Obésité et contrôle des voies aériennes

supérieures au bloc opératoire

Dr X.Combes;SAMU 94

Obésité et contrôle des voies aériennes

supérieures au bloc opératoire

Dr X.Combes;SAMU 94

Björntorp, Lancet 1997

2001

2020

En France ……

Modifications physiologiques liées à l’obésité

Augmentation des besoins en oxygène

Diminution des réserves en oxygène

Modification des volumes de distribution et du

métabolisme de différents agents de sédation

Modifications anatomiques des VAS

Augmentation de la VO2

Métabolisme de base du tissu adipeux en excès

Débit sanguin du tissu graisseux : 5-10ml/100g/min

Augmentation du travail des muscles de posture

Augmentation du travail respiratoire

Impact de l’obésité sur le coût énergétique de la ventilation

Kress JP Am J Respir Crit Care Med. 1999

Diminution des réserves en oxygène

Compartiments FiO2 = 0,21 FiO2 = 1

Poumons 630 2850

Sang : Plasma 745Globules 798804

Myoglobine 200200

Tissu interstitiel 25160

Total des réserves 16504059

dont mobilisable 14253699

Volume de réserve expiratoire

Volume résiduel

Volume courant

Volume de fermeture

Cap

acit

é ré

sid

uel

le f

onct

ion

nel

le

Obésité

Bertoud MC, British Journal of Anaesthesia 1991

Préoxygénation et obésité

Modification des volumes de distribution et du métabolisme de

différents agents de sédation

Augmentation du volume de distributionAugmentation de la masse grasseAugmentation du volume sanguinAugmentation de la taille des organes richement

vascularisés

Augmentation de la clearance rénale

Augmentation des concentrations d’1-glycoprotéines

acides

Succinylcholine

Dose en fonction du poids réel

Volume de distribution

Activité des pseudocholinestérases plasmatiques

Modifications anatomiques des voies aériennes supérieures

Réduction du calibre pharyngé chez l’obèse

En IRM : infiltration graisseuse dans les parois

latérales du pharynx

Trouble dynamique de la compliance pharyngée :

collapsabilité augmentée

Ventilation au masque plus difficile chez l’obèse

Langeron, Anesthesiology 2000

• Non pour certainsBrodsky JB,, et al. Morbid obesity and tracheal intubation. Anesth Analg

2002.

Bond A. Obesity and difficult intubation. Anaesth Intensive Care 1993.

• Oui pour d’autres….Benumof JL. Management of the difficult adult airway: with special

emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991.

Wilson ME,et al. Predicting difficult intubation. Br J Anaesth 1988

L’intubation difficile est elle plus difficile chez les patients obèses ?

Pourquoi l’intubation pourrait elle être elle plus difficile chez

l’obèse?

Cou court

Diminution du calibre pharyngé

Collapsabilité des VAS

Moins bon angle de vision

Difficult Tracheal Intubation Is More Common in Obese Than in

Lean Patients

IDS Sujets minces

(IMC <30kg/m2)

Sujets obèses

(IMC >35kg/m2)

0 62 % 43 % *

> 1 et < 5 36 % 41 %

> 5 2 % 16 % *

* P < 0.001 Juvin, P. Anesthesia & Analgesia. 2003

Donc….

Préoxygénation peu efficace

Ventilation au masque difficile

Intubation plus difficile au bloc opératoire

Et en médecine d’urgence ??

VAS et obesité en medecine d’urgence

• Laryngoscopie

• Ventilation au masque

• Préoxygenation

• Interaction patient-opérateur contraignante

Difficiles

Obésité et médecine d’urgence

1442 patients intubés en préhospitalier

640 patients en ACR

802 patients en ACS

96% des patients en ACS intubés sous ISR

7% d’intubation difficile ( IDS > 5)

1 intubation impossible

Jabre et col, SFAR 2003

Facteurs associés l’intubation difficille

Antécédents ORL p < 0.003

IMC > 30 p < 0.02

Traumatisme maxilliofacial p < 0.05

Opérateur ( Iade/Urgentiste/Anesthesiste) NS

ACR vs ACS NS

Jabre et col, SFAR 2003

Stratégie de prise en charge des VAS

• En cas de chirurgie programmée– Intubation vigile / AG

• En urgence – Algorithmes– Techniques alternatives

Faut-il faire une fibroscopie vigile à tous les patients obèses que l’on

doit intuber?

Attitude souvent recommandée dans les articles

généraux

Dans toutes les études cliniques ayant trait à

l’anesthésie de l’obèse, l’intubation se fait sous

anesthésie générale

Que faire?

En cas d’anesthésie générale

Préoxygénation correcte

Induction à séquence rapide Propofol Succinylcholine Alfentanil/rémifentanil

Techniques alternatives immédiatement disponibles

Randomized Study Comparing the “Sniffing Position” with Simple Head Extension for Laryngoscopic View in Elective Surgery

Patients

F.Adnet; Anesthesiology. 2001

Techniques proposés en cas de difficultés d’intubation

survenant chez l’obèse

Les stylets lumineux : très peu performant Hung OR, Anesth & Analg 1995Weiss FR, J Oral Maxillofac Surg 1989

Laryngoscopes spéciaux : cas rapportésCohn, Anesth Analg 1995

Mandrin de Macinthosh

Masque laryngé Fastrach

Utile en cas de difficultés d’intubation

Utile en cas de difficultés de ventilation

Conçu à partir de données anatomiques de

patients de morphologie normale

Primary Airway Management Technique using the ILMA in Morbidly

Obese and Lean Patients: A Comparative Study

50 patients obéses ( IMC : 42 kg.m-2)

50 patients minces ( IMC : 27 kg.m-2)

Induction d’une anesthésie générale

Insertion du Fastrach, ventilation et intubation à travers le Fastrach.

Combes et col, ASA 2003

Obese(n=50)

Lean(n=50)

Success rate : - Ventilation through the ILMA - Tracheal Intubation

100 %96 %

100%94%

Number of failed attempts: -ILMA Insertion Number of patients requiring: - Airway Adjusting -ManoeuvresNumber of failed attempts:- Blind tracheal access

5

13

14

7

22*

27*

Airway Management: -Overall Difficulty Scale (VAS: 0-100) Median (IQR 25%-75%) -Duration (s) Mean (SD)

29(10,40)

160(51)

38(15,60)

187(114)

* P< 0.05 versus Obese

Airway management using the

intubating laryngeal mask airway for the morbidly obese patient.

Frappier J; Aneth Analg 2003

118 patients obèses morbides

Poids : 125 ± 17 kg; IMC : 45 ± 5 kg/m2

96 % de patients intubés par le Fastrach

Durée d’insertion du Fastrach : 35 s

Durée pour l’intubation : 120 s

Obèse et bougie d’Eschmann

1442 patients intubés en PH

41 patients intubés avec une bougie

d’Eschmann

7 obèses morbides

5 succès Jabre et col,Am J Emerg med, (in press)

Un Exemple :130 kg / 170cm; ACR, ID, Cormack 4, intubé avec

une bougie d’Eschmann

Prehospital rescue oxygenation and tracheal intubation with the Intubating

Laryngeal Mask Airway in a morbidly obese patient

Patiente obèse :165 cm pour 118 kg

Échec de laryngoscopie standard

Échec de laryngoscopie assistée de la bougie d’Eschmann

ILMA taille 4

Succès au 1er essai

X.Combes; Ann Emerg Med, 2004

En pratique en médecine d’urgence, en cas d’obésité

morbide

S’attendre à de grandes difficultés de contrôle des VAS

La désaturation arrive très vite

Préparer les techniques alternatives (ILMA)

Induction en séquence rapide

Conclusion

• Les VAS des obèses sont particulières

• Diminution de calibre

• Compliance anormale

• Les obèses ont une VO2 élevée et peu de réserves en

oxygène

• Prise en charge des VAS difficile et à risques