictoires de l’entourage, ou

différentes versions données successivement ;• une histoire incompatible avec les explications

données ;• des explications non plausibles ;• des lésions d’âge différent.

xamen physique

’examen physique doit être complet, que l’enfant soitu d’emblée ou qu’on examine une partie du corps après’autre pour préserver sa dignité.

Tous les détails de l’examen doivent être consignésar écrit, en s’aidant éventuellement de schémas ou dehotos.

odes d’évaluation

ans toute la mesure du possible, l’évaluation doit être plu-idisciplinaire, aucun médecin ne pouvant évaluer seul touses aspects de ces situations ; elle associe selon les cas méde-in, psychologue ou psychiatre, assistante sociale, parfoisédecin légiste.Le médecin dans son cabinet n’est en général pas

n mesure de faire cette évaluation pluridisciplinaire.n cas de danger immédiat, c’est à la police ou à laendarmerie qu’il peut recourir. Dans les situations moinsrgentes, il est légitime de prétexter une raison médicale

l’hospitalisation, en prévenant par téléphone le servicee la venue de l’enfant et en en expliquant les raisons (ilmporte ensuite de vérifier que la famille a bien amené’enfant — dans le cas contraire, la responsabilité duédecin reste entière). Le médecin de son cabinet ou leédecin hospitalier peut, si les parents refusent d’amener

u de laisser leur enfant à l’hôpital, demander au procureure la République ou à son substitut au Parquet des mineursne ordonnance de placement provisoire (OPP), confiant’enfant à l’hôpital ou au service de protection de l’enfanceour une durée maximale de huit jours (ce laps de tempsermet de protéger l’enfant, de commencer l’évaluationt que soit faite l’enquête demandée par le procureur).es parents ne peuvent faire appel de cette décision. Auout de huit jours au plus, une décision doit être prisear le magistrat : « main levée » enjoignant de remettre’enfant à ses parents ou transmission du dossier au juge des

nfants.
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Maltraitance envers les enfants et les adolescents

Signalement

POINT IMPORTANT

Le médecin n’a pas à être certain qu’un enfant estmaltraité pour faire un signalement. Il suffit qu’il pensequ’un enfant a peut-être ou probablement besoind’être protégé.

Le médecin n’a pas non plus à faire la preuve de lamaltraitance ; ce n’est pas à lui de faire l’enquête. Ildoit cependant fournir tous les éléments qui sont venusà sa connaissance.

Loi

Quelles que soient l’origine ou l’ethnie de la famille, c’estla loi francaise qui doit s’appliquer.

Les règles régissant le secret professionnel figurent dansle Code pénal (articles 226-13 et -14) et sont reprises dansle Code de déontologie médicale.

L’article 226-13 sanctionne la révélation d’une infor-mation à caractère secret, mais l’article 226-14 permetaux professionnels de lever le secret en cas de maltrai-tance contre un mineur ; il n’oblige cependant pas à lefaire (il n’en est pas de même pour un non-professionnelqui s’expose à des sanctions s’il ne porte pas assis-tance à une personne en péril — article 223-6 du Codepénal).

Cependant l’article 43 du Code de déontologie médicale(article R.4127-43 du Code de la Santé publique) précise que« le médecin doit être le défenseur de l’enfant lorsqu’ilestime que l’intérêt de sa santé est mal compris ou malpréservé par son entourage » et l’article 44 (article R.4127-44 du Code de la Santé publique) ajoute que « lorsqu’unmédecin discerne qu’une personne auprès de laquelle ilest appelé est victime de sévices ou de privations, ildoit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pourla protéger en faisant preuve de prudence et de cir-conspection. S’il s’agit d’un mineur de 15 ans ou d’unepersonne qui n’est pas en mesure de se protéger en rai-son de son âge ou de son état physique ou psychiqueil doit, sauf circonstances particulières qu’il apprécie enconscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ouadministratives ».

Ce qui pourrait apparaître comme une contradiction :non-obligation de signaler, mais obligation de ne pas laisserun enfant en danger, lui donne en fait un espace de liberté :il lui faut réfléchir vite, mais bien.

Rédaction du signalement

ModalitésSes modalités sont variables : il peut être rédigé par uneseule personne, qui se fait le porte-parole des différents

professionnels qui ont participé à l’évaluation : ce peut êtrele médecin qui est à l’origine du diagnostic, le chef de ser-vice hospitalier, ou l’assistante sociale. Ou bien il est fait deplusieurs parties, émanant des différents professionnels.

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ontenua rédaction doit être rigoureuse. Tous les élémentsecueillis doivent y figurer : les entretiens, en citant, entreuillemets, les mots exacts qui ont été dits ; les constata-ions complètes et détaillées de l’examen clinique et desxamens complémentaires, biologiques, radiographiques ouutres ; une conclusion portant sur le danger estimé queourt l’enfant dans son milieu habituel, et sur les mesuresréconisées (séparation du milieu ou non, mesures édu-atives). L’instance de décision n’est évidemment en rienbligée de suivre ces préconisations.

Le signalement doit être écrit, même s’il a été pré-édé d’un appel téléphonique pour demander une OPP. Unexception : le 119, Numéro vert national permettant à touteersonne, majeure ou mineure, de rapporter des faits préoc-upants. L’écoutant transmet s’il le juge nécessaire à l’Aideociale à l’enfance (ASE).

Il est essentiel de n’affirmer que ce qui a été vu ountendu par le médecin. Ce qui n’a pas été constaté directe-ent doit être rapporté au style indirect, entre guillemets,

u au conditionnel, faute de quoi le médecin s’exposerait auisque d’être inculpé et condamné pour diffamation. Il estouhaitable que le médecin qui rédige pour la première foisn signalement prenne l’avis d’un collègue plus expérimentévant de l’envoyer.

estinataire du signalement

usqu’à la loi du 5 mars 2007, le signalement pouvait êtreoit médical (au médecin du service de PMI chargé des situa-ions de maltraitance), soit administratif (au président duonseil général, et par délégation à l’Inspecteur de l’ASE),oit judiciaire (au procureur de la République).

La loi du 5 mars 2007 tente de simplifier les procédures ;lle ne parle pas d’enfants maltraités, mais d’« informationsréoccupantes relatives aux mineurs en danger ou quiisquent de l’être ». Ces informations doivent être trans-ises au président du Conseil général. La plupart desépartements ont créé depuis cette loi des structures char-ées de recueillir ces informations, d’évaluer les situationst de prendre les mesures adéquates. La transmission aurocureur de la République peut être immédiate en cas’urgence. La composition de ces cellules de recueil estariable : personnel de l’ASE, travailleurs sociaux, médecinu juriste parfois.

Mais en cas d’impossibilité ou d’une situation particu-ièrement grave ou urgente : on informe le procureur de laépublique en envoyant une copie au président du Conseilénéral.

esures découlant du signalement

es mesures découlant du signalement sont variables.

ignalement administratif

n signalement administratif peut entraîner une mesure

ducative : action éducative en milieu ouvert (AEMO) menéear des éducateurs, prenant en charge l’enfant et sa famille,ans le but de faire évoluer favorablement la situationamiliale.
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ignalement judiciaire

n signalement judiciaire, s’il est transmis au juge desnfants, peut ou non aboutir à une séparation de l’enfantt de ses parents. Si l’enfant reste dans sa famille, uneEMO (dite alors judiciaire) peut être décidée. S’il paraîtécessaire de séparer l’enfant de sa famille, l’enfanteut être « placé » dans une famille d’accueil ou dansn foyer. La décision de placement prise par le jugees enfants est susceptible d’appel fait par les parentsans les 15 jours après la notification du placement. Ellest pratiquement toujours concue comme provisoire, parériodes renouvelables jusqu’à la majorité de l’enfant. Ilst tout à fait exceptionnel que la déchéance parentaletotale ou partielle) soit prononcée ; elle pourrait n’être paséfinitive.

Si la famille est déjà connue d’un autre juge (juge auxffaires familiales, juge des tutelles), la liaison avec ce jugeoit être faite.

révention

e but d’une prévention primaire serait de supprimer toutealtraitance envers les enfants. Bien que ce but soit irréa-

iste, il n’en demeure pas moins que tous les efforts yendant doivent être entrepris. Le temps de la grossesseevrait être utilisé pour informer les parents sur le déve-oppement normal d’un enfant, les soins quotidiens, etour identifier les parents en difficulté. Médecins et sages-emmes devraient utiliser la période du post-partum pouravoriser le lien parents-enfant [35]. On peut regretter quee séjour de la maman et de l’enfant en maternité ait étérès raccourci, car c’est là une période très sensible pour’adaptation mutuelle et la prise de conscience que l’enfantéel est différent de l’enfant fantasmé. La loi du 5 mars007 tente de pallier ce problème en instituant un entretienystématiquement proposé à la future maman au quatrièmeois de grossesse. Cet entretien doit permettre de repérer

es problèmes éventuels et de tenter de les résoudre. D’uneacon générale, favoriser la résilience dans les familles enituation difficile peut prévenir la maltraitance [36]. Pourela, les praticiens devraient mettre en lumière les compé-ences et les points forts de la famille, reconnaître et valideres émotions, favoriser les questions plutôt que donner deséponses, donner une information adéquate et travaillervec la famille pour trouver des solutions. La visite de pué-icultrices au domicile, le suivi en PMI et chez le médecinraitant sont des éléments fondamentaux.

La prévention secondaire se fait dans les familleshez lesquelles a été identifié un risque de maltraitance.’identification précoce d’une dépression maternelle est unndicateur important de risque [37].

La prévention tertiaire consiste à faire cesser une mal-raitance identifiée et à minimiser ses conséquences enidant à la fois l’enfant et sa famille.

éclaration d’intérêts

es auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits’intérêts.

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M. Nathanson et al.

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