Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2012;47:262-292

PO38Evaluation du bon usage des endoprothesescoronaires en CHR : apport de 6 mois d’auditG. Leaua, O. Dibonb, P. Ploccoa, N. Saurelaa Pharmacie centrale, CHR d’Orleans, 45067 Orleans cedex 02, Franceb Service de cardiologie, CHR d’Orleans, 14, avenue de l’hopital,45067 Orleans cedex 02, France

Le pharmacien hospitalier s’inscrit comme le garant du bon usage desproduits de sante. Le recent dispositif de regulation des depenses deslistes en sus est venu appuyer ce fait. A ce titre, les endoprothesescoronaires etaient les dispositifs medicaux implantables (DMI)« traceurs » en 2010. Une evaluation du bon usage ainsi que des niveauxde tracabilite dans les dossiers patients et vers la pharmacie ont etemenees au CHR d’Orleans. Les referentiels retenus etaient les indica-tions ouvrant droit au remboursement, le referentiel de bon usage del’OMEDIT du Centre ainsi que les textes relatifs a la tracabilite des DMI.Deux grilles d’evaluation ont ainsi ete elaborees par un binome interneen pharmacie-cardiologue : un dedie aux stents pharmaco-inactifs(endoprotheses nues et bioactives) et un aux stents pharmaco-actifs(DES) a l’everolimus (seule gamme de DES disponible au CHR). Lacollecte de donnees etait faite durant 6 mois, en « semi »-prospectif : avec un recueil majoritairement au moment de la pose.L’audit a inclus 172 patients dont 75 % d’hommes. Les 3 principauxfacteurs de risque cardiovasculaires etaient : l’age par sexe (83,7 % deshommes avaient au moins 50 ans et 81,4 % des femmes au moins60 ans), un indice de masse corporelle de plus de 25 (71,1 %) et une HTAessentielle (57 %). Toutes les implantations des stents pharmaco-inac-tifs etaient faites dans une indication de niveau 1 et les trois-quarts desimplantations des DES dans une indication de niveau 1. Pour les 25 % despatients implantes dans une indication de niveau 3, aucune justificationn’etait retrouvee dans les dossiers medicaux. Parmi les patients implan-tes par un stent pharmaco-inactif : 3,2 % etaient eligibles a la pose d’unDES. La tracabilite etait conforme dans 75 % des dossiers medicaux etdans 83 % des dossiers retournes a la pharmacie. Si le bon usage desendoprotheses coronaires est manifeste, il faut souligner les limitesmethodologiques de l’etude : le cardiologue expert exerce en Cardio-logie interventionnelle, les referentiels choisis ne prevoient pas d’indi-cation de niveau 2 entre autre. La tracabilite des indications de niveau3 constituent la plus grande marge de progression. Le dossier patientinformatise de Cardiologie et le module de tracabilite de PharmaW,actuellement en test, devraient permettre d’optimiser le circuit et latracabilite. Une autre evaluation a distance devra etre instauree apresdeploiement des applications.

doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2012.10.040

PO39Analyse du respect de la contre-indication digoxine-calcium i.v.F. Camelena, J. Descout, C. Corlouer, B. EdouardService pharmacie, centre chirurgical Marie-Lannelongue, 133, avenuede la Resistance, 92350 Le-Plessis-Robinson, France

La digoxine, seul digitalique encore utilise en therapeutique, tient uneplace importante dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque.La digoxine est un inhibiteur selectif de la pompe Na/K ATPasemembranaire. L’association calcium i.v.–digoxine augmente les effetsdu digitalique, pouvant entraıner des effets indesirables graves (trou-bles du rythme). L’objectif de cette etude est d’evaluer le respect de lacontre-indication digoxine–calcium i.v.Etude retrospective sur 2 ans sur le respect de la contre-indication ducalcium i.v.–digoxine. La recherche de toutes les specialites utiliseesen i.v. contenant du calcium, ainsi que celles contenant de la digoxine,

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a ete effectuee sur la base de donnees « Theriaque ». Analyse desprescriptions informatisees et extraction des patients sous calcium i.v.et digoxine (logiciel Hopital Manager). Croisement des donnees surtableau Excel. Analyse des dossiers informatises des patients pre-sentant l’interaction medicamenteuse (logiciel Hopital Manager).Entre le 01/08/10 et le 01/08/12, 12 specialites contenant du calcium i.v. et4 contenant de la digoxine ont ete utilisees ; 11,3 % des administrationsde digoxine se font avec une specialite contenant du calcium i.v. Trente-deux sejours presentant l’interaction ont ete recenses, dont 29 sejours(91 %) se font au sein du service de cardiologie pediatrique. La DigoxineNativelleW buvable est retrouvee dans 29 sejours (91 %), le CompensalW

dans 28 (88 %). L’association CompensalW–Digoxine NativelleW buvableest mise en cause dans 84 % des cas. Le CompensalW represente 69 % desprescriptions de specialites contenant du calcium i.v.La majorite des interactions se fait en pediatrie soulignant le manqued’alternative therapeutique chez cette categorie de patients. Aucuneconsequence clinique n’a ete retrouvee dans les dossiers patientsinformatises. Une note rappelant la contre-indication et les specialitescontenant du calcium i.v. destinee a attirer la vigilance des medecinsva etre diffusee.

doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2012.10.041

PO40Mise en place d’une demarche qualite vis-a-vis desmedicaments thermosensibles au sein d’un hopitalgeriatriqueA. Castagne, M. Trifilo, M.-B. BauneService de pharmacie, hopital Bretonneau AP–HP, 23, rue Joseph-de-Maistre, 75018 Paris, France

Objectifs.– La gestion des medicaments a conserver entre +2 8C et +8 8Cest un enjeu en termes de bon usage. Pour la pharmacie a usageinterieur (PUI), cette contrainte de la chaıne du froid s’etend du trans-port par le fournisseur jusqu’a l’administration au patient. L’Ordre despharmaciens a redige des recommandations sur la gestion de cesproduits, grace auxquelles nous avons realise une grille d’audit. Desactions correctives notamment en termes de metrologie et de redactionde documents qualite ont ete apportees rapidement suite a cetteevaluation.Materiels et methode.– La grille d’audit comporte cinq domaines(livraison, reception, stockage, suivi des temperatures, dispensation)et 25 sous items. Les deux pharmaciens ont renseigne cette grille defacon separee puis concertee. Les performances des refrigerateurs ontete evaluees a l’aide de 3 sondes de metrologie etalonnees, utiliseesen sterilisation (mlog). Une cartographie en 9 points a ete realiseepour le refrigerateur de la PUI (5 etageres) et en 3 points pour desunites de soins (3 etageres). Les temperatures lues sur ces sondes lorsdes 5 dernieres minutes ont ete comparees a celles reportees sur ledisque enregistreur et sur l’affichage digital du refrigerateur.Resultats.– L’audit a releve 36 % (9/25) de non-conformites : absencede (re)qualification et de cartographie des refrigerateurs, d’etalon-nage de la chaıne de mesure, de mode d’emploi des enceintes, deprocedure en cas de dysfonctionnement du refrigerateur, de transportdans des sacs isothermes et d’identification des produits « chaıne dufroid ». Toutes les enceintes repondent aux exigences de l’ordre :temperatures comprises entre +2 8C et +8 8C et amplitudes de tem-peratures inferieure a 2 8C (0,7 8C a 1,5 8C). Les chaınes de mesure desrefrigerateurs sont correctes (delta inferieur a 1 degre) par contre, lesthermographes sont defaillants (vitesse de rotation trop elevee,decalage de plusieurs degres). Des modes operatoires ont ete redigespour pallier aux documents qualites absents.Conclusion.– Cet audit nous a permis de mettre a jour notre manuelqualite, de qualifier et de cartographier sommairement les 5

Congres APHIF

refrigerateurs de l’etablissement. Une qualification selon la NFX15-140 n’a pas ete envisagee compte tenu de la faible taille desrefrigerateurs et du cout de cette prestation par une societe tiers. Lechangement des thermographes doit etre fait a court terme.

doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2012.10.042

PO41Une intervention pharmaceutique lors de prescriptiond’AVK chez un patient age est-elle encore pertinenteapres 6 ans de suivi des INR par les pharmacienscliniciens dans un hopital geriatrique ?A. Castagne, E. Orru, B. BauneService de pharmacie, hopital Bretonneau AP–HP, 23, rue Joseph-de-Maistre, 75018 Paris, France

Introduction.– Pour securiser la prise en charge des patients ages (Pa)d’un hopital geriatrique de 205 lits traites par anti vitamine K (AVK)(environ 10 % des Pa), les pharmaciens cliniciens ont elabore unsysteme de suivi informatique exhaustif des INR et ont redige avecles medecins des recommandations de bon usage des AVK. Six ansapres cette mise en place, un etat des lieux des interventions phar-maceutiques a permis d’evaluer la perennite de l’interet des inter-ventions pharmaceutiques et la nature de celles-ci.Materiel et methode.– Le suivi des INR et des adaptations de posologiedes AVK s’appuie sur les logiciels genois/Phedra (analyse pharma-ceutique), Stare (serveur des resultats biologiques) et de classeursExcel pour le suivi des INR de chaque patient. Huit criteres ont etesuivis afin de caracteriser les interventions pharmaceutiques et letaux d’acceptation medicale a ete releve.Resultats.– Vingt-sept patients (15 femmes, age moyen 74 ans) traitespar AVK ont ete inclus ; 227 suivis ont ete realises du 2 au 31 juillet2012 aboutissant a 55 avis pharmaceutiques via PHEDRA pour24 patients. Soixante-cinq pour cent (36/55) ont ete completes parun appel telephonique. Les avis pharmaceutiques concernaientl’absence d’INR (14/55 ; principalement a J 3 d’une initiation ou modi-fication de posologie), un sous dosage (8/55), une demande d’informa-tion (8/55), une erreur de prescription (7/55), un surdosage (5/55), lanecessite de realiser un INR rapproche (5/55), une mauvaise adaptationde posologie (4/55) et un rappel d’un precedent avis pharmaceutique (4/55). Le taux d’acceptation pour l’ensemble des avis pharmaceutiquespar les medecins est de 56 % (100 % pour les surdosages, erreurs deprescription). Le suivi quotidien requiert 20 a 40 minutes.Conclusion.– L’interet de cette vigilance pharmaceutique reste evidentavec 55 anomalies detectees en 1 mois. Le nombre eleve de suivi peuts’expliquer par une majorite des traitements par AVK en phase d’initia-tion ou d’adaptation posologique. Ces resultats devront etre analysesen COMEDIMS et avec tous les geriatres pour une meilleure compre-hension des causes des anomalies et la mise en place de mesurescorrectives.

doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2012.10.043

PO42Evaluation de la prescription des neuroleptiques chezle sujet age avec demenceM. Oudjhani, S. Ouziala, V. Brunie, S. Alrifai, M.-C. Sagnier, A. AstierHopitaux universitaire Henri-Mondor, Emile-Roux, 1, avenue deVerdun, 94450 Limeil-Brevannes, France

Introduction.– Les neuroleptiques sont deconseilles chez du Sujet Age(SA) dement alors que les prescriptions demeurent frequentes.

Objectifs.– Analyser les motivations et la pertinence de prescriptiondes neuroleptiques chez le SA dement.Methode.– En retrospective nous avons analyse les traitements parneuroleptiques prescrits entre janvier et aout 2011, dans la prise encharge des troubles du comportement du SA dement.Resultats.– Nous avons releve 50 traitements, l’age moyen des patientsetait de 78 ans [67–101], le sex ration 27 femmes et 23 hommes, un MMSmoyen 19 [4–27]. Dans 20 (40 %) cas, il s’agissait d’une demence typeAlzheimer, 7 (14 %) vasculaire, 10 (20 %) mixte, 9 (18 %) non etiquetee et4 (8 %) fronto-temporale. Parmi les patients, 14 (28 %) recevaient untraitement specifique, dont : Memantine (72 %) et Anti-cholinestera-siques (28 %). Les troubles du comportement observes etaient : impor-tants dans (60 %) des cas, moyens (30 %) et legers (10 %). Lesneuleptiques prescrits etaient : Risperidone (74 %), Olanzapine(16 %), Clozapine (4 %), Haloperidol (4 %) et Chlorpromazine (2 %).Aucun arret de traitement pour cause d’effets secondaires, n’a eteobserve. Les neuroleptiques etaient introduits des que les soins rela-tionnels etaient impossibles. Les signes productifs du trouble decomportement, ont diminue des la premiere semaine du traitementdans 40 cas (80 %). Les meilleures reponses ont ete observees chez lespatients traites avec 2 mg par jour de Risperidone.Conclusion.– L’etude a montre que lorsque la prise en charge nonpharmacologique, est inadaptee, le recours aux neuroleptiques peutetre envisage. La sociabilite des patients etait amelioree apres l’intro-duction des neuroleptiques. Des etudes a plus grandes echellesmeritent d’etre conduites. Un arbre decisionnel au cas par cas estattendu par les prescripteurs.

doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2012.10.044

PO43Filtration de medicaments : quelles sont les pratiquesdans les services de soins ?M. Le Dinh, M. Touleimat, A. Tapon, C. Balcon,N. Borgnis-DesbordesService pharmacie-CAMSP, CHRU de la Cavale-Blanche, boulevardTanguy-Prigent, 29609 Brest, France

Introduction.– Les filtres sont des dispositifs medicaux utilises lors dela preparation ou l’administration de certains medicaments dans lebut de prevenir le passage d’agregats ou de debris de verre ou derealiser une filtration sterilisante. Differents types de filtres sontdisponibles en fonction de la porosite requise, de la capacite defiltration ou des materiaux composants la membrane. L’objectif dece travail est d’evaluer la conformite de l’utilisation des filtres au seinde notre etablissement et d’en harmoniser les pratiques.Materiels et methode.– Une etude bibliographique a permis d’etablirune liste des medicaments necessitant une filtration lors de leurpreparation ou leur administration ainsi que les types de filtres autiliser. Un audit a ensuite ete realise dans 17 services de soins afind’evaluer si l’utilisation des filtres est conforme aux recommandations.Resultats.– Quatorze medicaments references dans notre etablisse-ment necessitent une filtration. Dans 55 % des cas, le filtre utilise n’estpas conforme aux recommandations du laboratoire. En effet, le typede filtre n’est pas adapte dans 47,7 % des cas, la capacite de filtrationest trop faible dans 36,4 % des cas et la mise en place d’un filtre estinutile dans 15,9 % des cas.Discussion et conclusion.– Au vu de ces resultats, une serie d’actions aete menee par la pharmacie : referencement de nouveaux types defiltres, mise en dotation dans les services de soins, reevaluation desprotocoles d’utilisation. Pour les medicaments anticancereux, le para-metrage du logiciel de prescription et d’administration des chimio-therapies a ete modifie afin qu’apparaisse le type de filtre sur laprescription, la fiche de fabrication et le plan de soins. Une affiche a

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