Programme d’apprentissage sur l’analyse des incidents - Module 3

L’analyse des incidents comme partie intégrante du continuum de gestion des incidents

29 jan. 2013

Bienvenue

Ioana Popescu Tina CullimoreHélène Riverin Linda Lessard Lucie Poirier

Objectifs d’apprentissage

Les éléments de connaissance incluent de comprendre :• le continuum de gestion des incidents;• comment l’analyse des incidents fait partie intégrante du

continuum de gestion des incidents;• comment la divulgation s’insère dans le continuum.

Les éléments de performance incluent la capacité de :• déterminer si le recours à l’arbre de décision en cas

d’incident est pertinent dans l’analyse de l’incident à l’étude;

• Choisir une méthode d’analyse des incidents.

Ordre du jour

3 sections• Leader de pratique

• Expert en la matière

• Discussion dirigée

Introduction à WebEx

518 déc. 2012 5

Soyez prêts à utiliser:• les outils d’annotation• le clavardage, les Q-R• les outils interactifs• La loupe

D’où venez-vous?

International :(Saisir l’info ici)

_______________

_______________

À propos de vous

Présentation

Lucie Poirier Linda Lessard

Processus d’analyse —Arbre de décision en cas d’incident

AVANT L’INCIDENT

Soutien du leadership

Culture et attributs

Apprendre des incidents antérieurs

ou partagés

http://www.ihi.org/knowledge/Pages/IHIWhitePapers/RespectfulManagementSeriousClinicalAEsWhitePaper.aspx

INTERVENTION IMMÉDIATE

• Prendre soin des patients/des familles/des prestataires

• Déclarer l’incident (rapport sur la sécurité et l’apprentissage/rapport d’incident/documentation)

• Sécuriser les objets/items liés à l’incident

• Enclencher le processus de divulgation

• Réduire le risque de récurrence imminente

Divulgation

Quelque chose est arrivé. Maintenant quoi?

Pourquoi divulguer avec efficacité et compassion?

Comment divulguer avec efficacité et compassion?

Qu’arrive-t-il si on ne fait aucune divulgation?

Divulgation

POURQUOI :La divulgation n’est pas un processus conçu que pour apaiser les patients et de leur famille.

Principes directeurs• Soins centrés sur le patient• Autonomie des patients• Soins de santé sécuritaires• Soutien du leadership• La divulgation est la chose à faire• Honnêteté et transparence

Qu’est-ce qu’une culture de divulgation?

Divulgation

COMMENT

• Que veulent entendre les patients?

• Que doivent dire les prestataires de soins?

• Besoins cliniques• Besoins émotionnels• Besoin d’information

Divulgation

ET SI ON NE DISAIT RIEN?

« Bien après avoir oublié vos paroles, on se souvient de ce qu’on a ressenti en les entendant. »

G. Wallace, ACPM

http://www.cmpa-acpm.ca

SE PRÉPARER POUR L’ANALYSE

• Enquête initiale : établissement des faits

• Choisir une méthode d’analyse

• Identifier l’équipe et son approche

• Organiser les réunions

• Planifier et mener des entrevues

• Chronologie finale des faits

Processus d’analyse – chronologie des événements

Date et heure

Description Source

1er oct. 15:05

Pt active sa sonnette d’appel. Demande un analgésique pour douleurs postopératoires

Entrevue/dossier du patient

15:10 Prise d’analgésique Rapport d’administration de médicament

15:30 Le prestataire de soins se rend vérifier si tout va bien avec le patient. Il trouve le patient sur le sol.

Dossier du patient

15:31 Le prestataire de soins demande du renfort. Le patient est évalué. Aucune blessure apparente.

Entrevue

15:35 Le patient est remis au lit en utilisant un lève-patient sur rail.

Dossier du patient

PROCESSUS D’ANALYSE

Diverses méthodes :• Exhaustive• Concise• Incidents multiples

Chacune des méthodes vise à déterminer :• Ce qui s’est passé• Comment et pourquoi c’est arrivé• Ce qu’il faut faire pour réduire la probabilité de

récurrence et pour rendre les soins plus sécuritaires• Dégager les leçons apprises

Critères à considérer au moment de choisir une méthode d’analyse des incidents

Page 42 Cadre canadiend’analyse des incidents

Faits recueillis

Facteurs contributifs et les causes

Page 50 Cadre canadien d’analyse des incidents Mesures

d’amélioration(le cas échéant)

Évaluation

Page 52Cadre canadien d’analyse des incidents

Page 55 Cadre canadiend’analyse des incidents

Actions recommandées

Élaborer des recommandations

• Principales caractéristiques des recommandations efficaces

• Hiérarchie de l’efficacité

• Ordre de priorité des recommandations

• Consulter au sujet des recommandations

• Rédiger et remettre le rapport

Page 62

Actions recommandées

Gérer les recommandations

• Valider les recommandations d’un point de vue stratégique et opérationnel

• Déléguer et enclencher la mise en œuvre des recommandations

SUIVI

• Recommandations mises en œuvre

• Surveiller et évaluer l'efficacité des recommandationsBoston Consulting Group Tool http://dice.bcg.com/dice.html

BOUCLER LA BOUCLE

• Partager les leçons retenues (à l’interne et à l’externe)

• Rétroaction (des personnes ayant pris part au processus/des patients)

• Communication (transmission des leçons retenues à l’externe — alertes, avis ou notes de service)

• Examiner et évaluer le processus de gestion des incidents

Étude de cas – Exercice virtuel en groupe

ÉTUDE DE CAS -1ère partie

Mise en contexteLe seul obstétricien-gynécologue d’un hôpital rural prend une semaine de congé. Habituellement, toutes les patientes dont la date d’accouchement est proche sont avisées de l’absence du médecin et averties qu’elles doivent se rendre à la ville (à une heure et demie de route) si le travail commence. L’obstétricien-gynécologue du centre hospitalier urbain est avisé et des notes de service sont envoyées. Si une patiente se présente à l’urgence de l’hôpital rural, le personnel infirmier et le médecin la redirigent immédiatement vers l’hôpital de la ville.

Étude de cas –2e partie

Une patiente en travail arrive à l’urgence.Le préposé à l’admission aiguille la patiente vers le personnel infirmier du service d’obstétrique pour une évaluation. L’infirmière et le médecin évaluent la patiente et contactent le médecin patron sur appel pour l’informer que la patiente est dilatée à 8 cm et qu’elle devrait être transférée en ambulance. Résultat : La patiente doit subir une césarienne qui est effectuée par le chirurgien général.

La plupart des participants « seront déplacés » par petits groupes vers des salles d’ateliers

Quelques participants demeureront dans la salle principale

Ceux invités : cliquez OUI aux deux fenêtres contextuelles pour changer de salle

Activité en ateliers

Questions-guides

Y aurait-il lieu de mener une analyse d’incident?

Examinez ce cas et choisissez la méthode d’analyse la plus appropriée selon vous.

Que feriez-vous pour gérer cet incident?

Processus d’analyse —Arbre de décision en cas d’incident

Débreffage pour l’ensemble du groupe

5 minutes

La patiente en travail se présente au service d’urgence ets’inscritLa patiente en travail se présente au service d’urgence ets’inscrit

Patiente évaluée par l’urgentistePatiente évaluée par l’urgentiste

L’urgentiste appelle l’obstétricien de garde à St-John's et lui donne son évaluation

L’urgentiste appelle l’obstétricien de garde à St-John's et lui donne son évaluation

L’obstétricien de garde à St-John's recommande soit un accouchement à GBC ou un transfert à St-John's

L’obstétricien de garde à St-John's recommande soit un accouchement à GBC ou un transfert à St-John's

Critères pour l’accouchement à GBC :• Patiente complètement dilatée qui pousse et la tête du bébé est sur le périnée• Prolapsus du cordon ombilical• décollement placentaire• Grossesse extra-utérine rompue• Test de réactivité fœtale anormal (anciennement appelé détresse fœtale)

Critères pour l’accouchement à GBC :• Patiente complètement dilatée qui pousse et la tête du bébé est sur le périnée• Prolapsus du cordon ombilical• décollement placentaire• Grossesse extra-utérine rompue• Test de réactivité fœtale anormal (anciennement appelé détresse fœtale)

Patiente admise à l’unité pour

accouchement à GBC

Patiente admise à l’unité pour

accouchement à GBC

Patiente transférée à St-John’s, accompagnée d’une infirmière et du médecin de garde des patientes

d’obstétrique

Patiente transférée à St-John’s, accompagnée d’une infirmière et du médecin de garde des patientes

d’obstétrique

Pédiatre et chirurgien de garde

prévenus

Pédiatre et chirurgien de garde

prévenus

La patiente en travail se présente au service d’urgence et s’inscritLa patiente en travail se présente au service d’urgence et s’inscrit

Patiente évaluée par l’urgentistePatiente évaluée par l’urgentiste

Critères pour les cas à risque élevé ET POUR LE TRANSFERT IMMÉDIAT À ST-JOHNS :• Naissance prématurée < 36 semaines• Rupture prématurée des membranes préterme• Rupture des membranes avant le travail• Pré-éclampsie• Hémorragie antepartum (mais pas une rupture)• Présentation du siège• Plusieurs grossesses• Césarienne antérieure et travail en cours• Patiente diabétique et travail en cours

Critères pour les cas à risque élevé ET POUR LE TRANSFERT IMMÉDIAT À ST-JOHNS :• Naissance prématurée < 36 semaines• Rupture prématurée des membranes préterme• Rupture des membranes avant le travail• Pré-éclampsie• Hémorragie antepartum (mais pas une rupture)• Présentation du siège• Plusieurs grossesses• Césarienne antérieure et travail en cours• Patiente diabétique et travail en cours

L’urgentiste appelle l’obstétricien de garde à St-John's et lui donne son évaluation de la

patiente et lui annonce le transfert imminent

L’urgentiste appelle l’obstétricien de garde à St-John's et lui donne son évaluation de la

patiente et lui annonce le transfert imminent

Patiente transférée, accompagnée d’une infirmière et du médecin de garde des patientes en obstétrique

Patiente transférée, accompagnée d’une infirmière et du médecin de garde des patientes en obstétrique

Protocole obstétrical si aucun service d’obstétrique

Fixer des objectifs : prochaines étapes

Demain je vais/nous allons...

Récapitulatif

Prochaines étapes

• Évaluation postséance attestation de participation

• Sondage de suivi nous apprenons de vous

Programme d’apprentissage sur l’analyse des incidents • M4:Analyse exhaustive – 19 février 2013• M5: Analyse concise – 19 mars 2013• M6: Analyse multi-incidents –9 avril 2013• M7: Gestion des recommandations – 23 avril 2013• M8: Suivi et partage des leçons retenues – 21 mai

2013

Ressources

Enregistrement module 1: http://www.patientsafetyinstitute.ca/French/news/IncidentAnalysisLearningProgram/Pages/Session-Recordings-and-Documents.aspx

Enregistrement module 2 :http://www.patientsafetyinstitute.ca/French/news/IncidentAnalysisLearningProgram/Pages/Session-Recordings-and-Documents.aspxLignes directrices relatives à la divulgationhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/French/toolsResources/disclosure/Pages/default.aspxLignes directrices relatives au partage d’information avec les médias

suite à un événement indésirable :http://www.patientsafetyinstitute.ca/French/news/Documents/CPSI%20Best%20Practice%20Guide.pdfDocument de l’IHI : Respectful Management of Serious Clinical

Adverse Events http://www.ihi.org/knowledge/Pages/IHIWhitePapers/RespectfulManagementSeriousClinicalAEsWhitePaper.aspx

Guide des bonnes pratiques de l’ACPM : www.cmpa-acpm.ca/gpgDocument du HQCA (une autre façon de faire une analyse des incidents)

http://www.hqca.ca/assets/files/HQCA%20SSA%20Patient%20Safety%20Reviews%20FINAL%20June%202012.pdf

Thank You

Mulţumesc