HÉMORRAGIES DIGESTIVESComment prévenir les récidives hémorragiques

Modalités du traitement endoscopique

Thierry PONCHON

Département des Spécialités Digestives, Hôpital E. Herriot, 5, place d’Arsonval, 69003, Lyon.

TABLE DES MATIERES

VARICES ŒSOPHAGIENNES

VARICES GASTRIQUES

CONTENTSMethods of endoscopic treatmentThierry PONCHON

(Gastroenterol Clin Biol 2004;28:B232-B236)ŒSOPHAQIQUE VARICESGASTRIC VARICES

Varices œsophagiennes

La ligature endoscopique est devenue le traitement endoscopiquede référence pour prévenir les récidives hémorragiques et adepuis quelques années remplacé l’injection sclérosante. Treizeétudes randomisées et 2 méta-analyses [1-15] ont montré quepar rapport à la sclérose, la ligature élastique induit un plus faibletaux de récidive hémorragique, un plus faible taux de mortalité,un plus faible taux de complications, un taux identique d’oblité-ration des varices, mais avec moins de séances. C’est essentiel-lement en raison de sa moindre morbidité que la ligature s’estimposée. Des doutes persistaient sur la récidive tardive desvarices après ligature et l’éventuel effet bénéfique de sclérosesassociées à la ligature. Onze études randomisées et uneméta-analyse ont montré que l’association sclérose-ligaturen’abaissait pas le taux de récidives hémorragiques par rapport àla ligature seule et que cette association s’accompagnait enrevanche d’une plus forte morbidité [16-27]. Même les étudesdans lesquelles la sclérose n’était réalisée qu’à la fin des séancesde ligature sur des vaisseaux résiduels n’ont pas conclu enl’intérêt de cette technique associée.

La question ne se pose donc plus actuellement des modalitésde réalisation de la sclérose, mais uniquement des modalités deréalisation de la ligature endoscopique. Celle-ci est de réalisationsimple et sa codification est de ce fait également simple, quelquespoints restant cependant incertains.

Ce qui est admis :— La mise en place des ligatures est précédée d’une

exploration endoscopique soigneuse (sans ligateur) de l’œso-phage, de l’estomac et du duodénum.

— En France, les ligatures sont réalisées majoritairementsous anesthésie générale. L’intubation trachéale n’est pasnécessaire en l’absence d’hémorragie active.

— Les multiligateurs sont le matériel de base et ont remplacéles ligateurs à un seul élastique.

— L’overtube n’est évidemment plus nécessaire.— L’aspiration doit être suffisante et vérifiée.— La première ligature est mise en place au plus bas sur la

varice la plus proéminente. Plus bas veut dire juste sous la ligneZ. Il s’agit alors de la continuité d’une varice œsophagiennemais il ne doit pas s’agir d’une varice gastrique, qui nécessiteune autre modalité thérapeutique.

— L’endoscope est remonté de bas en haut et les ligaturesappliquées de bas en haut, en tenant compte de la taille et dunombre de varices à traiter. Il ne faut jamais redescendre dansles ligatures déjà en place, le risque étant de les mobiliser.

— Les séances sont répétées jusqu’à ce que les varices nepuissent plus être aspirées dans le capuchon du ligateur.

Ce qui est incertain :— Il n’y a aucune donnée permettant de déterminer le

nombre optimal de ligatures élastiques à mettre en place. Une etmieux deux ligatures sont implantées par cordon variqueux et lenombre maximal de ligatures mises en place est de 7 ou 8 selonles séries.

— Il n’y a aucune donnée permettant de savoir quel est ledélai optimal à respecter entre 2 séances : ce délai varie entre 1et 4 semaines. Un délai trop court peut rendre la procédure plusdélicate du fait des ulcérations et des escarres de la séanceprécédente et pourrait augmenter la morbidité. Un délai troplong peut laisser le temps aux varices de ressaigner. Troissemaines est la règle habituelle.

— Les modalités optimales de surveillance ne sont pasétablies. Ce qui est certain est que le traitement endoscopique nedoit pas être considéré comme définitif, puisque le taux derécidive des varices œsophagiennes est d’environ 35 % par an sion tient compte des résultats du bras ligature dans les étudesrandomisées. Il paraît raisonnable de proposer un premièreendoscopie de contrôle à 3 mois puis une endoscopie tous les 6mois, avec retraitement si nécessaire.

Pour définir au mieux les modalités de réalisation de laligature et en particulier des modalités de surveillance, nousavons analysé les méthodes employées dans le bras endoscopiedes études randomisées comparant la ligature au traitementmédical, puisqu’à priori la méthode endoscopique employéedevait être optimale. A noter que l’analyse n’a pas porté sur leseffets, sur le taux de récidive hémorragique ou sur la mortalité,puisque ces données étaient en tant que critères initiauxd’évaluation clairement présentées dans ces études.

Première étude

Patch et al. [28] dans le bras ligature de leur étuderandomisée contre traitement médical ont inclus 51 patients dont55 % Child C. Deux centres ont participé. Parmi les facteurs

© Masson, Paris, 2004. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:B232-B236

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d’exclusion, on notait l’absence d’antécédents d’hémorragie parvarice gastrique ou par gastropathie hypertensive. Soixante-deux pour-cent des patients ont été traités par sclérothérapiepour la phase hémorragique. Le délai médian entre l’hémorragieet la randomisation a été de 7 jours (4-17 jours). Une premièreséance d’éradication de varices par ligature (multiligateur,sédation non indiquée) a été pratiquée 2 jours après larandomisation. Les séances ont été réalisées toutes les 2semaines, de façon à obtenir une éradication dont la définitionétait : pas de varice ou varice non aspirable pour la ligature. Lenombre médian de séances a été de 2 (1 à 11). Le suivi médiana été de 356 jours. Il est indiqué qu’après éradication, il y a euseulement une endoscopie de contrôle à 3 mois.

Commentaires :— Deux centres seulement ont été impliqués et le nom et

l’expertise des opérateurs ne sont pas indiqués. Un seul type dematériel a été employé.

— Soixante-deux virgule sept pour cent des patients ont ététraités par sclérose pour l’hémorragie initiale. Il n’est pas indiquécomment a été réalisée la sclérose (orientée sur le site hémorra-gique ou non ?). Il n’est jamais indiqué s’il y a eu descomplications locales de cette sclérose.

— Les patients ont eu la ligature rapidement après lasclérose ; comment a-t’il été possible de distinguer complicationsliées à la sclérose et complications liées à la ligature, effets liés àla sclérose et effet liés à la ligature ? Cela n’a en fait pas étéévidemment possible.

— Le nombre médian de séances de ligature a été relative-ment faible et il n’est pas parlé de retraitement, alors que le suivia quand même été de presque 1 an. On est surpris de ce chiffrede 2 pour obtenir une éradication et pour contrôler ensuite cetteéradication.

— Il n’est pas indiqué combien de patients ont eu uneéradication de leurs varices telle que définie initialement. Or letaux d’éradication dans 16 études randomisées (ligature versussclérose, ligature versus sclérose plus ligature) a été seulement de80 %. Les patients devaient avoir un seul contrôle endoscopiqueà 3 mois. Et on ne sait pas combien on réellement eu ce contrôle :cela n’est pas indiqué comme il n’est pas indiqué le résultat de cecontrôle : on ne sait pas en particulier combien de patientsprésentaient une récidive variqueuse.

— La date de survenue de la récidive hémorragique rend larecherche de la cause de celle-ci difficile. Les récidives hémorra-giques (19 au total dont 14 par hypertension portale) sontsurvenues très tôt, avec une médiane de 24 jours par rapport àl’inclusion (0 à 433). Si on s’en tient à une lecture stricte del’article, une grande partie des hémorragies sont survenues alorsque les patients étaient encore en cours d’éradication etcertaine(s) le jour de la randomisation, soit avant la ligature.D’où interrogation sur l’influence de la sclérose initiale sur lesrésultats.

Deuxième étude

Villanueva et al. [29] ont inclus 72 patients dans le brasligature de leur étude randomisée contre le traitement médical.18 % avait une cirrhose Child C. Il n’y avait qu’un centre. Lescritères d’exclusion ne comportaient pas les antécédentsd’hémorragie par varice gastrique ou gastropathie hypertensive.60 % des patients ont eu une sclérothérapie pour la phase del’hémorragie active. La première ligature a eu lieu 7 jours après(système Bard d’abord puis multiligateur ensuite, sédation nonprécisée). Les séances ont été répétées toutes les 2 à 3 semainesjusqu’à l’éradication qui a été définie par l’absence de varice oula présence de varices non ligaturables. Le schéma de suivi despatients après éradication était précis : endoscopie à 3 mois puistous les 6 mois, avec possibilité de retraitement. Le suivi médiandes patients a été de 22 mois. Il y a eu une moyenne de 3,4

séances au total (1 à 9). En cas d’hémorragie récidivante, lespatients ont eu à nouveau une séance de sclérose. Quarante-neufpour cent des patients ont présenté une récidive hémorragique et44 % par varices œsophagiennes.

Commentaires :— Un seul centre est impliqué. On ne connaît pas le nom et

l’expertise des opérateurs. Différents types de matériel ont étéutilisés.

— Comme pour l’article précédent, 60 % des patients ont euune sclérose peu de temps avant la ligature et même lors desrécidives hémorragiques. Il n’y a encore une fois aucuneindication concernant le déroulement et les effets secondaires decette sclérose.

— Le nombre moyen de ligature est de 3,4 séances, ce quiveut dire un nombre médian de séances plus faible. Or lespatients ont été suivis presque 2 ans et 22 % des patientsprésentaient des varices stade 3. Si on tient compte des étudesrandomisées précédemment publiées, le taux de récidive desvarices est de 35 % par an. Ce qui veut dire que finalement surcette période de 2 ans, les patients ont eu un faible nombre deséances. En tout cas, il n’est pas dit si les patients ont été retraitésou non après l’éradication initiale.

— Alors que le suivi est très bien exposé dans la partieméthodes, comme dans l’article précédent, il n’y a aucun résultatconcernant le taux d’éradication, le nombre d’endoscopies quiont été effectuées à 3 mois, 9 mois, etc... et le résultat de cesendoscopies. On sait que les patients ont été randomisés et onsait qu’un certain nombre ont eu une récidive hémorragique ;mais curieusement, nous n’avons aucune donnée sur l’endosco-pie elle-même. Sauf concernant la présence d’une gastropathiehypertensive puisqu’il est dit que 13 patients lors de la dernièregastroscopie, avaient une gastropathie hypertensive. Mais il n’ya aucune information sur les varices. Ce qui laisserait supposerque les patients ont été particulièrement bien surveillés pour leursvarices et traités efficacement avec éradication prolongée desvarices. On se demande alors de quoi ces patients ressaignent,si ce n’est pas de gastropathie ou d’ulcère post-sclérose.D’autant que le nombre de patients ayant arrêté le protocole estfaible : 3 lors de l’éradication et 3 lors du suivi aprèsl’éradication.

— Les complications de l’endoscopie sont des ulcèreshémorragiques chez 7 patients et 2 inhalations. S’agit-il decomplications qui auraient pu être évitées, si il n’y avait pas eude sclérose et si les patients avaient été anesthésiés. On note quesi on retire les ulcères oesophagiens de l’analyse, la différencede récidive hémorragique entre les 2 groupes n’est plussignificative. On ne sait pas si les inhalations ont été létales ounon.

Troisième étude

Lo et al. [30] ont inclus 60 patients dans le bras ligatureendoscopique. Vingt pour cent avaient une cirrhose Child C et19 % des varices stade 3. Un seul centre a été intéressé parl’étude. Les critères d’inclusion étaient ceux des autres études enparticulier en ce qui concerne l’absence d’hémorragie parvarices gastriques. En ce qui concerne l’hémorragie initiale, elle éété observée dans 12 % des cas et une séance de ligature a étéréalisée dans 47% des cas (ligature simple par ligateur demarque japonaise). Les patients ont ensuite été randomisés etretraités par ligature 48 heures après stabilisation hémodynami-que (multiligateur, prémédication par BuscopanT). Les séancesont été répétées toutes les 3 à 4 semaines. Tois virgule troisséances on été réalisées en moyenne avant d’obtenir uneéradication (en 62 jours en moyenne). L’éradication était définiecomme plus haut. Le suivi médian a été de 25 mois.

Comment prévenir les récidives hémorragiques

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Commentaires :— Un seul centre est impliqué. On ne connaît pas le nom et

l’expertise des opérateurs. Différents types de matériel ont étéutilisés.

— Dans cette étude, le traitement endoscopique pour laphase initiale et pour l’éradication reste la ligature. On estsurpris que les auteurs aient pu retraiter des patients parligature, alors que justement ils venaient d’arrêter quelques joursavant une hémorragie par ligature chez les mêmes patients :comment les auteurs ont-ils pu procéder avec les ligatures déjàen place ?

— Le taux d’éradication n’est que de 67 %. Ce qui est àrapprocher de l’absence de chiffre des études précédentes. Iln’est pas précisé ce qui a été fait pour les patients non éradiqués.

— Les modalités de suivi endoscopique ne sont pas préci-sées. En fait, il ne semble pas y avoir eu de suivi organisé. Il estindiqué cependant qu’une récidive de varice a été observée chez6 patients et deux patients ont été perdus de vue, mais ce qui neveut pas dire que les autres ont été suivis sur le plan endoscopi-que.

Quatrième étude

Lo et al. [31] ont inclus 122 patients dans les deux bras deleur étude ligature versus ligature + traitement médical. Trente-trois pour cent avaient une cirrhose Child C et 58 % des varicesstade 3. Un seul centre a été intéressé par l’étude. Les patientsn’avaient pas de varices gastriques. En ce qui concerne l’hémor-ragie initiale, elle a été observée dans 18 % et 21 % des cas etune séance de ligature a été réalisée à la phase hémorragiquedans 100 % des cas. Les patients ont ensuite été randomisés etretraités par ligature 24 heures après stabilisation hémodynami-que. Les séances ont été répétées toutes les 3 semaines. Troisvirgule six séances (groupe ligature) et 3,3 séances (groupecombinaison) on été réalisées en moyenne avant d’obtenir uneéradication (en 55 ou 51 jours en moyenne). L’éradication étaitdéfinie comme plus haut. Le suivi médian a été de 21 mois dansle groupe ligature et de 22 mois dans le groupe combinaison.

Commentaires : par rapport aux trois premières études, lesdonnées concernant l’endoscopie sont relativement claires etprécises :

— Un seul centre est impliqué. On ne connaît pas le nom etl’expertise des opérateurs. Deux types de matériel ont étéutilisés : un ligateur (à élastique unique) d’origine japonaise à laphase hémorragique puis un multiligateur. Les patients ont ététraités après prémédication par BuscopanT.

— Dans cette étude, le traitement endoscopique pour laphase initiale et pour l’éradication reste la ligature. On ne saitpas le nombre de traitements hémostatiques réalisés. Commelors de l’étude précédente, on est surpris que les auteurs aient pufaire deux séances rapprochées de ligature.

— Le taux d’éradication est de 70 % pour le groupe ligatureet de 75 % pour le groupe combinaison. Ce qui est à rapprocherde l’absence de chiffre des études précédentes. Il n’est pasprécisé ce qui a été fait pour les patients non éradiqués.

— Les modalités de suivi endoscopique sont précises : tousles 3 mois. Et les chiffres sont également précis en ce quiconcerne la récidive des varices œsophagiennes : 50 % et 26 %selon le bras de randomisation. Il est précisé combien denouvelles séances de ligature ont alors eu ces patients. Deuxpatients dans le groupe ligature et 2 patients dans le groupeligature + traitement médical n’ont pas complètement suivi letraitement ou ont été perdus de vue lors du suivi.

Compte-tenu de l’incertitude quant aux modalités du traite-ment endoscopique dans ces 4 études randomisées ayant portésur la prophylaxie secondaire, par curiosité, nous avons analyséle bras endoscopie des études randomisées ayant concerné laprophylaxie primaire.

Si on analyse l’étude de Lui et al. de 2002 [32] sur laprophylaxie primaire et réalisée sur 6 centres, les données sontnettement plus précises : suivi à 1, 4, 11 mois puis tous les ans,taux d’éradication de 82 %, taux de récidive de varice de 23 %,données précises sur les patients perdus de vue. Pour l’analysesur le même sujet de Sarin et al. [33], les données sont un peumoins précises mais cependant plus que dans les essais sur laprophylaxie secondaire cités plus haut : suivi tous les moispendant 3 mois, puis tous les 3 mois ; taux d’éradication de100 %, taux de récidive de 22 %.

La lecture des 4 articles rapportant le résultat d’étudesrandomisées en prophylaxie secondaire est donc très décevanteen ce qui concerne les modalités du traitement endoscopique.Même s’il est probable que certaines données n’ont pas étéfournies pour diminuer la longueur des articles, certains élémentsfont craindre que les modalités du traitement endoscopiquen’aient pas été optimales à la phase d’éradication et après. Enparticulier, les études monocentriques (sans feed-back extérieuret sans comité d’audit) sont particulièrement suspectes à cepropos. Il paraît difficile alors que des recommandations soientétablies à la lecture de ces seuls éléments.

En tout cas, il reste la place pour une étude multicentriquerandomisée (avec comités d’audit) comportant un traitementmédical optimal et un traitement endoscopique optimal. Larédaction et la mise en œuvre de cette étude devraient comporterà côté de celle des équipes d’hépatologie clinique, la participa-tion d’équipes endoscopiques. Une telle étude même si elle estlourde à mettre en œuvre parait indispensable pour conclure etnous ne pouvons nous contenter des études existantes.

Il reste aussi à établir et à rédiger des recommandations pourla pratique du traitement endoscopique (nombre de séances,intervalle et surtout suivi). Un élément évident est en particulierpassé souvent sous silence : pourquoi un patient peut-il ressai-gner de varices œsophagiennes si les varices œsophagiennes ontété éradiquées et cette éradication a été correctement suivie ? Cen’est en théorie pas possible ; cela veut dire que l’éradicationn’est pas correcte ou que le suivi n’est pas assez rapproché.D’autres questions se posent : pourquoi n’est-il pas possibled’obtenir une éradication dans 100 % des cas et quels sont lesfacteurs expliquant les échecs. Il n’y pas eu d’étude à ce sujet. Ceséléments pourraient être analysés lors de l’étude multicentriquerandomisée suggérée plus haut. Les patients résistants seraientconsidérés comme des échecs et il serait alors inutile d’attendrequ’ils présentent une récidive hémorragique avant de leurproposer un traitement alternatif.

A ce sujet, la place de l’échoendoscopie pour détecter lespatients répondeurs, les patients à risque de récidive voire mêmepour guider le traitement est souvent discuté. Mais il manqued’éléments précis dans la littérature. Pontes et al. [34] et De Be etal. [35] ont montré que l’échoendoscopie est plus efficace quel’endoscopie pour savoir si les varices ont bien été ou nonoblitérées et si des varices gastriques sont apparues. Dhiman etal. [36] a montré plus de vaisseaux perforants chez les patients àla partie inférieure de l’œsophage chez les patients qui nerépondent pas au traitement endoscopique et l’apparition devaisseaux périoesophagiens chez les patients qui répondent.Nagamine et al. [37] a utilisé l’échoendoscopie pour guider lepositionnement des ligatures : rôle pour aider à la localisation dela mise en place des ligatures.

Jusqu’à présent, malgré ces études, l’échoendoscopie n’estpas employée en routine lors de la prise en charge des patients,soit qu’elle soit lourde à mettre en œuvre, soit qu’elle n’appa-raisse finalement pas nécessaire.

T. Ponchon

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Varices gastriques

Globalement, les études randomisées sur le sujet font défaut ;mais l’expérience acquise est en faveur de l’injection de colle,type cyanoacrylate. L’interprétation des études est difficile car lespublications comportent à la fois traitement d’hémorragiesaiguës et prophylaxie secondaire. Nous avons écarté les étudesne comportant que des cas d’hémorragie active (tableau I).

Des études comparatives ont été également réalisées : toutd’abord 2 non randomisées [43, 44] comparant sclérose àinjection de cyanoacrylate avec un taux d’éradication et derécidive en faveur du cyanoacrylate. Surtout, deux étudesrandomisées ont été conduites, l’un comparant ligature etcyanoacrylate avec 60 patients [45] et l’autre comparant alcoolet cyanoacrylate avec 37 patients [46]. Ces deux études sontaussi nettement en faveur du cyanoacrylate.

L’injection de cyanoacrylate est devenu le traitement endos-copique de référence dans cette indication. Aucune modalitéd’injection n’a été évaluée contre d’autres. Il est recommandéhabituellement de préremplir la seringue avec du Lipiodol etd’employer un mélange colle-Lipiodol (1 pour 1, ou 1 pour 1,5).La colle est injectée par aliquot de 1 mL pour limiter le risqued’embolie et l’aiguille est rincée en fin d’injection par du sérumsalé. Au début de l’expérience, il est particulièrement recom-mandé de rentrer l’aiguille dans le catheter avant toute manœu-vre, et même de supprimer l’aspiration.

Au total, même en l’absence de démonstration scientifique-ment fondée, la recommandation est d’employer les injections decolle type cyanoacrylate. Les techniques de ligature et miniloopexposent à des risques de rupture secondaire incontrôlables.

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Tableau I. − Études non randomisées.

Non-randomized studies.

Auteurs et références Nombre de patients Eradication Récidive

Arakaki [38] ligature + sclérose 56 patients 100 % 12,5 %

Yoshida [39] anse + sclérose 35 patients 97 % 15 %

Dhiman [40] cyanoacrylate 25 patients 93 % 10 %

Lee [41] ligature 41 patients 92 % 4 %

D’Imperio [42] cyanoacrylate 80 patients 87,5 %

Comment prévenir les récidives hémorragiques

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T. Ponchon

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