Manipulations cervicales : pour ou contre

Philippe Vautravers

Service de médecine physique et réadaptation, hôpitaux universitaires de Strasbourg, 67098 Strasbourg cedex 2, France

Reçu le 10 mai 2004 ; accepté le 25 mai 2004

Disponible sur internet le 14 août 2004

Mots clés : Cervicalgies ; Manipulations vertébrales ; Ostéopathie ; Chiropraxie

Keywords: Neck pain; Spinal manipulative therapy; Osteopathy; Chiropractic

1. Conflit d’intérêts

Je pratique personnellement, quotidiennement, les mani-pulations vertébrales depuis plus de 20 ans. Je les enseigne àl’université depuis 15 ans. Je n’ai aucun lien, en particulierfinancier, avec un quelconque organisme de thérapeutiquesmanuelles, d’ostéopathie ou de chiropraxie.

2. Introduction

La manipulation vertébrale (MV) est un mouvement forcé(thrust) portant brusquement les éléments articulaires au-delà de leur jeu physiologique habituel, sans dépasser leslimites anatomiques. Il s’agit d’un mouvement de très faibleamplitude, de très haute « vélocité » provoquant, entre autres,un phénomène de cavitation au sein des articulations intera-pophysaires postérieures, d’où le bruit de « craquement » quiaccompagne la manipulation articulaire.

3. Méthodes utilisées en France

Elles sont ostéopathiques le plus souvent, plus rarementchiropractiques, regroupées au sein d’un vaste ensemble inti-tulé « Médecine Manuelle » ou « Thérapeutiques Manuel-les », véritable nébuleuse, qui comprend, outre les manipula-tions vertébrales proprement dites, geste forcé avecimpulsion manipulative (ostéopathie dite structurelle), detrès nombreuses autres techniques non forcées, dites fonc-tionnelles par le milieu ostéopathe américain : celles-ci sontle plus souvent des techniques tendinomusculaires fondéessur les propriétés des étirements musculaires (contracté–relaché, technique de Mitchell [1]...), des compressions, desmassages réflexes, des méthodes de « correction spontanée

par le positionnement » (Strain-Counterstrain de L. Jones) ouautres techniques de fasciathérapie, de « myofascial release »(Friedman), de « décordage »... Ces méthodes plus doucessont très en vogue actuellement, pratiquées par les médecins,spécialistes ou généralistes, les ostéopathes non médecins etles kinésithérapeutes dont elles relèvent officiellement de lapratique professionnelle.

4. Littérature scientifique

C’est la globalité de ces pratiques qui est analysée dans lalittérature pour tenter d’évaluer l’efficacité des manipula-tions vertébrales, en particulier dans les cervicalgies commu-nes non spécifiques ; il en résulte une très forte hétérogénéitédans les résultats et une très grande difficulté d’analyse. Ausurplus, à cette nébuleuse très éclectique, s’ajoute le savoir-faire du thérapeute, dont le rôle est essentiel dans ce type derelation médecin–malade, mais qui est difficile à apprécier età quantifier.

Les manipulations vertébrales semblent-elles montrer unecertaine efficacité dans l’obtention d’un effet antalgique àcourt terme dans les cervicalgies communes mécaniques etcertaines céphalées considérées comme ayant une originecervicale. [2–9]. Ces techniques font actuellement partie del’arsenal thérapeutique classique du médecin généraliste ouspécialiste prenant en charge les patients cervicalgiques[10–12]. Ce traitement est proposé jusqu’à 20 % de la popu-lation dans certains pays [13].

Toutefois, particulièrement dans le domaine du rachiscervical, une partie du corps médical reste dubitatif voirecritique et hostile, en raison du risque d’accident post-manipulatif et du manque de preuve formelle de l’efficacitédes techniques de mobilisation et/ou de manipulation cervi-cale utilisées isolément [14–20]. De nombreux travaux res-tent à réaliser pour évaluer scientifiquement l’efficacité réelle

Adresse e-mail : philippe.vautravers@chru-strasbourg.fr(P. Vautravers).

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de chacune de ces techniques, leurs conséquences sur lestissus et pour définir les sous-groupes de patients suscepti-bles d’en bénéficier [21].

5. Risques–accidents

C’est en raison de l’existence de l’artère vertébrale, extrê-mement vulnérable à la torsion et à la manipulation, qu’ilexiste une polémique concernant cette thérapeutique àl’étage cervical. En effet, les manipulations cervicales sontune cause classique et reconnue d’accident ischémique dansle territoire vertébrobasilaire. Malgré toutes les précautionsprises, chez les personnes hypertendues, diabétiques, souscontraceptifs, anticoagulées, tabagiques, etc. les accidentsrestent souvent imprévisibles [22]. Ils sont rarissimes maistrès graves ; environ 250 observations dont plus de 80 % étantdes accidents ischémiques dans le territoire vertébrobasilaireont été rapportées dans la littérature [3,19,20,23]. Ces acci-dents affectent de préférence les femmes jeunes, sans antécé-dent particulier, et sont déclenchés plutôt par des manœuvresde manipulation en rotation. Ils surviennent très rapidementaprès la manipulation (immédiatement dans 70 % des cas etjusqu’à une semaine plus tard dans 30 % des cas). Il s’agitd’infarctus du tronc cérébral, de cas de syndrome de Wallen-berg ou de dissection de l’artère vertébrale, mais aussi de« looked-in syndrome » et de décès. L’incidence réelle de cesaccidents n’est pas connue. Elle est estimée, selon lesauteurs, entre 1,3 accidents pour 100 000 manipulationscervicales et 1 pour 1 million [24–27]. Ces chiffres doiventbien évidemment faire réfléchir ceux qui pratiquent, au quo-tidien, ce type de thérapeutique.

6. Ratio risque/bénéfice

Il est, pour tous les auteurs, très favorable en cas delombalgie aiguë ou chronique. À l’étage cervical, ce ration’est pas favorable quand les manipulations sont utiliséesisolément dans les cervicalgies aiguës, en particulier pour denombreux neurologues et neurochirurgiens [15,19,20,28,29]. Pour ceux-ci, le risque d’accident vasculaire, mêmefaible, ne justifie pas l’utilisation d’une technique dange-reuse dont l’efficacité n’a pas été prouvée formellement[17,25].

Mais les accidents post-manipulation doivent bien évi-demment être rapprochés des accidents liés à l’utilisationd’autres thérapeutiques couramment utilisées dans les cervi-calgies aiguës ou chroniques. Ainsi, les anti-inflammatoiresnon stéroïdiens sont-ils responsables de 16 500 décès par anaux États-Unis, toutes pathologies confondues [30]. Ceci aconduit au développement des COXIBS. Le paracétamol, envente libre dans les pays anglo-saxons, a provoqué un grandnombre d’accidents mortels par surdosage : en 1998, leconditionnement et la quantité de produit furent diminuésdans les plaquettes proposées au public pour réduire, avec

succès, le nombre d’accidents [31]. La morbidité et la mor-talité de la chirurgie cervicale sont également élevées, ce quiconduit les chirurgiens et les neurochirurgiens à revoir et àaméliorer régulièrement leurs indications et leurs techniques.Il en est de même pour les infiltrations intra-articulairespostérieures ou autres blocs nerveux si souvent proposésdans les cervicalgies ou les névralgies d’Arnold.

7. Principes de précaution et de prévention

C’est dans cette orientation que devraient se situer lesmanipulations cervicales : les principes de précaution et deprévention [11], variantes modernes du « Primum non no-cere », ne doivent pas entraîner la disparition de cet actemédical mais son amélioration, en codifier les indications, enencadrer plus strictement la réalisation technique, en dimi-nuant la rotation cervicale et en ne manipulant qu’avecgrande douceur et beaucoup de doigté... Le nombre de mani-pulations dites « dures » avec « thrust » peut être diminué, auprofit de techniques non forcées. Les indications et contre-indications habituelles (Tableau 1) ainsi que les recomman-dations proposées par la Société française de médecine ma-nuelle orthopédique et ostéopathique (SOFMMOO) [11,32](Tableau 2) doivent être scrupuleusement respectées.

Tableau 1Indications et contre-indications des manipulations cervicales

IndicationsCervicalgie commune mécanique.Certaines céphalées et algies projetées (membre supérieur – rachis dorsal...)considérées comme étant d’origine cervicale.

Contre-indicationsAbsolues :Toute pathologie des artères vertébrales.Affections rachidiennes tumorales, infectieuses, fracturaires, malformatives(Arnold-Chiari - canal cervical étroit...), inflammatoires, post-traumatiquesrécentes (moins de 6 semaines).Névralgie cervicobrachiale par hernie discale ou ostéophytose.OstéoporoseRelatives :AnticoagulationFacteurs de risques vasculaires cervicocrâniens (estroprogestatifs–tabac–HTA...)Patient âgéEnraidissement important du rachis cervicalTechniques :Non-respect possible des règles d’application fondamentales des manipula-tions vertébrales.Absence de réalisation des tests vasculaires de posture.Absence de radiographies.

Non indicationsAbsence de dérangement intervertébralJeune âge (avant 15 ans)Affection psychiatrique (névrose...)Pathologie organique de voisinage (ORL–neurologique–pulmonaire...)Fibromyalgie

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Leur association à d’autres techniques de rééducation estsouhaitable voire indispensable pour en améliorer l’efficacité[25].

8. Législation

Les manipulations étaient, jusqu’à présent, en France, dudomaine exclusif des médecins. L’article 75 de la Loi 2002-203 du 4 mars 2002 relative aux droits du malade et à laqualité du système de santé, publié au Journal Officiel no°54,le 5 mars 2002, page 4118 définit un nouvel usage profes-sionnel du titre d’ostéopathe et de chiropracteur, en particu-lier pour les non-médecins (Tableau 3). De futurs décretsdoivent préciser les conditions d’application de ce texte deloi et délimiter les compétences des uns et des autres, ainsique le champ d’application de ce nouveau corps de paramé-dicaux autorisés à pratiquer les manipulations articulaires etvertébrales. Il faut espérer que leur formation soit très stric-tement encadrée et sanctionnée par un diplôme d’État, pu-blic, à l’instar de celui des masseurs-kinésithérapeutes,sages-femmes, orthophonistes... Il faut souhaiter que la pra-tique des ces ostéopathes et chiropracteurs non-médecins soitréglementée aussi sérieusement que celle des médecins entermes d’éthique, de déontologie, d’hygiène, de sécurité, deprocédures, de respect des indications et contre-indications...

Les principes de précaution et de prévention s’avèrentsouhaitables en tant que nouveaux standards de comporte-ment dans le domaine des thérapeutiques manipulatives cer-vicales. Pour ce faire, il est souhaitable que le nombre desmanipulations cervicales diminue et qu’elles puissent êtreréalisées selon les réglementations écrites de la profession enprivilégiant, dans un premier temps, autre autres, les techni-ques dites fonctionnelles n’entraînant pas d’impulsion mani-pulative.

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Tableau 2Recommandations de la SOFMOO

1re recommandation : interrogatoire prémanipulatif : l’existence de contre-indications (Tableau 1) et d’antécédents de manipulations suivies d’effetsindésirables (vertiges, état nauséeux ...) doit faire réfuter la manipulationcervicale.2e recommandation : l’examen clinique, neurologique et vasculaire, estindispensable avant toute manipulation cervicale.3e recommandation : les indications des manipulations cervicales ainsi queles contre-indications techniques et médicales, relatives et absolues, doiventimpérativement être respectées (Tableau 1).4e recommandation : le médecin manipulateur doit être diplômé et techni-quement très compétent. Un an d’exercice continu des techniques manipu-latives après l’acquisition du diplôme universitaire de 3e cycle est indispen-sable.5e recommandation : au cours d’une première consultation, il n’est pasrecommandé de recourir aux manipulations cervicales. Celles-ci ne peuventintervenir qu’après l’échec des traitements médicamenteux et physiqueshabituels. Dans ce cas, après l’accord éclairé du patient à qui on explique demanière simple, loyale et intelligible en quoi consiste la manipulation et sesrisques et après réalisation clinique de tests vasculaires prémanipulatifs, latechnique manipulative doit être réalisée avec « douceur et doigté » et lemoins de rotation possible. Un suivi médical doit être assuré.

Tableau 3Article 75 de la Loi 2002-203 du 4 mars 2002

« L’usage professionnel du titre d’ostéopathe ou de chiropracteur est réservéaux personnes titulaires d’un diplôme sanctionnant une formation spécifiqueà l’ostéopathie ou à la chiropraxie délivré par un établissement de formationagréé par le ministre chargé de la santé dans des conditions fixées par décret.Le programme et la durée des études préparatoires et des épreuves aprèslesquelles peut être délivré ce diplôme sont fixés par voie réglementaire.S’il s’agit d’un diplôme délivré à l’étranger, il doit conférer à son titulaireune qualification reconnue analogue selon des modalités fixées par le décret.Les praticiens en exercice, à la date d’application de la présente loi, peuventse voir reconnaître le titre d’ostéopathe ou de chiropracteur s’ils satisfont àdes conditions de formation ou d’expérience professionnelle analogue àcelle des titulaires du diplôme mentionné au premier alinéa. Ces conditionssont déterminées par décret.Toute personne faisant un usage professionnel du titre d’ostéopathe ou dechiropracteur est soumise à une obligation de formation continue, dans desconditions définies par décret.L’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé est chargéed’élaborer et de valider des recommandations de bonne pratique. Elle établitune liste de ces pratiques à enseigner dans les établissements de formationdélivrant le diplôme mentionné au premier alinéa.Un décret établit la liste des actes que les praticiens justifiant du titred’ostéopathe ou de chiropracteur sont autorisés à effectuer, ainsi que lesconditions dans lesquelles ils sont appelés à les accomplir.

Ces praticiens ne peuvent exercer leur profession que s’ils sont inscrits surune liste dressée par le représentant de l’État dans le département de leurrésidence professionnelle, qui enregistre leurs diplômes, certificats, titres ouautorisations. »

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