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christophe-ksiazkiewicz
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Fiche d’inscription
A la Masterclass d’Aunkaï
avec Akuzawa senseï à Marseille
du 26 au 27 octobre 2013
Nom _______________________ Adresse _____________________ Prénom _____________________ ____________________________ Date de naissance _____________ ____________________________ Téléphone ___________________ ____________________________ Émail _______________________ ____________________________
1 jour □ 70€
Stage complet (samedi + dimanche matin) en pré-réservation □ 85€
Paiement par chèque à l'ordre de « CDAM ».
Merci de joindre un certificat médical de moins de 6 mois autorisant la pratique des arts martiaux.
Signature
Cette fiche est à retourner avec votre paiement à l'adresse suivante :
CDAM
253, rue du 11 novembre 1918 Lotissement Les Thuyas
01330 VILLARS-LES-DOMBES Renseignements auprès de Christophe au 06 32 79 70 74