Manuel v2010 Janvier2014

Janvier 2014

Manuel de certification des tablissements de sant V2010

Direction de lamlioration de la qualit et de la scurit des soins

2MANUEL DE CERTIFICATIONJanvier 2014

ACC01-T052-E


ACC01-T052-E

Jean-Luc HAROUSSEAU

Prsident de la Haute Autorit de Sant

Dominique MAIGNE

Directeur de la Haute Autorit de Sant

Introduite au sein du systme de sant franais par lordonnance n 96-346 du 24 avril 1996 portant rforme hospitalire, la certificationdes tablissements de sant a pour objectif deporter une apprciation indpendantesur la qualit et la scurit des soins dispenss.

Elle est aujourdhui installe dans le paysage sanitaire franais et a permisdimpulser et de prenniser la dmarche qualit des tablissements de santau bnfice des usagers, des personnes malades ou en perte dautonomie.

Lvolution que reprsente la version 2014 (V2014) a pour ambition de renforcerles dmarches damlioration de la qualit et de la scurit des soins et des prisesen charge, en particulier par la mise en uvre dun compte qualit et lvolu-tion des mthodes de visite (mthode dite du patient traceur et audit deprocessus). Le manuel de certification V2010 reste en vigueur, conformmentau souhait de stabilit exprim par les professionnels hospitaliers.

Lobjectif est de contribuer apporter la meilleure rponse possible aux attentesdes patients, comme des professionnels de sant et des pouvoirs publics. Ilsera atteint hauteur de ladhsion des professionnels de sant et de laccsde tous les citoyens linformation.

Ainsi les rsultats de certification forment-ils lun des leviers cls de la qualitet de la scurit des soins, et au total dune rgulation efficiente du systme desant.

Avant-propos

AVERTISSEMENTL'utilisation du manuel de certification par un organisme franais ou tranger autreque la HAS ne garantit pas la qualit de l'valuation externe ralise ni de laprocdure de certification dans son ensemble et n'emporte aucune validationpar la HAS des rsultats de cette procdure laquelle elle ne peut tre associe.

1 LA V2014, UNE VOLUTIONDE LA CERTIFICATION MANUEL CONSTANT

De 1998 2014, trois versions de la certification se sont succd, chacunedonnant lieu un nouveau manuel. Ces volutions ont permis de rpondre demieux en mieux aux attentes des diffrentes parties prenantes et doffrir unoutil dvaluation structurant pour conduire les dmarches damlioration destablissements.

Cette nouvelle dition contextualise le manuel de certification pour la nouvelleprocdure dite V2014 . Les changements apports concernent :la prsente introduction rcrite pour faire le lien entre le manuel et la nouvelleprocdure publie au Journal officiel du 21 dcembre 2013 ;lextension du champ dapplication de deux critres et/ou leur lvation au niveauPEP :- le critre 18.a : continuit et coordination de la prise en charge des patients,- le critre 26.b : secteurs dactivit risque majeur.

Pour la V2014, les volutions de la certification sont portes par les compo-santes de la procdure, notamment la mise en place du compte qualit et denouvelles mthodes de visite (audits de processus sur les thmes du manuel,mthode du patient traceur).

La concertation avec les professionnels de sant et les reprsentants desusagers fonde le projet de dveloppement de la certification pour les annes2013-2018 dans lequel sinscrit cette V2014.

a) Les objectifs gnraux poursuivis par la V2014

La rflexion engage a montr que lefficacit de la certification dpend de sonappropriation par les professionnels des tablissements de sant. La certifica-tion doit ainsi sappuyer sur les dynamiques professionnelles.

Lambition est de dvelopper une certification au service des dmarchesdamlioration propres aux tablissements en visant :

une procdure personnalise par tablissement en fonction de sa situation et deses principaux risques ;une valuation centre sur la qualit des soins et des prises en charge et sur lesdmarches damlioration ;une conomie de la charge de travail de ltablissement ;une meilleure articulation avec les autres dmarches contribuant la qualit dessoins et de laccompagnement ;la valorisation et la reconnaissance de ce qui est ralis dans chaque tablissement.

b) Le positionnement de la certification V2014

Rle dans la rgulation de la qualit et de la scurit

La certification est le seul dispositif qui offre un cadre global danalyse et dva-luation externe de la qualit des soins et des prises en charge, et des voiesdamlioration retenues par un tablissement de sant.

Cest pourquoi elle constitue un levier de mobilisation des acteurs hospitalierset des reprsentants dusagers.

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MANUEL DE CERTIFICATIONJanvier 2014

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Introduction


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Pour ce faire, la certification retient des priorits et des tapes cls pour struc-turer une dmarche : laboration dun compte qualit, visite, suivi aprs visite.

Elle cherche valuer avant tout lexistence et la maturit de projets relatifs la qualit et la scurit.

Ce positionnement inscrit la certification en complmentarit :

des dispositifs dinspection et de contrle qui permettent dassurer la fonctionrgalienne de ltat. Linspection permet de contrler le respect des textes lgis-latifs ou rglementaires garantissant la scurit des patients, les bonnes pratiquesprofessionnelles, la qualit des soins, le droit l'information des patients ;de laction des ARS responsables de la planification, des autorisations et delallocation des ressources. La certification fournit aux ARS des informations prendre en compte sur les tablissements par rapport aux diffrentes compo-santes de la qualit et de la scurit des soins.

Ce positionnement est identique pour l'ensemble des dispositifs internationauxdaccrditation des tablissements de sant. La HAS, ce titre, est elle-mmeaccrdite par le programme International Accreditation Program (IAP) delInternational Society for Quality in Healthcare (ISQua).

Certification dtablissement

Larticle L. 6113-3 du Code de la sant publique dispose quafin d'assurerl'amlioration continue de la qualit et de la scurit des soins, tous les tablis-sements de sant publics et privs doivent faire l'objet d'une procdure externed'valuation dnomme certification . Il ajoute, dans son second alina, que cette procdure () vise porter une apprciation indpendante sur laqualit d'un tablissement ou, le cas chant, d'un ou plusieurs ples, structuresinternes ou activits d'un tablissement .

Depuis linstauration de l accrditation devenue certification , ce sont lestablissements de sant en tant que tels qui font lobjet de cette procdure1.

Le dveloppement dune dmarche damlioration de la qualit et de lascurit dans les tablissements de sant ncessite une tape premire dedveloppement dune culture partage et dune matrise des processus trans-versaux cls pour la qualit et la scurit des soins tels que la qualit dudossier du patient, la lutte contre les infections nosocomiales, les procduresde vigilance, etc.

Cest uniquement aprs avoir franchi cette premire tape que des approchesplus fines peuvent tre ralises. Ainsi, la certification V2014 prendra encompte la participation des quipes des tablissements au projet Programmedamlioration continue du travail en quipe (PACTE)2.

Ce programme permettra en effet aux tablissements et aux quipes volon-taires dapprofondir la mobilisation de tous les professionnels dune quipe desoins. Seules les quipes appartenant des tablissements disposant dunniveau minimal prrequis sur leur certification seront admises dans ce pro-gramme.

La certification concerne lentit juridique au sens strict et non chacun des sec-teurs dactivit qui la composent. En effet, le dispositif mis en place (rfrentielgnral, visite non exhaustive, experts-visiteurs gnralistes) porte sur le fonc-tionnement global de ltablissement et na pas vocation analyser finement lefonctionnement de chaque secteur dactivit.

Pour autant, une analyse de chacun des secteurs dactivit est ralise lors dela certification de ltablissement. Cette analyse se voit renforce, par cetteV2014, avec lapparition des nouvelles mthodes de visite qui offrent la HASla possibilit de mieux apprhender la qualit et la scurit des prises encharge et de rendre plus simples et plus comprhensibles les dmarchesqualit et la gestion des risques auprs des professionnels de sant.

valuation du systme de management et valuation du niveau dequalit et de matrise des risques atteint

La certification value :

dabord lexistence dun systme de pilotage de ltablissement pour ce qui atrait lamlioration de la qualit et de la scurit des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs dactivit ;ensuite les rsultats obtenus mesurs par latteinte dun niveau de qualit et descurit sur des critres jugs essentiels. Pour cette raison, la HAS sest attachedepuis la V2010 renforcer ses mthodes dvaluation afin de permettre desmesures fiables, prcises, reproductibles de la qualit et de la scurit sur despoints primordiaux : ce sont les pratiques exigibles prioritaires (PEP)(cf. infra).

1. La procdure de certification concerne tous les tablissements de sant, publics et privs, mentionns larticle L. 6111-1 du Code de la sant publique (CSP). Elle sapplique galement aux groupementsde coopration sanitaire mentionns larticle L. 6133-7 du CSP ainsi quaux rseaux de sant viss larticle L. 6321-1 du CSP. Les hpitaux des armes figurant sur la liste mentionne l'article L. 6147-7 du CSP peuvent faire l'objet de la procdure de certification l'initiative du ministre charg de la Dfense. Les installations de chirurgie esthtique vises larticle L. 6322-1 du CSP sont galement sou-mises cette obligation.

2. Ds la mise en place oprationnelle de ce programme.


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Ce double regard permet la certification de sadapter aux diverses situationsdes tablissements et fournit ces derniers de disposer dun diagnostic rgu-lier favorisant lactualisation des plans dactions damlioration, tant sur lesaspects managriaux que sur les aspects oprationnels.

c) Approche par thme et priorits de la V2014

Approche par thme

La HAS a choisi pour la V2014 une approche par thme pour la certification aussibien pour llaboration du compte qualit que pour les audits de processus.

Une liste de 20 thmes a t tablie. Une correspondance entre ces thmeset les critres du manuel de certification a t dfinie. Elle fait lobjet dun feuil-let amovible insrable dans ce manuel. Le principe du feuillet amovible a tretenu pour permettre le cas chant lvolutivit de la liste des thmes et descorrespondances avec les critres en fonction du retour dexprience de laV2014.

Priorits retenues

Trois priorits sont identifies dans la V2014 pour amliorer la qualit et lascurit des soins via la certification :

1. Promouvoir les dmarches sur des thmes dimpulsion (bientraitancedes patients, qualit de vie au travail) :

Ces thmes ont un impact important sur la qualit et la scurit des soins etncessitent un engagement des tablissements pour produire lvolutionrequise des pratiques managriales et professionnelles. Les dmarches setraduisent dans des projets adapts la situation de chaque tablissement.

2. Fournir aux professionnels des leviers spcifiques damlioration desprises en charge :

Les tudes de perception de la certification mettent au jour son rel impact surla structuration des dmarches qualit. Nanmoins, ces mmes tudes souli-gnent une implication variable des professionnels selon les secteurs dactivit,et la permanence dune insatisfaction quant lapport de la certification pourleur pratique.

Pour rpondre ce manque dattractivit du dispositif pour certains acteurs, laHAS souhaite fournir aux professionnels de sant des leviers concretstravail

sur le fonctionnement des quipes de soins, structuration des parcours desoins, mise en place de solutions pour la scurit. La HAS souhaite que desinitiatives se dveloppent sur ces sujets.

Lambition est dintresser et dimpliquer les quipes et les professionnels surles points o ils sont en mesure dagir.

3. Consolider les acquis sur les pratiques exigibles prioritaires :

Les pratiques exigibles prioritaires sont des critres sur lesquels un niveaudexigence renforc a t dfini dans la V2010. Leur slection a t fonde surlidentification de sujets fondamentaux pour lamlioration de la qualit et de lascurit des soins.

Compte tenu de lantriorit de ces exigences et des enjeux en termes de qua-lit et de scurit qui sy rapportent, la HAS souhaite consolider les acquisconstats dans les tablissements pour les inscrire dans la dure.

Ces trois priorits constituent la ligne directrice de cette V2014 qui se retrouvedans tous les lments du dispositif que sont le compte qualit, la visite, ladcision de certification et la production de supports mthodologiques par laHAS.

2 LE MANUEL DE CERTIFICATION

Le prsent rfrentiel de certification contient les rfrences, les critres et leslments dapprciation en vigueur.

a) La structure du manuel

Les choix retenus pour la structure du manuel sont :

un plan en deux chapitres- chapitre I : Management de ltablissement ;- chapitre II : Prise en charge du patient.

La HAS a fait le choix pour la V2010 dune meilleure valuation du systme demanagement et dune simplification de la structure du manuel, en vitant desredondances entre les exigences relatives la dfinition des politiques et cellesqui concernent leur mise en uvre et leur valuation.

une organisation des lments dapprciation selon les tapes dunedmarche damlioration

Chaque lment dapprciation est class dans la V2010 dans trois colonnesE1, E2 et E3.

E1, E2, E3 correspondent aux tapes classiquement rencontres dans unedmarche damlioration : prvoir, mettre en uvre, valuer et amliorer.

Lorganisation des lments dapprciation facilite la comprhension par lesutilisateurs du manuel (tablissements, experts-visiteurs) quant aux exigencesrelatives au critre.

Le niveau atteint par ltablissement sur les diffrents lments dapprciationpermet ltablissement de dterminer sil le souhaite dans ses travaux dauto-diagnostic une cotation du critre en 4 classes (A, B, C, D) qui correspond une estimation du niveau de qualit de ltablissement sur le critre.

Dans le cadre de la procdure V2014, la cotation issue de la visite et lemcanisme dcisionnel reposent sur un processus diffrent, prsent dansla procdure de certification publie au Journal officiel ainsi que dans lesguides mthodologiques destination des tablissements et publis sur lesite Internet de la HAS.

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E1I PrvoirDfinir une politique, organiserune activit, dfinir le plandactions, etc.

E3 I valuer et amliorervaluer lactivit, mettre en uvredes actions damlioration, sassurerde leur efficacit, etc.

E2 I Mettre en uvreRaliser une activit, respecter desexigences, mettre en uvre un plandactions, former, sensibiliser, etc.

Colonne I tape

Nature deslmentsdapprciation


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Critre 2.e Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de ltablissement

Critre 8.g Matrise du risque infectieux

Critre 8.h Bon usage des antibiotiques

Critre 12.a Prise en charge de la douleur

Critre 14.a Gestion du dossier du patient

Critre 19.b Troubles de ltat nutritionnel

Critre 20.a bis Prise en charge mdicamenteuse du patient

Critre 24.a Sortie du patient

Critre 26.a Organisation du bloc opratoire.

Critre 28.a Mise en uvre des dmarches dvaluationdes pratiques professionnelles (EPP)

Critre 28.c Dmarches EPP lies aux indicateurs de pratique clinique

b) Les pratiques exigibles prioritaires

Comme indiqu prcdemment, des pratiques exigibles prioritaires ont tdfinies dans la certification pour indiquer un niveau dexigence renforc.

Les pratiques exigibles prioritaires de la V2010 sont conserves dans la V2014.

La V2014 introduit un renforcement sur deux dentre elles :

la PEP sur le critre 18.a Continuit et coordination de la prise en charge despatients (limite lhospitalisation domicile [HAD] et la sant mentale dansla V2010) stend prsent lensemble des prises en charge ;le critre 26.b qui value lorganisation de secteurs dactivit risque majeurvoit son champ stendre aux salles de naissance et la radiologie interven-tionnelle.

c) Les indicateurs

Lutilisation des indicateurs nationaux gnraliss par le ministre charg dela Sant (tableau de bord des IN) et la HAS (IPAQSS) se poursuit dans la V2014.Il sagit dutiliser les indicateurs dont le recueil est obligatoire en France afinde contribuer la mesure de la qualit par les critres de la certification.

Les objectifs de lintroduction dun recueil gnralis dindicateurs dans lesystme de sant et leur introduction dans la certification sont triples :

dvelopper la culture de la mesure de la qualit des soins ;disposer de mesures quantitatives de la qualit ;renforcer leffet levier sur lamlioration de la qualit et de la scurit des soins.

La prise en compte de ces indicateurs dans la V2014 se fait la fois dans lecompte qualit et lors de la visite. En visite, les experts-visiteurs utiliseront dansleur valuation les mesures disponibles, lexistence, la mise en uvre et lesuivi des plans dactions.

Les critres pour lesquels un ou plusieurs indicateurs gnraliss sont dfinissont signals par un logo spcifique.

CritresPEP par prise en charge

1.f

6.g

8.a

8.f

8.g

9.a

10.e

12.a

13.a

14.a

14.b

15.a

17.b

18.a

20.a

20.a bis

25.a

26.a

26.b

MCO PSY SSR SLD HAD

Chapitre 2

Chapitre 1


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3 LES PRINCIPAUX CHANGEMENTSINTRODUITS PAR LA PROCDURE DECERTIFICATION V2014

Lvolution du dispositif de certification de la V2014 impacte les diffrentestapes de la procdure pour accrotre lefficacit de la certification avec :

La mise en place du compte qualit

Les objectifs du compte qualit sont de rendre plus continue la dmarchede certification en faisant converger dans un mme document le diagnosticralis par ltablissement et les plans dactions tablis pour lamlioration dela qualit et la rduction des risques.

Ce compte qualit porte la double ambition de :

favoriser la simplicit et lefficacit, en vitant de multiplier les approches, lessupports, et en se substituant plusieurs des tapes actuelles de la procdure(auto-valuation, suivi) ;faire en sorte que la politique qualit ainsi que les axes dvaluation soient lisibleset mobilisateurs pour les professionnels de sant.

La dmarche pluriprofessionnelle et lassociation des reprsentants des usagerssont systmatiques, selon les modalits prvues dans la version 2 de la certi-fication et rappeles dans le guide Prparer et conduire votre dmarche decertification .

Lutilisation de nouvelles mthodes de visite

De nouvelles mthodes ont t dveloppes pour les visites V2014 :

la mthode dvaluation par patient traceur qui permet dvaluer la prise encompte des critres de la certification lors de la prise en charge relle dunpatient. Cette mthode place le regard des experts-visiteurs au cur des parcoursde soins, au contact des quipes au sein des units de soins et en prenant encompte lexprience du patient. Elle permet dvaluer concrtement le degr desatisfaction de ltablissement de sant aux critres du manuel de certification ;laudit de processus qui consiste investiguer les thmes de la certification poursassurer :- de leur matrise (pilotage, rles et responsabilits, mise en uvre relle surle terrain, contrles adapts, modalits dvaluation et amlioration continue);

- de leur efficacit (capacit atteindre les objectifs).

La visite de certification V2014 concerne lensemble des exigences du manuelmme si des priorits de visite se traduisant dans un programme de visite sonttablies en fonction des enjeux spcifiques de ltablissement.

Un nouveau mcanisme dcisionnel

Le mcanisme dcisionnel de la certification est galement revu. Il est structurpour rpondre aux priorits thmatiques de la certification prsentes dans lasection 1.c).

La HAS peut prononcer sur les thmes investigus en visite :

une dcision de certification, assortie le cas chant dune ou plusieurs recom-mandations ; une dcision de sursis certification ds lors quelle a mis une ou plusieursrserves ou a fortiori des rserves majeures ; une dcision de non-certification.

Seules les dcisions de sursis certification feront lobjet de modalits de suivitelles quune visite de suivi intervenant dans un dlai de 6 mois.

Un nouveau rapport de certification

Pour offrir une meilleure lisibilit, une nouvelle structure de rapport de certifica-tion est mise en place. Elle assure une restitution par thme afin de se situer enadquation avec les nouvelles mthodes de visite.

4 RETOUR DEXPRIENCE ETAMLIORATION CONTINUEDE LA CERTIFICATION

linstar des dispositifs daccrditation trangers, la certification franaisevolue de faon rgulire avec pour objectifs le renforcement de lefficacit etladaptation aux besoins des tablissements et du systme de sant.

La HAS dispose dune adresse Internet disposition des lecteurs et utilisa-teurs du manuel qui souhaiteraient faire des remarques ou des suggestionssur le manuel de certification.

[email protected]

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Sommaire

Avant-propos 3Introduction 4Sommaire 10Lgende 13

CHAPITRE 1 MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT 14

Partie 1 Management stratgique 15Rfrence 1 La stratgie de ltablissement 15Critre 1.a Valeurs, missions et stratgie de ltablissement 15Critre 1.b Engagement dans le dveloppement durable 16Critre 1.c Dmarche thique 17Critre 1.d Politique des droits des patients 18Critre 1.e Politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins 18Critre 1.f Politique et organisation de lvaluation des pratiques

professionnelles (EPP) 19Critre 1.g Dveloppement dune culture qualit et scurit 20

Rfrence 2 Lorganisation et les modalits de pilotage interne 21Critre 2.a Direction et encadrement des secteurs dactivit 21Critre 2.b Implication des usagers, de leurs reprsentants et des associations 21Critre 2.c Fonctionnement des instances 21Critre 2.d Dialogue social et implication des personnels 22Critre 2.e Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de ltablissement 23

Partie 2 Management des ressources 24Rfrence 3 La gestion des ressources humaines 24Critre 3.a Management des emplois et des comptences 24Critre 3.b Intgration des nouveaux arrivants 24Critre 3.c Sant et scurit au travail 25Critre 3.d Qualit de vie au travail 25

Rfrence 4 La gestion des ressources financires 26Critre 4.a Gestion budgtaire 26Critre 4.b Amlioration de lefficience 26

Rfrence 5 Le systme dinformation 27Critre 5.a Systme dinformation 27Critre 5.b Scurit du systme dinformation 28Critre 5.c Gestion documentaire 28

Rfrence 6 La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures 29Critre 6.a Scurit des biens et des personnes 29Critre 6.b Gestion des infrastructures et des quipements

(hors dispositifs mdicaux) 29Critre 6.c Qualit de la restauration 30Critre 6.d Gestion du linge 30Critre 6.e Fonction transport des patients 31Critre 6.f Achats coresponsables et approvisionnements 31Critre 6.g Gestion des quipements et produits au domicile du patient 32

Rfrence 7 La qualit et la scurit de lenvironnement 33Critre 7.a Gestion de leau 33Critre 7.b Gestion de lair 34Critre 7.c Gestion de lnergie 34Critre 7.d Hygine des locaux 35Critre 7.e Gestion des dchets 36

Partie 3 Management de la qualit et de la scurit des soins 37Rfrence 8 Le programme global et coordonn de management

de la qualit et de la scurit des soins 37Critre 8.a Prog ramme damlioration de la qualit et de la scurit des soins 37Critre 8.b Fonction de coordination de la gestion des risques associs aux soins 38Critre 8.c Obligations lgales et rglementaires 38Critre 8.d valuation des risques 39Critre 8.e Gestion de crise 40Critre 8.f Gestion des vnements indsirables 40Critre 8.g Matrise du risque infectieux 41Critre 8.h Bon usage des antibiotiques 42Critre 8.i Vigilances et veille sanitaire 43Critre 8.j Matrise du risque transfusionnel 43Critre 8.k Gestion des quipements biomdicaux 44

a priori

Rfrence 9 La gestion des plaintes et lvaluation de la satisfaction des usagers 45

Critre 9.a Systme de gestion des plaintes et rclamations 45Critre 9.b valuation de la satisfaction des usagers 46

CHAPITRE 2 PRISE EN CHARGE DU PATIENT 47

Partie 1 Droits et place des patients 48Rfrence 10 La bientraitance et les droits 48Critre 10.a Prvention de la maltraitance et promotion de la bientraitance 48Critre 10.b Respect de la dignit et de lintimit du patient 49Critre 10.c Respect de la confidentialit

des informations relatives au patient 49Critre 10.d Accueil et accompagnement de lentourage 49Critre 10.e Respect des liberts individuelles et gestion des mesures

de restriction de libert 50

Rfrence 11 Linformation, la participation et le consentement du patien t 51

Critre 11.a Information du patient sur son tat de sant et les soins proposs 51Critre 11.b Consentement et participation du patient 52Critre 11.c Information du patient en cas de dommage li aux soins 52

Rfrence 12 La prise en charge de la douleur 53Critre 12.a Prise en charge de la douleur 53

Rf rence 13 La fin de vie 54Critre 13.a Prise en charge et droits des patients en fin de vie 54

Partie 2 Gestion des donnes du patient 55Rfrence 14 Le dossier du patient 55Critre 14.a Gestion du dossier du patient 55Critre 14.b Accs du patient son dossier 55

Rfrence 15 Lidentification du patient 56Critre 15.a Identification du patient toutes les tapes

de sa prise en charge 56

Partie 3 Parcours du patient 56Rfrence 16 Laccueil du patient 56Critre 16.a Dispositif daccueil du patient 56

Rfrence 17 Lvaluation de ltat de sant du patient et le projet de soins personnalis 57

Critre 17.a valuation initiale et continue de ltat de sant du patient et projet de soins personnalis 57

Critre 17.b Prise en charge somatique des patients 58

Rfrence 18 La continuit et la coordination des soins 59Critre 18.a Continuit et coordination de la prise en charge des patients 59Critre 18.b Prise en charge des urgences vitales survenant

au sein de ltablissement 59

Rfrence 19 Les prises en charge particulires 60Critre 19.a Prise en charge des patients appartenant une population

spcifique 60/61Critre 19.b Troubles de ltat nutritionnel 62Critre 19.c Risque suicidaire 63Critre 19.d Hospitalisation sans consentement 64

Rfrence 20 La prise en charge mdicamenteuse 65Critre 20.a Management de la prise en charge mdicamenteuse du patient 65Critre 20.a bis Prise en charge mdicamenteuse du patient 66Critre 20.b Prescription mdicamenteuse chez le sujet g 66

Rfrence 21 Le circuit du traitement des examens de laboratoire 67Critre 21.a Prescription dexamens de laboratoire, prlvements, conditions

de transport et transmission des rsultats 67Critre 21.b Dmarche qualit en laboratoire de biologie mdicale 67

Rfrence 22 La prise en charge des examens dimagerie mdicale 68Critre 22.a Demande dexamen et transmission des rsultats 68Critre 22.b Dmarche qualit en service dimagerie mdicale 69

Rfrence 23 Lducation thrapeutique destination du patient et de son entourage 70

Critre 23.a ducation thrapeutique du patient 70

Rfrence 24 La sortie du patient 71Critre 24.a Sortie du patient 71

Partie 4 Prises en charge spcifiques 72Rfrence 25 La prise en charge dans le service des urgences 72Critre 25.a Prise en charge des urgences et des soins non programms 72

Rfrence 26 Le fonctionnement des secteurs dactivit interventionnelle 73Critre 26.a Organisation du bloc opratoire 73Critre 26.b Organisation des autres secteurs dactivit risque majeur 74Critre 26.c Don dorganes et de tissus vise thrapeutique 75

Rfrence 27 Les activits de soins de suite et de radaptation 75Critre 27.a Activits de soins de suite et de radaptation 75

Partie 5 valuation des pratiques professionnelles 76Rfrence 28 Lvaluation des pratiques professionnelles 76Critre 28.a Mise en uvre des dmarches dvaluation des pratiques

professionnelles (EPP) 76

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Critre 28.b Pertinence des soins 77Critre 28.c Dmarches EPP lies aux indicateurs de pratique clinique 78

Bibliographie et liens Internet 79

Sigles utiliss 87

Index 89

Lexique 91

Remerciements 96

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ACC01-T052-E

Lgende

Pratiques exigibles prioritaires

HAD

PSY

SSR

SLD

MCO

Pratique exigible prioritaire.

Pratique exigible prioritaire applicable enmdecine, chirurgie et obsttrique.

Pratique exigible prioritaire en sant mentale.

Pratique exigible prioritaire en soins de suite etde radaptation.

Pratique exigible prioritaire en soins de longuedure.

Pratique exigible prioritaire en hospitalisation domicile.

lments dapprciation

Indicateurs

Critre pour lequel un ou plusieurs indicateursgnraliss sont dfinis.

Indique que llment dapprciation est appli-cable uniquement en sant mentale.

Indique que llment dapprciation est nonapplicable en sant mentale.

Indique que llment dapprciation est appli-cable uniquement en hospitalisation domicile.

Indique que llment dapprciation est non applicable en hospitalisation domicile.

PSY

Marques de rvision

Indique que le critre a fait lobjet dune rvisiondans le manuel davril 2011.

Indique la cration dun nouveau critre.

R

N

NA PSY

HAD

NA HAD

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CHAPITRE 1 : MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT

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MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT

Management stratgique

La stratgie de ltablissement

E1I PrvoirLes orientations stratgiques sont labores en concertation avec les parties prenantes en interne et en externe.

La stratgie de ltablissement prend encompte les besoins de la population dfinisdans les schmas de planification sanitaireet, le cas chant, le projet mdical deterritoire.

Les valeurs et les missions deltablissement sont dclines dans lesorientations stratgiques.

E3 I valuer et amliorer La mise en uvre des orientationsstratgiques fait lobjet dun suivi et dunervision priodique.

Ltablissement fait voluer ses partenariats sur la base des valuations ralises.

E2 I Mettre en uvreLes diffrentes politiques (ressourceshumaines, systme dinformation, qualit etscurit des soins, etc.) sont dclines encohrence avec les orientations stratgiques.

Ltablissement met en place despartenariats en cohrence avec les schmas de planification sanitaire, le projet mdicalde territoire et les orientations stratgiques.

Les valeurs et les missions deltablissement sont communiques aupublic et aux professionnels.

CHAPITRE 1

Partie 1

Rfrence 1

Critre 1.a Valeurs, missions et stratgie de ltablissement

Les valeurs sont des rfrences communes fondant la conduite professionnelle dechacun, identifies de faon collective, et diffuses auprs de tous les acteursinternes et externes. Dans le contexte des tablissements de sant, caractris parla prsence de groupes porteurs de visions diffrentes et pourtant toutes lgitimes,elles constituent un cadre de rfrence utile. Ces valeurs, lies aux missions deltablissement, permettent de fonder les arbitrages et les dcisions ncessairesau bon fonctionnement de ltablissement. Les tablissements sont invits menerune dmarche autour de la dfinition de valeurs en vitant les cueils du forma-lisme ou du dtournement.

Pour rpondre aux attentes des diffrentes parties prenantes et sadapter lvo-lution de son environnement, ltablissement dfinit ses orientations stratgiques.Elles sont tablies en conformit avec les orientations fixes par la puissancepublique au travers des diffrents outils de planification sanitaire.

Ltablissement sattache au dveloppement dun management global et coordonndes risques (risques associs aux soins, risques professionnels, risques techniqueset environnementaux).

R

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ACC01-T052-E




CHAPITRE 1

Partie 1

Rfrence 1

E1I PrvoirUn diagnostic dveloppement durable a ttabli par ltablissement.

Un volet dveloppement durable est intgr dans les orientations stratgiques.

E3 I valuer et amliorerLe programme pluriannuel fait lobjet dun suivi et de rajustements rguliers.

E2 I Mettre en uvreLa stratgie lie au dveloppement durable est dcline dans un programme pluriannuel.

Le personnel est sensibilis audveloppement durable et inform des objectifs de ltablissement.

Ltablissement communique ses objectifsde dveloppement durable aux acteurssociaux, culturels et conomiques locaux.

Le dveloppement durable est pris encompte en cas doprations de constructionou de rhabilitation.

Le dveloppement durable a t dfini dans le rapport labor par la commissionBrundtland comme la capacit des gnrations prsentes satisfaire leurs besoinssans empcher les gnrations futures de satisfaire leurs propres besoins.

Le dveloppement durable apporte une vision globale et long terme en conci-liant trois dimensions :

une gestion conomique fiable ;un tablissement socialement intgr ;un tablissement de sant cologiquement respectueux.

Lobjectif est dintgrer les enjeux lis au dveloppement durable dans :

les valeurs, missions et activits dun tablissement de sant ;

la dmarche damlioration continue de la qualit, dans une perspective de continuit et de durabilit ;la gestion des risques, elle-mme largie la prise en compte des risques environnementaux.

Plusieurs principes de management ports par le dveloppement durable sontintgrs par la certification (prise en compte des parties prenantes, approche participative, prise en compte des dimensions qualit, scurit, environnement,gestion des ressources humaines, etc.).

Le critre vise inciter les tablissements de sant promouvoir le dveloppe-ment durable dans leur stratgie, en fondant leur dmarche sur la ralisation dundiagnostic initial.

Critre 1.b Engagement dans le dveloppement durable

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Le rythme toujours plus soutenu des progrs de la technologie et de la sciencemdicale, les risques de dpersonnalisation lis la spcialisation trs poussedune partie de la mdecine, lexigence accrue de matrise des dpenses de sant,lvolution des modes de lgitimation de lexercice de lautorit rendent ncessaired'intgrer la rflexion et le questionnement thiques aux arbitrages auxquels estconfront lensemble des professionnels exerant en tablissement de sant.

Cette ncessit a t reconnue par la loi du 4 mars 2002 qui demande aux tablisse-ments de sant de mener en leur sein une rflexion sur les questions thiques posespar l'accueil et la prise en charge mdicale. Il existe de nombreuses situations quidoivent appeler de la part des tablissements de sant une dmarche thique :

des questions lies aux conflits dintrts et aux impacts thiques des dcisionsconomiques ;

des situations de soins particulires et/ou complexes ;mais aussi les situations quotidiennes (conduite tenir en cas de refus de soinsd'hygine, respect de l'intimit des patients sdats, mise en uvre effective desdroits du patient, etc.).

Certains facteurs semblent dterminants dans lmergence et la conduite dedmarches thiques au sein des tablissements de sant :

la sensibilisation et la formation de lensemble des professionnels ;lorganisation de temps de rflexion thmatique ;laccs des ressources documentaires.

Critre 1.c Dmarche thique

E1I PrvoirLes professionnels ont accs desressources (structures de rflexion ou daide la dcision, internes ou externes ltablissement, documentation, formations,etc.) en matire dthique.

Les projets de ltablissement prennent encompte la dimension thique de la prise encharge.

E3I valuer et amliorerUn tat des lieux des questions thiques lies aux activits de ltablissement estralis.

E2I Mettre en uvreLes professionnels de ltablissement desant sont sensibiliss la rflexion thique.

Les questions thiques se posant au sein de ltablissement sont traites.




CHAPITRE 1

Partie 1

Rfrence 1

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Critre 1.d Politique des droits des patients

Critre 1.e Politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins

E1I PrvoirLe respect des droits des patients est inscritdans les orientations stratgiques deltablissement.

E3I valuer et amliorerDes actions dvaluation et damlioration enmatire de respect des droits des patientssont mises en uvre dans chaque secteurdactivit, en lien avec la CRU.

E2I Mettre en uvreLes patients sont informs de leurs droits etdes missions de la commission des relationsavec les usagers et de la qualit de la priseen charge (CRU).

Des formations aux droits des patientsdestines aux professionnels sontorganises.

E1I PrvoirLa politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins est intgre dansles orientations stratgiques.

Linstance dlibrante statue au moins une fois par an sur cette politique.

E3I valuer et amliorerLa politique damlioration de la qualit et dela scurit des soins est rvise priodicitdfinie en fonction des rsultats obtenus etsur la base du rapport de la CRU.

E2I Mettre en uvreLa politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins est diffuse dans ltablissement.

Des objectifs et des indicateurs, valids par la direction, sont dclins lchelle de ltablissement et par secteur dactivit.




CHAPITRE 1

Partie 1

Rfrence 1

La dmarche damlioration de la qualit et de la scurit des soins est dployedans les secteurs dactivit partir dune politique dfinie au niveau de ltablis-sement, diffuse et connue des professionnels.

Cest le prsident de la CME qui est charg conjointement avec le directeur deltablissement de la politique damlioration continue de la qualit et de la scuritdes soins ainsi que de son suivi. Cette politique peut tre intgre dans le projet dta-blissement ou faire lobjet dune dclaration spcifique des instances. Cest encohrence avec cette politique globale que les secteurs dactivit (ples, services,units, etc.) dterminent leurs propres objectifs oprationnels et les indicateurs de

suivi correspondants. Un suivi de latteinte des objectifs des secteurs dactivit estassur au niveau de ltablissement. La politique est adapte au moins annuelle-ment en fonction notamment des rsultats des valuations internes et externes, desindicateurs ainsi que des recommandations du rapport de la commission desrelations avec les usagers et de la qualit de la prise en charge.

Linstance dlibrante donne son avis sur la politique d'amlioration continue dela qualit et de la scurit des soins ainsi que sur les conditions d'accueil et deprise en charge des usagers.

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La politique dvaluation des pratiques professionnelles (EPP) sinscrit dans lapolitique damlioration de la qualit et de la scurit des soins. LEPP fait partie intgrante du dveloppement professionnel continu (DPC), qui constitue dsormais par la loi du 21 juillet 2009 une obligation pour tous les professionnelsde sant : les modalits de sa mise en uvre seront prcises par dcret. Ledveloppement professionnel continu a en effet pour objectifs lvaluation despratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, lamliorationde la qualit et de la scurit des soins ainsi que la prise en compte des prioritsde sant publique et de la matrise mdicalise des dpenses de sant (loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires, art. L. 4133-1).

Les programmes de DPC et les dmarches dEPP concourent lamlioration dela qualit, et de la scurit des soins. Ils concernent les activits cliniques oumdico-techniques vise diagnostique, thrapeutique ou prventive.

Les dmarches dEPP et plus largement les programmes de DPC en tablisse-ment de sant sont le plus souvent des dmarches pluriprofessionnelles qui peuventtre conduites au sein dun service, dun secteur dactivit ou de manire transversale.

Pour dvelopper ces programmes/dmarches, ltablissement doit mettre en placeun systme de management et de responsabilisation qui rallie les gestionnaires etles soignants autour dobjectifs communs damlioration de la qualit des soins etdes services et de la scurit du patient. Il doit favoriser le processus de concer-tation et de dcision, par une responsabilisation partage des professionnels,acteurs et responsables du changement.

La mise en place de lEPP/DPC doit tenir compte des orientations stratgiques deltablissement, mais galement des orientations nationales ou rgionales et des enjeux lis aux prises en charge des patients, en sappuyant sur les travaux des conseils nationaux professionnels de spcialit.

Critre 1.f Politique et organisation de lvaluation des pratiques professionnelles (EPP)

E1I PrvoirLa stratgie de dveloppement de lEPP est inscrite dans la politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins.

Une concertation entre les professionnels dusoin et les gestionnaires sur la stratgie delEPP est en place.

Les missions et les responsabilits sontdfinies pour organiser le dveloppement de lEPP dans tous les secteurs dactivitclinique ou mdico-technique.

E3 I valuer et amliorerLtablissement rend compte de sesdmarches dEPP devant ses instances.

La stratgie de dveloppement de lEPP est rvise priodicit dfinie en fonction des rsultats obtenus.

E2I Mettre en uvreUn accompagnement des professionnels est ralis pour la mise en uvre de lEPP.

Ltablissement suit ltat davancement etlimpact de ses dmarches dEPP.

Les professionnels sont informs de lastratgie de ltablissement en matire dedveloppement de lEPP et des rsultatsobtenus.




CHAPITRE 1

Partie 1

Rfrence 1

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MCO

PSY

SSR

SLD

HAD

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ACC01-T052-E

Critre 1.g Dveloppement dune culture qualit et scurit

E1I PrvoirLtablissement a dfini une stratgieconcourant sensibiliser et impliquer lesprofessionnels dans les dmarches qualit etscurit des soins.

E3 I valuer et amliorerLa direction et le prsident de la CMEsuivent le dveloppement de la culturequalit et scurit dans ltablissement.

E2I Mettre en uvreLes professionnels sont priodiquementinforms sur la mise en uvre et lvolutionde la politique damlioration de la qualit etde la scurit des soins.

Des activits sont organises au coursdesquelles les thmes qualit et scuritsont abords (runions, forum, sminaires,journes ddies, actions de sensibilisationdes patients, etc.).




CHAPITRE 1

Partie 1

Rfrence 1

Les organisations avec une culture effective de la scurit sont caractrises pardes perceptions partages sur limportance de la scurit et une confiance danslefficacit des mesures de prvention et des actions correctives.

Lappropriation de la dmarche damlioration de la qualit et de la scurit dessoins par lensemble des professionnels est un facteur cl de succs. Cetteappropriation et le dveloppement dune vritable culture qualit et scuritncessitent :

une volont clairement nonce dans la politique par la direction et le prsident dela CME ;un relais effectif par lencadrement : choix de thmes de travail prioritaires, actionsde formation et de sensibilisation, suivi de la mise en place dactions damlioration,organisation du retour dinformation sur les rsultats obtenus et sur lvolution deslments cls de la culture scurit dans ltablissement ;

la participation de lensemble des professionnels, dune part, au signalement et lanalyse des vnements indsirables ainsi qu toute forme dvaluation de laqualit et de la scurit des soins et, dautre part, la mise en place des actionsdamlioration.

Le dveloppement de cette culture vise intgrer rellement la dmarche qualitet scurit dans les pratiques quotidiennes de chacun des professionnels.Une communication interne organise est ncessaire au partage de linformationascendante et descendante.

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ACC01-T052-E

Critre 2.a Direction et encadrement des secteurs dactivit



CHAPITRE 1

Partie 1

Lorganisation et les modalits de pilotage interne

Rfrence 2

E1I PrvoirLes organigrammes de ltablissement etdes diffrents secteurs dactivit sont dfinis.

Les circuits de dcision et de dlgationsont dfinis.

E3I valuer et amliorerLes organigrammes et les circuits dedcision et de dlgation sont rviss priodicit dfinie.

E2I Mettre en uvreLes organigrammes et linformation relativeaux circuits de dcision et de dlgationsont diffuss auprs des professionnels.

Critre 2.b Implication des usagers, de leurs reprsentants et des associations

E1I PrvoirLa reprsentation des usagers au sein de ltablissement est organise.

Une politique de coopration avec les acteurs associatifs est dfinie.

Un dispositif de recueil des attentes des usagers est organis.

E3I valuer et amliorerLe dispositif de participation des usagers est valu et amlior.

E2I Mettre en uvreLes reprsentants dusagers participent llaboration et la mise en uvre de lapolitique damlioration de la qualit et de lascurit des soins, notamment dans le cadrede la CRU.

Lintervention des associations dans les secteurs dactivit est facilite.

Les attentes des usagers sont prises encompte lors de llaboration des projets desecteurs dactivit ou dtablissement.

Le dploiement de la politique de ltablissement et son fonctionnement ncessitentla mise en place dun pilotage interne clairement dfini et oprationnel dans chaquesecteur dactivit.

La direction et lencadrement mdical et non mdical de chaque secteur dactivitont pour mission de dfinir prcisment et en conformit avec la rglementation envigueur les responsabilits de chacun.

La direction actualise rgulirement cette organisation partir des retoursdinformation sur lactivit du secteur, de lvolution de la rglementation et desattentes des professionnels ainsi que des dcisions stratgiques prises au niveaude ltablissement.

La reprsentation et la participation des usagers constituent un important levierdamlioration du systme de sant et particulirement du fonctionnement destablissements de sant. La participation des usagers et la prise en compte de leurpoint de vue peuvent prendre des formes trs diverses et les tablissements desant sont appels trouver et exprimenter des solutions adaptes leur taille, leur statut et aux caractristiques du tissu associatif de leur environnement.

Limplication des usagers doit tre effective trois niveaux :

celui de la reprsentation institutionnelle, notamment dans le cadre de la CRU ; celui de laction des associations de patients, de visite, daccompagnement depersonnes handicapes, de consommateurs et de familles ;celui de lcoute et du recueil des attentes des usagers. Llaboration des projets deltablissement est loccasion dentendre les usagers eux-mmes selon desmodalits qui peuvent tre diverses : sondages ou enqutes spcifiques, focusgroup, jury citoyen, etc.

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ACC01-T052-E

Critre 2.d Dialogue social et implication des personnels

E1I PrvoirLa concertation avec les partenaires sociaux est organise.

E3I valuer et amliorerLe dialogue social est valu priodicitdfinie.

E2I Mettre en uvreDes actions favorisant limplication etlexpression des personnels sont mises enuvre au sein des secteurs dactivit.



CHAPITRE 1

Partie 1


Rfrence 2

E1I PrvoirLes instances consultatives et dlibrantessont runies priodicit dfinie et saisiessur toutes les questions qui relvent de leurcomptence.

E3I valuer et amliorerLe fonctionnement des instances est valu(bilan, programme dactions, suivi desactions, etc.).

E2I Mettre en uvreLes ordres du jour et procs-verbaux desinstances sont communiqus au sein deltablissement.

Les instances sont informes des suitesdonnes leurs avis et dcisions.

Critre 2.c Fonctionnement des instances

Les instances consultatives et dlibrantes sont constitues conformment auxexigences rglementaires et leurs attributions sont clairement dfinies et communi-ques. Chaque instance assure son fonctionnement dans le respect des rglesdfinies : rgularit des runions, travail sur des thmatiques prioritaires dfiniesdans les ordres du jour, comptes-rendus mentionnant les participants chaque

sance de travail, les dcisions prises (instances dlibratives) ou les propositions faire (instances consultatives).

Les dcisions sont traduites dans des plans dactions dont la ralisation est suivie.

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ACC01-T052-E

Critre 2.e Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de ltablissement

E1I PrvoirLes tableaux de bord comprennent desindicateurs dactivit, de ressources et dequalit adapts la conduite du projetdtablissement.

Ltablissement a dfini une stratgie de communication des rsultats desindicateurs et des tableaux de bord aux professionnels et aux usagers.

E3I valuer et amliorerLa stratgie de ltablissement est ajuste en fonction du suivi.

Ltablissement analyse et compare sesrsultats ceux dautres structures similaires(comparaison externe et interne).

E2I Mettre en uvreLes tableaux de bord sont examins au sein des instances et runions de direction deltablissement et des secteurs dactivit.

Les rsultats des indicateurs de qualit et descurit des soins nationaux gnralisssont diffuss aux professionnels concernset rendus publics par ltablissement desant.



CHAPITRE 1

Partie 1


Rfrence 2

Les indicateurs et les tableaux de bord sont des outils indispensables au pilotagedun tablissement, dune quipe, dun processus pour atteindre les objectifs viss.Des bilans priodiques doivent tre organiss pour permettre la direction et auxresponsables dvaluer la bonne ralisation et lefficacit des actions mises enuvre.

Les tablissements doivent mettre en place des indicateurs en fonction despriorits que ltablissement sest fixes, telles que :

des indicateurs dactivit (ou indicateurs de gestion) qui apportent des informationssur lactivit des services ou sur la frquence de certaines oprations (taux doccupation, nombre de rorientations, nombre de transferts, etc.) ;des indicateurs de ressources (niveaux de dpenses et de recettes, taux dabsentisme, suivi du turn-over, nombre daccidents du travail, etc.) ;des indicateurs de qualit (satisfaction du patient, dlais dadmission, etc.).

Les tableaux de bord dun tablissement doivent tre aussi aliments :

dune part par les rsultats des indicateurs nationaux gnraliss. Il sagitdindicateurs dont le recueil est rendu obligatoire car la thmatique quils renseignentest considre comme une priorit de sant publique, commune tous lestablissements (lutte contre la douleur, infections nosocomiales, etc.) ;dautre part par des indicateurs cls, choisis parmi ceux dvelopps parltablissement, au regard de ses priorits.

Communiquer en interne sur les rsultats des indicateurs et des tableaux de bordpermet de partager avec lensemble des professionnels les succs et les difficultslis la mise en uvre dun programme. Ltablissement doit galement mettre disposition du public les rsultats, publis chaque anne, des indicateurs dequalit et de scurit des soins dans les conditions vises par les dcrets etarrts pris en application de la loi HPST.

Lanalyse et le benchmarking intra- et intertablissements avec les indicateursnationaux renforcent la culture qualit dun tablissement. Ils donnent chacun unrepre du niveau defficacit de son systme qualit et permettent de se fixer desobjectifs atteignables et ralistes dans le cadre dune politique globale de qualiten sant.

R

Critre 3.a Management des emplois et des comptences

E1I PrvoirLes besoins en comptences et effectifs sont identifis par secteur dactivit.

Une politique de gestion des emplois et descomptences est dfinie dans les diffrentssecteurs dactivit en lien avec lesorientations stratgiques.

Les comptences spcifiques pour les activits risque ou innovantes sont identifies.

E3I valuer et amliorerLadquation quantitative et qualitative desressources humaines est rgulirementvalue et rajuste en fonction de lactivitet de lvolution des prises en charge.

Le dispositif de gestion des comptences estrajust en fonction de latteinte des objectifsdes secteurs et de lvolution des activits,notamment en cas dinnovation diagnostiqueet thrapeutique.

E2I Mettre en uvreDes dispositions sont mises en uvre pour assurer la qualit et la scurit de la prise encharge du patient dans les cas o leseffectifs ncessaires ne sont pas prsents.

Lvaluation priodique du personnel est mise en uvre.

Un plan de formation est mis en uvre.

Critre 3.b Intgration des nouveaux arrivants

E1I PrvoirLintgration de tout nouvel arrivant estorganise.

E3I valuer et amliorerLvaluation de lefficacit des mesuresdintgration donne lieu des actionsdamlioration.

E2I Mettre en uvreTout nouvel arrivant reoit une information sur ltablissement et son futur secteurdactivit, lui permettant lexercice de safonction.


Management des ressources

CHAPITRE 1

Partie 2

La gestion des ressourceshumaines

Rfrence 3

Les innovations technologiques et lvolution des pratiques ncessitent dadapter encontinu lorganisation du travail et le niveau des comptences.

Il sagit pour les tablissements de sant dassurer la continuit des missions delorganisation en termes demplois et de comptences en prenant en compte autantque possible les volutions qui peuvent avoir un impact sur le contenu des activits :cette gestion prvisionnelle permet ltablissement de sassurer quil dispose descomptences ncessaires.

Elle intgre :une dimension qualitative (bilan de lexistant en termes dactivit, de comptences etde mtiers, adquation des comptences aux postes et aux orientations deltablissement, arbitrage entre recrutements externes et promotion interne,dtermination des facteurs dvolution, veille sur les comptences, rflexion sur lesorganisations, etc.) ;

une dimension quantitative (nombre demplois, tableau des effectifs prvisionnels,pyramide des ges, suivi des entres/sorties, congs, etc.). Cette gestion estdirectement lie aux politiques de recrutement, de mobilit interne et de formation,

ainsi qu lanalyse des organisations de travail et la prise en compte desconditions de vie au travail. La mise en uvre de cette gestion (et des outils etindicateurs y affrant) pourra varier en fonction de la taille et de lactivit deltablissement.

Cette gestion prvisionnelle prend en compte et intgre la dmarche de cooprationentre professionnels de sant, introduite dans la loi du 21 juillet 2009, au travers desprotocoles de coopration.

Le dveloppement des comptences, qui consiste maintenir et dvelopper lesavoir, le savoir-faire des professionnels de lensemble des secteurs dans uneapproche la fois individuelle et collective, reprsente un enjeu pour lestablissements.

Le dveloppement professionnel continu dsormais obligatoire pour lensemble desprofessionnels de sant par la loi du 21 juillet 2009 contribue au dveloppement descomptences des professionnels.

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Critre 3.c Sant et scurit au travail

Critre 3.d Qualit de vie au travail

E1I PrvoirLes risques professionnels sont identifis priodicit dfinie.

Le document unique est tabli.

Un plan damlioration des conditions de travail est dfini.

E3I valuer et amliorerLe programme de prvention des risques et le document unique sont valus priodicit dfinie sur la base du bilan du service de sant au travail, du CHSCT,des dclarations daccidents du travail etdvnements indsirables.

Ces valuations donnent lieu des actionsdamlioration.

E2I Mettre en uvreDes actions de prvention des risques sont mises en uvre en collaboration avec le CHSCT et le service de sant au travail.

Des actions damlioration des conditions de travail sont mises en uvre.

E1I PrvoirLa qualit de vie au travail fait partie desorientations stratgiques de ltablissement.

Un plan damlioration de la qualit de vie au travail est dfini.

E3I valuer et amliorerLes actions damlioration de la qualit de vie au travail sont values.

La satisfaction des personnels est value.

E2I Mettre en uvreDes actions damlioration de la qualit devie au travail sont mises en uvre.



CHAPITRE 1

Partie 2

La gestion des ressourceshumaines

Rfrence 3

Champ dapplication :Le CHSCT est obligatoire dans tous les tablissements publics et privs dau moins 50 salaris. En dessous de 50 salaris, les missions du CHSCT sont assures par lesdlgus du personnel.

Promouvoir la qualit de vie au travail traduit un engagement collectif qui impliqueles dirigeants, les professionnels et les partenaires sociaux. Cette dmarche renforcelattractivit, le sentiment dappartenance et la motivation.

La qualit de vie au travail dpend notamment de :

la qualit des relations de travail ;

lorganisation et le contenu du travail ;

lenvironnement physique ;

les possibilits de ralisation et de dveloppement professionnels ;

la conciliation entre vie professionnelle et vie prive.

La HAS met en place un dveloppement spcifique sur ce thme. Des informations sur ce thme sont disponibles sur le site Internet de la HAS(http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_990756/qualite-de-vie-au-travail).

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Critre 4.a Gestion budgtaire

E1I PrvoirLtablissement dcline en interne desobjectifs prvisionnels de dpenses et sil ya lieu de recettes, selon une procdureformalise.

Ces objectifs tiennent compte desengagements pris dans les contratspluriannuels dobjectifs et de moyens(CPOM).

E3I valuer et amliorerLes objectifs prvisionnels de dpenses etde recettes sont suivis infra-annuellement etdonnent lieu si ncessaire des dcisionsde rajustement.

E2I Mettre en uvreLtablissement conduit une analyse descots dans le cadre de ses procdures de responsabilisation budgtaire interne.



La gestion des ressourcesfinancires

Rfrence 4

CHAPITRE 1

Partie 2

Critre 4.b Amlioration de lefficience

E1I PrvoirLtablissement fixe chaque anne desobjectifs damlioration de lefficience de sesorganisations.

E3I valuer et amliorerLes rsultats des tudes et/ou des auditsdonnent lieu la mise en uvre dactionsdamlioration.

E2I Mettre en uvreLtablissement conduit des tudes et/ou desaudits sur ses principaux processus deproduction.

La recherche defficience est celle du meilleur niveau de qualit au moindre cot.Cette exigence, qui sexprime dans un contexte de matrise des dpenses desant, conduit les responsables des tablissements de sant :

raliser des analyses du fonctionnement de ltablissement et de lutilisation desressources afin de permettre le reprage des sources dinefficience ;

mettre en uvre des solutions doptimisation des organisations comme, par exemple,celles qui sont prconises par la MeaH (facturation, achat, dlais dattente auxurgences, optimisation du bloc opratoire, etc.).

Cette mise en uvre est concerte avec les quipes concernes, suivie et portepar les instances de direction et lencadrement.

Les dcisions budgtaires sont tablies selon une priodicit adapte la prisede dcision. Elles prennent en compte les exigences dfinies par lautorit sanitaire.

Ces dcisions sont motives et les donnes qui les fondent, ainsi que les rgles derpartition budgtaire en interne, sont diffuses.

Critre 5.a Systme dinformation

E1I PrvoirUn schma directeur du systmedinformation est dfini en cohrence avecles orientations stratgiques et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.

E3I valuer et amliorerLe systme dinformation est valu et fait lobjet dactions damlioration.

E2I Mettre en uvreLe systme dinformation facilite laccs en temps utile des informations valides.

Le systme dinformation aide lesprofessionnels dans leur processus de dcision.

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ACC01-T052-E



Le systme dinformation

Rfrence 5

CHAPITRE 1

Partie 2

On parle de systme dinformation ds que linformation fait lobjet duneorganisation spcifique : saisie, traitement, diffusion, stockage.

Le systme dinformation constitue un outil important pour mettre en uvre lesorientations stratgiques de ltablissement notamment dans les domaines de lacommunication, de la relation avec lenvironnement, de la scurit ou de la qualitdes soins. Il est donc essentiel que la politique du systme dinformation soitparfaitement intgre la dmarche stratgique de ltablissement de sant.

Le schma directeur du systme dinformation traite notamment des points suivants :

scurit du systme ;

archivage et sauvegarde des donnes ;

accessibilit et adquation des informations ;

quipement et renouvellement des quipements ;

maintenance des quipements et des applications ;

formation des personnels ;

valuation du systme dinformation et de la satisfaction des utilisateurs.

Dans le domaine de la sant, les technologies de linformation et de lacommunication ont un rle majeur, notamment pour laccompagnement destablissements de sant dans la modernisation de leur offre de soins et de leurorganisation.

Pour que les professionnels de sant, les tablissements et les structures ddiescomme les rseaux de soins soient en mesure de partager les informationsncessaires une prise en charge optimale des patients, ils doivent disposerdoutils interoprables et communicants, permettant les changes scuriss desdonnes de sant.

Le dcret encadrant la tlmdecine publi dfinit les modalits d'exercice dece nouvel outil et en prcise le cadre juridique.

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ACC01-T052-E



La gestion des ressourcesfinancires

Rfrence 4

CHAPITRE 1

Partie 2

E1I PrvoirUn dispositif de gestion documentaire est en place.

E3I valuer et amliorerLe dispositif est valu et fait lobjetdactions damlioration.

E2I Mettre en uvreLe dispositif est connu par les professionnels.

Les professionnels ont accs aux documents qui les concernent.

Le systme de mise jour des documents est oprationnel.

Critre 5.b Scurit du systme dinformation

Critre 5.c Gestion documentaire

E1I PrvoirLa scurit des donnes est organise (dfinition des responsabilits, formalisation et diffusion des procdures, etc.).

E3I valuer et amliorerLe dispositif de scurit du systmedinformation est valu et fait lobjetdactions damlioration.

E2I Mettre en uvreIl existe un plan de reprise permettantdassurer la continuit des activits en cas de panne.

E1I PrvoirLa maintenance curative des quipements et des infrastructures est organise.

Ltablissement dispose dun programme de maintenance.

E3I valuer et amliorerLe programme de maintenance est valu et rvis priodicit dfinie.

E2I Mettre en uvreLes oprations de maintenance (curatives et prventives) assures en interne et par des socits extrieures sont traces et permettent un suivi des oprations.

Le dpannage durgence des quipements et des infrastructures est oprationnel.

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Critre 6.a Scurit des biens et des personnes

E1I PrvoirLes situations mettant en jeu la scurit desbiens et des personnes sont identifies.

Les responsabilits en matire de scurit des biens et des personnes sont dfinies.

E3I valuer et amliorerLe niveau de scurit des biens et despersonnes est valu et des actionsdamlioration sont mises en uvre.

E2I Mettre en uvreLes situations identifies font lobjet dedispositifs adapts de scurit (installations,quipements, consignes, sensibilisation etformation).

Critre 6.b Gestion des infrastructures et des quipements (hors dispositifs mdicaux)



CHAPITRE 1

Partie 2

La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Rfrence 6

Champ dapplication :Ce critre nest pas applicable la prise en charge en HAD.

R

30


ACC01-T052-E

Critre 6.c Qualit de la restauration

E1I PrvoirIl existe une organisation permettant, ds ladmission du patient, de recueillir ses prfrences alimentaires.

Les attentes des professionnels en matire de restauration sont recueillies.

E3I valuer et amliorerLa satisfaction des consommateursconcernant la prestation restauration estvalue et des actions damlioration sontmises en uvre.

E2I Mettre en uvreLes prfrences des patients sont prises en compte.

Des solutions de restauration sont proposes aux accompagnants.



CHAPITRE 1

Partie 2


Rfrence 6

Critre 6.d Gestion du linge

E1I PrvoirLe circuit du linge est dfini.

Les besoins par secteur sont quantifis etincluent les demandes en urgence.

E3I valuer et amliorerLa satisfaction sur la qualit du linge fourni au patient est value priodicit dfinie et des actions damlioration sont mises enuvre.

E2I Mettre en uvreLa gestion du linge assure le respect des rgles dhygine.

Les approvisionnements correspondent aux besoins des secteurs.

Des contrles bactriologiques et visuels du linge sont raliss.

Ce critre concerne :

lorganisation de la fonction linge entre les secteurs dactivit internes et/ou externesde ltablissement ;

lassurance de la conformit en interne et/ou avec les prestataires externes, selonles situations locales, du circuit de traitement du linge (tri, collecte, transport, lavage,stockage) avec la rglementation, les rgles de scurit, de qualit et dhygine.

La norme NF EN 14065 et la mthode RABC sont les mthodes de rfrence. Lescontrles bactriologiques sur le lieu de stockage peuvent tre effectus visepdagogique. Les contrles visuels sont effectus toutes les tapes.



R

R

31


ACC01-T052-E

Critre 6.e Fonction transport des patients

E1I PrvoirLa fonction transport des patients est organise, y compris en cas de sous-traitance.

E3I valuer et amliorerLa mesure de la satisfaction et les dlaisdattente relatifs la fonction transport(interne et externe) des patients sont valus priodicit dfinie et des actionsdamlioration sont mises en uvre.

E2I Mettre en uvreLes transports respectent les exigencesdhygine et de scurit.

Les transports sont raliss dans le respect de la dignit, de la confidentialit et duconfort du patient.



CHAPITRE 1

Partie 2


Rfrence 6

Critre 6.f Achats coresponsables et approvisionnements

E1I PrvoirLes besoins des secteurs dactivit sontvalus sur le plan quantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs.

La politique dachat et de relations avec lesfournisseurs prend en compte les principesapplicables un achat coresponsable.

E3I valuer et amliorerDes outils de suivi et dvaluation de lapolitique dachat sont mis en place.

E2I Mettre en uvreLes secteurs dactivit utilisateurs sontapprovisionns priodicit dfinie et en cas durgence.

Ltablissement initie une dmarche dachatcoresponsable pour certains produits et/ou services.

Ce critre concerne :

lorganisation de la fonction transport des patients entre les secteurs dactivit interneset/ou externes de ltablissement ;

lassurance de la conformit en interne et avec les prestataires externes du respectde la rglementation, des rgles de scurit, de confidentialit et dhygine.

La politique dachat coresponsable favorise loptimisation des besoins, privilgielachat de produits, de services et les activits qui ont une incidence environne-mentale moindre au meilleur cot, et intgre la dimension sociale. Les procduresdachat prvoient la prise en compte des besoins des utilisateurs ; lorganisationen place permet de disposer dapprovisionnements et dquipements adapts auxbesoins qualitatifs et quantitatifs de son activit anticipant les situations durgence.En cas de sous-traitance, il appartient ltablissement dexprimer ces exigencesdans les cahiers des charges.

Le critre vise inciter ltablissement :

favoriser lutilisation de produits, services ou activits ayant un impact moindre surlenvironnement ;

intgrer des clauses sociales et environnementales dans les cahiers des chargesdes sous-traitants.

R

32


ACC01-T052-E

Critre 6.g Gestion des quipements et produits au domicile du patient

E1I PrvoirLtablissement de sant dtermine unprocessus permettant la mise dispositiondes matriels mdicaux adapts aux besoinsdes patients.

En cas de rupture dun produit, des solutionsde substitution sont prvues.

Les modalits de transport des diffrentsmatriels et mdicaments sont formalises.

En cas de prestation extrieure, uneconvention de collaboration est formalise.

Pour les quipements majeurs (susceptiblesde mettre en danger la vie du patient en casde dysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est organise.

Pour les patients haut risque vital, lHADsassure de leur signalement lectricitRseau Distribution France.

E3I valuer et amliorerLes diffrents processus logistiques (internes et/ou externes) sont valus et desactions damlioration sont mises en uvre.

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est value.

La satisfaction du patient, relative auxfonctions logistiques son domicile, estvalue priodicit dfinie et conduit des actions damlioration.

La satisfaction des intervenants, en lien avec les fonctions logistiques, au domicileest value priodicit dfinie et conduit des actions damlioration.

E2I Mettre en uvreLe matriel dlivr est conforme lacommande et adapt la prise en charge.

Lapprovisionnement en urgence du patientest assur.

Ltablissement de sant sassure que leslocaux de stockage sont adapts etentretenus conformment la rglementation.



CHAPITRE 1

Partie 2


Rfrence 6

Lobjectif de ce critre est de promouvoir la qualit et la scurit des quipementset produits mdicaux et non mdicaux fournis aux patients par lHAD. Cest unlment essentiel de la qualit de la prise en charge du patient son domicile.Le bon matriel et le bon dispositif doivent parvenir au bon patient en temps utileet conformment la commande. Par ailleurs, comme toute structure dhospitali-sation, lHAD doit mener une rflexion permanente sur la qualit et la scurit desquipements mis disposition au domicile du patient.

Les quipements et produits concerns sont :

le matriel dassistance respiratoire, de perfusion, de nutrition, le matriel utilis dansles techniques de pression ngative ;

les dispositifs mdicaux striles et non striles, y compris le matriel dit htelier(par exemple le lit).

Lhospitalisation domicile est responsable des flux internes mais aussi de ceuxsous-traits des professionnels de sant (pharmaciens officinaux, etc.) ou desprestataires extrieurs.

NB : Ce critre ne concerne pas la gestion des approvisionnements, traite en 6.f.Il ne concerne pas non plus la mise disposition au domicile des patients desmdicaments traite au sein du critre 20.a.

Champ dapplication :Ce critre est applicable uniquement la prise en charge en HAD.

N

HAD

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ACC01-T052-E

Critre 7.a Gestion de leau

E1I PrvoirUne dmarche globale de gestion de la qualit de leau est dfinie et valide par lEOH et/ou la CME.

La nature des effluents et les risques quils gnrent sont identifis.

E3I valuer et amliorerDes actions damlioration sont mises enuvre.

E2I Mettre en uvreUn plan de maintenance prventif et curatif des installations labor avec lEOH et/ou laCME est mis en uvre.

Des contrles priodiques de leau sontmens en lien avec lEOH et/ou la CME et tracs.

Un suivi des postes de consommation deau est assur.

Un suivi des diffrents types de rejets estassur.



CHAPITRE 1

Partie 2

La qualit et la scurit de lenvironnement

Rfrence 7

La mise en place dune dmarche globale de gestion de la qualit de leau consiste assurer la matrise des risques sanitaires lis lutilisation de leau, et doit treralise en cohrence avec la gestion du risque environnemental. La gestion du risqueenvironnemental doit prendre en compte la rduction de la consommation, la limita-tion des pollutions ainsi que la problmatique des effluents.Les eaux concernes par le critre sont leau destine la consommation humaine,leau usage sanitaire, les eaux usage technique, les eaux usage mdical.

Cette approche permet :

didentifier et valuer les principaux risques sanitaires lis lutilisation de leau dansles tablissements ;

dengager les tablissements dans une dmarche dconomie deau ;

de limiter et matriser les effluents polluants ou non.

R


34


ACC01-T052-E

Critre 7.c Gestion de lnergie

E1I PrvoirUn diagnostic nergtique est ralis.

Une politique de matrise des consommationset des dpenses dnergie est dfinie.

E3I valuer et amliorerUn suivi priodique est ralis.

Une rflexion sur lutilisation des sourcesdnergie renouvelable est engage.

E2I Mettre en uvreUn plan de maintenance des installations est mis en uvre.

Un programme dactions hirarchis dematrise de lnergie est mis en uvre.



CHAPITRE 1

Partie 2


Rfrence 7

La consommation dnergie des tablissements de sant est importante. Elle repr-sente selon lADEME (Agence de lenvironnement et de la matrise de lnergie)1,5 5 % du budget dun tablissement de sant. Les principaux postes de consom-mation nergtique sont la cuisine, la blanchisserie, la strilisation, la radiologie, leslaboratoires, les blocs opratoires, la climatisation, le chauffage.

Engager une dmarche de matrise de lnergie permet de mieux utiliser lnergieconsomme, dconomiser et aussi de participer au dveloppement durable enrespectant lenvironnement.


R

E1I PrvoirUne politique est dfinie en vue dassurer la matrise du risque infectieux dans leszones environnement matris.

Ltablissement est engag dans la rduction des missions atmosphriquesglobales.

Des dispositions sont prvues en cas de travaux.

E3I valuer et amliorerLes paramtres de la qualit de lair fontlobjet dun suivi priodique.

Des actions damlioration sont mises enuvre.

E2I Mettre en uvreUn plan et des procdures de surveillanceet de maintenance de la qualit de lair en concertation avec lEOH et/ou la CME et le CHSCT sont mis en uvre.

La traabilit des diffrentes interventions est assure.

Critre 7.b Gestion de lair

Une bonne qualit de lair intrieur dans un tablissement de sant est dfiniecomme celle qui noccasionne pas de problme de sant chez toute personnequi y sjourne, notamment les patients et le personnel. Le risque sanitaire peuttre dordre infectieux (contamination aroporte), li la prsence de polluants externesau btiment (axes routiers, activits industrielles) ou internes (produits de construc-tion, produits dentretien et de maintenance, mobilier, etc.).

Les procdures de surveillance de la qualit de lair intrieur contribuent au maintien

de conditions acceptables de qualit dair et de confort pour les professionnels etles usagers. Elles portent sur les agents infectieux, les contaminants chimiques,et comprennent aussi la surveillance des paramtres du confort thermique.

Le critre vise inciter ltablissement :

dfinir et mettre en place une organisation pour assurer et maintenir la qualit de lair ;

prvenir et matriser les sources de pollution.

R

Champ dapplication :En HAD, ce critre est applicable uniquement aux structures ayant une pharmacie usage intrieur avec unit centralise de reconstitution des cytostatiques.



CHAPITRE 1

Partie 2


Rfrence 7

Critre 7.d Hygine des locaux

E1I PrvoirLes actions mettre en uvre pour assurerlhygine des locaux et leurs modalits detraabilit sont dfinies avec lEOH et/oula CME.

En cas de sous-traitance, un cahier descharges dfinit les engagements sur laqualit des prestations.

Les responsabilits sont identifies et lesmissions sont dfinies.

E3I valuer et amliorerDes valuations priodicit dfinie sont organises avec lEOH et/ou la CME.

Des actions damlioration sont mises enuvre.

E2I Mettre en uvreDes actions de sensibilisation et de formationpriodiques sont menes.

Les procdures en matire dhygine deslocaux sont mises en uvre.

Lhygine des locaux est un des maillons de la chane de prvention des infec-tions nosocomiales. Afin dassurer les conditions dhygine optimales des locaux,ltablissement sappuie sur des choix adapts de matriaux et de produits dentre-tien, sur une organisation comportant des procdures dentretien, sur la formationdes professionnels, sur lvaluation rgulire de lapplication des protocoles etprocdures de bionettoyage et sur le respect de lenvironnement.

Les protocoles et procdures sont rgulirement actualiss et diffuss. La forma-tion et laccompagnement des professionnels sur le terrain permettent dadapter

leurs connaissances en continu et porte en particulier sur la prvention des risqueslis la manipulation des produits.

Les produits choisis pour assurer lentretien des locaux doivent combiner efficacit avec toxicit minimale pour lutilisateur et protection maximale de lenvironnement.

En cas de sous-traitance, le cahier des charges comprend notamment les dispositions dfinissant la conduite tenir et la tenue des intervenants adaptes auniveau de risque de chaque zone.


R

35


ACC01-T052-E

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ACC01-T052-E



CHAPITRE 1

Partie 2


Rfrence 7

Critre 7.e Gestion des dchets

E1I PrvoirLtablissement a catgoris et quantifi sa production de dchets et deffluents.

La politique en matire de dchets estdfinie en concertation avec les instancesconcernes.

Les procdures de gestion des dchets sont tablies.

E3I valuer et amliorerLes dysfonctionnements en matiredlimination des dchets sont identifiset analyss.

Des actions dvaluation et damliorationsont conduites relatives la gestion desdchets.

Ltablissement a identifi les filires localesde valorisation possible des dchets.

E2I Mettre en uvreLe tri des dchets est ralis.

Des actions de sensibilisation et/ou deformation des professionnels sont organises.

Le patient et son entourage sont informsdes risques lis aux dchets d'activits desoins risques infectieux.

Des mesures de protection du personnel sont mises en application pour la collecte etllimination des dchets.

Lactivit des tablissements de sant gnre des quantits importantes de dchets(dchets mnagers, dchets risque infectieux, risque chimique, toxique ouradioactif). En tant que producteur de dchets, ltablissement est responsabledes dchets quil produit. Il organise le processus dlimination, du tri au traite-ment, tout en assurant le respect des rgles dhygine, la scurit du patient etdu personnel, en tenant compte du cot financier.

Lobjectif de cette dmarche est de garantir le respect de la rglementation envigueur et doptimiser le dispositif de gestion des dchets en intgrant lenjeuenvironnemental.

R

HAD

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ACC01-T052-E

Critre 8.a Programme damlioration de la qualit et de la scurit des soins

E1I PrvoirUn programme damlioration de la qualit et de la scurit des soins est formalis.

Ce programme prend en compte lanalyse de la conformit la rglementation, lesdysfonctionnements et les risques majeurs et rcurrents.

Les activits ralises dans le cadre dudispositif daccrditation des mdecins sontprises en compte.

Le programme est soumis aux instances.

E3I valuer et amliorerLe suivi des plans dactions des secteursdactivit est assur.

Lefficacit du programme damlioration de la qualit et de la scurit des soins est value annuellement.

Le programme est rajust en fonction des rsultats des valuations.

E2I Mettre en uvreDes plans dactions damlioration de la qualit et de la scurit des soins sont mis en uvre dans les secteursdactivit.


Management de la qualit et de la scuritdes soins

CHAPITRE 1

Partie 3

Le programme global et coordonnde management de la qualit et de la scuritdes soins

Rfrence 8

Le programme damlioration de la qualit et de la scurit des soins rassemble lesplans dactions mettre en uvre en application de la politique damlioration dela qualit et de la scurit des soins de ltablissement.

Il prend en compte les politiques nationales et le projet rgional de sant. Il estlabor partir des priorits damlioration de la qualit identifies dans la politiquedtablissement, de lanalyse des retours dinformation concernant lactivit, enparticulier concernant la conformit la rglementation, les dysfonctionnementset les risques qui ont t identifis comme majeurs et rcurrents (cf. 8.d, 8.f).

Il peut inclure :

des plans dactions institutionnels sur des thmes transversaux mettre en uvre danstous les secteurs dactivit concerns ;

des plans dactions spcifiques dfinis et mis en uvre dans certains secteurs dactivit.

Dans tous les cas, ce programme prend en compte, et au minimum commementionn dans la loi HPST n 2009-879 du 21 juillet 2009, les informations conte-nues dans le rapport annuel de la CRU, la lutte contre les infections associes auxsoins, la politique du mdicament et des dispositifs mdicaux striles, les vigilanceset les dmarches visant les autres risques associs aux soins, dfinies en fonctiondes activits de ltablissement.

Pour lensemble des plans composant ce programme, un ou des pilotes sontnomms et un dlai de ralisation est fix. Ces plans font lobjet dun suivi auniveau des secteurs dactivit et dune intgration au niveau de ltablissementafin de mutualiser les expriences et dassurer un pilotage global.

Laccrditation des mdecins et des quipes mdicales pour les activits concernes par le dcret n 2006-909 (art. D. 4135-2) est prise en compte.

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MCO

PSY

SSR

SLD

HAD

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ACC01-T052-E

E1I PrvoirUne veille rglementaire est organise parun responsable identifi.

La direction tablit un plan de priorisation des actions raliser suite aux contrlesinternes et externes. Ce plan prend encompte la parution de nouvelles exigencesrglementaires.

E3I valuer et amliorerLa direction assure un suivi du traitement des non-conformits.

E2I Mettre en uvreLtablissement met en uvre les actionsconscutives aux recommandations issuesdes contrles rglementaires en fonction duplan de priorisation.

Critre 8.c Obligations lgales et rglementaires

Compte-tenu de limportance particulire du respect de la rglementation dans untablissement de sant, lorganisation dune veille rglementaire fait partie intgrantedu management de ltablissement.

La veille concerne lensemble des activits de ltablissement : droits du patient,scurit des soins, rglementation relative au mdicament et aux dispositifsmdicaux, autorisations dexercice professionnel, droit du travail, scurit deslocaux, etc.

Son organisation inclut lidentification de la ou des personnes en charge :

de la recherche des textes et de leur diffusion aux destinataires concerns ;

de la coordination et la centralisation du suivi des actions de mise en conformit avecla rglementation ;

du retour dinformation vers la direction et les instances sur le traitement des non-conformits.


Management de la qualit et de la scuritdes soins

CHAPITRE 1

Partie 3

Rfrence 8

Critre 8.b Fonction de coordination de la gestion des risques associs aux soins

E1I PrvoirUne fonction de coordination de la gestiondes risques associs aux soins est dfinie etidentifie dans ltablissement.

E3I valuer et amliorerLes conditions dexercice de la fonction decoordination de la gestion des risquesassocis aux soins sont values.

E2I Mettre en uvreLtablissement assure la mobilisation detoutes les comptences utiles autour delexercice de la coordination de lactivit degestion des risques associs aux soins.

La gestion des risques en tablissement de sant est une dmarche collective,anime, coordonne, mise en uvre et value. Cette dmarche est troitement lieet est coordonne la dmarche qualit.

La transversalit de la fonction de coordination de la gestion des risques associsaux soins permet de mobiliser toutes les comptences utiles et de fdrer lesacteurs autour des objectifs du programme damlioration de la qualit et de lascurit des soins.

La fonction de coordination de la gestion des risques associs aux soins est dfiniedans le dcret n 2010-1408 du 12 novembre 2010.

Le programme global et coordonnde management de la qualit et de la scuritdes soins

R

39


AC

Documents

Manuel v2010 Janvier2014