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MIEUX INTERPRETER LES EXAMENS BIOLOGIQUES COURANTS EN RHUMATOLOGIE Dr. Riad CHIHEUB Rhumatologue-CONSTANTINE Journée de FMC El Meghaier 24 Mai 2013 W El Oued

Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatologie

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Dr. Riad CHIHEUB Rhumatologue -CONSTANTINE Journée de FMC El Meghaier 24 Mai 2013 W El Oued. Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatologie. VS CRP LWR ASLO Acide Urique Anticorps Anti CCP. DIFFICULTES. Valeurs normales - Corrélation avec la clinique. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Mieux   interpreter les  examens biologiques courants  en  Rhumatologie

MIEUX INTERPRETER LES EXAMENS BIOLOGIQUES COURANTS EN RHUMATOLOGIE

Dr Riad CHIHEUBRhumatologue-CONSTANTINE Journeacutee de FMC El Meghaier

24 Mai 2013 W El Oued

VS CRP LWR ASLO

Acide Urique Anticorps Anti CCP

DIFFICULTES

Valeurs normales

-Correacutelation avec la clinique

VITESSE DE SEDIMENTATION

(VS)

(Erythrocytes sedimentation rate)

-ESR-

Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand on les laisse seacutedimenter dans un tube vertical pendant un temps donneacute La meacutethode de reacutefeacuterence est la meacutethodeWestergren

Valeurs normales

Selon Miller Pour les hommes La VS normale drsquoun

homme correspond agrave son acircge diviseacute par deux

Pour les femmes La VS normale drsquoune femme correspond agrave la somme de son acircge plus dix le tout diviseacute par deux

Selon Sox Avant 50 ans VS infeacuterieure agrave 15 pour les hommes VS infeacuterieure agrave 20 pour les femmes Apregraves 50 ans VS infeacuterieure agrave 20pour les hommes VS infeacuterieure agrave 30 pour les femmes

reacutefeacuterence selon Bottiger et svedberg ( BritmedJ 1967 2 85-47) reacutefeacuterence reprise par Sox (annals of internal medecine 1986 104 515-523)

C- REACTIVE PROTEIN -CRP-

Proteacuteine seacutecreacuteteacutee par des cellules du foie elle a pour rocircle de mobiliser les deacutefenses immunitaires de lorganisme avec des meacutecanismes encore mal connus

Deacutecouverte (~1930) lors de la phase aigueuml drsquoune infection agrave pneumocoques car elle reacuteagissait avec le polysaccharide C du pneumocoque drsquoougrave son nom laquo C-reactive protein raquo

Elle seacutelegraveve tregraves rapidement et est de ce fait un marqueur preacutecoce de la reacuteaction inflammatoire

1048766 Cest un paramegravetre preacutecoce mais non speacutecifique

1048766 Sa valeur usuelle physiologique est lt agrave10 mgl

Peut augmenter en 24 heures agrave 100mgl en cas drsquoinfection

bacterienne+++et modeacutereacutement si virale ou parasitaire)

1048766 Elle seacutelegraveve degraves la 6egraveme heure de linflammation elle est franchement pathologique 24 heures et se normalise rapidement apregraves sa disparition (7 agrave 14 jours)

Le retour de la CRP agrave une valeur usuelle permet de juger de lrsquoefficaciteacute du traitement

VS

FACTEUR RHUMATOIDE

Le facteur rhumatoiumlde

Crsquoest une immunoglobuline dirigeacutee contre le fragment Fc dune IgG

Il sagit le plus souvent dune IgM anti-IgG--Le test ELISA deacutetecte lensemble des facteurs rhumatoiumldes (IgG IgM IgA)

--Les tests dagglutination (Latex Waaler Rose) ne deacutetectent que les IgM valeur positive si lt164egraveme)

Reaction de WAALER-ROSE

Principe Reacuteaction drsquoagglutination sur lame

drsquoheacutematies de mouton stabiliseacutees sensibiliseacutees par des γ-globulines de lapin anti-heacutematies de mouton en preacutesence de facteurs rhumatoiumldes

Reaction au Latex

Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en ELISA)

Chez le sujet sainlt 50 ansgt 70 ans

5 15

Rhumatismes inflammatoiresPRSyndrome de Gougerot-SjoumlgrenLupus systeacutemiqueScleacuterodermieRhumatisme psoriasique peacuteripheacuteriqueSpondylarthropathie

70-90 30-80 20-30 10-20 10-15 lt 10

Infections chroniquesLeishmanioseEndocardite bacteacuterienneLegravepreTuberculoseBorreacuteliose de LymeGrippeMononucleacuteose infectieuseVHC

30-50 30 5-10 5-10 lt 5 10-30 10-30 10-50

Heacutemopathies lymphoiumldesMacroglobulineacutemie de WaldenstroumlmLeuceacutemie lymphoiumlde chroniqueLymphome B

10-30 10-30 5-7

Affections diversesSilicoseAsbestoseSarcoiumldoseCirrhose

30 30 5-20 10-30

New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2010

Patients are definitively diagnosed with RA if they score 6 or more points

Cas clinique

Femme de 70 ans

Acrodynies Vs= 35 mm FR= positif ++

PR

ASLO

DeacutefinitionLes streptocoques szlig heacutemolytiques du groupe A seacutecregravetent une streptolysine O Cet enzyme induit la formation drsquoanticorps les antistreptolysines O ou ASLO

Conditions de preacutelegravevementsNon a jeucircnIl est souvent recommandeacute drsquoeffectuer un deuxiegraveme preacutelegravevement seacuterologique agrave 2-3 semaines drsquointervalle pour voire lrsquoeacutevolution du taux des anticorps

InteacuterecirctLe dosage des ASLO srsquoeffectue chaque fois qursquoune infection est suspecte drsquoecirctre due agrave un streptocoque A

Leacuteleacutevation isoleacutee des anticorps ASLO nest en aucun cas une preuve du

RAA

Seule lascension du titre de ces anticorps lors de 2 preacutelegravevements agrave 15 jours dintervalle eacutevoque une infection reacutecente surtout si le titre est tregraves eacuteleveacute

bullAinsi environ 20 des enfants sains scolariseacutes ont un taux dASLO eacuteleveacute

bullLa normalisation de ces AC apregraves une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois

bullLa neacutegativiteacute du dosage des AC fait reconsideacuterer le diagnosticA condition decirctre veacuterifieacutee lors de 2 dosages reacutealiseacutes agrave 15 j dintervalle

aslo titers

0

200

400600

800

1000

1200

week 1 week 3 week 12 week 24

Criteres de Jones

Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • C- REACTIVE PROTEIN -CRP-
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
  • Slide 20
  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
  • Ce qursquoil faut retenir
  • MERCI
Page 2: Mieux   interpreter les  examens biologiques courants  en  Rhumatologie

VS CRP LWR ASLO

Acide Urique Anticorps Anti CCP

DIFFICULTES

Valeurs normales

-Correacutelation avec la clinique

VITESSE DE SEDIMENTATION

(VS)

(Erythrocytes sedimentation rate)

-ESR-

Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand on les laisse seacutedimenter dans un tube vertical pendant un temps donneacute La meacutethode de reacutefeacuterence est la meacutethodeWestergren

Valeurs normales

Selon Miller Pour les hommes La VS normale drsquoun

homme correspond agrave son acircge diviseacute par deux

Pour les femmes La VS normale drsquoune femme correspond agrave la somme de son acircge plus dix le tout diviseacute par deux

Selon Sox Avant 50 ans VS infeacuterieure agrave 15 pour les hommes VS infeacuterieure agrave 20 pour les femmes Apregraves 50 ans VS infeacuterieure agrave 20pour les hommes VS infeacuterieure agrave 30 pour les femmes

reacutefeacuterence selon Bottiger et svedberg ( BritmedJ 1967 2 85-47) reacutefeacuterence reprise par Sox (annals of internal medecine 1986 104 515-523)

C- REACTIVE PROTEIN -CRP-

Proteacuteine seacutecreacuteteacutee par des cellules du foie elle a pour rocircle de mobiliser les deacutefenses immunitaires de lorganisme avec des meacutecanismes encore mal connus

Deacutecouverte (~1930) lors de la phase aigueuml drsquoune infection agrave pneumocoques car elle reacuteagissait avec le polysaccharide C du pneumocoque drsquoougrave son nom laquo C-reactive protein raquo

Elle seacutelegraveve tregraves rapidement et est de ce fait un marqueur preacutecoce de la reacuteaction inflammatoire

1048766 Cest un paramegravetre preacutecoce mais non speacutecifique

1048766 Sa valeur usuelle physiologique est lt agrave10 mgl

Peut augmenter en 24 heures agrave 100mgl en cas drsquoinfection

bacterienne+++et modeacutereacutement si virale ou parasitaire)

1048766 Elle seacutelegraveve degraves la 6egraveme heure de linflammation elle est franchement pathologique 24 heures et se normalise rapidement apregraves sa disparition (7 agrave 14 jours)

Le retour de la CRP agrave une valeur usuelle permet de juger de lrsquoefficaciteacute du traitement

VS

FACTEUR RHUMATOIDE

Le facteur rhumatoiumlde

Crsquoest une immunoglobuline dirigeacutee contre le fragment Fc dune IgG

Il sagit le plus souvent dune IgM anti-IgG--Le test ELISA deacutetecte lensemble des facteurs rhumatoiumldes (IgG IgM IgA)

--Les tests dagglutination (Latex Waaler Rose) ne deacutetectent que les IgM valeur positive si lt164egraveme)

Reaction de WAALER-ROSE

Principe Reacuteaction drsquoagglutination sur lame

drsquoheacutematies de mouton stabiliseacutees sensibiliseacutees par des γ-globulines de lapin anti-heacutematies de mouton en preacutesence de facteurs rhumatoiumldes

Reaction au Latex

Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en ELISA)

Chez le sujet sainlt 50 ansgt 70 ans

5 15

Rhumatismes inflammatoiresPRSyndrome de Gougerot-SjoumlgrenLupus systeacutemiqueScleacuterodermieRhumatisme psoriasique peacuteripheacuteriqueSpondylarthropathie

70-90 30-80 20-30 10-20 10-15 lt 10

Infections chroniquesLeishmanioseEndocardite bacteacuterienneLegravepreTuberculoseBorreacuteliose de LymeGrippeMononucleacuteose infectieuseVHC

30-50 30 5-10 5-10 lt 5 10-30 10-30 10-50

Heacutemopathies lymphoiumldesMacroglobulineacutemie de WaldenstroumlmLeuceacutemie lymphoiumlde chroniqueLymphome B

10-30 10-30 5-7

Affections diversesSilicoseAsbestoseSarcoiumldoseCirrhose

30 30 5-20 10-30

New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2010

Patients are definitively diagnosed with RA if they score 6 or more points

Cas clinique

Femme de 70 ans

Acrodynies Vs= 35 mm FR= positif ++

PR

ASLO

DeacutefinitionLes streptocoques szlig heacutemolytiques du groupe A seacutecregravetent une streptolysine O Cet enzyme induit la formation drsquoanticorps les antistreptolysines O ou ASLO

Conditions de preacutelegravevementsNon a jeucircnIl est souvent recommandeacute drsquoeffectuer un deuxiegraveme preacutelegravevement seacuterologique agrave 2-3 semaines drsquointervalle pour voire lrsquoeacutevolution du taux des anticorps

InteacuterecirctLe dosage des ASLO srsquoeffectue chaque fois qursquoune infection est suspecte drsquoecirctre due agrave un streptocoque A

Leacuteleacutevation isoleacutee des anticorps ASLO nest en aucun cas une preuve du

RAA

Seule lascension du titre de ces anticorps lors de 2 preacutelegravevements agrave 15 jours dintervalle eacutevoque une infection reacutecente surtout si le titre est tregraves eacuteleveacute

bullAinsi environ 20 des enfants sains scolariseacutes ont un taux dASLO eacuteleveacute

bullLa normalisation de ces AC apregraves une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois

bullLa neacutegativiteacute du dosage des AC fait reconsideacuterer le diagnosticA condition decirctre veacuterifieacutee lors de 2 dosages reacutealiseacutes agrave 15 j dintervalle

aslo titers

0

200

400600

800

1000

1200

week 1 week 3 week 12 week 24

Criteres de Jones

Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
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  • C- REACTIVE PROTEIN -CRP-
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  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
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  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
  • Slide 24
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  • Slide 26
  • Slide 27
  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
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  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
  • Slide 39
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  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
  • Ce qursquoil faut retenir
  • MERCI
Page 3: Mieux   interpreter les  examens biologiques courants  en  Rhumatologie

DIFFICULTES

Valeurs normales

-Correacutelation avec la clinique

VITESSE DE SEDIMENTATION

(VS)

(Erythrocytes sedimentation rate)

-ESR-

Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand on les laisse seacutedimenter dans un tube vertical pendant un temps donneacute La meacutethode de reacutefeacuterence est la meacutethodeWestergren

Valeurs normales

Selon Miller Pour les hommes La VS normale drsquoun

homme correspond agrave son acircge diviseacute par deux

Pour les femmes La VS normale drsquoune femme correspond agrave la somme de son acircge plus dix le tout diviseacute par deux

Selon Sox Avant 50 ans VS infeacuterieure agrave 15 pour les hommes VS infeacuterieure agrave 20 pour les femmes Apregraves 50 ans VS infeacuterieure agrave 20pour les hommes VS infeacuterieure agrave 30 pour les femmes

reacutefeacuterence selon Bottiger et svedberg ( BritmedJ 1967 2 85-47) reacutefeacuterence reprise par Sox (annals of internal medecine 1986 104 515-523)

C- REACTIVE PROTEIN -CRP-

Proteacuteine seacutecreacuteteacutee par des cellules du foie elle a pour rocircle de mobiliser les deacutefenses immunitaires de lorganisme avec des meacutecanismes encore mal connus

Deacutecouverte (~1930) lors de la phase aigueuml drsquoune infection agrave pneumocoques car elle reacuteagissait avec le polysaccharide C du pneumocoque drsquoougrave son nom laquo C-reactive protein raquo

Elle seacutelegraveve tregraves rapidement et est de ce fait un marqueur preacutecoce de la reacuteaction inflammatoire

1048766 Cest un paramegravetre preacutecoce mais non speacutecifique

1048766 Sa valeur usuelle physiologique est lt agrave10 mgl

Peut augmenter en 24 heures agrave 100mgl en cas drsquoinfection

bacterienne+++et modeacutereacutement si virale ou parasitaire)

1048766 Elle seacutelegraveve degraves la 6egraveme heure de linflammation elle est franchement pathologique 24 heures et se normalise rapidement apregraves sa disparition (7 agrave 14 jours)

Le retour de la CRP agrave une valeur usuelle permet de juger de lrsquoefficaciteacute du traitement

VS

FACTEUR RHUMATOIDE

Le facteur rhumatoiumlde

Crsquoest une immunoglobuline dirigeacutee contre le fragment Fc dune IgG

Il sagit le plus souvent dune IgM anti-IgG--Le test ELISA deacutetecte lensemble des facteurs rhumatoiumldes (IgG IgM IgA)

--Les tests dagglutination (Latex Waaler Rose) ne deacutetectent que les IgM valeur positive si lt164egraveme)

Reaction de WAALER-ROSE

Principe Reacuteaction drsquoagglutination sur lame

drsquoheacutematies de mouton stabiliseacutees sensibiliseacutees par des γ-globulines de lapin anti-heacutematies de mouton en preacutesence de facteurs rhumatoiumldes

Reaction au Latex

Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en ELISA)

Chez le sujet sainlt 50 ansgt 70 ans

5 15

Rhumatismes inflammatoiresPRSyndrome de Gougerot-SjoumlgrenLupus systeacutemiqueScleacuterodermieRhumatisme psoriasique peacuteripheacuteriqueSpondylarthropathie

70-90 30-80 20-30 10-20 10-15 lt 10

Infections chroniquesLeishmanioseEndocardite bacteacuterienneLegravepreTuberculoseBorreacuteliose de LymeGrippeMononucleacuteose infectieuseVHC

30-50 30 5-10 5-10 lt 5 10-30 10-30 10-50

Heacutemopathies lymphoiumldesMacroglobulineacutemie de WaldenstroumlmLeuceacutemie lymphoiumlde chroniqueLymphome B

10-30 10-30 5-7

Affections diversesSilicoseAsbestoseSarcoiumldoseCirrhose

30 30 5-20 10-30

New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2010

Patients are definitively diagnosed with RA if they score 6 or more points

Cas clinique

Femme de 70 ans

Acrodynies Vs= 35 mm FR= positif ++

PR

ASLO

DeacutefinitionLes streptocoques szlig heacutemolytiques du groupe A seacutecregravetent une streptolysine O Cet enzyme induit la formation drsquoanticorps les antistreptolysines O ou ASLO

Conditions de preacutelegravevementsNon a jeucircnIl est souvent recommandeacute drsquoeffectuer un deuxiegraveme preacutelegravevement seacuterologique agrave 2-3 semaines drsquointervalle pour voire lrsquoeacutevolution du taux des anticorps

InteacuterecirctLe dosage des ASLO srsquoeffectue chaque fois qursquoune infection est suspecte drsquoecirctre due agrave un streptocoque A

Leacuteleacutevation isoleacutee des anticorps ASLO nest en aucun cas une preuve du

RAA

Seule lascension du titre de ces anticorps lors de 2 preacutelegravevements agrave 15 jours dintervalle eacutevoque une infection reacutecente surtout si le titre est tregraves eacuteleveacute

bullAinsi environ 20 des enfants sains scolariseacutes ont un taux dASLO eacuteleveacute

bullLa normalisation de ces AC apregraves une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois

bullLa neacutegativiteacute du dosage des AC fait reconsideacuterer le diagnosticA condition decirctre veacuterifieacutee lors de 2 dosages reacutealiseacutes agrave 15 j dintervalle

aslo titers

0

200

400600

800

1000

1200

week 1 week 3 week 12 week 24

Criteres de Jones

Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • C- REACTIVE PROTEIN -CRP-
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
  • Slide 20
  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
  • Ce qursquoil faut retenir
  • MERCI
Page 4: Mieux   interpreter les  examens biologiques courants  en  Rhumatologie

VITESSE DE SEDIMENTATION

(VS)

(Erythrocytes sedimentation rate)

-ESR-

Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand on les laisse seacutedimenter dans un tube vertical pendant un temps donneacute La meacutethode de reacutefeacuterence est la meacutethodeWestergren

Valeurs normales

Selon Miller Pour les hommes La VS normale drsquoun

homme correspond agrave son acircge diviseacute par deux

Pour les femmes La VS normale drsquoune femme correspond agrave la somme de son acircge plus dix le tout diviseacute par deux

Selon Sox Avant 50 ans VS infeacuterieure agrave 15 pour les hommes VS infeacuterieure agrave 20 pour les femmes Apregraves 50 ans VS infeacuterieure agrave 20pour les hommes VS infeacuterieure agrave 30 pour les femmes

reacutefeacuterence selon Bottiger et svedberg ( BritmedJ 1967 2 85-47) reacutefeacuterence reprise par Sox (annals of internal medecine 1986 104 515-523)

C- REACTIVE PROTEIN -CRP-

Proteacuteine seacutecreacuteteacutee par des cellules du foie elle a pour rocircle de mobiliser les deacutefenses immunitaires de lorganisme avec des meacutecanismes encore mal connus

Deacutecouverte (~1930) lors de la phase aigueuml drsquoune infection agrave pneumocoques car elle reacuteagissait avec le polysaccharide C du pneumocoque drsquoougrave son nom laquo C-reactive protein raquo

Elle seacutelegraveve tregraves rapidement et est de ce fait un marqueur preacutecoce de la reacuteaction inflammatoire

1048766 Cest un paramegravetre preacutecoce mais non speacutecifique

1048766 Sa valeur usuelle physiologique est lt agrave10 mgl

Peut augmenter en 24 heures agrave 100mgl en cas drsquoinfection

bacterienne+++et modeacutereacutement si virale ou parasitaire)

1048766 Elle seacutelegraveve degraves la 6egraveme heure de linflammation elle est franchement pathologique 24 heures et se normalise rapidement apregraves sa disparition (7 agrave 14 jours)

Le retour de la CRP agrave une valeur usuelle permet de juger de lrsquoefficaciteacute du traitement

VS

FACTEUR RHUMATOIDE

Le facteur rhumatoiumlde

Crsquoest une immunoglobuline dirigeacutee contre le fragment Fc dune IgG

Il sagit le plus souvent dune IgM anti-IgG--Le test ELISA deacutetecte lensemble des facteurs rhumatoiumldes (IgG IgM IgA)

--Les tests dagglutination (Latex Waaler Rose) ne deacutetectent que les IgM valeur positive si lt164egraveme)

Reaction de WAALER-ROSE

Principe Reacuteaction drsquoagglutination sur lame

drsquoheacutematies de mouton stabiliseacutees sensibiliseacutees par des γ-globulines de lapin anti-heacutematies de mouton en preacutesence de facteurs rhumatoiumldes

Reaction au Latex

Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en ELISA)

Chez le sujet sainlt 50 ansgt 70 ans

5 15

Rhumatismes inflammatoiresPRSyndrome de Gougerot-SjoumlgrenLupus systeacutemiqueScleacuterodermieRhumatisme psoriasique peacuteripheacuteriqueSpondylarthropathie

70-90 30-80 20-30 10-20 10-15 lt 10

Infections chroniquesLeishmanioseEndocardite bacteacuterienneLegravepreTuberculoseBorreacuteliose de LymeGrippeMononucleacuteose infectieuseVHC

30-50 30 5-10 5-10 lt 5 10-30 10-30 10-50

Heacutemopathies lymphoiumldesMacroglobulineacutemie de WaldenstroumlmLeuceacutemie lymphoiumlde chroniqueLymphome B

10-30 10-30 5-7

Affections diversesSilicoseAsbestoseSarcoiumldoseCirrhose

30 30 5-20 10-30

New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2010

Patients are definitively diagnosed with RA if they score 6 or more points

Cas clinique

Femme de 70 ans

Acrodynies Vs= 35 mm FR= positif ++

PR

ASLO

DeacutefinitionLes streptocoques szlig heacutemolytiques du groupe A seacutecregravetent une streptolysine O Cet enzyme induit la formation drsquoanticorps les antistreptolysines O ou ASLO

Conditions de preacutelegravevementsNon a jeucircnIl est souvent recommandeacute drsquoeffectuer un deuxiegraveme preacutelegravevement seacuterologique agrave 2-3 semaines drsquointervalle pour voire lrsquoeacutevolution du taux des anticorps

InteacuterecirctLe dosage des ASLO srsquoeffectue chaque fois qursquoune infection est suspecte drsquoecirctre due agrave un streptocoque A

Leacuteleacutevation isoleacutee des anticorps ASLO nest en aucun cas une preuve du

RAA

Seule lascension du titre de ces anticorps lors de 2 preacutelegravevements agrave 15 jours dintervalle eacutevoque une infection reacutecente surtout si le titre est tregraves eacuteleveacute

bullAinsi environ 20 des enfants sains scolariseacutes ont un taux dASLO eacuteleveacute

bullLa normalisation de ces AC apregraves une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois

bullLa neacutegativiteacute du dosage des AC fait reconsideacuterer le diagnosticA condition decirctre veacuterifieacutee lors de 2 dosages reacutealiseacutes agrave 15 j dintervalle

aslo titers

0

200

400600

800

1000

1200

week 1 week 3 week 12 week 24

Criteres de Jones

Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
  • Slide 7
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  • C- REACTIVE PROTEIN -CRP-
  • Slide 11
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  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
  • Slide 20
  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
  • Slide 34
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  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
  • Slide 39
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  • Slide 42
  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
  • Ce qursquoil faut retenir
  • MERCI
Page 5: Mieux   interpreter les  examens biologiques courants  en  Rhumatologie

Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand on les laisse seacutedimenter dans un tube vertical pendant un temps donneacute La meacutethode de reacutefeacuterence est la meacutethodeWestergren

Valeurs normales

Selon Miller Pour les hommes La VS normale drsquoun

homme correspond agrave son acircge diviseacute par deux

Pour les femmes La VS normale drsquoune femme correspond agrave la somme de son acircge plus dix le tout diviseacute par deux

Selon Sox Avant 50 ans VS infeacuterieure agrave 15 pour les hommes VS infeacuterieure agrave 20 pour les femmes Apregraves 50 ans VS infeacuterieure agrave 20pour les hommes VS infeacuterieure agrave 30 pour les femmes

reacutefeacuterence selon Bottiger et svedberg ( BritmedJ 1967 2 85-47) reacutefeacuterence reprise par Sox (annals of internal medecine 1986 104 515-523)

C- REACTIVE PROTEIN -CRP-

Proteacuteine seacutecreacuteteacutee par des cellules du foie elle a pour rocircle de mobiliser les deacutefenses immunitaires de lorganisme avec des meacutecanismes encore mal connus

Deacutecouverte (~1930) lors de la phase aigueuml drsquoune infection agrave pneumocoques car elle reacuteagissait avec le polysaccharide C du pneumocoque drsquoougrave son nom laquo C-reactive protein raquo

Elle seacutelegraveve tregraves rapidement et est de ce fait un marqueur preacutecoce de la reacuteaction inflammatoire

1048766 Cest un paramegravetre preacutecoce mais non speacutecifique

1048766 Sa valeur usuelle physiologique est lt agrave10 mgl

Peut augmenter en 24 heures agrave 100mgl en cas drsquoinfection

bacterienne+++et modeacutereacutement si virale ou parasitaire)

1048766 Elle seacutelegraveve degraves la 6egraveme heure de linflammation elle est franchement pathologique 24 heures et se normalise rapidement apregraves sa disparition (7 agrave 14 jours)

Le retour de la CRP agrave une valeur usuelle permet de juger de lrsquoefficaciteacute du traitement

VS

FACTEUR RHUMATOIDE

Le facteur rhumatoiumlde

Crsquoest une immunoglobuline dirigeacutee contre le fragment Fc dune IgG

Il sagit le plus souvent dune IgM anti-IgG--Le test ELISA deacutetecte lensemble des facteurs rhumatoiumldes (IgG IgM IgA)

--Les tests dagglutination (Latex Waaler Rose) ne deacutetectent que les IgM valeur positive si lt164egraveme)

Reaction de WAALER-ROSE

Principe Reacuteaction drsquoagglutination sur lame

drsquoheacutematies de mouton stabiliseacutees sensibiliseacutees par des γ-globulines de lapin anti-heacutematies de mouton en preacutesence de facteurs rhumatoiumldes

Reaction au Latex

Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en ELISA)

Chez le sujet sainlt 50 ansgt 70 ans

5 15

Rhumatismes inflammatoiresPRSyndrome de Gougerot-SjoumlgrenLupus systeacutemiqueScleacuterodermieRhumatisme psoriasique peacuteripheacuteriqueSpondylarthropathie

70-90 30-80 20-30 10-20 10-15 lt 10

Infections chroniquesLeishmanioseEndocardite bacteacuterienneLegravepreTuberculoseBorreacuteliose de LymeGrippeMononucleacuteose infectieuseVHC

30-50 30 5-10 5-10 lt 5 10-30 10-30 10-50

Heacutemopathies lymphoiumldesMacroglobulineacutemie de WaldenstroumlmLeuceacutemie lymphoiumlde chroniqueLymphome B

10-30 10-30 5-7

Affections diversesSilicoseAsbestoseSarcoiumldoseCirrhose

30 30 5-20 10-30

New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2010

Patients are definitively diagnosed with RA if they score 6 or more points

Cas clinique

Femme de 70 ans

Acrodynies Vs= 35 mm FR= positif ++

PR

ASLO

DeacutefinitionLes streptocoques szlig heacutemolytiques du groupe A seacutecregravetent une streptolysine O Cet enzyme induit la formation drsquoanticorps les antistreptolysines O ou ASLO

Conditions de preacutelegravevementsNon a jeucircnIl est souvent recommandeacute drsquoeffectuer un deuxiegraveme preacutelegravevement seacuterologique agrave 2-3 semaines drsquointervalle pour voire lrsquoeacutevolution du taux des anticorps

InteacuterecirctLe dosage des ASLO srsquoeffectue chaque fois qursquoune infection est suspecte drsquoecirctre due agrave un streptocoque A

Leacuteleacutevation isoleacutee des anticorps ASLO nest en aucun cas une preuve du

RAA

Seule lascension du titre de ces anticorps lors de 2 preacutelegravevements agrave 15 jours dintervalle eacutevoque une infection reacutecente surtout si le titre est tregraves eacuteleveacute

bullAinsi environ 20 des enfants sains scolariseacutes ont un taux dASLO eacuteleveacute

bullLa normalisation de ces AC apregraves une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois

bullLa neacutegativiteacute du dosage des AC fait reconsideacuterer le diagnosticA condition decirctre veacuterifieacutee lors de 2 dosages reacutealiseacutes agrave 15 j dintervalle

aslo titers

0

200

400600

800

1000

1200

week 1 week 3 week 12 week 24

Criteres de Jones

Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • C- REACTIVE PROTEIN -CRP-
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
  • Slide 20
  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
  • Ce qursquoil faut retenir
  • MERCI
Page 6: Mieux   interpreter les  examens biologiques courants  en  Rhumatologie

Valeurs normales

Selon Miller Pour les hommes La VS normale drsquoun

homme correspond agrave son acircge diviseacute par deux

Pour les femmes La VS normale drsquoune femme correspond agrave la somme de son acircge plus dix le tout diviseacute par deux

Selon Sox Avant 50 ans VS infeacuterieure agrave 15 pour les hommes VS infeacuterieure agrave 20 pour les femmes Apregraves 50 ans VS infeacuterieure agrave 20pour les hommes VS infeacuterieure agrave 30 pour les femmes

reacutefeacuterence selon Bottiger et svedberg ( BritmedJ 1967 2 85-47) reacutefeacuterence reprise par Sox (annals of internal medecine 1986 104 515-523)

C- REACTIVE PROTEIN -CRP-

Proteacuteine seacutecreacuteteacutee par des cellules du foie elle a pour rocircle de mobiliser les deacutefenses immunitaires de lorganisme avec des meacutecanismes encore mal connus

Deacutecouverte (~1930) lors de la phase aigueuml drsquoune infection agrave pneumocoques car elle reacuteagissait avec le polysaccharide C du pneumocoque drsquoougrave son nom laquo C-reactive protein raquo

Elle seacutelegraveve tregraves rapidement et est de ce fait un marqueur preacutecoce de la reacuteaction inflammatoire

1048766 Cest un paramegravetre preacutecoce mais non speacutecifique

1048766 Sa valeur usuelle physiologique est lt agrave10 mgl

Peut augmenter en 24 heures agrave 100mgl en cas drsquoinfection

bacterienne+++et modeacutereacutement si virale ou parasitaire)

1048766 Elle seacutelegraveve degraves la 6egraveme heure de linflammation elle est franchement pathologique 24 heures et se normalise rapidement apregraves sa disparition (7 agrave 14 jours)

Le retour de la CRP agrave une valeur usuelle permet de juger de lrsquoefficaciteacute du traitement

VS

FACTEUR RHUMATOIDE

Le facteur rhumatoiumlde

Crsquoest une immunoglobuline dirigeacutee contre le fragment Fc dune IgG

Il sagit le plus souvent dune IgM anti-IgG--Le test ELISA deacutetecte lensemble des facteurs rhumatoiumldes (IgG IgM IgA)

--Les tests dagglutination (Latex Waaler Rose) ne deacutetectent que les IgM valeur positive si lt164egraveme)

Reaction de WAALER-ROSE

Principe Reacuteaction drsquoagglutination sur lame

drsquoheacutematies de mouton stabiliseacutees sensibiliseacutees par des γ-globulines de lapin anti-heacutematies de mouton en preacutesence de facteurs rhumatoiumldes

Reaction au Latex

Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en ELISA)

Chez le sujet sainlt 50 ansgt 70 ans

5 15

Rhumatismes inflammatoiresPRSyndrome de Gougerot-SjoumlgrenLupus systeacutemiqueScleacuterodermieRhumatisme psoriasique peacuteripheacuteriqueSpondylarthropathie

70-90 30-80 20-30 10-20 10-15 lt 10

Infections chroniquesLeishmanioseEndocardite bacteacuterienneLegravepreTuberculoseBorreacuteliose de LymeGrippeMononucleacuteose infectieuseVHC

30-50 30 5-10 5-10 lt 5 10-30 10-30 10-50

Heacutemopathies lymphoiumldesMacroglobulineacutemie de WaldenstroumlmLeuceacutemie lymphoiumlde chroniqueLymphome B

10-30 10-30 5-7

Affections diversesSilicoseAsbestoseSarcoiumldoseCirrhose

30 30 5-20 10-30

New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2010

Patients are definitively diagnosed with RA if they score 6 or more points

Cas clinique

Femme de 70 ans

Acrodynies Vs= 35 mm FR= positif ++

PR

ASLO

DeacutefinitionLes streptocoques szlig heacutemolytiques du groupe A seacutecregravetent une streptolysine O Cet enzyme induit la formation drsquoanticorps les antistreptolysines O ou ASLO

Conditions de preacutelegravevementsNon a jeucircnIl est souvent recommandeacute drsquoeffectuer un deuxiegraveme preacutelegravevement seacuterologique agrave 2-3 semaines drsquointervalle pour voire lrsquoeacutevolution du taux des anticorps

InteacuterecirctLe dosage des ASLO srsquoeffectue chaque fois qursquoune infection est suspecte drsquoecirctre due agrave un streptocoque A

Leacuteleacutevation isoleacutee des anticorps ASLO nest en aucun cas une preuve du

RAA

Seule lascension du titre de ces anticorps lors de 2 preacutelegravevements agrave 15 jours dintervalle eacutevoque une infection reacutecente surtout si le titre est tregraves eacuteleveacute

bullAinsi environ 20 des enfants sains scolariseacutes ont un taux dASLO eacuteleveacute

bullLa normalisation de ces AC apregraves une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois

bullLa neacutegativiteacute du dosage des AC fait reconsideacuterer le diagnosticA condition decirctre veacuterifieacutee lors de 2 dosages reacutealiseacutes agrave 15 j dintervalle

aslo titers

0

200

400600

800

1000

1200

week 1 week 3 week 12 week 24

Criteres de Jones

Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
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  • C- REACTIVE PROTEIN -CRP-
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  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
  • Slide 20
  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
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  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
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  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
  • Slide 39
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  • Slide 42
  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
  • Ce qursquoil faut retenir
  • MERCI
Page 7: Mieux   interpreter les  examens biologiques courants  en  Rhumatologie

Selon Sox Avant 50 ans VS infeacuterieure agrave 15 pour les hommes VS infeacuterieure agrave 20 pour les femmes Apregraves 50 ans VS infeacuterieure agrave 20pour les hommes VS infeacuterieure agrave 30 pour les femmes

reacutefeacuterence selon Bottiger et svedberg ( BritmedJ 1967 2 85-47) reacutefeacuterence reprise par Sox (annals of internal medecine 1986 104 515-523)

C- REACTIVE PROTEIN -CRP-

Proteacuteine seacutecreacuteteacutee par des cellules du foie elle a pour rocircle de mobiliser les deacutefenses immunitaires de lorganisme avec des meacutecanismes encore mal connus

Deacutecouverte (~1930) lors de la phase aigueuml drsquoune infection agrave pneumocoques car elle reacuteagissait avec le polysaccharide C du pneumocoque drsquoougrave son nom laquo C-reactive protein raquo

Elle seacutelegraveve tregraves rapidement et est de ce fait un marqueur preacutecoce de la reacuteaction inflammatoire

1048766 Cest un paramegravetre preacutecoce mais non speacutecifique

1048766 Sa valeur usuelle physiologique est lt agrave10 mgl

Peut augmenter en 24 heures agrave 100mgl en cas drsquoinfection

bacterienne+++et modeacutereacutement si virale ou parasitaire)

1048766 Elle seacutelegraveve degraves la 6egraveme heure de linflammation elle est franchement pathologique 24 heures et se normalise rapidement apregraves sa disparition (7 agrave 14 jours)

Le retour de la CRP agrave une valeur usuelle permet de juger de lrsquoefficaciteacute du traitement

VS

FACTEUR RHUMATOIDE

Le facteur rhumatoiumlde

Crsquoest une immunoglobuline dirigeacutee contre le fragment Fc dune IgG

Il sagit le plus souvent dune IgM anti-IgG--Le test ELISA deacutetecte lensemble des facteurs rhumatoiumldes (IgG IgM IgA)

--Les tests dagglutination (Latex Waaler Rose) ne deacutetectent que les IgM valeur positive si lt164egraveme)

Reaction de WAALER-ROSE

Principe Reacuteaction drsquoagglutination sur lame

drsquoheacutematies de mouton stabiliseacutees sensibiliseacutees par des γ-globulines de lapin anti-heacutematies de mouton en preacutesence de facteurs rhumatoiumldes

Reaction au Latex

Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en ELISA)

Chez le sujet sainlt 50 ansgt 70 ans

5 15

Rhumatismes inflammatoiresPRSyndrome de Gougerot-SjoumlgrenLupus systeacutemiqueScleacuterodermieRhumatisme psoriasique peacuteripheacuteriqueSpondylarthropathie

70-90 30-80 20-30 10-20 10-15 lt 10

Infections chroniquesLeishmanioseEndocardite bacteacuterienneLegravepreTuberculoseBorreacuteliose de LymeGrippeMononucleacuteose infectieuseVHC

30-50 30 5-10 5-10 lt 5 10-30 10-30 10-50

Heacutemopathies lymphoiumldesMacroglobulineacutemie de WaldenstroumlmLeuceacutemie lymphoiumlde chroniqueLymphome B

10-30 10-30 5-7

Affections diversesSilicoseAsbestoseSarcoiumldoseCirrhose

30 30 5-20 10-30

New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2010

Patients are definitively diagnosed with RA if they score 6 or more points

Cas clinique

Femme de 70 ans

Acrodynies Vs= 35 mm FR= positif ++

PR

ASLO

DeacutefinitionLes streptocoques szlig heacutemolytiques du groupe A seacutecregravetent une streptolysine O Cet enzyme induit la formation drsquoanticorps les antistreptolysines O ou ASLO

Conditions de preacutelegravevementsNon a jeucircnIl est souvent recommandeacute drsquoeffectuer un deuxiegraveme preacutelegravevement seacuterologique agrave 2-3 semaines drsquointervalle pour voire lrsquoeacutevolution du taux des anticorps

InteacuterecirctLe dosage des ASLO srsquoeffectue chaque fois qursquoune infection est suspecte drsquoecirctre due agrave un streptocoque A

Leacuteleacutevation isoleacutee des anticorps ASLO nest en aucun cas une preuve du

RAA

Seule lascension du titre de ces anticorps lors de 2 preacutelegravevements agrave 15 jours dintervalle eacutevoque une infection reacutecente surtout si le titre est tregraves eacuteleveacute

bullAinsi environ 20 des enfants sains scolariseacutes ont un taux dASLO eacuteleveacute

bullLa normalisation de ces AC apregraves une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois

bullLa neacutegativiteacute du dosage des AC fait reconsideacuterer le diagnosticA condition decirctre veacuterifieacutee lors de 2 dosages reacutealiseacutes agrave 15 j dintervalle

aslo titers

0

200

400600

800

1000

1200

week 1 week 3 week 12 week 24

Criteres de Jones

Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
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  • C- REACTIVE PROTEIN -CRP-
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  • Slide 14
  • Slide 15
  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
  • Slide 20
  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
  • Ce qursquoil faut retenir
  • MERCI
Page 8: Mieux   interpreter les  examens biologiques courants  en  Rhumatologie

C- REACTIVE PROTEIN -CRP-

Proteacuteine seacutecreacuteteacutee par des cellules du foie elle a pour rocircle de mobiliser les deacutefenses immunitaires de lorganisme avec des meacutecanismes encore mal connus

Deacutecouverte (~1930) lors de la phase aigueuml drsquoune infection agrave pneumocoques car elle reacuteagissait avec le polysaccharide C du pneumocoque drsquoougrave son nom laquo C-reactive protein raquo

Elle seacutelegraveve tregraves rapidement et est de ce fait un marqueur preacutecoce de la reacuteaction inflammatoire

1048766 Cest un paramegravetre preacutecoce mais non speacutecifique

1048766 Sa valeur usuelle physiologique est lt agrave10 mgl

Peut augmenter en 24 heures agrave 100mgl en cas drsquoinfection

bacterienne+++et modeacutereacutement si virale ou parasitaire)

1048766 Elle seacutelegraveve degraves la 6egraveme heure de linflammation elle est franchement pathologique 24 heures et se normalise rapidement apregraves sa disparition (7 agrave 14 jours)

Le retour de la CRP agrave une valeur usuelle permet de juger de lrsquoefficaciteacute du traitement

VS

FACTEUR RHUMATOIDE

Le facteur rhumatoiumlde

Crsquoest une immunoglobuline dirigeacutee contre le fragment Fc dune IgG

Il sagit le plus souvent dune IgM anti-IgG--Le test ELISA deacutetecte lensemble des facteurs rhumatoiumldes (IgG IgM IgA)

--Les tests dagglutination (Latex Waaler Rose) ne deacutetectent que les IgM valeur positive si lt164egraveme)

Reaction de WAALER-ROSE

Principe Reacuteaction drsquoagglutination sur lame

drsquoheacutematies de mouton stabiliseacutees sensibiliseacutees par des γ-globulines de lapin anti-heacutematies de mouton en preacutesence de facteurs rhumatoiumldes

Reaction au Latex

Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en ELISA)

Chez le sujet sainlt 50 ansgt 70 ans

5 15

Rhumatismes inflammatoiresPRSyndrome de Gougerot-SjoumlgrenLupus systeacutemiqueScleacuterodermieRhumatisme psoriasique peacuteripheacuteriqueSpondylarthropathie

70-90 30-80 20-30 10-20 10-15 lt 10

Infections chroniquesLeishmanioseEndocardite bacteacuterienneLegravepreTuberculoseBorreacuteliose de LymeGrippeMononucleacuteose infectieuseVHC

30-50 30 5-10 5-10 lt 5 10-30 10-30 10-50

Heacutemopathies lymphoiumldesMacroglobulineacutemie de WaldenstroumlmLeuceacutemie lymphoiumlde chroniqueLymphome B

10-30 10-30 5-7

Affections diversesSilicoseAsbestoseSarcoiumldoseCirrhose

30 30 5-20 10-30

New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2010

Patients are definitively diagnosed with RA if they score 6 or more points

Cas clinique

Femme de 70 ans

Acrodynies Vs= 35 mm FR= positif ++

PR

ASLO

DeacutefinitionLes streptocoques szlig heacutemolytiques du groupe A seacutecregravetent une streptolysine O Cet enzyme induit la formation drsquoanticorps les antistreptolysines O ou ASLO

Conditions de preacutelegravevementsNon a jeucircnIl est souvent recommandeacute drsquoeffectuer un deuxiegraveme preacutelegravevement seacuterologique agrave 2-3 semaines drsquointervalle pour voire lrsquoeacutevolution du taux des anticorps

InteacuterecirctLe dosage des ASLO srsquoeffectue chaque fois qursquoune infection est suspecte drsquoecirctre due agrave un streptocoque A

Leacuteleacutevation isoleacutee des anticorps ASLO nest en aucun cas une preuve du

RAA

Seule lascension du titre de ces anticorps lors de 2 preacutelegravevements agrave 15 jours dintervalle eacutevoque une infection reacutecente surtout si le titre est tregraves eacuteleveacute

bullAinsi environ 20 des enfants sains scolariseacutes ont un taux dASLO eacuteleveacute

bullLa normalisation de ces AC apregraves une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois

bullLa neacutegativiteacute du dosage des AC fait reconsideacuterer le diagnosticA condition decirctre veacuterifieacutee lors de 2 dosages reacutealiseacutes agrave 15 j dintervalle

aslo titers

0

200

400600

800

1000

1200

week 1 week 3 week 12 week 24

Criteres de Jones

Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • C- REACTIVE PROTEIN -CRP-
  • Slide 11
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  • Slide 15
  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
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  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
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  • Slide 25
  • Slide 26
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  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
  • Ce qursquoil faut retenir
  • MERCI
Page 9: Mieux   interpreter les  examens biologiques courants  en  Rhumatologie

Proteacuteine seacutecreacuteteacutee par des cellules du foie elle a pour rocircle de mobiliser les deacutefenses immunitaires de lorganisme avec des meacutecanismes encore mal connus

Deacutecouverte (~1930) lors de la phase aigueuml drsquoune infection agrave pneumocoques car elle reacuteagissait avec le polysaccharide C du pneumocoque drsquoougrave son nom laquo C-reactive protein raquo

Elle seacutelegraveve tregraves rapidement et est de ce fait un marqueur preacutecoce de la reacuteaction inflammatoire

1048766 Cest un paramegravetre preacutecoce mais non speacutecifique

1048766 Sa valeur usuelle physiologique est lt agrave10 mgl

Peut augmenter en 24 heures agrave 100mgl en cas drsquoinfection

bacterienne+++et modeacutereacutement si virale ou parasitaire)

1048766 Elle seacutelegraveve degraves la 6egraveme heure de linflammation elle est franchement pathologique 24 heures et se normalise rapidement apregraves sa disparition (7 agrave 14 jours)

Le retour de la CRP agrave une valeur usuelle permet de juger de lrsquoefficaciteacute du traitement

VS

FACTEUR RHUMATOIDE

Le facteur rhumatoiumlde

Crsquoest une immunoglobuline dirigeacutee contre le fragment Fc dune IgG

Il sagit le plus souvent dune IgM anti-IgG--Le test ELISA deacutetecte lensemble des facteurs rhumatoiumldes (IgG IgM IgA)

--Les tests dagglutination (Latex Waaler Rose) ne deacutetectent que les IgM valeur positive si lt164egraveme)

Reaction de WAALER-ROSE

Principe Reacuteaction drsquoagglutination sur lame

drsquoheacutematies de mouton stabiliseacutees sensibiliseacutees par des γ-globulines de lapin anti-heacutematies de mouton en preacutesence de facteurs rhumatoiumldes

Reaction au Latex

Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en ELISA)

Chez le sujet sainlt 50 ansgt 70 ans

5 15

Rhumatismes inflammatoiresPRSyndrome de Gougerot-SjoumlgrenLupus systeacutemiqueScleacuterodermieRhumatisme psoriasique peacuteripheacuteriqueSpondylarthropathie

70-90 30-80 20-30 10-20 10-15 lt 10

Infections chroniquesLeishmanioseEndocardite bacteacuterienneLegravepreTuberculoseBorreacuteliose de LymeGrippeMononucleacuteose infectieuseVHC

30-50 30 5-10 5-10 lt 5 10-30 10-30 10-50

Heacutemopathies lymphoiumldesMacroglobulineacutemie de WaldenstroumlmLeuceacutemie lymphoiumlde chroniqueLymphome B

10-30 10-30 5-7

Affections diversesSilicoseAsbestoseSarcoiumldoseCirrhose

30 30 5-20 10-30

New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2010

Patients are definitively diagnosed with RA if they score 6 or more points

Cas clinique

Femme de 70 ans

Acrodynies Vs= 35 mm FR= positif ++

PR

ASLO

DeacutefinitionLes streptocoques szlig heacutemolytiques du groupe A seacutecregravetent une streptolysine O Cet enzyme induit la formation drsquoanticorps les antistreptolysines O ou ASLO

Conditions de preacutelegravevementsNon a jeucircnIl est souvent recommandeacute drsquoeffectuer un deuxiegraveme preacutelegravevement seacuterologique agrave 2-3 semaines drsquointervalle pour voire lrsquoeacutevolution du taux des anticorps

InteacuterecirctLe dosage des ASLO srsquoeffectue chaque fois qursquoune infection est suspecte drsquoecirctre due agrave un streptocoque A

Leacuteleacutevation isoleacutee des anticorps ASLO nest en aucun cas une preuve du

RAA

Seule lascension du titre de ces anticorps lors de 2 preacutelegravevements agrave 15 jours dintervalle eacutevoque une infection reacutecente surtout si le titre est tregraves eacuteleveacute

bullAinsi environ 20 des enfants sains scolariseacutes ont un taux dASLO eacuteleveacute

bullLa normalisation de ces AC apregraves une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois

bullLa neacutegativiteacute du dosage des AC fait reconsideacuterer le diagnosticA condition decirctre veacuterifieacutee lors de 2 dosages reacutealiseacutes agrave 15 j dintervalle

aslo titers

0

200

400600

800

1000

1200

week 1 week 3 week 12 week 24

Criteres de Jones

Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
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  • C- REACTIVE PROTEIN -CRP-
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  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
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  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
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  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
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  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
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  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
  • Slide 39
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  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
  • Ce qursquoil faut retenir
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1048766 Cest un paramegravetre preacutecoce mais non speacutecifique

1048766 Sa valeur usuelle physiologique est lt agrave10 mgl

Peut augmenter en 24 heures agrave 100mgl en cas drsquoinfection

bacterienne+++et modeacutereacutement si virale ou parasitaire)

1048766 Elle seacutelegraveve degraves la 6egraveme heure de linflammation elle est franchement pathologique 24 heures et se normalise rapidement apregraves sa disparition (7 agrave 14 jours)

Le retour de la CRP agrave une valeur usuelle permet de juger de lrsquoefficaciteacute du traitement

VS

FACTEUR RHUMATOIDE

Le facteur rhumatoiumlde

Crsquoest une immunoglobuline dirigeacutee contre le fragment Fc dune IgG

Il sagit le plus souvent dune IgM anti-IgG--Le test ELISA deacutetecte lensemble des facteurs rhumatoiumldes (IgG IgM IgA)

--Les tests dagglutination (Latex Waaler Rose) ne deacutetectent que les IgM valeur positive si lt164egraveme)

Reaction de WAALER-ROSE

Principe Reacuteaction drsquoagglutination sur lame

drsquoheacutematies de mouton stabiliseacutees sensibiliseacutees par des γ-globulines de lapin anti-heacutematies de mouton en preacutesence de facteurs rhumatoiumldes

Reaction au Latex

Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en ELISA)

Chez le sujet sainlt 50 ansgt 70 ans

5 15

Rhumatismes inflammatoiresPRSyndrome de Gougerot-SjoumlgrenLupus systeacutemiqueScleacuterodermieRhumatisme psoriasique peacuteripheacuteriqueSpondylarthropathie

70-90 30-80 20-30 10-20 10-15 lt 10

Infections chroniquesLeishmanioseEndocardite bacteacuterienneLegravepreTuberculoseBorreacuteliose de LymeGrippeMononucleacuteose infectieuseVHC

30-50 30 5-10 5-10 lt 5 10-30 10-30 10-50

Heacutemopathies lymphoiumldesMacroglobulineacutemie de WaldenstroumlmLeuceacutemie lymphoiumlde chroniqueLymphome B

10-30 10-30 5-7

Affections diversesSilicoseAsbestoseSarcoiumldoseCirrhose

30 30 5-20 10-30

New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2010

Patients are definitively diagnosed with RA if they score 6 or more points

Cas clinique

Femme de 70 ans

Acrodynies Vs= 35 mm FR= positif ++

PR

ASLO

DeacutefinitionLes streptocoques szlig heacutemolytiques du groupe A seacutecregravetent une streptolysine O Cet enzyme induit la formation drsquoanticorps les antistreptolysines O ou ASLO

Conditions de preacutelegravevementsNon a jeucircnIl est souvent recommandeacute drsquoeffectuer un deuxiegraveme preacutelegravevement seacuterologique agrave 2-3 semaines drsquointervalle pour voire lrsquoeacutevolution du taux des anticorps

InteacuterecirctLe dosage des ASLO srsquoeffectue chaque fois qursquoune infection est suspecte drsquoecirctre due agrave un streptocoque A

Leacuteleacutevation isoleacutee des anticorps ASLO nest en aucun cas une preuve du

RAA

Seule lascension du titre de ces anticorps lors de 2 preacutelegravevements agrave 15 jours dintervalle eacutevoque une infection reacutecente surtout si le titre est tregraves eacuteleveacute

bullAinsi environ 20 des enfants sains scolariseacutes ont un taux dASLO eacuteleveacute

bullLa normalisation de ces AC apregraves une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois

bullLa neacutegativiteacute du dosage des AC fait reconsideacuterer le diagnosticA condition decirctre veacuterifieacutee lors de 2 dosages reacutealiseacutes agrave 15 j dintervalle

aslo titers

0

200

400600

800

1000

1200

week 1 week 3 week 12 week 24

Criteres de Jones

Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • C- REACTIVE PROTEIN -CRP-
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
  • Slide 20
  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
  • Ce qursquoil faut retenir
  • MERCI
Page 11: Mieux   interpreter les  examens biologiques courants  en  Rhumatologie

VS

FACTEUR RHUMATOIDE

Le facteur rhumatoiumlde

Crsquoest une immunoglobuline dirigeacutee contre le fragment Fc dune IgG

Il sagit le plus souvent dune IgM anti-IgG--Le test ELISA deacutetecte lensemble des facteurs rhumatoiumldes (IgG IgM IgA)

--Les tests dagglutination (Latex Waaler Rose) ne deacutetectent que les IgM valeur positive si lt164egraveme)

Reaction de WAALER-ROSE

Principe Reacuteaction drsquoagglutination sur lame

drsquoheacutematies de mouton stabiliseacutees sensibiliseacutees par des γ-globulines de lapin anti-heacutematies de mouton en preacutesence de facteurs rhumatoiumldes

Reaction au Latex

Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en ELISA)

Chez le sujet sainlt 50 ansgt 70 ans

5 15

Rhumatismes inflammatoiresPRSyndrome de Gougerot-SjoumlgrenLupus systeacutemiqueScleacuterodermieRhumatisme psoriasique peacuteripheacuteriqueSpondylarthropathie

70-90 30-80 20-30 10-20 10-15 lt 10

Infections chroniquesLeishmanioseEndocardite bacteacuterienneLegravepreTuberculoseBorreacuteliose de LymeGrippeMononucleacuteose infectieuseVHC

30-50 30 5-10 5-10 lt 5 10-30 10-30 10-50

Heacutemopathies lymphoiumldesMacroglobulineacutemie de WaldenstroumlmLeuceacutemie lymphoiumlde chroniqueLymphome B

10-30 10-30 5-7

Affections diversesSilicoseAsbestoseSarcoiumldoseCirrhose

30 30 5-20 10-30

New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2010

Patients are definitively diagnosed with RA if they score 6 or more points

Cas clinique

Femme de 70 ans

Acrodynies Vs= 35 mm FR= positif ++

PR

ASLO

DeacutefinitionLes streptocoques szlig heacutemolytiques du groupe A seacutecregravetent une streptolysine O Cet enzyme induit la formation drsquoanticorps les antistreptolysines O ou ASLO

Conditions de preacutelegravevementsNon a jeucircnIl est souvent recommandeacute drsquoeffectuer un deuxiegraveme preacutelegravevement seacuterologique agrave 2-3 semaines drsquointervalle pour voire lrsquoeacutevolution du taux des anticorps

InteacuterecirctLe dosage des ASLO srsquoeffectue chaque fois qursquoune infection est suspecte drsquoecirctre due agrave un streptocoque A

Leacuteleacutevation isoleacutee des anticorps ASLO nest en aucun cas une preuve du

RAA

Seule lascension du titre de ces anticorps lors de 2 preacutelegravevements agrave 15 jours dintervalle eacutevoque une infection reacutecente surtout si le titre est tregraves eacuteleveacute

bullAinsi environ 20 des enfants sains scolariseacutes ont un taux dASLO eacuteleveacute

bullLa normalisation de ces AC apregraves une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois

bullLa neacutegativiteacute du dosage des AC fait reconsideacuterer le diagnosticA condition decirctre veacuterifieacutee lors de 2 dosages reacutealiseacutes agrave 15 j dintervalle

aslo titers

0

200

400600

800

1000

1200

week 1 week 3 week 12 week 24

Criteres de Jones

Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
  • Slide 7
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  • C- REACTIVE PROTEIN -CRP-
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  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
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  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
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  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
  • Slide 30
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  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
  • Slide 34
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  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
  • Slide 39
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  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
  • Ce qursquoil faut retenir
  • MERCI
Page 12: Mieux   interpreter les  examens biologiques courants  en  Rhumatologie

FACTEUR RHUMATOIDE

Le facteur rhumatoiumlde

Crsquoest une immunoglobuline dirigeacutee contre le fragment Fc dune IgG

Il sagit le plus souvent dune IgM anti-IgG--Le test ELISA deacutetecte lensemble des facteurs rhumatoiumldes (IgG IgM IgA)

--Les tests dagglutination (Latex Waaler Rose) ne deacutetectent que les IgM valeur positive si lt164egraveme)

Reaction de WAALER-ROSE

Principe Reacuteaction drsquoagglutination sur lame

drsquoheacutematies de mouton stabiliseacutees sensibiliseacutees par des γ-globulines de lapin anti-heacutematies de mouton en preacutesence de facteurs rhumatoiumldes

Reaction au Latex

Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en ELISA)

Chez le sujet sainlt 50 ansgt 70 ans

5 15

Rhumatismes inflammatoiresPRSyndrome de Gougerot-SjoumlgrenLupus systeacutemiqueScleacuterodermieRhumatisme psoriasique peacuteripheacuteriqueSpondylarthropathie

70-90 30-80 20-30 10-20 10-15 lt 10

Infections chroniquesLeishmanioseEndocardite bacteacuterienneLegravepreTuberculoseBorreacuteliose de LymeGrippeMononucleacuteose infectieuseVHC

30-50 30 5-10 5-10 lt 5 10-30 10-30 10-50

Heacutemopathies lymphoiumldesMacroglobulineacutemie de WaldenstroumlmLeuceacutemie lymphoiumlde chroniqueLymphome B

10-30 10-30 5-7

Affections diversesSilicoseAsbestoseSarcoiumldoseCirrhose

30 30 5-20 10-30

New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2010

Patients are definitively diagnosed with RA if they score 6 or more points

Cas clinique

Femme de 70 ans

Acrodynies Vs= 35 mm FR= positif ++

PR

ASLO

DeacutefinitionLes streptocoques szlig heacutemolytiques du groupe A seacutecregravetent une streptolysine O Cet enzyme induit la formation drsquoanticorps les antistreptolysines O ou ASLO

Conditions de preacutelegravevementsNon a jeucircnIl est souvent recommandeacute drsquoeffectuer un deuxiegraveme preacutelegravevement seacuterologique agrave 2-3 semaines drsquointervalle pour voire lrsquoeacutevolution du taux des anticorps

InteacuterecirctLe dosage des ASLO srsquoeffectue chaque fois qursquoune infection est suspecte drsquoecirctre due agrave un streptocoque A

Leacuteleacutevation isoleacutee des anticorps ASLO nest en aucun cas une preuve du

RAA

Seule lascension du titre de ces anticorps lors de 2 preacutelegravevements agrave 15 jours dintervalle eacutevoque une infection reacutecente surtout si le titre est tregraves eacuteleveacute

bullAinsi environ 20 des enfants sains scolariseacutes ont un taux dASLO eacuteleveacute

bullLa normalisation de ces AC apregraves une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois

bullLa neacutegativiteacute du dosage des AC fait reconsideacuterer le diagnosticA condition decirctre veacuterifieacutee lors de 2 dosages reacutealiseacutes agrave 15 j dintervalle

aslo titers

0

200

400600

800

1000

1200

week 1 week 3 week 12 week 24

Criteres de Jones

Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
  • Slide 7
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  • C- REACTIVE PROTEIN -CRP-
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  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
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  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
  • Slide 24
  • Slide 25
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  • Slide 27
  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
  • Slide 34
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  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
  • Slide 39
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  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
  • Ce qursquoil faut retenir
  • MERCI
Page 13: Mieux   interpreter les  examens biologiques courants  en  Rhumatologie

Le facteur rhumatoiumlde

Crsquoest une immunoglobuline dirigeacutee contre le fragment Fc dune IgG

Il sagit le plus souvent dune IgM anti-IgG--Le test ELISA deacutetecte lensemble des facteurs rhumatoiumldes (IgG IgM IgA)

--Les tests dagglutination (Latex Waaler Rose) ne deacutetectent que les IgM valeur positive si lt164egraveme)

Reaction de WAALER-ROSE

Principe Reacuteaction drsquoagglutination sur lame

drsquoheacutematies de mouton stabiliseacutees sensibiliseacutees par des γ-globulines de lapin anti-heacutematies de mouton en preacutesence de facteurs rhumatoiumldes

Reaction au Latex

Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en ELISA)

Chez le sujet sainlt 50 ansgt 70 ans

5 15

Rhumatismes inflammatoiresPRSyndrome de Gougerot-SjoumlgrenLupus systeacutemiqueScleacuterodermieRhumatisme psoriasique peacuteripheacuteriqueSpondylarthropathie

70-90 30-80 20-30 10-20 10-15 lt 10

Infections chroniquesLeishmanioseEndocardite bacteacuterienneLegravepreTuberculoseBorreacuteliose de LymeGrippeMononucleacuteose infectieuseVHC

30-50 30 5-10 5-10 lt 5 10-30 10-30 10-50

Heacutemopathies lymphoiumldesMacroglobulineacutemie de WaldenstroumlmLeuceacutemie lymphoiumlde chroniqueLymphome B

10-30 10-30 5-7

Affections diversesSilicoseAsbestoseSarcoiumldoseCirrhose

30 30 5-20 10-30

New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2010

Patients are definitively diagnosed with RA if they score 6 or more points

Cas clinique

Femme de 70 ans

Acrodynies Vs= 35 mm FR= positif ++

PR

ASLO

DeacutefinitionLes streptocoques szlig heacutemolytiques du groupe A seacutecregravetent une streptolysine O Cet enzyme induit la formation drsquoanticorps les antistreptolysines O ou ASLO

Conditions de preacutelegravevementsNon a jeucircnIl est souvent recommandeacute drsquoeffectuer un deuxiegraveme preacutelegravevement seacuterologique agrave 2-3 semaines drsquointervalle pour voire lrsquoeacutevolution du taux des anticorps

InteacuterecirctLe dosage des ASLO srsquoeffectue chaque fois qursquoune infection est suspecte drsquoecirctre due agrave un streptocoque A

Leacuteleacutevation isoleacutee des anticorps ASLO nest en aucun cas une preuve du

RAA

Seule lascension du titre de ces anticorps lors de 2 preacutelegravevements agrave 15 jours dintervalle eacutevoque une infection reacutecente surtout si le titre est tregraves eacuteleveacute

bullAinsi environ 20 des enfants sains scolariseacutes ont un taux dASLO eacuteleveacute

bullLa normalisation de ces AC apregraves une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois

bullLa neacutegativiteacute du dosage des AC fait reconsideacuterer le diagnosticA condition decirctre veacuterifieacutee lors de 2 dosages reacutealiseacutes agrave 15 j dintervalle

aslo titers

0

200

400600

800

1000

1200

week 1 week 3 week 12 week 24

Criteres de Jones

Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • C- REACTIVE PROTEIN -CRP-
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
  • Slide 20
  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
  • Ce qursquoil faut retenir
  • MERCI
Page 14: Mieux   interpreter les  examens biologiques courants  en  Rhumatologie

Reaction de WAALER-ROSE

Principe Reacuteaction drsquoagglutination sur lame

drsquoheacutematies de mouton stabiliseacutees sensibiliseacutees par des γ-globulines de lapin anti-heacutematies de mouton en preacutesence de facteurs rhumatoiumldes

Reaction au Latex

Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en ELISA)

Chez le sujet sainlt 50 ansgt 70 ans

5 15

Rhumatismes inflammatoiresPRSyndrome de Gougerot-SjoumlgrenLupus systeacutemiqueScleacuterodermieRhumatisme psoriasique peacuteripheacuteriqueSpondylarthropathie

70-90 30-80 20-30 10-20 10-15 lt 10

Infections chroniquesLeishmanioseEndocardite bacteacuterienneLegravepreTuberculoseBorreacuteliose de LymeGrippeMononucleacuteose infectieuseVHC

30-50 30 5-10 5-10 lt 5 10-30 10-30 10-50

Heacutemopathies lymphoiumldesMacroglobulineacutemie de WaldenstroumlmLeuceacutemie lymphoiumlde chroniqueLymphome B

10-30 10-30 5-7

Affections diversesSilicoseAsbestoseSarcoiumldoseCirrhose

30 30 5-20 10-30

New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2010

Patients are definitively diagnosed with RA if they score 6 or more points

Cas clinique

Femme de 70 ans

Acrodynies Vs= 35 mm FR= positif ++

PR

ASLO

DeacutefinitionLes streptocoques szlig heacutemolytiques du groupe A seacutecregravetent une streptolysine O Cet enzyme induit la formation drsquoanticorps les antistreptolysines O ou ASLO

Conditions de preacutelegravevementsNon a jeucircnIl est souvent recommandeacute drsquoeffectuer un deuxiegraveme preacutelegravevement seacuterologique agrave 2-3 semaines drsquointervalle pour voire lrsquoeacutevolution du taux des anticorps

InteacuterecirctLe dosage des ASLO srsquoeffectue chaque fois qursquoune infection est suspecte drsquoecirctre due agrave un streptocoque A

Leacuteleacutevation isoleacutee des anticorps ASLO nest en aucun cas une preuve du

RAA

Seule lascension du titre de ces anticorps lors de 2 preacutelegravevements agrave 15 jours dintervalle eacutevoque une infection reacutecente surtout si le titre est tregraves eacuteleveacute

bullAinsi environ 20 des enfants sains scolariseacutes ont un taux dASLO eacuteleveacute

bullLa normalisation de ces AC apregraves une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois

bullLa neacutegativiteacute du dosage des AC fait reconsideacuterer le diagnosticA condition decirctre veacuterifieacutee lors de 2 dosages reacutealiseacutes agrave 15 j dintervalle

aslo titers

0

200

400600

800

1000

1200

week 1 week 3 week 12 week 24

Criteres de Jones

Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
  • Slide 7
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  • C- REACTIVE PROTEIN -CRP-
  • Slide 11
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  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
  • Slide 20
  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
  • Slide 24
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  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
  • Slide 30
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  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
  • Slide 34
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  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
  • Slide 39
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  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
  • Ce qursquoil faut retenir
  • MERCI
Page 15: Mieux   interpreter les  examens biologiques courants  en  Rhumatologie

Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en ELISA)

Chez le sujet sainlt 50 ansgt 70 ans

5 15

Rhumatismes inflammatoiresPRSyndrome de Gougerot-SjoumlgrenLupus systeacutemiqueScleacuterodermieRhumatisme psoriasique peacuteripheacuteriqueSpondylarthropathie

70-90 30-80 20-30 10-20 10-15 lt 10

Infections chroniquesLeishmanioseEndocardite bacteacuterienneLegravepreTuberculoseBorreacuteliose de LymeGrippeMononucleacuteose infectieuseVHC

30-50 30 5-10 5-10 lt 5 10-30 10-30 10-50

Heacutemopathies lymphoiumldesMacroglobulineacutemie de WaldenstroumlmLeuceacutemie lymphoiumlde chroniqueLymphome B

10-30 10-30 5-7

Affections diversesSilicoseAsbestoseSarcoiumldoseCirrhose

30 30 5-20 10-30

New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2010

Patients are definitively diagnosed with RA if they score 6 or more points

Cas clinique

Femme de 70 ans

Acrodynies Vs= 35 mm FR= positif ++

PR

ASLO

DeacutefinitionLes streptocoques szlig heacutemolytiques du groupe A seacutecregravetent une streptolysine O Cet enzyme induit la formation drsquoanticorps les antistreptolysines O ou ASLO

Conditions de preacutelegravevementsNon a jeucircnIl est souvent recommandeacute drsquoeffectuer un deuxiegraveme preacutelegravevement seacuterologique agrave 2-3 semaines drsquointervalle pour voire lrsquoeacutevolution du taux des anticorps

InteacuterecirctLe dosage des ASLO srsquoeffectue chaque fois qursquoune infection est suspecte drsquoecirctre due agrave un streptocoque A

Leacuteleacutevation isoleacutee des anticorps ASLO nest en aucun cas une preuve du

RAA

Seule lascension du titre de ces anticorps lors de 2 preacutelegravevements agrave 15 jours dintervalle eacutevoque une infection reacutecente surtout si le titre est tregraves eacuteleveacute

bullAinsi environ 20 des enfants sains scolariseacutes ont un taux dASLO eacuteleveacute

bullLa normalisation de ces AC apregraves une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois

bullLa neacutegativiteacute du dosage des AC fait reconsideacuterer le diagnosticA condition decirctre veacuterifieacutee lors de 2 dosages reacutealiseacutes agrave 15 j dintervalle

aslo titers

0

200

400600

800

1000

1200

week 1 week 3 week 12 week 24

Criteres de Jones

Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
  • Slide 7
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  • C- REACTIVE PROTEIN -CRP-
  • Slide 11
  • Slide 12
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  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
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  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
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  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
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  • Slide 31
  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
  • Slide 34
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  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
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  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
  • Ce qursquoil faut retenir
  • MERCI
Page 16: Mieux   interpreter les  examens biologiques courants  en  Rhumatologie

Heacutemopathies lymphoiumldesMacroglobulineacutemie de WaldenstroumlmLeuceacutemie lymphoiumlde chroniqueLymphome B

10-30 10-30 5-7

Affections diversesSilicoseAsbestoseSarcoiumldoseCirrhose

30 30 5-20 10-30

New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2010

Patients are definitively diagnosed with RA if they score 6 or more points

Cas clinique

Femme de 70 ans

Acrodynies Vs= 35 mm FR= positif ++

PR

ASLO

DeacutefinitionLes streptocoques szlig heacutemolytiques du groupe A seacutecregravetent une streptolysine O Cet enzyme induit la formation drsquoanticorps les antistreptolysines O ou ASLO

Conditions de preacutelegravevementsNon a jeucircnIl est souvent recommandeacute drsquoeffectuer un deuxiegraveme preacutelegravevement seacuterologique agrave 2-3 semaines drsquointervalle pour voire lrsquoeacutevolution du taux des anticorps

InteacuterecirctLe dosage des ASLO srsquoeffectue chaque fois qursquoune infection est suspecte drsquoecirctre due agrave un streptocoque A

Leacuteleacutevation isoleacutee des anticorps ASLO nest en aucun cas une preuve du

RAA

Seule lascension du titre de ces anticorps lors de 2 preacutelegravevements agrave 15 jours dintervalle eacutevoque une infection reacutecente surtout si le titre est tregraves eacuteleveacute

bullAinsi environ 20 des enfants sains scolariseacutes ont un taux dASLO eacuteleveacute

bullLa normalisation de ces AC apregraves une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois

bullLa neacutegativiteacute du dosage des AC fait reconsideacuterer le diagnosticA condition decirctre veacuterifieacutee lors de 2 dosages reacutealiseacutes agrave 15 j dintervalle

aslo titers

0

200

400600

800

1000

1200

week 1 week 3 week 12 week 24

Criteres de Jones

Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • C- REACTIVE PROTEIN -CRP-
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
  • Slide 20
  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
  • Ce qursquoil faut retenir
  • MERCI
Page 17: Mieux   interpreter les  examens biologiques courants  en  Rhumatologie

New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2010

Patients are definitively diagnosed with RA if they score 6 or more points

Cas clinique

Femme de 70 ans

Acrodynies Vs= 35 mm FR= positif ++

PR

ASLO

DeacutefinitionLes streptocoques szlig heacutemolytiques du groupe A seacutecregravetent une streptolysine O Cet enzyme induit la formation drsquoanticorps les antistreptolysines O ou ASLO

Conditions de preacutelegravevementsNon a jeucircnIl est souvent recommandeacute drsquoeffectuer un deuxiegraveme preacutelegravevement seacuterologique agrave 2-3 semaines drsquointervalle pour voire lrsquoeacutevolution du taux des anticorps

InteacuterecirctLe dosage des ASLO srsquoeffectue chaque fois qursquoune infection est suspecte drsquoecirctre due agrave un streptocoque A

Leacuteleacutevation isoleacutee des anticorps ASLO nest en aucun cas une preuve du

RAA

Seule lascension du titre de ces anticorps lors de 2 preacutelegravevements agrave 15 jours dintervalle eacutevoque une infection reacutecente surtout si le titre est tregraves eacuteleveacute

bullAinsi environ 20 des enfants sains scolariseacutes ont un taux dASLO eacuteleveacute

bullLa normalisation de ces AC apregraves une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois

bullLa neacutegativiteacute du dosage des AC fait reconsideacuterer le diagnosticA condition decirctre veacuterifieacutee lors de 2 dosages reacutealiseacutes agrave 15 j dintervalle

aslo titers

0

200

400600

800

1000

1200

week 1 week 3 week 12 week 24

Criteres de Jones

Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
  • Slide 7
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  • C- REACTIVE PROTEIN -CRP-
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  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
  • Slide 20
  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
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  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
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  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
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  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
  • Slide 39
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  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
  • Ce qursquoil faut retenir
  • MERCI
Page 18: Mieux   interpreter les  examens biologiques courants  en  Rhumatologie

Cas clinique

Femme de 70 ans

Acrodynies Vs= 35 mm FR= positif ++

PR

ASLO

DeacutefinitionLes streptocoques szlig heacutemolytiques du groupe A seacutecregravetent une streptolysine O Cet enzyme induit la formation drsquoanticorps les antistreptolysines O ou ASLO

Conditions de preacutelegravevementsNon a jeucircnIl est souvent recommandeacute drsquoeffectuer un deuxiegraveme preacutelegravevement seacuterologique agrave 2-3 semaines drsquointervalle pour voire lrsquoeacutevolution du taux des anticorps

InteacuterecirctLe dosage des ASLO srsquoeffectue chaque fois qursquoune infection est suspecte drsquoecirctre due agrave un streptocoque A

Leacuteleacutevation isoleacutee des anticorps ASLO nest en aucun cas une preuve du

RAA

Seule lascension du titre de ces anticorps lors de 2 preacutelegravevements agrave 15 jours dintervalle eacutevoque une infection reacutecente surtout si le titre est tregraves eacuteleveacute

bullAinsi environ 20 des enfants sains scolariseacutes ont un taux dASLO eacuteleveacute

bullLa normalisation de ces AC apregraves une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois

bullLa neacutegativiteacute du dosage des AC fait reconsideacuterer le diagnosticA condition decirctre veacuterifieacutee lors de 2 dosages reacutealiseacutes agrave 15 j dintervalle

aslo titers

0

200

400600

800

1000

1200

week 1 week 3 week 12 week 24

Criteres de Jones

Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
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  • C- REACTIVE PROTEIN -CRP-
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  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
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  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
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  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
  • Slide 30
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  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
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  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
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  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
  • Ce qursquoil faut retenir
  • MERCI
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ASLO

DeacutefinitionLes streptocoques szlig heacutemolytiques du groupe A seacutecregravetent une streptolysine O Cet enzyme induit la formation drsquoanticorps les antistreptolysines O ou ASLO

Conditions de preacutelegravevementsNon a jeucircnIl est souvent recommandeacute drsquoeffectuer un deuxiegraveme preacutelegravevement seacuterologique agrave 2-3 semaines drsquointervalle pour voire lrsquoeacutevolution du taux des anticorps

InteacuterecirctLe dosage des ASLO srsquoeffectue chaque fois qursquoune infection est suspecte drsquoecirctre due agrave un streptocoque A

Leacuteleacutevation isoleacutee des anticorps ASLO nest en aucun cas une preuve du

RAA

Seule lascension du titre de ces anticorps lors de 2 preacutelegravevements agrave 15 jours dintervalle eacutevoque une infection reacutecente surtout si le titre est tregraves eacuteleveacute

bullAinsi environ 20 des enfants sains scolariseacutes ont un taux dASLO eacuteleveacute

bullLa normalisation de ces AC apregraves une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois

bullLa neacutegativiteacute du dosage des AC fait reconsideacuterer le diagnosticA condition decirctre veacuterifieacutee lors de 2 dosages reacutealiseacutes agrave 15 j dintervalle

aslo titers

0

200

400600

800

1000

1200

week 1 week 3 week 12 week 24

Criteres de Jones

Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • C- REACTIVE PROTEIN -CRP-
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
  • Slide 20
  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
  • Ce qursquoil faut retenir
  • MERCI
Page 20: Mieux   interpreter les  examens biologiques courants  en  Rhumatologie

DeacutefinitionLes streptocoques szlig heacutemolytiques du groupe A seacutecregravetent une streptolysine O Cet enzyme induit la formation drsquoanticorps les antistreptolysines O ou ASLO

Conditions de preacutelegravevementsNon a jeucircnIl est souvent recommandeacute drsquoeffectuer un deuxiegraveme preacutelegravevement seacuterologique agrave 2-3 semaines drsquointervalle pour voire lrsquoeacutevolution du taux des anticorps

InteacuterecirctLe dosage des ASLO srsquoeffectue chaque fois qursquoune infection est suspecte drsquoecirctre due agrave un streptocoque A

Leacuteleacutevation isoleacutee des anticorps ASLO nest en aucun cas une preuve du

RAA

Seule lascension du titre de ces anticorps lors de 2 preacutelegravevements agrave 15 jours dintervalle eacutevoque une infection reacutecente surtout si le titre est tregraves eacuteleveacute

bullAinsi environ 20 des enfants sains scolariseacutes ont un taux dASLO eacuteleveacute

bullLa normalisation de ces AC apregraves une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois

bullLa neacutegativiteacute du dosage des AC fait reconsideacuterer le diagnosticA condition decirctre veacuterifieacutee lors de 2 dosages reacutealiseacutes agrave 15 j dintervalle

aslo titers

0

200

400600

800

1000

1200

week 1 week 3 week 12 week 24

Criteres de Jones

Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
  • Slide 7
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  • Slide 9
  • C- REACTIVE PROTEIN -CRP-
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
  • Slide 20
  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
  • Slide 24
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  • Slide 26
  • Slide 27
  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
  • Slide 39
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
  • Ce qursquoil faut retenir
  • MERCI
Page 21: Mieux   interpreter les  examens biologiques courants  en  Rhumatologie

Leacuteleacutevation isoleacutee des anticorps ASLO nest en aucun cas une preuve du

RAA

Seule lascension du titre de ces anticorps lors de 2 preacutelegravevements agrave 15 jours dintervalle eacutevoque une infection reacutecente surtout si le titre est tregraves eacuteleveacute

bullAinsi environ 20 des enfants sains scolariseacutes ont un taux dASLO eacuteleveacute

bullLa normalisation de ces AC apregraves une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois

bullLa neacutegativiteacute du dosage des AC fait reconsideacuterer le diagnosticA condition decirctre veacuterifieacutee lors de 2 dosages reacutealiseacutes agrave 15 j dintervalle

aslo titers

0

200

400600

800

1000

1200

week 1 week 3 week 12 week 24

Criteres de Jones

Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
  • Slide 7
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  • C- REACTIVE PROTEIN -CRP-
  • Slide 11
  • Slide 12
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  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
  • Slide 20
  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
  • Slide 39
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  • Slide 42
  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
  • Ce qursquoil faut retenir
  • MERCI
Page 22: Mieux   interpreter les  examens biologiques courants  en  Rhumatologie

bullAinsi environ 20 des enfants sains scolariseacutes ont un taux dASLO eacuteleveacute

bullLa normalisation de ces AC apregraves une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois

bullLa neacutegativiteacute du dosage des AC fait reconsideacuterer le diagnosticA condition decirctre veacuterifieacutee lors de 2 dosages reacutealiseacutes agrave 15 j dintervalle

aslo titers

0

200

400600

800

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Criteres de Jones

Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
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  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
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  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
  • Slide 24
  • Slide 25
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  • Slide 27
  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
  • Slide 39
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  • Slide 42
  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
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aslo titers

0

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Criteres de Jones

Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • C- REACTIVE PROTEIN -CRP-
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
  • Slide 20
  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
  • Slide 30
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  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
  • Slide 34
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  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
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  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
  • Ce qursquoil faut retenir
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Criteres de Jones

Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

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H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

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H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

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Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

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Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
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  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
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  • Le facteur rhumatoiumlde
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  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
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  • Cas clinique
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  • Le Diagnostic de RAA est retenu
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  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
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Le Diagnostic de RAA est retenu

si deux critegraveres majeurs

ou un critegravere majeur et deux critegraveres mineurs associeacutes agrave une preuve dinfection streptococcique reacutecente

Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
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  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
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  • Cas clinique
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  • Criteres de Jones
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  • Cas clinique (2)
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  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
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  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
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  • Ce qursquoil faut retenir
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Cas clinique

Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01

anneacutee Aslo 800 uil

RAA

ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

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L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
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  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
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  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
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  • Cas clinique
  • ASLO
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  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
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  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
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  • Ce qursquoil faut retenir
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ACIDE URIQUE( uricemie)

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • C- REACTIVE PROTEIN -CRP-
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
  • Slide 20
  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
  • Slide 24
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  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
  • Slide 34
  • Slide 35
  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
  • Slide 39
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  • Slide 42
  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
  • Ce qursquoil faut retenir
  • MERCI
Page 28: Mieux   interpreter les  examens biologiques courants  en  Rhumatologie

Hyperuriceacutemie gt 75 mgl chez lhomme gt 65 mgl chez la

femme Hyperuraturie gt 700 mgj (42 mmolj )

Toute hyperuriceacutemie nentraicircne pas de goutte

La goutte est une complication de lhyperuriceacutemie

Le taux drsquouriceacutemie doit ecirctre interpreacuteteacute avec prudence

certaines circonstances peuvent augmenter luriceacutemie

jeucircne prolongeacute effort physique intense prise de diureacutetiques cytolyses importanteshellip

Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

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H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

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H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

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Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

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  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
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Meacutedicaments influenccedilant lrsquoexcreacutetion reacutenale de lrsquoacide urique

Meacuted uricosuriques inhibant lrsquoexceacutetion reacutenaleAspirine gt 2g aspirine lt 15gPhenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dosePiroxicam Diureacutetiques (furoseacutem thiaz)Corticoiumldes PyrazinamideDiflunisal EthambutolFenofibrate Acide nicotiniqueLosartan NoreacutepineacutephrineangiotensineEstrogegravenes OmeacuteprazolePhenindione CiclosporineAcide ascorbiqueProbeacuteneacutecide Wortmann RL 1993

Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

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L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

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H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

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Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

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Quand traiter

INDICATIONS DES HYPOURICEacuteMIANTS

--Attaques aigueumls reacutepeacuteteacutees--Lithiases reacutenales--Goutte tophaceacutee--Arthrite tophaceacutee

--Hyperuriceacutemie asymptomatique a) avec uricosurie importante

b) avec cytotoxiques c) Si gt 90 mgl

Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

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Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

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Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

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  • Reaction de WAALER-ROSE
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  • Le Diagnostic de RAA est retenu
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  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
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Cas clinique

Homme de 50 ans Sous aspeacutegic 100 mg par jour depuis

02 ans pour probleacuteme cardiaque Crises drsquoarthrite aigue intermittente

durant 3 agrave 4 jours Uriceacutemie 85 mgl

Goutte

ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

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L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

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H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

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Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

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Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

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  • Le Diagnostic de RAA est retenu
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ANTI CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

NH

H

L-arginine residue(+ charged)

N

O

NH2

NH

H

H2N+

Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

Congregraves Franccedilais de Rhumatologie Deacutecembre 2007 source HASGeacuteneacuteralisteRhumatologue

Devant un tableau clinique eacutevocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire degraves la premiegravere consultation

Bilan drsquoimagerie pour rechercher eacuterosion ou pincement articulaire

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

Facteur rhumatoiumlde IgM

Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

Creacuteatinineacutemie Heacutemogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucleacuteaires Radiographie du thorax

Rhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE neacutecessaire pour le diagnostic et lrsquoinstauration du traitement de fond

Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

MERCI

  • Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatol
  • Slide 2
  • DIFFICULTES
  • Slide 4
  • Consiste agrave mesurer la distance parcourue par les heacutematies quand
  • Valeurs normales
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  • C- REACTIVE PROTEIN -CRP-
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  • FACTEUR RHUMATOIDE
  • Le facteur rhumatoiumlde
  • Reaction de WAALER-ROSE
  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
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  • New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACREULAR Panel 2
  • Cas clinique
  • ASLO
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  • Criteres de Jones
  • Le Diagnostic de RAA est retenu
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  • Cas clinique (2)
  • ACIDE URIQUE( uricemie)
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  • Quand traiter
  • Cas clinique (3)
  • ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
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  • Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de l
  • Ce qursquoil faut retenir
  • Ce qursquoil faut retenir
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Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullineacutes) sont des auto-anticorps produits dans lrsquoarticulation au sein de la synoviale inflammatoire Ces Ac reconnaissent des eacutepitopes citrullineacutes qui apparaissent sur diverses proteacuteines ( filagrine fibrine vimentine) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs reacutesidus arginyl en reacutesidus citrullyl Cette citrullination ou deacuteimination de proteacuteines est une modification catalyseacutee par une famille drsquoenzymes les peptidyl-arginine deacuteiminases (PAD)

Peptidylarginine deacuteiminase (PAD)

Ca2+

L-citrulline residue(neutral)

N

O

NH2

O

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N

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Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

Marqueur pronostique la preacutesence drsquoanticorps anti-CCP est associeacutee aux eacuterosions articulaires

Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

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Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

Diagnostic diffeacuterentiel explorations minimales

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Ce qursquoil faut retenir

Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

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  • Preacutevalence des FR IgM (gt 164 en agglutination gt20 UImL en EL
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Caracteacuteristiques diagnostiques et pronostiques de lrsquoanti-CCP2

Sensibiliteacute semblable agrave celle du facteur rhumatoiumlde (61ndash75) un test anti-CCP2 neacutegatif nrsquoexclut pas une arthrite rhumatoiumlde

Speacutecificiteacute eacuteleveacutee (94ndash99) un test anti-CCP2 positif eacutevoque lapreacutesence drsquoune arthrite rhumatoiumlde avec une grande probabiliteacute

Marqueur preacutecoce le test anti-CCP2 peut ecirctre positif des anneacutees avant la manifestation clinique drsquoune arthrite rhumatoiumlde

Marqueur indeacutependant du facteur rhumatoiumlde le test anti-CCP2 est positif chez env 1frasl3 des patients souffrant drsquoarthrite rhumatoiumlde seacuteroneacutegatifs pour le facteur rhumatoiumlde

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Anticorps anti CCP Vitesse de seacutedimentation Proteacuteine C reacuteactive

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Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

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Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

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Recommandations de lrsquo HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoiumlde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde

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Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

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Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

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Le syndrome inflammatoire pose un problegraveme de diagnostic eacutetiologique freacutequent en consultation quotidienne de meacutedecine geacuteneacuterale

Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin drsquoorienter les examens compleacutementaires

Ce qursquoil faut retenir

Tout praticien doit ecirctre vigilant eacuteveilleacute avec un fin sens de la critique pour faire une bonne eacutevaluation diagnostic et theacuterapeutique des situations qursquoils affronte dans son quotidien

Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions agrave ces patients

Et se rappeler qursquoon ne traite pas des bilans mais des ecirctres humains et quand on est incapables drsquoavancer on demande avis ou on passe la main hellip

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