Nutr. Clin. M6tabol. 1994 ; 8 : 29-38

MISES AU POINT

Marqueurs biologiques s6riques et f6caux des maladies inflammatoires de l'intestin

Anne Fialaire (1), Nathalie Kapel (2), D o m i n i q u e Me i l l e t (3), Eric Postaire (1) et Jean G~rard Gobert (2) 1. Departement de Pharmacie Clinique, Universit6 Paris XI, Ch&tenay-Malabry. 2. Service de Parasitologie-Coprologie, Groupe hospitalier Bichat-Cl. Bernard, Paris. 3. Laboratoire de Biologie Animale et Parasitaire, Universit6 Ren~ Descartes, Paris.

R~sumd

I1 n'existe aucun crit~re biologique formel de la recto- colite h6morragique et de la maladie de Crohn si bien que leur diagnostic et leur suivi th6rapeutique repo- sent sur un ensemble d 'a rguments parmi lesquels les marqueurs biologiques devraient t rouver leur place. Les perturbations biologiques observ6es au cours des maladies inflammatoires de l 'intestin sont essentielle- ment d 'o rd re inflammatoire, nutritionnel et immuno- logique. Les marqueu r s prot6iques pe rmet ten t 6galement d 'appr6cier le syndrome d'exsudation pro- t6ique, voire l 'a t te inte de la muqueuse intestinale. Cependant , aucun m a r q u e u r biologique pris isole- ment ne peut refl6ter exactement la localisation de la maladie, ni son stade d'6volution. Aussi la constitu- tion d ' un index biologique ou d ' un profil prot6ique caract6ristique devrait pouvoir devenir compl6men- ta i re des index cliniques actuel lement utilis6s. La confronta t ion des donn6es cliniques et biologiques peut alors s ' av6 re r pr6cieuse pour d6pister des rechutes, des r6cidives ainsi que des complications.

Mots-cl# : Maladie de Crohn, rectocolite h~morragique, inflammation, nutrition, s6rum, feces, marqueurs biologiques.

La rectocolite h6morragique et la maladie de Crohn repr6sentent 75 ~ 80 pour cent des maladies infla.m- matoires chroniques de l ' intestin (M.I.C.I.) ; le reste 6tant constitu6 de colites inflammatoires et ulcdrdes

Correspondance : A. Fialaire, D6partement de Pharmacie Clinique, Universite Paris XI, rue J.-B. CI6ment, 92290 Ch&tenay-Malabry Re£u le 13 avri11992, accept6 apres r6vision le 4 f6vrier 1993.

inclassables selon les critbres actuels. Ce sont des affections chroniques dvoluant par pouss6es entrecou- pdes de phases de rdmission. Elles frappent prdfdren- tiellement les adolescents et les adultes jeunes. Leur 6tiologie reste inconnue. D 'un point de vue clinique, la rectocolite h6morra- gique r6alise, au maximum, une pancolite avec une

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inflammation limitEe fi la muqueuse et ~t la sous- muqueuse. A l 'inverse, la maladie de Crohn peut atteindre l'ensemble du tractus digestif avec une prEdi- lection pour l 'ildon, le cElon et l 'anus ; l 'atteinte, inflammatoire, ulcdreuse et nEcrosante, y est disconti- nue, hEtErogEne et transparidtale [1-3]. Le plus souvent, le diagnostic de ces pathologies est porte lors de la premibre pouss6e, aprbs un dElai variable, sur des arguments essentiellement cliniques complEtEs par des donnEes endoscopiques et anatomo- pathologiques. Si actuellement les marqueurs biolo- giques ne permettent pas d'apprEcier le stade d'Evolution de la maladie, certains d'entre eux partici- pent ~ l 'dtablissement d ' index d'EvolutivitE dont le plus couramment utilisE est l'index de Best ou Crohn Disease Activity Index (CDAI) [4, 5], ou fournissent des informations compldmentaires sur le stade d'Evolu- tion de la maladie [6]. Les insuffisances de reproducti- bilitd de l'index de Best sont liEes ~ l'introduction de donnEes subj'ectives (bien-~tre, par exemple), insuffi- samment prdcises (selles liquides) et parfois dEfinies de manibre diff6rente d'un pays 5 l'autre (poids thEo- rique, taux d'hEmatocrite...). Aussi, le dEveloppement de marqueurs biologiques pourrait representer une voie de recherche afin de completer les donnEes fournies par la clinique dans le suivi de ces maladies, voire dans l'dlaboration de marqueurs prEdictifs des rechutes. Dans une premibre partie nous dEvelopperons le domaine des marqueurs biologiques d'Evolution, actuellement reconnus utilisables dans les maladies inflammatoires de l'intestin. Dans un deuxibme temps seront exposes les marqueurs prEsentant un intEr~t potentiel pour le suivi biologique de ces pathologies mais qui doivent faire encore l'objet de recherches et de mises au point.

Marqueurs biologiques actuellement utilis4s

Bien que considEr6 comme un marqueur classique d'6volution de la maladie de Crohn et ?~ cet effet intEgrE dans le calcul de l'index de Best [7], la dEter- mination de l'hEmatocrite semble atre d 'un intEr~t limit6 actuellement. Une Etude r6cente rEalisEe par Tromm et coll. [8] a ainsi montrd qu'il n'existait pas de diff6rence significative dans la valeur moyenne de ce param~tre chez les patients prEsentant une atteinte muqueuse nulle ~ modErde en comparaison avec ceux prEsentant une inflammation severe de la muqueuse intestinale. De m~me, la numeration des plaquettes a pu ~tre proposEe comme marqueur d'activit4 de la maladie [9, 10] bien que l'hyperplaquettose soit direc- tement dEpendante du fer sErique (inflammatoire ou hEmorragique). Les perturbations biologiques observdes au cours des maladies inflammatoires de l'intestin relbvent essen-

tiellement du caractbre inflammatoire de ces affections et seront apprdciEes ~ l'aide des marqueurs classiques de l ' inflammation [VS, C REactive ProtEine (CRP), Orosomucoide]. Elle peuvent aussi mettre en Evidence d'autres alterations comme l'existence d'un syndrome de malabsorption ou d'une carence d'apport induite par l 'anorexie secondaire 5 la maladie responsable d 'un d~ficit nutritionnel. De plus ces alterations pourront Otre apprEciEes par le dosage de marqueurs protEiques sdriques tels la prEalbumine, la REtinol-Binding Protein (RBP) et l'albumine, l'dtude du fEcalogramme et la mesure de param~tres urinaires tels la 3-mEthyl histidine et l'azote urinaire. La recherche et la quantifi- cation d'une entdropathie exsudative pourra faire inter- venir la mesure de la concentration fEcale et le calcul de la clairance intestinale de l '~l-antitrypsine. Enfin, l'apprEciation de la permEabilitd de la muqueuse pourra faire intervenir les tests de permEabilitE au lac- tulose/mannitol ou au PEG 400.

Les marqueurs inflammatoires

Ils ont actuellement une place prEpondErante puisque par definition, la rectocolite hEmorragique et la maladie de Crohn sont des maladies inflammatoires de l'intestin. Ils participent donc ?a l'dvaluation de l'acti- vit6 de ces maladies. D~s 1969, Dearing et coll. ont montrd une augmenta- tion de l 'orosomucoide au cours de la rectocolite hdmorragique [1 l]. Par une analyse de regression mul- tiple, Andre et coll. ont dEmontrd que le dosage de l'orosomuco~'de associE ~ celui de la CRP et ~ la deter- ruination de la vitesse de sedimentation dtaient les marqueurs biologiques, non seulement les plus discri- minants pour suivre la gravitE des symptEmes, mais aussi les mieux corrE1Es ~ l'index de Best [12]. D'apr~s une Etude rEalisEe par Wright et coll., ces protEines augmenteraient significativement entre un et trois mois avant l 'apparition de la rechute [13]. De plus Pettit et coll. [14] ont montrE que l 'augmentation de la VS > 45 mm/h, de la CRP > 33 mg/1 (soit > N x 3) et de l'Orosomucoide >1,8 g/1 (soit > N x 1,5) associ~e h la diminution de l 'albumine < 26,7 g/1 permettent d'identifier une complication septique avec une spEci- ficitd > 95 %. Un acte chirurgical devrait alors Otre envisage si un ou plusieurs de ces critEres s'av~rent positif dans la mesure off plus de 90 % de ces patients risquent de presenter un abcbs intra-abdominal. Le dosage de la CRP a Egalement dtE propos6 pour contribuer au diagnostic diffErentiel de la maladie de Crohn et de la rectocolite hEmorragique dans la mesure off sa concentration serait plus dlevde dans la maladie de Crohn [12]. Ceci n 'a pas dtE retrouv6 dans les series 6tudiEes dans le laboratoire de coprologie fonctionnelle qui montrent une grande variabilit6 des rdsultats avec cependant une augmentation significative des trois pro- tdines de l ' inflammation chez les sujets atteints de

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MARQUEURS DES ENTI~ROPATHIES INFLAMMATOIRES

maladie de Crohn ou de rectocolite h6morragique sans corr61ation avec le degr6 d'6volutivit6 de la maladie [15]. La ddtermination de la ~< serum amyloid A >> a aussi 6t6 proposde, mais si ses variations semblent 16gbrement plus pr6coces, son manque de spdcificit6 (par rapport ~ la CRP) ainsi que les difficult6s li6es son dosage limitent son int6r~t pratique [16]. I1 faut cependant ~tre prudent dans l'interpr6tation des r6sultats car aucune corr61ation vraie n ' a pu ~tre ddmontr6e entre la concentration de ces marqueurs et l'extension des 16sions. Des discordances peuvent ainsi ~tre observ6es entre une 616vation des prot6ines de l ' inflammation et un 6tat clinique rassurant ou une situation inverse puisque la concentration de ces mar- queurs ne refl~te pas toujours les manifestations extra- intestinales de la maladie ni ses complications. De plus, il faut savoir que dans certains cas, notamment lorsque les 16sions intestinales sont trbs 6tendues, il peut se produire des pertes intestinales importantes de ces prot6ines par exsudation ?~ l 'origine d 'une sous- estimation du syndrome inflammatoire. Enfin, l'intdrOt des marqueurs d'inflammation est discutable au cours de traitement d'entretien par l 'acide amino-5 salicy- lique ou les immunosuppresseurs, car une bonne rdponse clinique peut ~tre associde au maintien de taux 61ev6 de ces marqueurs. Par ailleurs, le f6calogramme peut mettre en 6vidence des stigmates inflammatoires locaux (train6es des mucus, leucocytes) pr6cieux pour connaitre le statut inflammatoire dans le tube digestif. De plus la participa- tion des 6osinophiles au processus inflammatoire dans ces maladies peut ~tre objectiv6e par la prdsence de cris- taux de Charcot Leyden.

Les marqueurs nutritionnels

Si la d6termination de la balance azot6e reste le princi- pal critbre d'6valuation de l '6tat nutritionnel des patients au cours des maladies inflammatoires de l 'intestin [17], c 'est plut6t le dosage des marqueurs prot6iques qui est propos6 actuellement en raison de sa facilit6 d'ex6cution. Ces dosages sont r6alis6s, soit pour appr6cier les carences nutritionnelles induites par ce type de pathologie et notamment les carences d'apport, soit pour appr6cier les effets d 'une renutri- tion par voie ent6rale ou parent6rale [18, 19]. Mais il est difficile de s6parer les effets de cet 6tat de d6nutri- tion, des cons6quences de l'ent6ropathie exsudative ou du syndrome inflammatoire associ6s sur le pool pro- t6ique puisque les uns comme les autres r6duisent la concentration s6rique des prot6ines de la nutrition (albumine, pr6albumine, RBP). Ainsi, Andr6 et coll. [20] ont montr6 que l'albumin6mie n'6tait pas li6e de fagon significative ~ l '6tat clinique de la maladie de Crohn. Les remarques classiques concernant la faible sensibilit6 de l'albumine ainsi que le manque de sp6ci- ficit6 de la transferrine sont ici toujours valables. La

RBP et la pr6albumine sont parmi les marqueurs les plus sensibles et pr6coces de la d6nutrition. I1 semble n6anmoins pr6f6rable d'utiliser la pr6albumine en raison de sa concentration s6rique plus 61ev6e que celle de la RBP et de sa moindre d6pendance vis-a-vis de la fonction r6nale et du statut en vitamine A [21]. La 3-m6thyl histidine peut Otre propos6e pour appr6- cier la contribution musculaire hun processus hyperca- tabolique et appr6cier ainsi la gravit6 d 'une d6nutrition. Localis6e presque exclusivement au niveau musculaire, elle est lib6r6e par la prot6olyse musculaire et excr6t6e exclusivement au niveau uri- naire sans ~tre ni utilis6e, ni m6tabolis6e, ni r6absor- b6e. Pour ~tre ind6pendante de la masse musculaire, son excr6tion dolt ~tre rapport6e h la cr6atininurie de 24 heures, mais la difficult6 d 'un recueil fiable des urines de 24 heures rend d61icate l'interpr6tation de ce parambtre pris isol6ment. Pour certains auteurs, le dosage d'une prot6ine isol6e est sans signification ; d'ofa la naissance d'un certain nombre d'index associant prot6ines de l'inflammation et prot6ines visc6rales pour 6valuer l 'efficacit6 d 'un support nutritionnel ou un risque. Ainsi, Ingenbleck et Carpentier proposent le PINI (Pronostic Inflammatory and Nutritional Index) associant la d6termination de la CRP et de l'orosomucoYde d'une part et celle de l'albu- mine et de la pr6albumine, d'autre part [22]. Mullen et coll. [23] proposent le PIN, index pronostic de l'issue de l'hospitalisation, associant les prot6ines visc6rales, les tests cutan6s d'hypersensibilit6 retard6e et la mesure du pli cutan6 tricipital. Le f6calogramme, par la prise en compte de l ' impor- tance des pertes lipidiques et azot6es, peut donner une image tr~s objective et 6volutive de l'importance de la d6nutrition qui risque de se mettre en place.

Les marqueurs de l'hyperperm6abilit6 muqueuse

Le d6veloppement de 16sions inflammatoires intesti- nales se traduit par une alt6ration de la perm6abilit6 muqueuse de diff6rents marqueurs, oligosaccharides, 6thyl~ne diamine t6traac6tate (EDTA) marqu6 et acide di6thyl~ne triamino pentaac6tique (DPTA) marqu6. Si les r6sultats des travaux concernant les marqueurs de faible rayon hydrodynamique (PEG 400, Mannitol, Rhamnose) sont contradictoires [24-30], la majorit6 des 6tudes rapporte une augmentation de la perm6abi- lit6 intestinale vis-5-vis de marqueurs de plus grand rayon hydrodynamique (Lactulose, EDTA marqu6 au Chrome 51, DPTA marqu6 au Techn6tium 99) [28-34]. Cette diff6rence serait due ~ une localisation pr6f6ren- tielle des 16sions inflammatoires au niveau des jonc- tions serr6es des r6gions cryptiques plut6t qu'au niveau des jonctions serr6es plus 6troites de l'apex des villosit6s [35]. De plus la perm6abilit6 au lactulose se r6v~le bien corr616e avec l'extension de la maladie et pourrait consister, selon certains travaux, un 616ment

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pr6dictif des rechutes [36, 37]. Ces tests constituent donc un bon outil pour le suivi des maladies inflamma- toires intestinales et plus particuli~rement le test au lactulose qui pr6sente l 'avantage de ne pas utiliser d'616ment radioactif.

Cons6quence du d6veloppement d 'une inflammation locale de la muqueuse intestinale, les maladies inflam- matoires de l'intestin sont caract6ris6es par 1' apparition d'un ph6nom~ne d'exsudation prot6ique. La mesure de la clairance de l 'al-antitrypsine telle qu'elle a 6t6 pro- pos6e par Bernier et coll. [42] et fortement ddvelopp6e au laboratoire de coprologie fonctionnelle [38] a d6sor- mais remplac6 les marqueurs isotopiques prdalablement utilis6s [39-41] et elle est classiquement utilis6e pour mettre en 6vidence ce syndrome. L'e~l-antitrypsine 6tant peu ddgrad6e par les prot6ases intestinales, qu'elles soient d 'origine bact6rienne ou digestive, se retrouve,excr6t6e dans les selles et toute augmentation de sa clairance intestinale traduit une fuite des prot6ines da compartiment plasmatique vers la lumi~re intesti- nale, ce qui traduit le plus souvent une perm6abilisation de la muqueuse [42, 43]. La seule difficult6 rencontr6e lors de ce dosage est repr6sentde par l 'obligation du recueil des selles de 24 h. L'int6r~t de ce parambtre pris isolement dans l'appr6ciation du stade d'dvolution de la maladie est controvers6 [44-46] et certains auteurs prd- conisent la d6termination de la concentration f6cale en ~l-ant i t rypsine [47]. Lors d'une 6tude r6trospective, r6alis6e dans le laboratoire de coprologie, portant sur 62 patients ayant une maladie inflammatoire de l'intes- tin, 30 atteints de maladie de Crohn (18 en rdmission ; CDAI < 150 et 12 en pouss6e ; CDAI >_ 150) et 32 atteints de rectocolite h6morragique, aucune diff6rence significative entre les groupes 6tudids n 'a 6t6 mise en 6vidence. La clairance de l '~ l -ant i t rypsine appara~t significativement augmentde chez t o u s l e s patients ayant une maladie inflammatoire de l'intestin. Pour un seuil pathologique fix6 5 20 ml/24h, ce param&re aug- mente avec une parfaite spdcificit6 (100 %) et une bonne sensibilit6 [maladie de Crohn cliniquement quiescente (CDAI < 150) : 90 % ; maladie de Crohn active : 93 % et rectocolite hdmorragique : 81%] darts la s6rie 6tudi6e [38]. I1 existe une zone de recouvrement importante darts les valeurs de ce param~tre au cours des maladies actives et quiescentes de sorte qu ' i l ne parait pas constituer un bon indicateur du stade d'dvo- lution de la maladie, en dehors de la zone tr~s patholo- gique caractdris6e par une clairance de l'c~l-antitrypsine supdrieure ?a 100 ml/24h. Ces rdsultats peuvent s 'expliquer par les travaux de Mizon et coll., qui montrent que l 'c~l-antitrypsine peut exister sous trois formes moldculaires dans les selles. Une forme d6glycosyl6e de 38 kDa (qui peut atre sous-estim6e par immunodiffusion radiale) est retrouv6e chez les sujets sains et chez la plupart des patients atteints de maladie inflammatoire quiescente alors que deux autres formes de 45 et 51 kDa sont retrouv6es chez les malades en

pouss6e [48-50]. Cependant, il faut bien prendre en compte le fait qu'fl n'existe pas de r6mission complete de la maladie (qui va de 0 ~ 100 % d'activit6) et qu 'une 6tude plus fine bas6e sur une s6paration par tranches de signes cliniques ou biologiques serait plus m~me de juger de la validit6 de la clairance de l'c~l- antitrypsine comme marqueur d'activit6.

Marqueurs biologiques en cours de d~veloppement

Les marqueurs inflammatoires

Les m6diateurs de l 'inflammation, m~me s'ils ne sont pas la cause premiere des maladies inflammatoires, sont probablement responsables de bon hombre de ldsions observ6es dans ces maladies et font de ce fait l 'objet de recherches importantes ~t l 'heure actuelle. Cette hypo- th~se est bas6e sur la constatation de l 'observation de 16sions histologiques souvent apparent6es ~ celles observ6es lots de l ' isch6mie intestinale et l 'existence d 'une infiltration paridtale leucocytaire et macropha- gique importante ; polynucldaires et macrophages 6tant connus pour produire des radicaux libres [51, 52]. I1 faut ajouter que les polynucldaires neutrophiles sont une source importante de leucotri~ne B4 (LTB4) et que darts la muqueuse tant du Crohn que de la rectocolite h6morragique, une synth~se accrue de LTB4 a 6t6 d6montr6e [53]. Deux voies d 'abord peuvent atre envisag6s : le d6ve- loppement de marqueurs s6riques reflet d'atteinte sys- t6mique et celui de marqueurs fdcaux traduisant une atteinte locale. Parmi les marqueurs s6riques les radicaux libres oxyg6- nds (RLO) semblent actuellement les plus intdressants [54-57]. En effet, le r61e b6n6fique des glucocortico'fdes darts le traitement des maladies inflammatoires intesti- hales pourrait, en partie, Otre la cons6quence de la dimi- nution de production de radicaux libres (ion superoxyde) par les polynucl6aires neutrophiles [58, 59] et l 'activation de la s6cr6tion par l 'ensemble des cellules de l 'organisme de la lipocortine qui inhibe la production de la phospholipase A2 et par cons6quent la voie de la lipooxyg6nase [60]. La partie active de la salazopyrine, l 'acide 5 aminosalicylique (5ASA) pour- rait ~tre un bon pi6geur des radicaux libres oxyg6n6s [61, 62] et semble &re aussi un inhibiteur de la mydlo- peroxydase [63]. Elle est 6galement capable d'inhiber la synth~se du LTB4 [64]. Soulignons 6galement que la Super Oxyde Dismutase (SOD) s 'est montr6e capable d'inhiber in vitro le chimiotactisme du LTB4 pour les polynucl6aires neutrophiles [65]. C'est pourquoi l'6tude de ce param~tre comme marqueur de ces maladies a 6t6 rdalis6e par Curran et coll. sur deux groupes de malades porteurs d'une maladie de Crohn quiescente ou active. Elle n 'a pas permis d'dtablir une corr61ation entre la

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MARQUEURS DES ENTt~ROPATHIES INFLAMMATOIRES

production d'anion superoxyde par les polynuclEaires neutrophiles et l'activitd de la maladie [66]. D'autres Etudes actuellement en cours devraient permettre d'Etablir le statut oxydant/antioxydant chez les patients atteints de maladie de Crohn Evolutive. Parmi les mar- queurs fdcaux, le dosage du PAF-acether peut 4tre envi- sagE. Ce mEdiateur a rEcemment 6t6 mis en cause dans la gen~se des entErocolites ulcEro-nEcrosantes [67]. Dans les selles, Denizot et coll., d 'une part et De Boissieu et coll. d'autre part, rapportent la presence de PAF-acether chez des patients porteurs d'une maladie de Crohn en poussde [68, 69] et darts celles de nouveau-nEs prEsentant une inflammation de la muqueuse digestive (entErocolite ulcdro-nEcrosante, colite hEmorragique, oesogastroduodEnite nEonatale) [70] alors qu'aucune trace de PAF-acether n'est retrou- vEe dans les fhces de patients prdsentant une irritation de la muqueuse digestive avec diarrhde associde ou non ?a une malabsorption. De mEme, l'activit6 PAF acdthyl- hydrolase fEcale apparait significativement augmentEe chez les patients porteurs d'une maladie de Crohn en comparaison avec ceux prdsentant une diarrhde sans inflammation digestive [69]. Des Etudes complEmen- taires devraient permettre de determiner si l'61Evation de ce paramhtre dans les selles peut constituer un 614merit prddictif des rechutes de la maladie de Crohn et, par consequent, contribuer 5 la surveillance des maladies inflammatoires intestinales. MalgrE un certain intdrOt potentiel, le dEveloppement de ce paramhtre est freinE du fait des difficultEs inhErentes ?~ sa technique de dosage. Dans un autre domaine, une Etude rEcente rapporte la valeur du dosage fecal du complexe 61astase-Rl-anti- trypsine (EPIC) pour suivre le degr6 de gravitE de la maladie au cours de la rectocolite hEmorragique et de la maladie de Crohn colique [71]. En effet, dans cette Etude portant sur 24 patients ayant une maladie inflam- matoire de l'intestin, 14 atteints de maladie de Crohn en poussEe (CDAI > 150) et 10 atteints de rectocolite hdmorragique, le dosage fecal d'EPIC apparait signifi- cativement plus Elev6 dans ces populations que chez des patients en remission. I1 existe une correlation entre la valeur de ce marqueur et le CDAI, la CRP et la VS chez les patients atteints de maladie de Crohn.

Dans une Etude prospective comparant plusieurs para- mhtres biologiques d'dvaluation de la maladie de Crohn, Tromm et coll. [8] mettent en Evidence une bonne correlation de la cholinestErase plasmatique (CHE) avec le VHAI (index de Van Hees) et l'albumi- nEmie. Les medicaments anti-inflammatoires (gluco- corticoides et 5ASA) administrEs aux 40 patients de l'dtude ont entraind une augmentation significative des taux de cholinestdrase corrdlds 5 l'amElioration cli- nique. Les auteurs sugghrent que la suppression de la synthhse de CHE dans les poussEes aigu~s de la maladie de Crohn serait liEe ?a l'action des endotoxines et des cytokines (IL6, ILl, TNF~) produites plus qu'~

l 'augmentation de la permEabilitE de la muqueuse intestinale. Ainsi la CHE pourrait 4tre un crithre d'Eva- luation intdressant de l 'activit6 inflammatoire de la maladie de Crohn.

Les marqueurs nutritionnels

Parmi les nouveaux marqueurs nutritionnels, la fibro- nectine, de demi-vie courte, a EtE proposEe pour Evaluer l'dtat nutritionnel. Si l'hypofibronectinEmie est corrElde avec la diminution de la prdalbumine et de la RBP, son caracthre prddictif est discutd du fait de sa faible spEcificitE. L 'IGF1 (Insuline-Like Growth Factor-l) encore appelEe somatomddine C voit sa concentration dimi- nude chez les patients atteints de maladie de Crohn, objectivant ainsi la dEnutrition associEe [72]. L'intEr4t de ces deux marqueurs est actuellement controvers6.

Les marqueurs d'exsudation prot6ique

Pour completer les informations fournies par la dEter- mination de la clairance de l'cd-antitrypsine, le labora- toire de coprologie fonctionnelle a ddveloppd un autre marqueur encore non utilis6 en routine : la clairance des IgA monomhres. A la difference des IgA poly- mhres, ces protdines ne posshdent pas de systhme de transport trans-entErocytaire. Leur concentration dans les sEcrEtions intestinales est donc faible [73] et toute augmentation de leur concentration fdcale traduit, pour l'essentiel, une augmentation de la permEabilitE de la muqueuse intestinale [74]. Dans l'Etude dEj~t develop- pEe Etudiant l'intEr4t de la clairance de l'cxl-antitryp- sine, la clairance des IgA monomhres apparait mieux corrElEe avec le degrE de gravitE de la maladie car si, 40 % des sujets en Etat de remission (CDAI < 150) ont une clairance des IgA monomhres augmentEe, ce pour- centage passe ~t 80 % chez les sujets atteints de maladie de Crohn en poussde et 70 % chez ceux atteints de rectocolite hEmorragique. Ainsi, d'aprbs cette premihre Etude, une valeur de clairance des IgA monombres supErieure ?~ 20 ml/24h est un bon argu- ment en faveur d'une pathologie dvolutive [38].

Les marqueurs de l'atteinte muqueuse

Parmi les marqueurs actuellement en dEveloppement, la diamine oxydase (DAO) est digne d'intEr~t car cette enzyme est localisEe presque exclusivement dans les villositEs intestinales. D'Agostino et coll. d'une part, et Thomson et coll. d'autre part, ont montrE que l'activitE plasmatique en DAO est significativement plus basse chez les malades atteints de maladie de Crohn que chez les sujets sains [75, 76]. L'activit4 de cette enzyme appara~t inversement corrdlde au CDAI mais non cor- rdlde avec l 'extension de la maladie [75]. La DAO

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serait alors un bon marqueur des 16sions de la muqueuse intestinale et aurait, d'apr6s d 'Agostino et coll., une valeur pr6dictive sur la rechute de la maladie. En effet, ils ont montr6 que, dans deux groupes de patients atteints de maladie de Crohn en pouss6e (CDAI >150), 93 pour cent des quinze patients dont les valeurs en DAO 6taient inf6rieures ?a 2 U/ml rechutaient dans l'ann6e en cours contre seulement 20 pour cent des 20 patients ayant une DAO sup6rieure ~t 2 U/ml [77]. I1 semble donc que l ' importance des 16sions muqueuses d6cel6es par le dosage de la DAO soit un facteur d6terminant de l '6volutivit6 de la maladie inflammatoire intestinale mais le dosage de cette enzyme reste encore inabordable pour de norn- breux laboratoires car faisant appel aux marqueurs iso- topiques.

Les marqueurs immunologiques

Quel (s) que soi (en)t le (s) facteur (s) d6clenchant (s), un d6r~glement des processus immunologiques est, en association avec d'autres facteurs (alimentaires, bact6- riens ou viraux') vraisemblablement impliqu6 dans le d6veloppement des maladies inflammatoires de l'intes- tin [78, 79]. Cependant, l 'existence de telles maladies n 'a que peu de r6percussions sur les marqueurs immunitaires s6riques les plus classiques ; en particulier, les concen- trations s6riques des immunoglobulines sont g6n6rale- merit normales bien que leur << turn over >> soit acc616r6. En revanche, les concentrations s6riques de certaines cytokines sont modifi6es au cours de ces pathologies [80]. Ainsi, une augmentation significative de la concentration s6rique en TNFa a 6t6 ddcrite par Murch et coll. chez des enfants rechutant de rectocolite hdmorragique ou de maladie de Crohn colique l'inverse de ceux rechutant de maladie de Crohn tou- chant l'intestin gr~le. L'augmentation de production de cette cytokine pourrait alors expliquer le retard staturo- pond6ral observ6 chez ces enfants [81]. Cependant ce r6sultat est controvers6 car Hyams et coll. [82] n 'ont pas trouv6 de diff6rence significative entre les concen- trations s6riques en TNFoL d'enfants porteurs de maladie de Crohn en pouss6e versus sujets contr61es. Selon ces auteurs il n'existe aucune corr61ation entre la production de cette cytokine et le CDAI ou l'indice de croissance. Selon d'autres auteurs la concentration s6rique en TNFo~ serait un marqueur plus de malnutri- tion que d'inflamrnation [83]. Crabtree et coll. [84] ont montr6, dans une s6rie portant sur 30 patients atteints de maladie de Crohn une augmentation significative de la concentration s6rique du r6cepteur soluble de I 'IL-2 par rapport aux sujets sains. Cette augmentation appa- ra~t alors statistiquement corr616e avec le stade de la maladie (mesur6 par 1'index de Harvey-Bradshaw), et avec les concentrations des prot6ines de l ' inflamma-

tion (orosomuco~de, c~l-antitrypsine et CRP) [84]. De mSme la production d'ILll3 augmente significative- ment dans la maladie de Crohn et dans la RCH par rapport aux sujets t6moins. Cette augmentation est cor- r616e au CDAI [85] Par contre, la production d'IL6, si elle est augment6e dans la maladie de Crohn, n'est pas corr616e aux prot6ines de l ' inflammation (CRP, ~l - glycoprotdine acide) ni au CDAI. Sa concentration 61evde, uniquement corrdl6e ~t l'augmentation des pla- quettes, est en faveur d'un r61e dans la thrombopoi~se [86, 87]. I1 faut cependant remarquer que l'intdrat de ces cytokines reste actuellement essentiellement limit6 aux essais cliniques et aux protocoles de recherche. La pr6sence d'anticorps anti-cytoplasme des polynu- cl6aires (ANCA), 6tayant l'hypothbse d'une participa- tion auto-immune au cours de ces pathologies, a 6t6 ddcrite chez 54 h 83 pour cent des sujets atteints de rectocolite hdmorragique et seulement 10 ~t 25 pour cent de ceux ayant une maladie de Crohn [88; 89]. Ces r6sultats n 'ont pas 6t6 retrouv6s darts la s6rie de 36 patients atteints de rectocolite hdmorragique par Claise et coll. [91] ; l ' incidence des ANCA n'est que de 28 pour cent. La sensibilit6 et la spdcificit6 de ce mar- queur est remis en question par les auteurs. De plus contrairement aux anticorps anti-DNA au cours de la maladie lupique, il n 'a pas 6t6 retrouv6 d'616vation du pic s6rique de ces auto-anticorps au cours des pouss6es inflammatoires des maladies digestives [88], ni de cor- r61ation entre le titre en anticorps et le CDAI [89, 90]. Comme pour toute pathologie ayant totalement ou en partie une origine immunitaire, la ndoptdrine urinaire ainsi que la g2 microglobuline ont 6t6 dos6es au cours des maladies inflammatoires de l'intestin pour suivre l'6volutivit6 de la maladie mais ces dosages n'ont pas trouv6 leur place dans la routine du laboratoire en tant que marqueur biologique d'activit6 de ces maladies [92, 931. Finalement une des anomalies les moins discut6es au cours des maladies inflammatoires de l 'intestin est l'augmentation des s6cr6tions des immunoglobulines et de la densit6 des Iymphocytes B s6cr6tant les immuno- globulines dans la lamina propria au cours des pous- s6es de la maladie, cette r6ponse impliquant principalement les IgA s6cr6toires et les IgM qui agis- sent en tant que << premibre ligne de d6fense >> au niveau intestinal [94-97]. Ainsi, des 6tudes, r6alis6es sous ballon occlusif, eomme celle de Marteau et coll. ont montr6 une alt6ration de la s6cr6tion intestinale des IgA chez les sujets malades, ces mesures faisant uni- quement l'objet de protocole de recherche [98]. La sti- mulation du systOme immunitaire muqueux peut ~tre raise en 6vidence, de fa~on non invasive, par la mesure de certains param~tres f6caux. La d6termination du d6bit f6cal des IgA polym6res peut constituer une mesure non invasive de l'6tat d'activation du systbme immunitaire intestinal au cours de ces pathologies, ces immunoglobulines 6tant produites sp6cifiquement par

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MARQUEURS DES ENTI~ROPATHIES INFLAMMATOIRES

le systbme lymphoide associ6 aux muqueuses et par- tiellement prot6g6es de la prot6olyse par la pr6sence du composant s6cr6toire [74]. Dans l '6 tude r6alis6e au laboratoire de coprologie portant sur 62 patients atteints de maladie de Crohn ou de rectocolite h6mor- ragique, le d6bit f6cal journal ier des IgA polymhres apparait significativement augment6 chez les malades. mais cette augmentation ne concerne que 33 pour cent des sujets atteints de maladie de Crohn quiescente, 67 pour cent de ceux ayant une maladie de Crohn active et 78 pour cent des sujets pr6sentant une rectocoli te h6morragique [38]. La d6termination de la concentra- tion f6cale du TNFe~ a r6cemment 6t6 propos6 comme marqueur d'activit6 des maladies inflammatoires. En 1991, Braegger et coll. ont montr6 que la concentration f6cale du TNF~ 6tait 100 ~t 500 fois sup6rieure h celle du TNFo~ s6rique chez certains patients ayant une maladie inf lammatoire de l ' intest in, en rechute. De plus, le TNFo~ f6cal apparait s ignif icat ivement aug- ment6 chez 13 enfants ayant une maladie de Crohn en rechute et 4 enfants avec une rectocolite h6morragique active, en comparaison avec une populat ion de 14 sujets diarrh6iques [99].

Les marqueurs tumoraux

Les patients atteints de rectocoli te h6morragique ont un risque de d6velopper une pathologie tumorale aug- ment6, plus particuli~rement des cancers colorectaux [100, 101]. Des ~tudes r6centes ont 6tabli la m~me incidence de cancers colorectaux chez les patients atteints de maladie de Crohn [102]. Le dosage de l 'ant ig~ne carc ino-embryonnai re a 6t6 effectu6 par Meryn et coll. chez 50 patients atteints de maladie de Crohn [103] et par Gardner et coll. chez 57 patients atteints de rectocoli te h6morragique [104]. Aucune valeur pronostique n ' a pu atre raise en 6vidence pour ce marqueur, et il apparait de peu de secours pour la d6tection pr6coce de la d6g6n6rescence maligne chez les malades ~t risque. Malgr6 tout, la recherche minu- tieuse d ' u n cancer dolt atre entreprise chez tous les malades souffrant d 'une M.I.C.I. et pr6sentant une 616- vation persistante de taux de l 'ant ig~ne carcino- embryonnaire.

Conclusion

I1 existe donc un certain nombre de marqueurs qui apparaissent significativement modifi6s chez les s'ujets atteints de maladie de Crohn ou de rectocolite h6mor- ragique en comparaison aux sujets sains. Cependant, du fait des larges zones de recouvrement , aucun des paramhtres 6tudi6s pris isolement ne peut refl6ter exac- tement la localisation de la maladie ni son stade d '6vo- lution. Aussi la constitution d ' index biologique ou de profils prot6iques sp6cifiques est pr6conis6e pour

contribuer, de manibre peu invasive au suivi clinique de ces maladies. Dans la majorit6 des cas de maladie inf lammatoire intestinale 6volutive non compliqude, les param~tres cliniques et biologiques sont concordants, d'otl la cr6a- tion de plusieurs index mixtes. I1 peut arriver cepen- dant que les donndes cliniques et biologiques se comportent de fa~on divergente. L ' agg rava t ion des signes cliniques sans modif icat ion concomitante des signes biologiques sugg~re l 'apparition d 'une compli- cation m6canique. A l 'oppos6, l ' accentua t ion isol6e des perturbations biologiques 6voque une complication inflammatoire. En ce qui concerne la prdcision des signes, l ' examen des rechutes aprbs phase quiescente et des r6cidives apr~s ex6r~se chirurgicale montre que les alt6rations biologiques pr6chdent g6n6ralement l ' appar i t ion des sympt6mes cliniques [105]. L ' index biologique pourrait donc ~tre compl6mentaire de l ' index clinique et trouver sa place dans le d6pistage des rechutes et des r6cidives ainsi que darts la d6tection des complicat ions. C o m m e les informations qu ' i l apporte sont en grande partie tir6es de sa confrontation avec la clinique, il n ' a aucun int6rat h fondre l 'un et l 'autre dans un index unique mais au contraire il y a tout profit ~t les dissocier.

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